ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
 Скачать 6.51 Mb.
|
|
109 больших потерях калия возмещают его дефицит, как это описано выше. Метаболический алкалоз, возникший после устранения дыхательного ацидоза с помощью ИВЛ, обычно проходит самостоятельно, но можно этот процесс ускорить добавлением диакарба. 6.3. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ При проведении инфузионной терапии растворы чаще всего вводят в периферические или центральные вены путем венепункции, венесекции или катетеризации вены. По показаниям инфузии также могут проводиться внутриартериально, внутрикостно (в губчатое вещество кости), в лимфатические сосуды (эндолимфатически). Подкожные вливания в настоящее время применяются редко, так как могут покрыть потребности организма лишь в воде, всасывание жидкости из подкожной клет 110 Рис. 27. Вены, наиболее удобные для пункции в. Передне-внутренняя лодыжечная вена чатки требует расхода энергии, а гипертонические растворы при подкожном введении вызывают некроз. Внутривенные вливания. Внутривенно можно вводить все трансфузионные средства, но при этом имеются определенные трудности и опасности (спавшиеся или плохо выраженные периферические вены, тромбирование просвета иглы, выскальзывание иглы из вены, воспаление стенки вены и т.д.) Таким образом, внутривенное вливание в периферические вены путем пункции иглой применяется на короткий срок. На рис. 27 показаны вены, в которые удобнее всего производить венепункцию. Венесекция в настоящее время применяется редко, так как велик риск инфицирования раны в месте разреза кожи с последующим развитием септического тромбофлебита. Вливание путем венесекции может продолжаться 1- 2 суток, затем вену необходимо перевязывать. Этот метод используется сейчас лишь тогда, когда невозможна венепункция и нет врача, владеющего методом катетеризации центральных вен. Катетеризация вены делает пациента более мобильным, позволяет избежать повреждения вены при движениях. Чаще катетеризируют подключичную вену или верхнюю полую вену с помощью специальной канюли из полиэтилена, надетой на иглу, служащую стилетом, или путем венепункции иглой с широким просветом, через которую вводят в вену проводник, а по нему после удаления иглы — катетер. 111 Если невозможно ввести катетер в центральную вену, катетеризируют периферические вены (на руках или на ногах) путем венепункции или (реже) венесекции. Внутрикостное введение растворов используется, когда невозможен внутривенный путь. После местной анестезии новокаином прокалывают специальной широкопросветной иглой мягкие ткани в области гребня подвздошной кости, пяточной кости, бугристости большеберцовой кости и, вращая иглу, проникают в губчатое вещество кости. Мандрен из иглы удаляют и, перед началом переливания, вводят в кость 10-15 мл 0,5 % раствора новокаина, а затем осуществляют инфузию. Недостатком этого метода является низкая скорость инфузии. Внутриартериальные нагнетания используются для восстановления эффективной сердечной деятельности, когда тяжелая гиповолемия ведет к полному прекращению коронарного кровотока и внутривенные вливания бесперспективны. Вливания жидкости в артерию при терминальных состояниях производят под давлением 160—200 мм рт. ст., вводя 200-250 мл в течение 1,5-2 мин. Таким образом вводят от 250 до 1000 мл жидкости и более. При появлении сердечной деятельности давление в системе снижают до 120-140 мм рт. ст., а затем переходят к внутривенным струйным и капельным инфузиям. 6.4. