ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
 Скачать 6.51 Mb.
|
|
Глава 3. ОСНОВЫ СЕРДЕЧНО- ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ Реаниматологией называется наука об оживлении организма. Она изучает механизмы смерти, выясняет сущность переходных состояний от жизни к смерти (терминальных состояний), методы восстановления жизненных функций (непосредственно оживления), методы профилактики смерти и постреанимационный период. 3.1. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ Терминальными состояниями называются периоды жизни человека, граничащие со смертью. Процесс умирания — это ряд последовательных закономерных нарушений функций и систем организма, заканчивающихся их выключением. Благодаря этой последовательности и постепенности выключения функций, природа дает время и обусловливает возможность для вмешательства в процесс умирания с целью восстановления жизни. 29 Терминальное состояние характеризуется критическим уровнем расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма. Различают три степени терминального состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Предагональное состояние. Общая заторможенность, сознание спутанное, АД не определяется, пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях. Нарушения дыхания проявляются выраженной одышкой, бледностью или цианозом кожных покровов и слизистых оболочек. Нарастает угнетение электрической активности мозга и рефлексов, прогрессирует глубина кислородного голодания всех органов и тканей. Аналогичное состояние наблюдается при IV стадии шока. Агония. Этап умирания, предшествующий смерти, во время которого отмечается последняя вспышка жизнедеятельности. Сознание и глазные рефлексы отсутствуют. АД не определяется, пульс на периферических артериях отсутствует и резко ослаблен на центральных. При аускультации определяются глухие сердечные тоны, дыхание обычно имеет патологический характер (дыхание Кус- смауля, Биотта, Чейн-Стокса). На ЭКГ регистрируются выраженные признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма. Агональная вспышка жизнедеятельности очень короткая и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций — клинической смертью. Клиническая смерть. Обратимый этап умирания, «своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» (В. А. Негов- ский, 1986). Главное отличие клинической смерти от пре- дагонии и агонии — отсутствие кровообращения и дыхания. Выключается также функциональная активность ЦНС. Зрачки широкие и не реагируют на свет. Необходимо отметить, что явное расширение зрачков наступает через 45—60 секунд, а максимальное через 1 минуту 45 секунд. Поэтому для постановки диагноза «клиническая смерть» не стоит ждать появления этого симптома. Сразу после остановки сердца и прекращения работы легких обменные процессы резко понижаются, но полностью не прекращаются благодаря механизму анаэробного гликолиза. Наиболее чувствительны к 30 гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и кровообращения. Обычная ее продолжительность 5—6 минут, что делает возможным полноценное оживление организма. На длительность клинической смерти влияют: — характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступила клиническая смерть, тем продолжительнее она может быть), — температура окружающей среды (при гипотермии снижена интенсивность всех видов обмена, и продолжительность клинической смерти увеличивается). Итак, для клинической смерти характерны следующие признаки: — потеря сознания, — отсутствие пульса на центральных артериях, — остановка дыхания, — отсутствие тонов сердца, — расширение зрачков, — изменение цвета кожных покровов. 3,2. БИОЛОГИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ Биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма уже невозможно. При биологической смерти во всех тканях развивается некротический процесс, начиная с нейронов коры головного мозга, которые некротизируются в течение часа после остановки кровообращения, а затем в течение двух часов гибнут клетки всех внутренних органов (некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток). Достоверными признаками биологической смерти являются трупные пятна, трупное окоченение и трупное разложение. Трупные пятна — это сине-фиолетовое или багровофиолетовое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в нижерасположенных участках тела. Они начинают появляться через 2—4 часа после остановки сердца. В течение первых 12—14 часов пятна исчезают при надавливании, затем через несколько секунд появляются вновь (стадия 31 гипостаза). Сформировавшиеся трупные пятна при надавливании не исчезают. Трупное окоченение — уплотнение и укорочение скелетных мышц, препятствующее пассивным движениям в суставах. Проявляется через 2-4 часа после остановки сердца, максимально выражено через сутки, разрешается через 3-4 суток. Трупное разложение — наступает в поздние сроки, проявляется разложением и гниением тканей. Сроки разложения зависят от условий внешней