ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
 Скачать 6.51 Mb.
|
|
Глава 7. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ В мире зарегистрировано более 2 000 000 различных ядов. С этим связано большое число отравлений среди населения. Токсикологи (специалисты по проблемам отравлений) отмечают рост случаев бытовых отравлений и отравлений в детском и юношеском возрасте. Чаще всего к отравлениям приводит ошибочный прием внутрь различных химических веществ или преднамеренный в ое- зультате суицидной попытки. Рост числа бытовых отравлений определяют условия 142 современной жизни, стремление людей к приему успокаивающих средств, рост алкоголизма, токсикомании и наркомании. Большой «вклад» в увеличение количества отравлений вносит неконтролируемая реклама и продажа многих лекарственных средств. Отравление — это болезненное состояние, развивающееся в ответ на попадание в организм ядовитых веществ различной природы. Экзогенные отравления развиваются при попадании ядов в организм из внешней среды. Ядом называют химическое вещество, которое при поступлении в организм в малых количествах способно изменять течение внутренних биохимических процессов и вызывать функциональные расстройства органов и систем. 7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ЯДОВ Различают яды химического происхождения (промышленные, бытовые, медикаменты) и биологического происхождения (микробные токсины, токсины растительного и животного происхождения). Все яды можно разделить на шесть групп: - общеядовитые отравляющие вещества (ОВ) (синильная кислота, окись углерода); — нервно-паралитические ОВ (например, ФОС); — удушающие ОВ (хлор, фосген, треххлористый фос- Фор); — кожно-нарывные ОВ (иприт, люизит); - раздражающие ОВ (CS); - психотомиметические ОВ (LSD, буфотинин). Существуют и другие классификации ядовитых веществ (токсикологические, гигиенические, химические и по избирательной токсичности). 7.1.1. ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ ЯДА В ОРГАНИЗМ Яд может поступать в организм следующими путями: — кожа и слизистые оболочки — контактный путь отравления за счет всасывания яда; — дыхательные пути — ингаляционный путь отравления при вдыхании газообразных ОВ; — желудочно-кишечный тракт - энтеральный путь отравления при попадании через рот и всасывании из желудка; 143 — кровь и лимфатические пути - парентеральный путь отравления при попадании яда в кровеносную и лимфатическую систему (ошибочное или преднамеренное внутривенное введение, укусы насекомых и животных). Быстрее всего симптомы отравления развиваются при ингаляции токсического вещества из-за большой контактной поверхности легких (80-90 м 2 у взрослых) и богатого кровоснабжения легочных альвеол. Таким путем проникают газовые, парообразные и аэрозольные яды (угарный газ, бензин, ацетон, пары синильной кислоты, ингаляционные анестетики, боевые ОВ и др.). При попадании ядов в желудочно-кишечный тракт симптомы отравления развиваются более медленно, так как большинство из них всасывается только из тонкого кишечника. Затем токсические вещества через систему воротной вены попадают в печень, где частично обезвреживаются, но некоторое их количество, минуя печень, поступает в лимфу, а затем к жизненно важным органам в неизмененном виде. В последнее время значительно увеличилось количество отравлений вследствие парэнтерального введения токсинов (рост наркомании). Характер и скорость развития патологического процесса зависит от возраста и пола пострадавших (дети и женщины более чувствительны к воздействию ядов). 7.1.2. ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ Клиническая картина острых отравлений очень разнообразна и зависит от структуры отравляющего вещества. Тем не менее, каждое токсическое вещество, поступив внутрь, оказывает определенное воздействие на органы и структуры организма. Выделяют следующие клинические синдромы интоксикации жизненно важных органов. Синдром поражения ЦНС проявляется сонливостью, оглушенностью или выраженным психомоторным возбуждением, которое может смениться выраженным интоксикационным психозом — делирием (горячка). Часто при этом отмечаются судороги, гипертермия, нарушения дыхания и сердечной деятельности. В дальнейшем может развиться токсическая кома. Синдром нарушения дыхания может быть обусловлен 144 угнетением дыхательного центра (снотворные средства, внутривенные и ингаляционные анестетики, наркотики, алкоголь и его суррогаты, нейролептики, транквилизаторы и пр.). См. 4.1. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы чаще всего проявляется токсическим шоком, возникающим из-за снижения ОЦК, нарушениями ритма сердечной деятельности, острой сердечно-сосудистой недостаточностью: отек легких, коллапс. Синдром поражения желудочно-кишечного тракта чаще всего возникает при отравлении прижигающими ядами и проявляется в виде рвоты, болей в животе, пищеводно-желудочных кровотечений, ожогах слизистой оболочки полости рта, пищевода, желудка. Нередко развивается острый гастроэнтерит с упорной диареей, острый панкреатит. Болевой синдром возникает под влиянием прижигающих и раздражающих ядов. Синдром поражения печени и почек является очень частым и тяжелым осложнением экзогенной интоксикации. Некоторые яды являются преимущественно гепато- токсическими (дихлорэтан, четыреххлористый углерод, фенолы, альдегиды и др.), другие нефротоксическими (этиленгликоль, соли тяжелых металлов и др.) и непосредственно действуют на клеточные структуры, вызывая их дистрофию и некроз. Этот синдром проявляется в виде развития печеночной и почечной недостаточности, нарастания явлений интоксикации, развития олигурии, анурии, появления кровоточивости за счет нарушения свертывающей системы крови. 7.2. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ Часто в начале лечения пациентов неизвестно вещество, вызвавшее отравление. Диагностика отравлений затрудняется тяжелым состоянием пациента и большим количеством веществ, способных вызвать отравление. От умелых и правильных действий медицинской сестры или фельдшера по оказанию помощи на догоспитальном этапе зависит жизнь потерпевшего. 145 Важно правильно оценить анамнестические данные, полученные при опросе пациента (если это возможно), родственников или свидетелей отравления. Необходимо выяснить образ жизни пациента, наличие у него вредных привычек, профессию и условия работы, наличие психических и других заболеваний. Выясняют лекарственные препараты, которые принимал пациент, обращают внимание на упаковки от принятых препаратов, обнаруженные на месте происшествия, остатки пищи, рвотные массы. На месте происшествия можно найти шприцы, ампулы, посуду, где могли находиться токсические вещества. Их необходимо подвергнуть экстренному лабораторному токсикологическому анализу. Для лабораторных методов исследования кровь пациента берут до начала проведения интенсивной терапии. При необходимости анализу подвергаются и другие биологические жидкости организма, а также рвотные массы и остатки пищи. При внешнем осмотре пациента обращают внимание на возможные повреждения кожных покровов и слизистых в области рта, примесь крови в слюне или рвотных массах (признаки ожогов прижигающими ядами), следы уколов в области вен, характер запаха изо рта (алкоголь, бензин, ацетон). Часто только по этим признакам удается установить вид отравления. Характерные симптомы нарушений со стороны ЦНС, дыхания и пр. помогают поставить предварительный диагноз. Патолого-анатомическая диагностика включает в себя вскрытие трупа. Проводится гистологический контроль изменений в тканях, характерных для определенного яда, и судебно-химическое исследование трупного материала для идентификации яда. 7.3. ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ Убедившись в факте отравления, необходимо немедленно приступать к оказанию доврачебной помощи и послать окружающих за врачом. Неотложная помощь при отравлениях заключается в прекращении воздействия на организм невсосавшегося яда. При развитии коматозного состояния пациента, до 146 прибытия «скорой помощи», необходимо уложить в устойчивое боковое положение для профилактики аспирации и регургитации содержимым желудка, укрыть одеялом, обеспечить приток свежего воздуха. Нужно следить за его дыханием и характеристикой пульса. При нарушениях дыхания обеспечить проходимость дыхательных путей: освободить полость рта от инородных масс и выполнить тройной прием Сафара для исключения западения языка и развития асфиксии (см. 3.5). При болевом синдроме, вызванном отравлением прижигающими ядами, давать глотать кусочки льда, мороженое, анальгин, измельченный и размешанный с холодной водой, положить пузырь с холодной водой на область грудины. При болях в животе холодную грелку на живот. При возникновении судорог необходимо защитить пациента от возможных травм и прикуса языка. По оконча 147 нии судорог обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей тройным приемом Сафара, чтобы уменьшить кислородное голодание, возникающее в момент судорог. Если у пациента отмечается психомоторное возбуждение или психоз, надо уложить его в постель и мягко фиксировать простынями. При развитии отека легких — усадить в постели, дать таблетку нитроглицерина под язык, обеспечить доступ свежего воздуха, приложить горячую грелку к ногам. При наступлении клинической смерти немедленно приступить к сердечно-легочной реанимации. Интенсивное лечение пациентов с острым отравлением должно проводиться в отделениях реанимации и интенсивной терапии или в токсикологических отделениях. 