ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
 Скачать 6.51 Mb.
|
|
В.Г. Зарянская ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ И АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ Издание 14-е 2015 Серия «Среднее медицинское образование» В. Г. Зарянская ОСНОВЫРЕАНИМАТОЛОГИИ ИАНЕСТЕЗИОЛОГИИ ДЛЯМЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ Издание четырнадцатое Допущено Министерством Образования РФ в качестве учебного пособия для студентов образовательных учреждений среднего профессионального образования, обучающихся по медицинским специальностям Ростов-на-Дону «Феникс» УДК 616(075.32) ББК 53.5+54.5я723 КТК 374 3-35 Зарянская В. Г. 3-35 Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей : учеб, пособие / В. Г. Зарянская. — Изд. 14-е. — Ростов н/Д : Феникс, 2015. — 382, [1] с. : ил. — (Среднее медицинское образование). ISBN 978-5-222-23259-0 Учебное пособие составлено в соответствии с Государственным образовательным стандартом среднего профессионального образования по специальности 0401 и программой дисциплины «Реаниматология и анестезиология» для средних специальных учебных заведений по специальности «Лечебное дело» (повышенный уровень среднего профессионального образования) и снабжено алгоритмами действий, схемами, таблицами. Книга предназначена для студентов медицинских училищ, колледжей, слушателей курсов повышения квалификации средних медицинских работников, для средних медицинских работников практического здравоохранения, а также окажется полезной для преподавателей основ реаниматологии. ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ И АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ Ответственный редактор Оксана Морозова Технический редактор Галина Логвинова Подписано в печать 22.10.14. Формат 84x108/32. Бумага офсетная. Тираж 2500 экз. Заказ ддд ООО «Феникс» 344082, г. Ростов-на-Дону, пер. Халтуринский, 80. Тел.: (863) 261-89-76, тел./факс: 261-89-50. Отпечатано с готовых диапозитивов в ЗАО «Книга». 344019, г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, 57 Качество печати соответствует предоставленным диапозитивам. ISBN 978-5-222-23259-0 ©Оформление: ООО «Феникс», 2013 © Зарянская В. Г., 2013 3 Предисловие Те из фельдшеров или медицинских сестер, кто возьмет на себя смелость пойти работать в отделения реанимации и интенсивной терапии, должны четко представлять себе, какая ответственность ложится на их плечи. В отделениях анестезиологии-реаниматологии лечат крайне тяжелых, а иногда и безнадежно больных пациентов, которые совершенно беспомощны и не могут самостоятельно реализовать ни одну из своих потребностей. Они полностью зависят от медицинских работников: от их квалификации, милосердия, душевного тепла, внимания, самоотверженности и ответственности. Каким бы совершенным оборудованием и лекарственными средствами ни было обеспечено отделение анестезиологии и реаниматологии, конечный результат определяют те, кто постоянно находится рядом с пациентом, умеет обращаться с этой аппаратурой и в то же время готов сам в любой момент прийти на помощь. Основами реаниматологии и приемами базовой сердечно-легочной реанимации должен владеть любой медицинский работник, независимо от того, где он работает. Его задачей является также обучение этому других людей. Чем больше людей будут знать, что и как надо сделать для оживления человека до прихода врача, тем больше жизней будет спасено. Согласно требованиям Государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования выпускник медицинского колледжа в области реаниматологии должен знать систему организации реаниматологической службы, причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики и лечения неотложных состояний у детей и взрослых, уметь провести сердечно-легочную реанимацию, работать с портативной диагностической и лечебной аппаратурой, оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях, а также оценить эффективность оказания помощи. Данное учебное пособие составлено с учетом этих требований. Учебный материал изложен в соответствии с рабочей программой по дисциплине «Реаниматология и 4 анестезиология» для специальности 0401 «Лечебное дело» (повышенный уровень среднего профессионального образования). Овладеть этой специальностью невозможно без глубоких знаний анатомии, терапии, акушерства, хирургии и педиатрии. В учебном пособии отражены некоторые особенности оказания неотложной помощи детям, но автор считает необходимым предупредить, что это лишь минимум информации и следует обратиться к специальной литературе по реанимации маленьких пациентов. Необходимость создания данного учебного пособия вызвана недостатком литературы для средних медработников по основам реаниматологии. Учебное пособие предназначено для студентов средних учебных медицинских заведений и будет полезно не только для обучающихся по специальности «Лечебное дело», но и по специальностям «Акушерское дело» и «Сестринское дело». 