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ Переливание крови — это введение с лечебной целью в сосудистое русло пациента (реципиента) крови здорового человека (донора). Известны попытки переливания крови еще в XVII веке. Кровь ягненка успешно была перелита человеку во Франции в 1667 г. Поскольку тогда врачи не знали состава крови, неудач при переливании крови было много. После долгого перерыва в 1820 г. в Англии акушер Бландел, а в 1832 г. в России акушер Вольф, спасая рожениц от послеродового кровотечения, перелили им кровь человека. Ученый К. Ландштейнер в 1901 г. открыл три группы крови, а в 1907 г. Я. Янский описал IV группу крови. Его классификация групп крови, предложенная в 1921 г., была принята как международная. В 1926 г. в Москве был организован Центральный институт переливания крови. 112 В настоящее время вопросами переливания крови занимаются центральный и республиканский институты переливания крови, областные и городские станции переливания крови, отделения переливания крови крупных больниц и клиник. Донор — человек, добровольно сдающий свою кровь. Благодаря донорскому движению в нашей стране имеется и постоянно обновляется банк крови и препаратов крови. Для трансфузий применяется донорская кровь (свежая и консервированная) и собственная кровь пациента (аутокровь). Кровь является уникальным лечебным средством, незаменима при качественном и количественном восполнении кровопотери, обеспечивает увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), содержание форменных элементов, гемоглобина, белка плазмы, повышение иммунорезистентности, факторов свертываемости крови (при прямом переливании). В процессе заготовки, хранения, переливания крови происходит ряд изменений, ухудшающих ее первоначальные качества. Добиться идеальной совместимости крови донора и реципиента из-за сложности ее антигенной структуры практически невозможно, особенно в тех случаях, когда для переливания требуются большие количества крови и ее приходится брать от нескольких доноров. По этой причине с целью профилактики осложнений переливания крови в настоящее время применяются только по жизненным показаниям. Если возможно излечение пациента без гемотрансфузии, ее проводить не следует. 6.4.1. УЧЕНИЕ О ГРУППАХ КРОВИ И РЕЗУС-ФАКТОРЕ Определение группы крови системы АВО основано на феномене изогемагглютинации, т. е. способности эритроцитов склеиваться в инородной сыворотке. Различают два групповых агглютиногена А и В, содержащихся в эритроцитах, и два агглютинина а и Р, которые содержатся в сыворотке. Встреча одноименных агглютиногенов и аг-глю- тининов ( А + а, В + Р) приводит к склеиванию и разрушению эритроцитов, т. е. к реакции изогемагглютинации. Поэтому в крови человека не могут одновременно находиться агглютиноген А и агглютинин а, или В и р. 113 Выделяют четыре группы крови: Первая группа крови не содержит в эритроцитах агглютиногенов (0), но имеет в сыворотке агглютинины а и р. Ее обозначают так: 0«Р (I). Вторая группа крови имеет в эритроцитах агглютиноген А, а в сыворотке агглютинин Р — АР (II). Третья группа крови содержит в эритроцитах агглютиноген В и агглютинин а в сыворотке — Ва (III). Эритроциты четвертой группы крови содержат оба агглютиногена А и В, а агглютинины в сыворотке отсутствуют — ABO (IV). На практике в обозначении групп крови опускают наличие агглютининов и обозначают группы крови следующим образом: 0 (I), А (И), В (III), АВ (IV). В настоящее время в крови человека обнаружено более 300 различных антигенов, образующих десятки антигенных систем. В повседневной практике пользуются системой АВО, рассмотренной выше. Группа крови является постоянной в течение жизни и не меняется под влиянием болезней, с возрастом и т.