среды. Констатацию биологической смерти проводит врач или фельдшер по наличию достоверных признаков, а до их сформирования по совокупности следующих симптомов: 32 Рис. 1. Симптом «кошачьего зрачка» — отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях, тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца), — время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 минут (в условиях нормотермии), — отсутствие самостоятельного дыхания, — отсутствие роговичного рефлекса, — симптом «кошачьего» зрачка (рис. 1), — наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела. 3.3. СМЕРТЬ МОЗГА При некоторой внутримозговой патологии, а также после реанимационных мероприятий развивается ситуация, когда полностью утрачиваются функции центральной нервной системы, но при этом сохранена сердечная деятельность, АД сохранено или поддерживается лекарственными средствами, а дыхание обеспечивается ИВЛ. В таких случаях говорят о смерти мозга (мозговой смерти). В ранние сроки (первые часы и сутки после клинической смерти) установить этот диагноз очень трудно. Существуют следующие критерии смерти мозга: — полное и устойчивое отсутствие сознания, — устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания, — исчезновение любых реакций на внешние раздражения и любых видов рефлексов, — атония всех мышц, — исчезновение терморегуляции, — полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга (по данным ЭЭГ). 2. Зак. 840 Установления факта смерти мозга делает возможным изъятие органов для пересадки реципиентам. При этом для постановки диагноза необходимо выполнение 33 еще ряда требований: — ангиография сосудов мозга свидетельствует об отсутствии кровотока или его уровне ниже критического, — заключения специалистов: невропатолога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, а также официального представителя стационара, подтверждающие мозговую смерть. 3.4. РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ Реанимационные мероприятия — действия медицинского работника при клинической смерти, направленные на поддержание функций кровообращения и дыхания и оживление организма. Различают два уровня реанимационных мероприятий: базовая реанимация и специализированная реанимация. Эффективность реанимационных мероприятий зависит от следующих факторов: — раннего распознавания клинической смерти, — немедленного начала базовой реанимации, — быстрого прибытия профессионалов и начала специализированной реанимации. При определении признаков клинической смерти рекомендуется следующая последовательность действий: а) установить отсутствие сознания (осторожно потрясти или окликнуть пациента). Потеря сознания обычно наступает через 10-15 секунд после остановки кровообращения. Поэтому сохранение сознания исключает остановку кровообращения! б) одну руку поместить на сонную артерию, определяя наличие или отсутствие пульсации, а второй приподнять верхнее веко и проверить состояние зрачка, в) убедиться в отсутствии дыхания или наличии дыхания агонального типа. Не следует тратить время на попытки выявить остановку дыхания с помощью зеркальца, движения обрывка нити и т.д. 2 34 Рис. 2. Освобождение ротовой полости от инородных тел с помощью отсоса Попытки измерения артериального давления, определения пульса на периферических артериях, аускультации сердечных тонов неприемлемы для диагностики клинической смерти, так как отнимают много времени. После установления факта клинической смерти следует немедленно приступать к проведению мероприятий базовой сердечно-легочной реанимации и, при возможности, вызвать бригаду скорой помощи или врача. 3.5. БАЗОВАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Базовая сердечно-легочная реанимация является первым этапом оказания помощи. Чем раньше она начата, тем больше шансов на эффективность реанимационных мероприятий. Рис. 3. Отсасывание через трахеостому Рис. 4. Освобождение 35 ротовой полости от инородных тел пальцем, обернутым носовым платком Основные элементы базовой сердечно-легочной реанимации сформулировал еще в 60-е гг. П. Сафар (профессор Питтсбургского университета): А — airway (воздухоносные пути) — обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. В — breathing (дыхание) — искусственная вентиляция легких. С — circulation (кровообращение) — непрямой массаж сердца. 