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД — артериальное давление. АТ — антидотная терапия. АИК — аппарат искусственного кровообращения, в/в — внутривенно, в/м — внутримышечно. ВДП — верхние дыхательные пути. ВИВЛ — вспомогательная искусственная вентиляция лег ких. ВЧД — внутричерепное давление. ГБ — гипертоническая болезнь. ГБО — гипербарическая оксигенация. ГД — гемодиализ. ГС — гемосорбция. ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание, ДО — дыхательный объем. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт. ИБС — ишемическая болезнь сердца. ИВ Л — искусственная вентиляция легких. ИИ — ишемический инсульт. КЩС — кислотно-щелочное состояние. КТГ — компьютерная томограмма головы. ЛМ — лейкоцитная масса. МОД — минутный объем дыхания. МОС — минутный объем сердца. НЛА — нейро лептанальгезия. НПД — непрерывное положительное давление (режим вентиляции легких). ОДН — острая дыхательная недостаточность. ОПН — острая почечная недостаточность. ОПеН — острая печеночная недостаточность. ОПС — общее периферическое сопротивление. ОИМ — острый инфаркт миокарда. ОСИ — острая сердечная недостаточность. ОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточность. ОЦК — объем циркулирующей крови, п/к — подкожно ПДКВ — положительное давление в конце выдоха (режим вентиляции легких). РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых Р-р — раствор. 6 РСО 2 — парциальное давление углекислого газа. РО 2 — парциальное давление кислорода. СВ — сердечный выброс. СПОН — синдром полиорганной недостаточности. ТВВА — тотальная внутривенная анестезия. ТЭЛА — тромбэмболия легочной артерии. ТМ — тромбоцитарная масса. УЗИ — ультразвуковое исследование. УО — ударный объем. УФК — ультрафильтрация крови. УФОК — ультрафиолетовое облучение крови. ФОС — фосфорорганические соединения. ЦВД — центральное венозное давление. ЦНС — центральная нервная система. ЧДД — число дыхательных движений. ЧМТ — черепномозговая травма. ЧСС — частота сердечных сокращений. ЭА — электроанестезия. ЗАЛА — электропунктурная анестезия. ЭКГ — электрокардиография. ЭМ — эритроцитарная масса. ЭЭГ — электроэнцефалография. 7 РАЗДЕЛ I Глава 1. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ С древнейших времен человечество пыталось устранить боль и возвратить к жизни внезапно умершего. Первая идея (боль в первую очередь связывалась с хирургическим вмешательством) привела к возникновению анестезиологии, вторая — к созданию реаниматологии. История анестезиологии и реаниматологии может быть разделена на несколько периодов. Цивилизация Древнего Египта оставила самое старое письменное свидетельство о попытке применения обезболивания при хирургических вмешательствах. В папирусе Эберса (XV век до н. э.) сообщается об использовании перед операцией средств, уменьшающих чувство боли, по- видимому, мандрагоры, белладонны, опия. С небольшими вариациями эти же препараты применялись самостоятельно или в различных сочетаниях в Древней Греции и Риме, Китае и Индии. Примерно в XIII-XV веках были открыты обезболивающий эффект этилового спирта, одурманивающее свойство содержащего скополамин «напитка проклятия», который давали преступникам перед казнью. Многие идеи и методы, используемые в современной анестезиологии, зародились в средние века. В X—XII веках возникла идея ингаляционного способа наркоза. Тео- дорих де Цервио применял смеси опия, белладонны и других веществ посредством губки, которую подносили к носу и рту больного. Испаряющиеся с губки вещества вызывали у больного состояние, которое, судя по описаниям, напоминало наркоз. Уже в 1275 г. Люллиус выделил, а в 1540 г. Кордус синтезировал (из алкоголя и серной кислоты) эфир. Тогда же Парацельс установил, что это вещество обладает обезболивающими свойствами. 