7.3.1. УДАЛЕНИЕ НЕВСОСАВШИХСЯ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ИЗ ОРГАНИЗМА При попадании яда в желудок немедленно приступают к промыванию желудка через толстый зонд. Промывание должно производиться независимо от химической природы яда, тяжести состояния пациента и времени, прошедшего от момента поступления ОВ в организм. При коматозных состояниях всасывание яда из желудочно-кишечного тракта замедленно. Пациентам в коматозном состоянии желудок промывают после интубации трахеи интубационной трубкой с раздувной манжетой для профилактики аспирации и регургитации промывными водами. Перед интубацией и введением зонда необходимо ввести атропин 0,1 % раствор 1 мл для снятия вагусного эффекта в момент введения трубки или зонда (возможна резкая брадикардия вплоть до остановки сердца). Во время установки желудочного зонда манжета эндотрахеальной трубки должна быть спущена, иначе возможен разрыв пищевода. Желудок лучше промывать водопроводной водой комнатной температуры в количестве 15-20 л. В конце промывания рекомендуется введение в зонд активированного угля, энтеросорбентов и антидотов. Перед удалением зонда после промывания желудка через зонд вводят смесь активированного угля (30—50 г) в воде, зонд пережимают зажимом и только после этого удаляют. В случае отравления прижигающими ядами (кислоты, 148 щелочи), перед введением зонда, пациенту для обезболивания внутривенно вводят анальгетики (анальгин, проме- дол), а зонд обильно смазывают вазелиновым маслом. Промывать желудок раствором соды при отравлении кислотами противопоказано, так как это приводит к вздутию живота и значительно ухудшает состояние пациента. Удалению яда из кишечника способствуют слабительные средства (магния сульфат, натрия сульфат), а также кишечный лаваж. Однако, при отравлении прижигающими ядами применение этих препаратов противопоказано из-за опасности перехода токсинов из желудка в кишечник. Лучше назначить масло — вазелиновое, оливковое и пр. Промывание желудка следует проводить лишь после того, как обеспечены основные жизненно важные функции организма. Для удаления яда из толстого кишечника показаны сифонные или очистительные клизмы. В случае поступления яда в легкие необходимо срочно вынести пациента из закрытого помещения, ослабить стягивающие детали одежды на груди и животе, срочно восстановить и поддерживать проходимость верхних дыхательных путей. Нельзя проводить реанимационные мероприятия в зараженном помещении. При попадании яда на кожу и слизистые оболочки пораженный участок тщательно обмывают большим количеством воды. При попадании яда в полости (прямая кишка, влагалище, мочевой пузырь) промывание водой проводят путем спринцевания или с помощью клизмы. При подкожном или внутримышечном введении яда для замедления всасывания накладывают холод на область инъекции или обкалывают эту область новокаином с адреналином. Поступившие в организм яды очень быстро проникают в кровь и оказывают повреждающее действие на органы и системы организма. Существуют различные способы выведения всосавшегося яда из организма. 7.3.2. МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА Форсированный диурез является наиболее распространенным методом удаления ядов из организма. Заключается в массивной инфузии кристаллоидных и плазмозамещающих растворов на фоне с последующим введением диуретиков. Проводится под контролем ЦВД и гематокрита, а также тщательного почасового контроля за 149 объемом введенной жидкости и полученной мочи. Для этого перед началом инфузионной терапии пациенту вводят постоянный мочевой катетер. Применяется при отравлении ядами, преимущественно выделяемыми почками (барбитураты, опиаты, салицилаты, этиловый и метиловый спирт, соли тяжелых металлов, гемолитические яды). Метод противопоказан при сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. Необходимо контролировать содержание электролитов (калий, натрий, кальций) в крови, так как форсированный диурез сопровождается значительным выведением их с мочой. В последующем обязательно проводится коррекция уровня электролитов введением кристаллоидных растворов. Гипервентиляция легких проводится с помощью аппаратов ИВЛ как лечебное мероприятие при значительном нарушении газового состава крови. Перитонеальный диализ. Показан при отравлении ФОС, барбитуратами и снотворными небарбитурового ряда, транквилизаторами и нейролептиками, хлорированными углеводородами и др. В брюшную полость через дренаж вводят диализирующий раствор и перекрывают дренаж на 30-40 мин (рис. 28). За это время яд из кровеносных сосудов поступает в брюшную полость и диализирующий раствор, который затем удаляют из брюшной полости через систему трубок в сосуд, расположенный ниже уровня постели пациента. Диализирующий раствор меняют несколько раз до улучшения показателей состояния пациента. Используются и специальные диализирующие аппараты. Гемодиализ основан на способности токсических веществ проходить через полупроницаемую мембрану диа- 150 Рис. 29. Схема подключения к пациенту аппарата «искусственая почка»: 1 — артерио-венозный шунт; 2 — вено-венозный шунт лизатора только в одном направлении — в диализирующую жидкость аппарата. Кровь забирается через катетер, введенный в лучевую вену, и специальным насосом аппарата нагнетается в диализатор (рис. 29). Там она очищается и возвращается в локтевую вену пациента. Одновременно в вену вводят электролиты и плазмозамещающие растворы для профилактики нарушений водноэлектролитного обмена. Гемодиализ наиболее эффективен в ранние сроки интоксикации. Существует много моделей аппаратов для гемодиализа (искусственная почка). Показан при отравлении соединениями ртути, мышьяка, метиловым спиртом, барбитуратами, салицилатами, дихлорэтаном, уксусной эссенцией и др. Противопоказан у пациентов с нарушениями свертывающей системы крови, острой сердечно-сосудистой недостаточностью. 