д. В настоящее время даже при массовых поступлениях пострадавших отказались от переливания крови 0 (I) группы (считавшейся ранее универсальной для переливания, так же как людей с кровью АВ (IV) считали уникальными реципиентами), поскольку переливание иногруппной крови приводит к ряду осложнений. Особенно при повторных гемотрансфузиях. Для определения группы крови применяют (для исключения ошибок) двойной набор стандартных сывороток трех групп и сыворотку IV группы. Сыворотки хранятся в холодильнике при температуре +4 °C. Перед их использованием обязательно контролируют срок годности сыворотки, она должна быть прозрачной, без хлопьев. Сыворотки содержат только агглютиногены. Групповая принадлежность определяется в хорошо освещенном помещении при температуре воздуха от 4-15 до 4-25 °C. При другой температуре результаты могут быть искажены. Используют стандартный планшет со специальными углублениями. Необходим набор пипеток (отдельная пипетка для каждого флакончика сыворотки) и стеклянные палочки для перемешивания крови и сыворотки. На планшет в первый ряд с маркировкой «1 серия» 114 наносятся стандартные сыворотки I, II и III групп 1-й серии по капле в соответствующие ячейки. Капли должны быть примерно 1 см в диаметре. Во второй ряд с маркировкой «2 серия» наносятся стандартные сыворотки I, II и III групп 2-й серии. Сыворотки 2-й серии необходимы для контроля реакции, происходящей в первом ряду (с 1-й серией). К сывороткам добавляют кровь пациента (крови должно быть примерно в десять раз меньше, чем сыворотки). Кровь для определения группы может быть взята из пальца, из вены пациента, из пробирки. Капли сыворотки и крови в каждой ячейке перемешивают отдельными стеклянными палочками и в течение 5 минут наблюдают за появлением реакции гемагглютинации, осторожно покачивая планшет. Необходимо избегать смешивания капель из разных ячеек. Агглютинация выражается в появлении мелких красных зернышек, там, где ее нет, отмечается равномерный розовый цвет. Для исключения ложной агглютинации добавляют одну каплю физиологического раствора. Если через 5 мин агглютинация сохранилась, значит, она истинная. Всего на определение группы крови необходимо 10 минут. Трактовка результатов. 1. Агглютинации не наступило ни с одной из стандартных сывороток — кровь первой группы 0(1); 2. Агглютинация наступила с сыворотками I (а|3) и III (а) группы — кровь второй группы А (II); 3. Агглютинация наступила с сыворотками I (аР) и II (Р) группы — кровь третьей группы В (III); 4. Агглютинация со всеми тремя сыворотками; в этом случае обязательно дополнительное исследование с сывороткой IV группы АВ (IV); если агглютинация в этой капле отсутствует — кровь четвертой группы — АВ (IV). Для избежания ошибок при определении группы крови необходимо: — не пользоваться стандартными сыворотками плохого качества. Чтобы этого не произошло, необходимо следить, чтобы этикетка была четкая, типографская, без исправлений от руки. Надо контролировать срок годности и внешний вид сыворотки. Цвет должен соответствовать надписи на этикетке: I — бесцветная, II — синяя, III — красная, IV — ярко-желтая; не должно быть хлопьев и запаха гниения; — не прикасаться к каплям сыворотки разных групп одной 115 и той же пипеткой с кровью или стеклянной палочкой; — не допускать, чтобы исследуемый материал одной ячейки затекал и смешивался с материалом другой, особенно, если исследование проводится не на специальном планшете; — выдерживать необходимое соотношение сыворотки и исследуемой крови; — не забывать добавлять физраствор в капли, где произошла агглютинация; — не пользоваться не остывшей после стерилизации планшеткой и не проводить исследование при температуре в помещении более 25 °C, когда агглютинация замедляется и может совсем не наступить. Температура ниже 15 °C тоже дает искаженный результат; — не проводить исследование в помещении с плохим освещением. Последние годы используют менее трудоемкий способ определения групп крови при помощи стандартных сывороток ЦОЛИПК. Наносят всего две капли специальных сывороток II и III группы. Если агглютинации нет — кровь О (I), агглютинация есть с сывороткой II группы и нет с сывороткой III группы — кровь А (И), агглютинации с сывороткой II группы нет и есть с сывороткой III группы — кровь В (III), агглютинация с обеими сыворотками — кровь АВ (IV). Кроме групповой принадлежности, важное