ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
 Скачать 6.51 Mb.
|
|
120 — для восполнения плазмопотери (ожоговая болезнь, гнойно-септические состояния); — как источник микроэлементов при парэнтеральном питании; — для устранения дефицита плазменных белков (хотя предпочтительнее использовать альбумин, альбуминат и протеин). Введение плазмы противопоказано при нарушении функции почек — анурии. Сухая плазма хранится до 5 лет, перед введением ее разводят дистиллированной водой. Нативная плазма по клиническому эффекту не отличается от сухой, но хранится в холодильнике не более трех суток при t +4 °C. Плазма свежезамороженная (ПСЗ). Готовят из цельной крови, взятой не более 1 часа назад. Ее замораживают немедленно в спиртовой ванне при температуре —45 °C, а хранят при температуре —30 °C в специальном холодильнике, а не в морозильной камере обычного холодильника. Сохраняет все биологические свойства. Плазма применяется при борьбе с шоком, кровопотерей, интоксикацией, для парэнтерального питания, стимуляции регенерации тканей. Перед переливанием контейнер с ПСЗ помещают в воду с температурой 37 °C. После разморозки ПСЗ годна в течение 1 часа, повторное замораживание недопустимо! Эритроцитарная масса (ЭМ) — это взвесь эритроцитов цельной крови, из которой удалено 60-65 % плазмы. Она характеризуется высокой кислородной емкостью, низким содержанием токсичных веществ (цитрат натрия, микроагрегаты из денатурированных белков и др.), а также в 2 раза реже, чем при переливании консервированной крови, возникают аллергические реакции. ЭМ обладает меньшей, чем цельная кровь, способностью сенсибилизировать организм. Отмытая ЭМ снижает опасность переноса гепатита и других инфекций. ЭМ О (I) Rh (—) можно переливать в экстренных случаях реципиентам с любой группой крови, так как плазмы в ней очень мало, следовательно, и опасность иммунологического конфликта тоже очень мала. 121 В зависимости от метода заготовки различают несколько видов ЭМ. Нативная ЭМ получается в результате отделения плазмы от консервированной крови. Внешне, в сравнении с цельной кровью, в ЭМ осадок эритроцитов гораздо больше, а плазмы над ними мало. Эритроцитарную взвесь получают при добавлении в ЭМ плазмозамещающего раствора ЦОЛИПК-8. Перед трансфузией необходимо добавить изотонический раствор хлорида натрия и желатиноль. Отмытые эритроциты (ОЭ) получают из цельной крови после удаления плазмы. ЭМ обрабатывается изотоническим раствором натрия хлорида и повторным центрифугированием. ОЭ можно получить и из ЭМ или замороженных эритроцитов. ОЭ не содержат стабилизатора и не оказывают токсического действия на организм, поэтому ОЭ следует применять при нарушении работы почек и при массивных трансфузиях. ЭМ требует перед переливанием тех же контрольных исследований, что и кровь. Применяется при всех анемических состояниях, требующих восполнения дефицита эритроцитов, при острых кровопотерях 20—30 % ОЦК, при хронических анемиях, гемолизе и нарушении образования эритроцитов. При выраженной анемии абсолютных противопоказаний для переливания ЭМ нет. ЭМОЛТ — это эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами. В процессе ее приготовления из ЭМ удаляются тромбоциты, лейкоциты и белки плазмы. Тромбоцитарная масса (ТМ) состоит из тромбоцитов, взвешенных в плазме. Получают путем центрифугирования свежей плазмы. Используют с целью ускорения времени свертывания крови при тромбоцитопенических кровотечениях. Переливается с учетом групповой и резус-совместимости. Показания к переливанию: недостаток образования тромбоцитов в организме, повышенное потребление тромбоцитов (нарушение свертываемости крови), неполноценность тромбоцитов (болезни крови). При выраженной тромбоцитопении абсолютным показанием является образование петехий на коже лица и туловища, а также различные кровотечения. Пациенту с низким количеством тромбоцитов необходима консультация 122 окулиста для исключения кровоизлияний на глазном дне (абсолютное показание для экстренного переливания ТМ). После переливания через 1 час и через 24 часа проводят анализ крови. Лейкоцитная масса (ЛМ) — масса с высоким содержанием лейкоцитов (гранулоцитов, лимфоцитов) и небольшим количеством эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Готовят ЛМ из цельной крови. Цель введения — замещение функционально активных лейкоцитов и стимулирующее влияние на лейкопоэз и фагоцитоз. Лейкоцитарная масса применяется при лейкопениях лучевого и инфекционного происхождения, сепсисе, лекарственных агранулоцитозах, для ускорения заживления вялозаживаю- щих ран и язв. Переливание проводится капельно. Необходим подбор донора и реципиента по группе и резус-фактору (так как есть примесь эритроцитов) и по специальной реакции на лейкоциты. Наличие у пациента антилейкоцитарных антител служит противопоказанием к введению лейкоцитной массы. 