6. Зак. 840 151 Гемосорбция и плазмосорбция — методика очищения крови, основанная на адсорбции токсинов ионообменными смолами или активированным углем. Кровь забирается из вены пациента специальным насосом и пропускается через колонку с адсорбентом, после очищения возвращается в другую вену. Так же проводится операция плазмосорбции, только через колонку с адсорбентом пропускается плазма, отделенная от форменных элементов крови на специальной центрифуге или в аппарате для плазмафереза. Побочным эффектом этой процедуры является частичное разрушение некоторых форменных элементов крови. Это же возможно и при гемодиализе. Методика используется при отравлениях психотропными препаратами небарбитурового ряда, алкалоидами, сердечными гликозидами и др. Противопоказана при острой сердечно-сосудистой недостаточности (шоке), ДВС-синдроме, гипопротеинемии, анемии, тромбоцитопении. Операция замещения крови применяется при отравлении ядами, вызывающими изменения гемоглобина и нарушающими его функцию переноса кислорода (нитробензол, анилин, ФОС и др.). На практике проводится крайне редко, так как необходимо заменить 4—5 л крови, что затрудняет индивидуальный подбор донора и грозит опасностью заражения ВИЧ-инфекцией. Кроме того, это требует больших материальных затрат. 7.3.3. АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ Антидоты (противоядия) - это лечебные средства, которые при введении в организм пострадавшего способны предотвратить или ослабить токсический эффект яда и ускорить его выведение из организма. Универсального антидота не существует, за исключением активированного угля. Активированный уголь способен связывать большие количества различных отравляющих веществ, тем самым предотвращая их всасывание. Это средство выбора для удаления отравляющих веществ из желудка. Назначают 50—100 г активированного угля на один прием в виде водной взвеси (часто взбалтывать!) внутрь (в том числе — через зонд). Средняя общая доза — 1 кг. Активированный уголь нельзя назначать вместе с сиропом ипекакуаны, так как они ослабляют 152 действие друг друга: активированный уголь абсорбирует ипекакуану и сам теряет способность абсорбировать отравляющее вещество. Активированный уголь, принятый после ипекакуаны, может усилить рвоту. Первую дозу активированного угля часто дают с сорбитолом. Через 4 часа введение угля можно повторить, но без сорбитола. После введения активированного угля можно провести промывание желудка. Применяя антидоты, нужно помнить, что некоторые из них вызывают серьезные побочные реакции, поэтому антидот применяют только при наличии клинических признаков отравления тем ядом, для которого предназначен данный антидот. Применение антидотов эффективно только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений. В терминальных стадиях эффект от антидотной терапии значительно снижен. По механизму действия антидоты условно можно разделить на следующие группы: 1) Вещества, адсорбирующие токсины или препятствующие всасыванию из желудочно-кишечного тракта. Препараты этой группы оказывают действие только на токсины, находящиеся в желудочно-кишечном тракте и еще не всосавшиеся. К этой группе относятся энтеросорбенты (активированный уголь, белая глина); обволакивающие (яичный белок, молоко, водная взвесь крахмала и др.) и вяжущие (танины) средства. 2) Препараты, которые, вступая в химическую реакцию с ядом, образуют с ним стойкие нетоксичные соединения. Унитиол, БАМ связывают соединения мышьяка и соли тяжелых металлов (ртуть, висмут, хром и др.). Тита- цин-кальций, пентацин, ЭДТА образуют стойкие комплексы с соединениями тяжелых металлов, редкоземельными элементами, мышьяковистым водородом и др. 3) Вещества, изменяющие обмен веществ токсинов или опережающие их в ходе биохимических реакций. К препаратам этой группы можно отнести этиловый спирт по отношению к метиловому спирту и этиленгликолю; хромосмон, натрия нитрит, применяемые при отравлениях цианидами; этанол, изменяющий метаболизм этилового спирта, и др. 4) Антагонисты по отношению к ядам в их воздействии на различные биосистемы организма: атропина сульфат по отношению к ацетилхолину; прозерин — к пахи- карпину; наркотические средства — по отношению к судорожным ядам и |