8 Начиная с 1800 г. в течение двух десятилетий японский врач Ханаока применял для обезболивания препарат, названный им «тсусенсан», — смесь трав, содержащих белладонну, гиосциамин, аконит. Под таким обезболиванием удавалось успешно осуществлять ампутацию конечностей и молочной железы, пластику верхней челюсти и др. Однако европейской медицине имя и метод Ханаока до последнего времени не были известны. В средние века возникла идея ректального наркоза: больным перед вправлением грыжи применяли табачные клизмы. Этот метод использовали в Италии и России. Уже с X-XI веков возникла и развивалась идея достижения обезболивания только на ограниченном участке тела. Впервые Абу Али Ибн Сина (Авиценна) упоминает, что охлаждение конечностей вызывает обезболивание. Через 300 лет Гунтер вновь показал, что охлаждение уменьшает болевую чувствительность, а Ляррей, главный хирург наполеоновской армии, оперируя раненых в битве под Эйлау, подтвердил потерю чувствительности при охлаждении. Попытки реанимации также осуществлялись с древнейших времен. В письменных источниках 3000—5000- летней давности упоминается об успешном оживлении с помощью искусственного дыхания по типу «ртом ко рту». Асклепиад (124 г. до н. э.) и Антилус (11 г. н. э.) рекомендуют трахеостомию при асфиксии. В конце XV века законченная трахеостомия была изображена на картине Пьера ди Козимо — современника Леонардо да Винчи. Уже в начале XVI века Парацельс предложил специальные меха для проведения искусственного дыхания методом вдувания; в конце XVIII века для этой цели были сконструированы многочисленные приборы. С XVII века начинаются попытки переливания крови, завершившиеся в 1667 г. тремя успешными трансфузиями человеку гетерогенной крови, которые произвел Жан Дени. Однако следующая трансфузия закончилась смертью больного. Это привело к тому, что метод переливания крови был надолго дискредитирован. В 1767 г. в США было организовано общество по оживлению утонувших. Еще раньше Гунтер высказал идею о целесообразности использования гипотермии для продления жизни. В начале XIX века английский врач Бухан и русский врач Никитин рекомендовали рациональный метод оживления 9 «мнимоумерших» от утопления. Они правильно описывают проведение искусственного дыхания «ртом ко рту» и «ртом к носу», признаки эффективности такого дыхания и даже трахеостомию как крайнюю меру при непроходимости дыхательных путей. XIX век был веком великих научных открытий — электричества и законов наследственности, радиоактивности и микробов как причины инфекционных болезней. К числу этих открытий относится и открытие наркоза. Идея обезболивания принадлежит не одному человеку. Дэви, изучая закись азота (впервые закись азота была получена в 1772 г. Джозефом Пристли), обнаружил, что она оказывает своеобразное эйфоризирующее и обезболивающее действие на организм. Поэтому он назвал закись азота «веселящим газом». Тогда же Дэви высказал предположение, что закись азота может быть использована для обезболивания при хирургических операциях. Однако он был химиком, и эта его идея не получила развития, вероятно, потому, что врачи еще не были готовы.к такому открытию, что особенно ярко видно на примере судьбы Хикмена. Генри Хилл Хикмен (1800—1830) первым понял, что задача анестезии состоит не только в обезболивании, но и в предупреждении других вредных воздействий операции. В своих экспериментах Хикмен изучал как обезболивающие свойства различных веществ, так и их влияние на дыхание, кровообращение, заживление ран. Он применял для восстановления дыхания ИВЛ специальными мехами, а для восстановления работы сердца — электрический ток. Хикмен настойчиво пропагандировал идею анестезии в Англии и Франции. Однако его предложения были отвергнуты современниками. Хорас Уэлс 11 декабря 1844 г. испытал действие закиси азота на себе. Он провел 15 наркозов при удалении зубов. Однако отсутствие знаний о механизме действия закиси азота, о возможных осложнениях и клинике этого наркоза привело к тому, что, когда официальная демонстрация метода перед хирургами оказалась неудачной, наркоз закисью азота на долгие годы был дискредитирован. На два года раньше Уэлса, 30 мая 1842 г., наркоз при хирургической операции удаления опухоли головы применил Лонг. Днем открытия наркоза считают 16 октября 10 1846 г., когда другой зубной врач — Томас Мортон — публично продемонстрировал наркоз эфиром при удалении опухоли челюсти и убедил присутствующих в том, что возможно безболезненное производство хирургических операций. Несколько месяцев спустя эфирный наркоз стали применять в Англии и Франции. 