3.5.1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ СВОБОДНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей проводятся следующие мероприятия: пациент укладывается горизонтально на жесткую поверхность, при наличии в ротовой полости сгустков крови, инородных тел, рвотных масс следует механически очистить ее (голова при этом повернута набок для профилактики аспирации) рукой, обернутой салфеткой, платком или другой тканью (рис. 4). После этого выполнить тройной прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей: максимально запрокинуть голову для выпрямления дыхательных путей, выдвинуть вперед нижнюю челюсть для профилактики западения языка, слегка приоткрыть рот для облегчения вдувания воздуха в дыхательные пути пациента (рис. 5 и 6). Рис. 5. Обтурация Рис. 6. Тройной прием Сафара: дыхательных путей а — запрокидывание головы; б — выдви- языком жение нижней челюсти вперед 36 Рис. 7. Воздуховоды Рис - 8 - Ларингеальная маска Все эти приемы обеспечивают натяжение мышц дна полости рта, за счет чего язык фиксируется и не западает. Следует избегать разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. В этом случае ограничиваются только выдвижением нижней челюсти вперед и открытием рта. Для этой же цели могут быть использованы различные ротовые и носовые воздуховоды (рис. 7), ларингеальная маска (рис. 8), пищеводные обтураторы. Если у пациента после выполнения вышесказанного появилось самостоятельное дыхание, то он должен быть уложен в устойчивое боковое положение (рис. 9). Если самостоятельное дыхание не появилось — приступают к ИВЛ. Рис. 9. Алгоритм перевода пострадавшего в устойчивое боковое положение 37 Рис. 10. Методы проведения ИВЛ а) изо рта в рот; б) изо рта в нос а б 3.5.2. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ИВЛ начинается сразу после восстановления проходимости верхних дыхательных путей. ИВЛ осуществляется по типу «изо рта в рот» и «изо рта в нос» (рис. 10). При первом способе реаниматор делает глубокий вдох, охватывает своими губами рот пациента и производит выдох, зажимая в это время нос пациента. Соответственно, при вдувании через нос, закрывают рот пациента. Для профилактики инфекционных осложнений у реаниматора можно использовать салфетку, платок, воздуховод (рис. 11). Объем вдуваний должен быть около 1 литра, частота вдуваний примерно 12 раз в минуту. Во время ИВЛ следует постоянно контролировать проходимость дыхательных путей. Главный показатель эффективности ИВЛ — расширение грудной клетки при вдувании воздуха и ее спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области говорит о раздувании желудка. В этом случае следует проверить проходимость дыхательных путей или изменить положение головы. Лучше, если помощь оказывает не один человек, меняясь, каждые 5—10 минут с другим, оказывающим помощь. Как можно раньше целесообразно перейти на ИВЛ с использованием ручных аппаратов (мешок «AMBU», аппарат АДР-2 (типа мешка AMBU с тугой маской)) (рис. 12). Если после проведенных первых двух вдуваний самостоятельное дыхание у пациента не появилось, проверьте пульс на сонной артерии. Точку пульсации сонной артерии находят с помощью указательного и среднего пальцев, проводя ими от щитовидного хряща к грудиноключичнососцевидной мышце. 38 Рис. 11. S-образный воздуховод Рис. 12. Проведение ИВЛ с помощью мешка АМБУ У края мышцы можно определить пульсацию сонной артерии. Если пульс есть, необходимо продолжать ИВЛ. Если пульса нет, то произошла остановка сердца и требуется проведение массажа сердца. В некоторых случаях ИВЛ приходится проводить через трахеостому. Техника ИВЛ в данном случае такая же, как и при ИВЛ «рот в рот», однако имеются и некоторые особенности: — не следует разгибать голову пациента; — не следует осуществлять ИВЛ через нос или рот, так как это приведет к попаданию воздуха в желудок; — не следует закрывать стому, так как это единственный путь для прохождения воздуха у пациента; — если грудная клетка у пациента не поднимается во время вдувания воздуха через трахеостому, необходимо закрыть рот и нос пострадавшего пальцами и продолжать ИВЛ через трахеостому. 3.5.3. НЕПРЯМОЙ (ЗАКРЫТЫЙ) МАССАЖ СЕРДЦА Сердце занимает большую часть пространства между грудиной и позвоночником в нижней части грудной клетки. При сжатии его между грудиной и позвоночником, кровь, находящаяся в его полостях, выталкивается в сосуды большого и малого круга кровообращения. После прекращения давления 39 t Рис. 13. Восстановление сердечной деятельности коротким ударом по грудине над областью сердца в на грудину грудная клетка в силу эластичности расправляется, и кровь вновь заполняет сердце. Таким образом, массаж сердца создает искусственное кровообращение в организме. Эффективность кровообращения определяется не только прямым сжатием сердца, но и повышением внутригруд- ного давления. Давление на грудную клетку производят по средней линии в области грудины на границе между нижней и средней ее третями. При внезапной остановке сердца эффективным может быть прекарди- альный удар (рис. 13). Два раза с высоты 20 см производят удар кулаком в вышеназванную точку на Рис. 14 Наружный массаж сердца: а) место расположения рук при проведении наружного массажа сердца; б) правильное положение рук при проведении наружного массажа сердца (вид сверху); в) то 40 же (вид с боку) 41 Рис. 15. Реанимация проводится одним человеком Рис. 16. Реанимация проводится двумя людьми грудине. После ударов проверяют пульс на сонной артерии. Если пульса нет, приступают к закрытому массажу сердца. Пациента укладывают на твердое основание: пол, землю, кушетку, операционный стол, кровать с твердым основанием. Ноги его желательно приподнять. Человек, оказывающий