значение имеет резус-фактор — специфический антиген, содержащийся в эритроцитах у 85 % людей (резус-положитель- ная кровь, или Rh+). Переливание резус-положительной крови резус-отрицательному пациенту не допускается. Определение резус-фактора. Данное исследование необходимо проводить перед каждым переливанием с соблюдением всех правил безопасной работы с кровью. Для работы необходимо приготовить: — пробирку (пальчиковую); — стандартный универсальный реагент антирезус RhO; — физраствор; — пипетки для крови и физраствора; — песочные часы. Кровь для исследования может быть взята из пальца или из вены непосредственно перед исследованием, может быть консервированная кровь или эритроциты из пробирки со свежей кровью после образования сгустка. Пробирка должна 116 быть маркирована для каждого исследуемого. Техника проведения манипуляции: 1. На дно пробирки помещают 1 каплю исследуемой крови и 1 каплю стандартного реагента, встряхивают. 2. Кладут пробирку на горизонтальную поверхность (стол) и катают ее ладонью по столу не менее 3 мин, чтобы содержимое пробирки растекалось по стенкам. Это делает реакцию более выраженной. 3. Добавляют 2-3 мл физраствора, закрывают пробирку пробкой и 2-3 раза спокойно переворачивают. Оценка конечного результата проводится визуально, лучше смотреть на пробирку на фоне проходящего света. Если произошла агглютинация, то видны крупные хлопья, что говорит о Rh (+). Если агглютинации не произошло, то в пробирке равномерно розовая жидкость без хлопьев, что говорит о Rh (-). 6.4.2. ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ Абсолютно переливание крови показано тогда, когда его нельзя заменить никакими другими методами лечения. Наиболее часто показаниями к переливанию крови являются следующие: 1. Острая кровопотеря средней тяжести и тяжелая (20 % ОЦК и более). 2. Травматический шок. 3. Ожоговая болезнь. 4. Тяжелые анемии различного происхождения. 5. Септический шок (при острых и хронических гнойных процессах). 6. Отравления различными ядами. 7. Истощение организма вследствие различных причин. 6.4.3. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ Абсолютные противопоказания: 1. Тяжелая печеночная недостаточность. 2. Острая и хроническая почечная недостаточность. 3. Травмы и заболевания головного мозга (ушиб, инсульт, тромбоз, опухоль, отек мозга и т.д.) 4. Острая и тяжелая хроническая сердечно-сосудистая 117 недостаточность. 5. Милиарный туберкулез. 6. Свежие инфаркты миокарда, почек, легких, селезенки. Относительные противопоказания: 1. Острый тромбофлебит и тромбоз периферических сосудов. 2. Аневризма аорты. 3. Тяжелая ишемическая болезнь сердца. 4. Резко выраженная гипертоническая болезнь. 5. Эндокардит в активной фазе. 6. Склонность к аллергическим реакциям и заболеваниям. 6.4.4. КРОВЬ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ДЛЯ ТРАНСФУЗИЙ 1. Нативная донорская кровь, то есть кровь, переливаемая непосредственно от донора (прямое переливание), содержит практически все составные части нормальной крови. 2. Свежестабилизированная донорская кровь, имеющая срок хранения не более 1 суток. В качестве стабилизатора используют цитрат натрия. В крови сохраняются жизнеспособные тромбоциты и лейкоциты, многие факторы свертывания крови. 3. Консервированная донорская кровь (непрямое переливание) — цельная с добавлением антикоагулянтов (цитрат натрия, гепарин). Обладает многими свойствами свежей крови (заместительное, дезинтоксикационное, гемостатическое, иммунобиологическое, питательное, стимулирующее), но чем дольше хранится, тем больше отличается от внутрисосудистой крови. Так, к концу первой недели хранения в консервированной крови нет функционирующих тромбоцитов и лейкоцитов, треть донорских эритроцитов разрушается сразу после трансфузии, гемолизируется тем больше эритроцитов, чем дольше срок хранения. Функции крови по переносу газов утрачиваются наполовину в течение недельного срока хранения. Контакт с поверхностью флакона или пластикового мешка ведет к денатурации (сворачиванию) белков плазмы. 