6.4.6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИГОДНОСТИ КРОВИ К ПЕРЕЛИВАНИЮ Осматривая полимерный контейнер (флакон) с консервированной кровью, необходимо проверить следующее: наличие этикетки с указанием группы крови и резус-фактора (совпадающими с группой крови и резус-фактором 123 пациента, для которого эта кровь предназначена), даты заготовки крови, фамилии донора и врача. На этикетке должна быть цветная полоса, соответствующая группе крови, номер контейнера, особенности консервирования, от которой зависит срок годности препарата. Затем проводится визуальная оценка содержимого контейнера. В норме кровь должна быть разделена на три слоя: сверху — желтая прозрачная плазма, внизу слой осевших эритроцитов, а между ними — тонкий слой в виде линии из лейкоцитов и тромбоцитов. Если плазма мутная, это говорит об инфицировании крови. Если содержимое контейнера однородно красное — это говорит о гемолизе. В этих случаях кровь для переливания непригодна, как и в том случае, когда в контейнере имеются сгустки крови. 6Д.6. ПРОВЕДЕНИЕ ПРОБ НА СОВМЕСТИМОСТЬ Перед переливанием кровь должна быть аккуратно перемешана и медленно согрета до температуры тела пациента. Прежде чем переливать кровь, необходимо проверить, соответствует ли группа крови и Rh-фактор во флаконе указанию на этикетке, провести пробы на групповую совместимость, резус-совместимость и биологическую пробу. Если переливается кровь из нескольких флаконов, все вышеназванные пробы проводятся с кровью из каждого флакона. Проба на индивидуальную (групповую) совместимость. Донорская кровь может быть взята свежая или из холодильника, если она бралась накануне и хранилась при температуре +4 — +6 °C. Кровь реципиента в количестве 3—5 мл берут из локтевой вены в сухую маркированную пробирку без антикоагулянта, сверив фамилию реципиента с маркировкой на пробирке. Пробирку центрифугируют 2 мин. На толстое стекло (например, чашка Петри) наносят 2—3 капли сыворотки реципиента и 1 каплю крови донора в соотношении 1:10, смешивают их и через 5 мин смотрят результат. Если агглютинация наступила, значит, агглютиноген донора встретил в сыворотке реципиента одноименный 124 агглютинин — кровь не совместима! Если агглютинация не наступила, значит, агглютиноген донора не встретил в сыворотке реципиента одноименный агглютинин — такая кровь совместима с кровью реципиента. Проба на резус-совместимость. На дно маркированной пробирки помещают 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33 % р-ра поли- глюкина. Пробирку кладут на горизонтальную поверхность и «катают» минут пять так, чтобы содержимое растекалось по стенкам и реакция была более выраженной. Через 5 мин добавляют 2-3 мл физраствора, закрывают пробкой и 2—3 раза спокойно переворачивают. Если содержимое пробирки равномерно окрашено и нет признаков агглютинации, то кровь донора и реципиента совместимы. Если появились признаки агглютинации, то донорская кровь несовместима с кровью реципиента. Проба на биологическую совместимость. Эту пробу проводят после проб на индивидуальную и резус-совместимость. В отличие от этих проб, здесь встреча агглютиногенов донора и агглютининов реципиента происходит не в пробирке, а в организме человека. Если реципиенту переливают кровь из нескольких контейнеров с кровью, то биологическую совместимость проверяют с кровью из каждого контейнера, так как это разные «доноры». Проба заключается в струйном переливании реципиенту донорской крови по 10-15 мл 3-кратно с 3-минутными интервалами. Всего переливают при этом 30-40 мл. Детям до 5 лет по 5 мл тоже 3-кратно. Во время проведения пробы следят за состоянием реципиента. Ранними признаками несовместимости являются: — стеснение за грудиной и чувство жара; — гиперемия лица и шеи; — боль в животе и пояснице; — головокружение и слабость. Затем появляются одышка, озноб, тошнота, тахикардия, падение АД. Переливание должно быть прекращено уже при появлении ранних признаков несовместимости. Если же 125 самочувствие реципиента не страдает, признаков несовместимости нет, тогда переливают всю назначенную дозу. Если пациент находится под наркозом, то биологическую совместимость определяют следующим образом: проводят пробу Темпе ля на скрытый гемолиз. Сначала пациенту переливают первые 100 мл крови, затем берут кровь из локтевой вены в сухую маркированную пробирку, добавляют гепарин и центрифугируют. Розовая окраска плазмы говорит о гемолизе. Значит, перелита несовместимая кровь. Если плазма окрашена нормально, то переливают оставшуюся дозу. Биологическую пробу на совместимость проводят также при переливании плазмы и кровезаменителей. 