помощь, располагается сбоку. Основание ладони одной руки он кладет на нижнюю треть грудины пациента (рис. 14), а ладонь второй руки располагает на тыльной поверхности нижней ладони перпендикулярно к ней. Пальцы не должны касаться грудной клетки. Давление на грудину осуществляется выпрямленными в локтях руками, используя тяжесть собственного тела. При этом грудина должна прогибаться к позвоночнику на 4-5 см. Если сердечно-легочная реанимация проводится одним человеком (рис. 15), то после каждых двух вдуваний воздуха в легкие проводится 15 нажатий на грудину. При чередовании вентиляции и массажа пауза должна быть минимальной. Обе манипуляции проводят с той стороны, где стоит реаниматор. Если реанимацию осуществляют два реаниматора (рис. 16), то раздувание легких производят после каждого пятого надавливания на грудину. Таким образом, в первом случае соотношение «вентиляция/массаж» равняется 2:15, а во втором — 1 : 5. В последнее время при проведении базовой СЛР у взрослых рекомендуют придерживаться соотношения дыхание/компрессия как 2:15, независимо от числа спасателей, до тех пор пока пострадавший не будет интубирован (С. А. Сумин). Необходимо помнить, что в момент сдавливания грудной 42 клетки воздух, вдуваемый реаниматором, не может в должном объеме поступить в легкие. Поэтому нужно следить, чтобы нагнетание воздуха следовало после компрессии грудной клетки, а не одновременно. После интубации трахеи раздувание легких можно производить как в промежутке между компрессиями, так и одновременно с ними в соотношении 1 : 5. Одновременное сжатие грудной клетки и вентиляция через интубационную трубку приводят к повышению внут- ригрудного давления, а значит, к увеличению эффективности искусственного кровообращения. Мозговой кровоток при такой методике проведения сердечно-легочной реанимации увеличивается в 2-4 раза по сравнению с традиционной. 3.5.4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ При проведении реанимационных мероприятий обязателен постоянный контроль их эффективности. Здесь следует различать два понятия: — эффективность реанимации, — эффективность искусственного дыхания и кровообращения. Под эффективностью реанимации понимают положительный результат оживления пациента. Реанимационные мероприятия считаются эффективными при появлении синусового ритма сердечных сокращений, восстановлении кровообращения с регистрацией артериального давления не ниже 70 мм рт. ст., сужении зрачков и появлении реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов и возобновлении самостоятельного дыхания (последнее не обязательно). Об эффективности искусственного дыхания и кровообращения говорят тогда, когда реанимационные мероприятия не привели еще к оживлению организма (самостоятельное Характеристика препаратов для периферической анестезии Препарат Эффект * Токсичность Контактная анестезия (слизистые оболочки) Инъекционная анестезия Инфильтрационная и проводниковая Спинномозговая и эпидуральная Новокаин 1 1 3-10 % 0,25-0,5-1-2 % (500-150-50-20 мл) Редко Лидокаин 4 2 2-10 % 0,25-0,5-2 % (1000-500-50 мл) 2 % (15 мл) Тримекаин 3 1 2-5 % 0,125—0,25—0,5—1— 2% (1500—800—400— 100-20 мл) 2 % (20 мл) Совкаин 20 30 0,025-0,1 % Не используют 0,5-1 % (0,9-0,8 мл) Дикаин 15 10 0,25-2 % — Не используют Пиромекаин 2 2 0,5-2 % — — Прилокаин 2-4 1,5 0,5-3 % 0,5-1 % (80-40 мл) 5 % (1,5 мл) Карбокаин 4 1,5 0,5-1-2 % (60-30-15 мл) 4 % (7,2 мл) 44 кровообращение и дыхание отсутствуют), но проводимые мероприятия искусственно поддерживают обменные процессы в тканях и удлиняют тем самым продолжительность клинической смерти. Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям: 1. Сужение зрачков. 2. Появление передаточной пульсации на сонных (бедренных) артериях (оценивается одним реаниматором при проведении другим компрессий грудной клетки). 3. Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности). При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реанимационные мероприятия продолжаются сколь угодно долго до достижения положительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных признаков эффективности дыхания и кровообращения, после чего реанимация может быть прекращена через 30 минут. Кроме того, сердечно-легочная реанимация может быть прекращена, если по ходу СЛР выяснилось, что она пациенту не показана, а также при возникновении опасности для здоровья проводящих реанимацию лиц или ситуации, представляющей угрозу окружающим. СЛР не показана в следующих случаях: — если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло более 30 минут; — у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями в терминальной стадии (злокачественные новообразования, нарушения мозгового кровообращения, сепсис, несовместимая с жизнью травма и т.