4. Утильная кровь — кровь, полученная при кровопускании 118 по поводу гипертонического криза, эклампсии, отека легких и т. д. 5. Плацентарная кровь — кровь, взятая из плаценты через пупочную вену после отсечения пуповины. Стабилизируется цитратом натрия. Хранится до 8—12 дней. 6. Трупная кровь может быть взята у внезапно умерших людей (электротравма, закрытая механическая травма и др.) не позднее 6 часов после смерти. 7. Аутокровь — кровь, взятая у пациента за несколько дней до операции (аутогемотрансфузия), или кровь, излившаяся в серозные полости (плевральную, брюшную, перикард) при условии отсутствия загрязнения (реинфузия, или обратное переливание крови). Кровь, излившуюся в полости, очень бережно (через электроотсос) собирают в градуированный сосуд. Для стабилизации используют гепарин (1000 ЕД на 500 мл крови) или 4 % раствор цитрата натрия (50 мл на 500 мл крови). Затем кровь фильтруют через 8 слоев стерильной марли. Переливание аутокрови производится сразу же после ее сбора струйно или капельно без каких-либо предварительных проб. Реинфузию в любых случаях следует предпочесть переливанию препаратов крови. 6.4.5. ПРЕПАРАТЫ И КОМПОНЕНТЫ КРОВИ Белковые препараты. Альбумин 5—10 % и 20 % растворы. Готовится из плацентарной или донорской крови. Поддерживает осмотическое давление крови, повышает артериальное давление, привлекает и удерживает тканевую жидкость в кровяном русле, поэтому ОЦК увеличивается в значительно большем объеме, чем объем перелитого альбумина. Показания к применению: шок, ожоги, септические состояния, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, истощение. Побочные действия: повышение температуры тела, боли в пояснице, крапивница. Противопоказания: тромбозы, гипертоническая болезнь, продолжающееся внутреннее кровотечение. Вводится внутривенно капельно 100—500 мл. Изогенный плазмозаменитель — 5 % раствор протеина 119 (смесь 45-80 % альбумина и 20-25 % альфа- и бета- глобулинов). Показания те же, что и у альбумина. Гемостатические препараты. К ним относятся препараты плазмы крови, содержащие фактор свертывания. Антигемофильная плазма — плазма, в которой сохранились антигемофильные глобулины А и В (VIII и IX факторы свертывающей системы крови). Она может быть нативной, сухой и замороженной. Антигемофильный глобулин является фракцией плазмы. Выпускается в виде стерильного порошка. Применяется при гемофилии А. Фибриноген — белок свертывающей системы крови. Выпускается в сухом виде, растворяется в апирогенной, дважды дистиллированной воде. Показанием к переливанию фибриногена служат фибринолитические кровотечения при шоке, сепсисе, анаэробной инфекции, патологических родах; наследственная гипо- или афибриногенемия, острая недостаточность печени с дефицитом выработки фибриногена и протромбина; острый фибринолиз, развившийся во время тяжелых операций и др. Противопоказания: тромбозы, инфаркты, любая гиперкоагуляция крови. Препараты местного гемостатического действия; тромбин, гемостатическая губка, фибринная изогенная пленка, биологический антисептический тампон и др. Иммунные препараты. Гамма-глобулиновая фракция сыворотки крови содержит основную массу антител. Введение гамма-глобулина пациенту создает временный пассивный иммунитет. Гамма-глобулин получают из плазмы реконвалесцентов или доноров, иммунизированных соответствующими антигенами — коревым, гриппозным, столбнячным, коклюшным и др. Применяется внутримышечно. Плазму получают отделением жидкой части крови. В плазме присутствуют белки, гормоны, липиды, витамины, ферменты и факторы свертывания. Переливают с учетом групповой принадлежности. Донорскую плазму применяют: — для восполнения ОЦК при кровопотерях; |