7 февраля 1847 г. он был использован в Москве Ф. И. Иноземцевым. Учение Луи Пастера о микробной природе инфекционных болезней, в том числе «госпитальной гангрены», и разработка профессором Эдинбургского университета Джозефом Листером антисептики (1867), а затем профессором Дерптского (Юрьевского) университета Бергманом асептики позволили еще больше расширить круг хирургических вмешательств. Это в свою очередь потребовало улучшения методов наркоза, так как с увеличением сложности и продолжительности операций нередко оправдывались слова Н. И. Пирогова: «От того вида анестезии, в котором бывает уничтожена или значительно ослаблена рефлекторная деятельность, до смерти один только шаг». В разработку более совершенных методов наркоза важнейший вклад внесли отечественные ученые и в первую очередь Н. И. Пирогов. Н. И. Пирогов (1810-1881) — великий русский хирург, которому медицина обязана многими важнейшими идеями и методами. Наиболее значительные из них — внедрение в хирургию эксперимента и разработка современной топографической анатомии, что сразу сделало хирургию действительно научной дисциплиной, организация медицинской помощи раненым на войне, в том числе применение наркоза на поле боя, и создание службы медицинских сестер. Н. И. Пирогов одним из первых в России применил наркоз эфиром и хлороформом. По главная его заслуга в области анестезиологии и реаниматологии — экспериментальная разработка методов наркоза, которые используются и в наши дни. Эксперименты были обобщены Н. И. Пироговым в монографии по наркозу (1847), изданной впервые в мире. Предложенные им методы и аппарат для «этеризации» обеспечили успех внедрения наркоза в нашей стране. Н. И. Пирогов первым указал на отрицательные свойства наркоза, возможность тяжелых осложнений, необходимость знания клиники наркоза. В его трудах 11 заключены идеи многих современных методов — эндот- рахеального, внутривенного, ректального наркоза, спинальной анестезии. «Школа Пирогова — вся русская хирургия», — писал В. А. Оппель. Обезболивание стало неотъемлемой частью хирургии. В 1847 г. в Англии появился первый профессиональный специалист-анестезиолог Джон Сноу. В 1893 г. было создано первое анестезиологическое общество. Специалисты-анестезиологи внесли большой вклад в совершенствование методов анестезии. Особенно важную роль сыграло использование при наркозе кислорода, выяснение значения углекислого газа и разработка методов его поглощения, внедрение эндотрахеального способа наркоза. Открытие С. П. Федоровым и Н. П. Кравковым (1904) внутривенного гедоналового наркоза послужило началом разработки современного неингаляционного наркоза, который способствовал развитию современных методов анестезии, но не вытеснил ингаляционный метод Весьма прогрессивной была идея В. К. Анрепа, который в 1880 г. указал на возможность обезболивания только области операционного поля. После применения Колером в 1881 г. кокаина для обезболивания при операции на глазу местное обезболивание получило самое широкое распространение. Были созданы малотоксичные препараты, из которых в первую очередь следует назвать новокаин, синтезированный Эйхгорном в 1905 г.; разработаны различные способы местного обезболивания: инфильтра- ционная анестезия, предложенная в 1889 г. Реклю и в 1892 г. Шлейхом, проводниковая анестезия, основоположником которой были А. И. Лукашевич (1886) и Оберет (1888), спинальная анестезия (Вир, 1897). Наиболее важную роль сыграло местное обезболивание методом тугого ползучего инфильтрата, разработанным А. В. Вишневским и его многочисленными последователями. Особое значение оно имело для экстренной и военно-полевой хирургии. Благодаря этому методу во время Великой Отечественной войны миллионы раненых были избавлены от боли. Относительная простота и безопасность метода, возможность проведения обезболивания самим хирургом делают его одним из наиболее важных и сейчас при необходимости проведения хирургического вмешательства в особых условиях. Однако местное обезболивание не могло удовлетворить потребности хирургии, особенно таких ее 12 разделов, как хирургия легких, сердца, сосудов, многочисленные операции у детей. Предпринимались попытки улучшить течение наркоза. Во второй половине XIX века Клод Бернар в эксперименте, а затем другие ученые (Грин) в клинике показали, что течение наркоза можно улучшить, если перед ним ввести такие медикаменты, как морфин, успокаивающий больного, и атропин, уменьшающий саливацию при наркозе эфиром. В дальнейшем идея медикаментозной подготовки к наркозу (премедикация) получила широкое развитие, особенно в связи с появлением различных снотворных, успокаивающих, антигистаминных и других препаратов. Н. П. Кравков и С. П. Федоров предложили использовать комбинированный, или смешанный, наркоз. Существенное значение имела идея использовать наркоз только для выключения сознания, а обезболивание и расслабление мышц производить с помощью местной анестезии (Крайль). Решающую роль сыграло применение в 1942 г. Гриффитом и Джонсоном кураре (впервые для этой