д.). Диагноз тяжелого хронического заболевания и прогрессивно ухудшающегося состояния должен подтверждаться имеющимися у родственников пациента заключениями стационара и амбулаторными картами с записями специалистов. При их отсутствии реанимация проводится в полном объеме. Возраст пациента не является основанием для отказа от СЛР. 45 3.5.5. ОСОБЕННОСТИ СЛР В ПЕДИАТРИИ Контроль пульса у детей до года лучше проводить не на сонной артерии, а на плечевой, прижимая ее по внутренней поверхности плеча в средней его трети к плечевой кости. Так как сердце у маленьких детей расположено несколько выше, чем у взрослых, точка нажатия на грудину находится под линией, соединяющей соски. У детей до года можно применять «охватывающий» метод, при котором реаниматор со стороны спины охватывает грудную клетку ребенка четырьмя пальцами с обеих сторон. Большими пальцами надавливает на середину грудины в точке на 1 см ниже линии сосков с частотой 120 в минуту, продавливая грудину на 1,5—2 см. Детям от 3 до 10 лет нажатия производят основанием ладони одной руки с приподнятыми пальцами с частотой 90 в минуту, продавливая грудину до 3 см. Детям старше 10 лет так же, как и взрослым. Прекардиальные удары детям не производят. Более частой причиной остановки сердца у детей является асистолия, реже — желудочковая тахикардия и фибрилляция. Самой частой причиной желудочковой тахикардии у детей являются отравления препаратами из группы адреналина и группы атропина. При проведении искусственного дыхания ребенку лучше плотно охватить губами его рот и нос одновременно, так как они расположены близко, и вдувать воздух в небольшом количестве, следя за движениями грудной клетки. Частота вдуваний детям должна быть в пределах 20 в минуту. Атропин при реанимации у детей применяется в разведении: 1 мл 0,1 % раствора на 9 мл изотонического раствора хлорида натрия (получается в 1 мл раствора 0,1 мг препарата). Адреналин также применяется в разведении 1 : 10000 на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Реанимация новорожденных. Основными причинами гибели новорожденного ребенка являются следующие: тяжелая патология беременности и родов; тяжелые сопутствующие заболевания рожениц; вредные привычки у них (алкоголь, табакокурение, 46 наркомания); врожденные уродства ребенка. К сожалению, несчастье может быть ятрогенным, связанным с действиями медицинского персонала: ошибками при введении лекарственных препаратов, техническими погрешностями анестезии и акушерского пособия. Классификация и патогенез. Ребенок может быть рожден в состоянии клинической смерти и асфиксии — синей и белой. При клинической смерти отсутствуют и дыхание, и сердцебиение. Или оно такое слабое, что моментально развиваются гипоксия, гиперкапния и ацидоз. Асфиксия — состояние, при котором самостоятельное дыхание новорожденного не появляется в течение двух минут. При ее белой форме отсутствует дыхание и резко ухудшено кровообращение: глухие тоны сердца, брадикардия, выраженные нарушения микроциркуляции. При синей асфиксии дыхание отсутствует, но сохранена удовлетворительная сердечная деятельность. Патогенез. Особенностями всех указанных состояний являются: — нерасправление легких (ателектазы); — угнетение дыхательного центра и его невосприимчивость к СО 2 ; — смешанный — дыхательный и обменный — ацидоз. Все это мешает перестройке кровообращения, что еще больше усиливает гипоксию, приводит к отеку мозга и разрушению мембраны и клеток жизненно важных органов. Эти нарушения развиваются очень быстро, в течение 3—4 мин. Поэтому малейшее запаздывание с реанимационными мероприятиями резко ухудшает прогноз. Шкала Апгар. Состояние новорожденных оценивают по этой шкале (см. табл. 1). Сумма балов в значительной мере определяет объем реанимационных мероприятий. Реанимация и интенсивная терапия. Главные задачи — расправить легкие, улучшить микроциркуляцию, ликвидировать ацидоз и защитить мозг. 47 Таблица 1 Шкала оценки состояния новорожденных (по Апгар) Признаки Баллы 0 1 2 Темп сокраще- Отсутствует Менее 100/мин Более 100/мин ний сердца Дыхание Отсутствует Слабый крик, гиповентиляция Сильный крик Тонус мышц Отсутствует Небольшое сгибание Активные движения Подошвенный Отсутствует Гримасы Крик рефлекс Цвет кожи Цианоз, бледность Тело розовое, цианоз конечностей Розовый Ребенку, родившемуся в состоянии клинической смерти, проводят весь комплекс сердечно-легочной реанимации: интубация трахеи, ИВЛ, массаж сердца, введение в его полость адреналина, атропина и хлорида кальция; в вену вводят растворы оснований. Наилучший показатель — 2, наихудший — 0. Сумма показателей может составлять от 0 до 10. При тяжелой асфиксии (1-4 балла) осуществляют следующую последовательность мероприятий: 1) отсасывают слизь из дыхательных путей; 2) обогревают ребенка; 3) осуществляют ИВЛ через маску кислородно-воздушной смесью (от 60 до 100 % кислорода). Затем с помощью прямого клинка ларингоскопа (oN 0 у недоношенных и oN 1 у доношенных детей) интубируют трахею. Лучше использовать трубки Коула — от 2,5 до 4 мм в диаметре. После интубации продолжают ИВЛ с повышенным давлением на вдохе — до 60 см вод. ст. и добавлением кислорода в указанной концентрации. Целесообразно использовать терапию кислородно-гелиевой смесью; 4) если не улучшается кровообращение, проводят наружный массаж сердца (рис. 17); при брадикардии вводят в/в 0,2 мг адреналина; 48 Рис. 17. Закрытый массаж сердца у детей 5) устраняют ацидоз, вводя в пупочную вену до 20 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, до 3 мл 10 % раствора глюконата кальция и до 10 мг преднизолона; 6) нормализуют объем и реологию крови реополиглюкином (до 30 мл), плазмой или альбумином; 7) осуществляют меры по защите мозга, включая краниоцеребральную гипотермию, введение антигипоксантов, ГБО. При легкой асфиксии (5-6 баллов) эффективен следующий комплекс: — отсосать слизь из дыхательных путей; — согреть ребенка; — провести ИВЛ через маску с добавлением до 60 % кислорода; — ввести дыхательные аналептики: 0,02 мг/кг налок- сона или 1,5 мг этимизола. 33.6. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ БАЗОВОЙ СЕРДЕЧНОЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ В ряде случаев при проведении базовой реанимации возможно использование фармакологических препаратов. Пути введения препаратов: — внутривенно струйно (предпочтительнее через катетер в подключичной вене); — внутрисердечное — эндотрахеально (при произведенной интубации трахеи). Одновременно с массажем сердца для восстановления его нормальных сокращений применяют чаще четыре препарата: адреналин, атропин, гидрокарбонат натрия и лидокаин. Адреналин является симпатомиметиком, оказывает сильное стимулирующее действие на альфа- (что приводит к сужению сосудов и увеличению периферического 49 сопротивления) и бета-рецепторы (воздействие на миокард и проводящую систему сердца). Поэтому при введении адреналина наружный массаж сердца оказывается более действенным. Рекомендуемая доза: 1 мг (1 мл 0,1 % р-ра) внутривенно каждые 3—5 минут реанимации. Возможно применение альтернативных доз: увеличенные дозы 2—5 мг внутривенно каждые 3—5 минут или нарастающие (1—3—5 мг внутривенно с 3-минутным перерывом). Атропин действует на М-холинорецепторы сердца — устраняет брадикардию, увеличивает минутный объем сердца, ускоряет атриовентрикулярное проведение, повышает артериальное давление. Показан при асистолии и при электрической активности без пульса (ЭАБП) в дозе 1 мг (1 мл 0,1 % р-ра) внутривенно с одним повторным введением через 3—5 минут. Более двух раз вводить атропин не следует. Не рекомендуются дозы менее 0,5 мг, так как они могут вызвать парадоксальную парасимпатическую реакцию. Гидрокарбонат натрия применяется при ацидозе, который является следствием накопления в крови недоокислен- ных продуктов обмена в результате остановки кровообращения. Роль гидрокарбоната натрия при СЛР как обязательного и необходимого компонента терапии в настоящее время пересмотрена. Так как в течение первых 10—15 минут СЛР преобладает дыхательный ацидоз, наиболее важным компонентом его коррекции является ИВЛ. Введение натрия гидрокарбоната на этой стадии СЛР не улучшает исход и может вызвать ряд побочных эффектов (увеличение внутриклеточного ацидоза, осмолярности, искажение кривой диссоциации гемоглобина, инактивацию катехоламинов). В связи с этим введение натрия гидрокарбоната признается целесообразным только при затяжной реанимации (более 15 минут). Обычно доза при этом должна составлять 1 ммоль/ кг (2 мл 4,2 % раствора на 1 кг массы пациента). Лидокаин уменьшает возбудимость сердца и помогает в борьбе с фибрилляцией, является препаратом выбора при устойчивой к электроимпульсной терапии (ЭИТ) фибрилляции желудочков. Применяется в дозе 1,5 мг/кг массы тела внутривенно до суммарной дозы 3 мг/кг. (Ампулы по 2 мл 2 % раствора, в 1 мл — 20 мг, пациенту с массой 80 кг надо вводить 120 мг, т.е. 3 ампулы 2 % раствора.) Адреналин, атропин и лидокаин можно вводить в вену, 50 бронхи и полость сердца; гидрокарбонат натрия — внутривенно. При внутрилегочном введении, доза медикамента должна быть увеличена вдвое по сравнению с внутривенной и разведена на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препараты кальция. При СЛР применять препараты кальция не следует. Исследования последних лет показали, что положительного влияния кальция на миокард нет, а отрицательное действие на мозг — есть. Кальций усиливает реперфузионные поражения через спазм сосудов и другие механизмы. Введение препаратов кальция при СЛР может быть показано только при установленной гиперкалиемии, гипокальциемии и передозировке антагонистов кальция. Внутрисердечный путь введения при проведении сердечно-легочной реанимации долгое время считался обязательным. Но если наружный массаж сердца проводится правильно, то введенный внутривенно препарат обязательно попадет в сердце и окажет эффект, а при неэффективном массаже и внутрисердечное введение не поможет. Кроме того, эта процедура может вызвать серьезные осложнения: введение препарата в толщу миокарда, приводящее к стойкому нарушению ритма, ранение легкого с последующим пневмотораксом, повреждение коронарных сосудов. Поэтому внутрисердечный путь введения следует применять только в тех случаях, когда невозможен другой (внутривенный, интрат- рахеальный). Пункция полости желудочка производится в точке, расположенной на 1-2 см слева от грудины в четвертом межреберье — зона абсолютной сердечной тупости. При этом необходима игла длиной 10-12 см. Игла вводится перпендикулярно коже. Препарат можно вводить только после того, как свободно отсасывается шприцем кровь из полости сердца. 