цели кураре был использован А. Ловеном в 1912 г.) с целью выключить сознание поверхностным наркозом и добиться расслабления мышц и обездвижения больного с помощью препарата, который не оказывает никаких других влияний. Метод получил название «наркоз с мышечными релаксантами (кураре)». Он революционизировал анестезиологию. Полное расслабление мышц, в том числе дыхательной мускулатуры, потребовало искусственного замещения временно и обратимо выключенного дыхания. Для этого была применена искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Оказалось, что с помощью этого метода можно обеспечить адекватный газообмен даже тогда, когда вскрыты обе плевральные полости, т. е. появилась возможность управления жизненно важными функциями организма. В XIX веке Клод Бернар сформулировал важнейший принцип, определяющий успех мероприятий, защищающих организм от чрезвычайных воздействий или их последствий: «Постоянство внутренней среды является непременным условием независимого существования организма». Эта идея лежит в основе трансфузиологии, парентерального питания, коррекции нарушений водно-электролитного баланса и КЩС, управления газообменом и кровообращением. Латт в 1831 г. впервые успешно применил трансфузию 13 солевых растворов для борьбы с водно-электролитными нарушениями — главной причиной смерти от холеры. В 1900 г. Ландштейнер и в 1907 г. Янский выделили четыре группы крови и создали научную основу трансфузиологии. Разработка в 1914-1915 гг. способов стабилизации крови цитратом натрия (В. А. Юревич в России, Густин в Бельгии и др.), переливание В. Н. Шамовым и С. С. Юдиным в 1928-1930 гг. трупной крови и, наконец, основание А. А. Богдановым в 1926 г. первого в мире института переливания крови позволили внедрить данный метод в широкую клиническую практику и разработать рациональные меры борьбы с травматическим, операционным и ожоговым шоком. В конце XIX века были разработаны методы ручного искусственного дыхания. Их широко использовали с 1952 г., когда во время эпидемии полиомиелита началось широкое применение ИВЛ с помощью аппаратов. В 1958 г. был восстановлен на научной основе простой, но эффективный метод искусственного дыхания по способу вдувания «рот в рот» и «рот в нос». Разработка аппаратов для оказания первой помощи и многочисленных моделей аппаратов для длительной ИВЛ с увлажнителями, бактериальными поглотителями, систем контроля за работой аппаратов позволяет в настоящее время неограниченно долго заменять ослабленное или совсем утраченное дыхание. Русский хирург С. П. Коломнин одним из первых осуществил внутриартериальное переливание крови. В 1874 г. Шифф в эксперименте показал, что с помощью прямого массажа сердца можно восстановить его деятельность при передозировке хлороформа, а в 1901 г. Кристан и Ингель- сруд впервые успешно применили прямой массаж сердца в клинике. В это же время предпринимались первые попытки дефибрилляции электрическим током (Прево и Ба- телли, 1899) и с помощью медикаментов (д’Оллюн, 1904), восстановления сердечной деятельности с помощью адреналина (Крайль, 1904). В 1924 г. С. С. Брюхоненко и С. И. Чечулин сконструировали и применили в эксперименте первый аппарат искусственного кровообращения, а в 50-х гг. искусственное кровообращение прочно вошло в практику хирургии сердца. Н. Л. Гурвич и Г. С. Юньев еще в 1939 г. обосновали в эксперименте наружную дефибрилляцию и закрытый массаж сердца. В 1950 г. Бигелоу и соавт., а затем Н. С. Джавадян, Е. Б. Бабский и Ю. И. Бредикис 14 разработали методику стимуляции сердца. В 1960 г. Коувенхо- вен, Джюд и Никербокер сообщили об успешном восстановлении сердечной деятельности с помощью закрытого массажа сердца. Метод искусственной гипотермии впервые применили в кардиохирургии в 1952 г. Люис и Тауфик. В 1960 г. Борема разработал метод гиперборической оксигенации. 16 декабря 1939 г. советский врач И. А. Бирилло, используя разработанную Ф. А. Андреевым методику внутриартериального наполнения кровью, впервые успешно осуществил оживление человека. В 1936 году в Институте нейрохирургии была создана лаборатория «по проблеме восстановления жизненных процессов при явлениях, сходных со смертью». Этой лабораторией руководил В. А. Неговский. Работы крупнейших отечественных хирургов А. Н. Бакулева, А. А. Вишневского, И. С. Жорова, Г. П. Зайцева, П. А. Куприянова, Е. Н. Мешалкина и др.; терапевтов А. Л. Мясникова, Е. И. Чазова; невропатологов Н. К. Боголепова, Л. М. Попова и др. активно способствовали внедрению новых методов анестезии и реанимации, созданию современной наркозной и дыхательной аппаратуры. |