3.6 ОСНОВЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ Специализированная сердечно-легочная реанимация осуществляется профессионалами-реаниматологами с применением специальных средств диагностики и лечения. Необходимо помнить, что специализированные 51 мероприятия всегда проводятся на фоне базовой сердечно-легочной реанимации и лишь дополняют или совершенствуют ее. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, ИВЛ и массаж сердца — обязательный и главный компонент всех реанимационных мероприятий. Среди проводимых дополнительных мероприятий по порядку их проведения и значимости можно выделить следующие. 3.6.1. ДИАГНОСТИКА Проводится диагностика с помощью уточнения анамнеза, специальных методов для выявления причины, вызвавшей клиническую смерть: кровотечение, электротравма, отравление, заболевание сердца (инфаркт миокарда), тромбэмболия легочной артерии и др. Наиболее информативны при реанимации и интенсивной терапии: — электрокардиография, — исследование газового состава крови (кислорода, углекислого газа), — электроэнцефалография, — постоянное измерение артериального давления, контроль центрального венозного давления. 3.6.2. ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП Обеспечение надежного венозного доступа — обязательное условие проведения реанимационных мероприятий. Наиболее оптимальный венозный доступ — катетеризация подключичной вены. Показания для катетеризации: — интенсивная продленная инфузионная терапия; — недоступность периферических вен; — контроль за ЦВД; — необходимость многократного длительного введения препаратов внутривенно. Противопоказания: — воспалительные заболевания, раны, ожоги в области пункции; — тромбофлебит вен верхних конечностей; — прием массивных доз антикоагулянтов или нарушения свертывающей системы крови. Медицинская сестра готовит необходимые инструменты и перевязочный материал. Пациента укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик. Руку на стороне пункции прижимают к его туловищу и поворачивают кнаружи. Пункцию должен проводить врач, хорошо владеющий данной методикой. Все манипуляции с катетером (введение проводника в иглу, установка заглушки, присоединение системы к катетеру) проводятся при задержке пациентом дыхания или, если тот без сознания, на выдохе для профилактики воздушной эмболии. Только тщательное соблюдение асептики и антисептики на протяжении всего времени от подготовки до извлечения катетера, знание анатомии, хорошо подготовленный инструмент позволяют предупредить тяжелые осложнения при пункции и катетеризации вен. Возможны следующие осложнения: — пневмоторакс (возникает при прокалывании верхушки легкого); — гемоторакс (часто сочетается с пневмотораксом); — пункция артерий (при отклонении направления иглы); — гидроторакс (при попадании катетера в полость плевры, когда при нагнетании жидкости возникает «искусственный плеврит»); — тампонада сердца (повреждение тонкой стенки перикарда при введении жесткого катетера, редкое, но смертельное осложнение); — тромбоз и инфекционные осложнения (следствие нарушения асептики и антисептики). Тромбозу вен часто предшествует тромбоз катетера. ПОМНИТЕ! Обязательно введение гепарина в катетер — 500 ЕД перед тем, как закрыть катетер заглушкой. — воздушная эмболия (у пациентов с гиповолемией пункцию подключичной и яремной вен лучше производить в положении Тренделенбурга, при котором головной конец пациента опущен на 10-15 градусов). При проведении СЛР сама катетеризация не должна задерживать или препятствовать проведению базовой реанимации. 52 53 3.63. ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ Дефибрилляция — один из важных методов восстановления и нормализации деятельности сердца. Чем раньше проводится дефибрилляция, тем больше шансов на прерывание фибрилляции желудочков и восстановление нормального ритма. Как только установлено, что прекращение кровообращения вызвано крупноволновой фибрилляцией желудочков сердца, подготавливают все для дефибрилляции: заземляют аппарат, кожу обезжиривают, места наложения электродов и сами электроды покрывают тонким слоем специальной токопроводящей пасты или салфетками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия и отжатыми. Один электрод располагают справа от грудины ниже ключицы, второй — в области проекции верхушки сердца (под левым соском, по левой передне- аксиллярной линии) и плотно прижимают к коже (рис. 18). Обязательно соблюдение техники безопасности — контроль отсутствия контакта между пациентом и медицинским персоналом. При фибрилляции желудочков обычно применяют последовательно наносимые разряды с энергией 200, 300, 360 Дж. 3.6.4. ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ Интубация трахеи — один из самых надежных способов обеспечения проходимости дыхательных путей. Ее используют и при реанимации, и при многих оперативных вмешательствах. Только в самых крайних случаях можно интубировать трахею без общей или местной анестезии. Но и тогда следует ввести атропин, желательно опрыскать трахею местным анестетиком, чтобы предупредить патологические рефлексы на сердце. Медицинская сестра готовит стерильные интубационные трубки трех размеров: одну — соответствующую возрасту и две — на один размер больше и на один размер меньше, ларингоскопы с прямым и изогнутым клинком, бинт для тампонады полости рта, стерильный глицерин или силиконовую мазь (но не вазелин!), если предполагается введение интубационной трубки через нос, анестезиологические щипцы, анестезирующее вещество для мест- 54 Рис. 18. Схема наложения электродов при дефибрилляции ной анестезии (рис. 19). Если предстоит затрудненная интубация в сложных случаях (маленький рот пациента, необычно большие верхние резцы, большой язык, короткая шея, малоподвижная нижняя челюсть, врожденные заболевания и пороки развития: краниостеноз, болезнь Дауна, волчья пасть и др.), необходимо иметь дополнительный набор, который включает различные клинки для ларингоскопа, фиброоптический бронхоскоп, набор для чрез- кожной катетеризации и мини-трахеостомии. Интубация трахеи позволяет проводить одновременное сжатие грудной клетки и вдувание воздуха в легкие, что значительно усиливает искусственный кровоток при СЛР. Интубация обеспечивает возможность интратрахеаль- ного введения лекарственных веществ (препараты разводят на 10 мл физиологического раствора и вводят через катетер дистальнее конца эндотрахеальной трубки, после чего делают 1—2 вдоха; доза препарата по сравнению с внутривенным или внутрисердечным введением увеличивается в 2-2,5 раза). 55 3.6.5. ЗАЩИТА МОЗГА Поскольку при реанимационных мероприятиях всегда имеет место ишемия мозга, для ее уменьшения используют ряд мер: — гипотермия, — нормализация кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса, — нейровегетативная блокада (аминазин, тизерцин, димедрол и пр.), — снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера (глюкокортикоиды, атропин, аскорбиновая кислота и др.), — антигипоксанты. 3.6.6. ПРОГНОЗ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ Прогноз восстановления функций организма, прежде всего, связан с прогнозом восстановления функции головного мозга. Эффективность реанимации, восстановление кровообращения и дыхания далеко не всегда говорят о полном восстановлении функций организма. Нарушения обмена веществ во время остановки кровообращения и дыхания, а также при проведении неотложных реанимационных мероприятий приводят к недостаточности функции ряда органов (мозг, сердце, почки, печень), развивающейся после стабилизации параметров основных жизненно важных систем. Комплекс возникающих в организме изменений после реанимации получил название постреанимационная болезнь. Развитию этой болезни способствует не только общая гипоксия, возникающая в период прекращения кровообращения и дыхания, но и поступление в кровь после восстановления циркуляции токсических продуктов метаболизма, вторично повреждающих жизненно важные органы и системы. Интенсивная терапия постреанимационного периода должна быть направлена на оптимальное поддержание кровообращения, газообмена, водно-электролитного баланса, КЩС и других функций организма. Параллельно необходимо проводить комплекс специальных мероприятий по борьбе с последствиями гипоксии мозга (см. выше). 3.6.7. УНИВЕРСАЛЬНЫЙ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ 56 ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ВЗРОСЛЫХ (ПО GUIDELINES 2000 FOR CPR AND ECC) 1. Основные реанимационные мероприятия (базовая СЛР): — убедиться в отсутствии сознания у пострадавшего; — восстановить проходимость дыхательных путей; — проверить дыхание; — выполнить от 2 до 5 вдохов (при необходимости); — проверить наличие кровообращения; — непрямой массаж сердца (при отсутствии признаков кровообращения). 2. Нанести прекардиальный удар (по показаниям, при невозможности проведения дефибрилляции) или 3. Подсоединить дефибриллятор/монитор. 4. Оценить ритм сердца. 5. В случае фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса: — попытка дефибрилляции (если необходимо, до трех попыток); — возобновить СЛР в течение 1 мин и вновь оценить ритм сердца; — повторить попытку дефибрилляции; — при отсутствии эффекта начать специализированную СЛР (интубация трахеи, венозный доступ, медикаменты). При отсутствии эффекта проанализировать и устранить возможные причины: — гиповолемия; — гипоксия; — гипер/гипокалиемия; — гипотермия; — ацидоз; — «таблетки» (наркотики, отравление); — тампонада сердца; — тромбоз коронарный; — тромбэмболия легочной артерии; — пневмоторакс напряженный. |