6.4.7. ПРОВЕДЕНИЕ ГЕМОТРАНСфУЗИИ Накануне пациенту проводится клинический анализ крови и общий анализ мочи. Контейнер с нужной кровью должен быть за 40 мин до переливания взят из холодильника и выдержан при комнатной температуре. Несмотря на совпадение данных в истории болезни и указанных на этикетке контейнера с кровью, необходимо непосредственно перед переливанием и проведением проб на совместимость определить группу крови пациента и крови из флакона, взятого для переливания этому пациенту. Переливание проводится через одноразовую систему, которую медсестра заполняет с соблюдением всех правил. Скорость трансфузии регулируют с помощью специального зажима, сдавливающего пластиковую трубку системы. Кровь следует вводить капельно со скоростью 40—60 кап./мин. При необходимости струйного введения крови зажим открывают полностью или подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха во флакон (переливание под давлением). Нельзя переливать кровь из одного контейнера двум реципиентам, которым она подходит. Нельзя из одного контейнера перелить часть крови сегодня, а часть оставить на завтра, даже если она предназначена тому же реципиенту. Во время и после переливания необходимо следить за состоянием реципиента, наблюдать за возможным появлением признаков несовместимости. В случае тромбирования иглы не следует пытаться прочистить ее мандреном или под давлением крови или 126 раствора из шприца прогнать тромб в вену пациента. В таких случаях необходимо перекрыть зажимом систему для вливания, отсоединить ее от иглы, иглу из вены удалить и на место пункции наложить асептическую давящую повязку. Затем другой иглой следует пропунктировать другую вену и продолжить переливание. Во время переливания кровь допустимо смешивать со стерильными, герметично упакованными растворами кровезаменителей в стандартных упаковках. Когда во флаконе, ампуле, пластиковом мешке остается 20 мл крови, трансфузию прекращают. Иглу из вены извлекают и на место пункции накладывают асептическую давящую повязку. Оставшуюся во флаконе кровь, не нарушая асептики, помещают в холодильник, где она хранится при температуре +4 °C в течение 48 часов (и пробирку с кровью реципиента до переливания тоже). При появлении у пациента реакции или осложнения эта кровь может быть использована для выяснения причины их возникновения (посев крови, определение групповой или резус-принадлежности, проверка пробы на совместимость перелитой крови с кровью пациента). Запись в истории болезни после переливания делает врач. Он отмечает: — показания к переливанию; — дату проведения переливания; — время начала переливания; — данные с этикетки контейнера: ФИО донора, группа крови и резус-фактор донора, номер контейнера, дата заготовки крови (этикетка вклеивается в историю болезни); — данные о группе крови и резус-факторе реципиента; — результаты всех трех проб на совместимость и вид пробы; — состояние пациента до, во время и после переливания: каждые 3 часа отмечается частота пульса и АД; — каждые три часа отмечается температура тела; — отмечается цвет первой порции мочи (если ее нет, то проводится катетеризация мочевого пузыря). В конце первых суток проводится общий анализ мочи и клинический анализ крови. 127 6.4.8. ТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ При переливании крови риск различных реакций и осложнений предопределен биологически. Вероятность посттрансфузионных осложнений возрастает при беременности, повторных гемотрансфузиях, при одновременном использовании крови или ее компонентов, полученных от нескольких доноров из-за перекрестных реакций, при нарушении или отступлении от установленных правил техники и методики переливания крови. Различают реактивные состояния и осложнения. Первые не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют непосредственной опасности для жизни. Клинически реактивные состояния проявляются общим недомоганием, повышением температуры тела, ознобом, болями в пояснице, головной болью, тошнотой, рвотой, зудом кожи, аллергической сыпью и др. Реакция начинается чаще во время гемотрансфузии, иногда через 20—30 минут после нее, и продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Различают три степени посттрансфузионных реакций: легкие, средние и тяжелые. Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 °C, головной болью, познаблива 5. Зак. 840 128 нием и недомоганием, болями в мышцах конечностей. Эти явления кратковременны и не требуют проведения специальных лечебных мероприятий. Средние реакции проявляются повышением температуры тела на 1,5—2 °C, нарастающим ознобом, незначительным учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей. Эти реакции также кратковременны и, как правило, не требуют медикаментозной терапии. Тяжелые реакции сопровождаются повышением температуры тела больше чем на 2 °C, наблюдается озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль и боль в пояснице и костях, одышка. Нередко возникает крапивница и реже отек (типа отека Квинке). Больным требуется обязательное врачебное наблюдение и своевременное лечение: жаропонижающие, антигистаминные средства, гормоны, сердечно-сосудистые препараты по назначению врача. Переливание крови должно быть прекращено. В зависимости от причины возникновения и клинического течения гемотрансфузионные реакции разделяют на пирогенные, антигенные (негемолитические), аллергические и анафилактические. Пирогенные реакции развиваются при внесении в сосудистое русло реципиента пирогенных веществ, образовавшихся при использовании для консервирования крови растворов, содержащих их, а также при попадании микроорганизмов в кровь в момент ее заготовки или хранения. Клинически они проявляются общим недомоганием, лихорадкой, головной болью и ознобом. Антигенные (негемолитические) реакции возникают из-за сенсибилизации к иммуноглобулинам класса А и G (JgA, JgG), антигенам системы HLA лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате предыдущих трансфузий крови или повторных беременностей. Они проявляются повышением температуры тела, головной болью, кожным зудом, болями в пояснице, крапивницей, одышкой, беспокойством пациента во время переливания крови или в течение первого часа после него. 5’ 129 Аллергические реакции проявляются спустя несколько минут от начала трансфузии. Они обусловлены сенсибилизацией к различным иммуноглобулинам и могут возникнуть при переливании крови, свежезамороженной плазмы и криопреципитата. У пациента отмечается зуд кожи, краснота и высыпания на коже, одышка, бронхоспазм и удушье, тошнота, рвота, повышение температуры тела. Анафилактические реакции возникают при переливании крови и плазмы довольно редко, они возникают у людей, имеющих антитела к человеческому JgA. Клинически они характеризуются острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством пациента, покраснением лица, приступом удушья, учащением пульса, снижением артериального давления, сыпью. В редких случаях возможно развитие анафилактического шока, требующего неотложной интенсивной комплексной терапии и даже реанимации. Анафилактические реакции могут проявляться на 2-й или 5-й день после трансфузии повышением температуры, крапивницей, болями в суставах и другими признаками сывороточной болезни. Для профилактики реакций на переливание крови необходимо: — строго соблюдать все инструкции, условия и требования, предъявляемые к переливанию консервированной крови; — использовать для трансфузий системы однократного применения; — учитывать состояние пациента до трансфузии, характер его заболевания, индивидуальные особенности или реактивность организма; — тщательно собирать трансфузиологический, а у женщин и гинекологический анамнез. Осложнения гемотрансфузий в отличие от трансинфузионных реакций характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни пациента. Наиболее частой причиной гемотрансфузионных осложнений является переливание несовместимой по АВО или резус-фактору крови. При этом развивается острое гемолитическое трансфузионное осложнение, в котором различают два периода — гемотрансфузионный шок и острую 130 почечную недостаточность. Гемотрансфузионный шок развивается или непосредственно в процессе переливания, или в ближайшие часы после него. Отмечается беспокойство, боли в пояснице, озноб, тошнота и рвота. Возможны генерализованные кожные высыпания. У большинства пациентов развивается коллапс с низким артериальным давлением. Медсестра при появлении этих признаков должна немедленно прекратить гемотрансфузию и сообщить врачу. Лечение направлено на устранение нарушений гемодинамики и циркуляторных расстройств — инфузионная терапия в достаточном для повышения и стабилизации артериального давления объеме, по показаниям адреналин или норадреналин, допамин, глюкокортикоиды (предни- золон 5 мг/кг), хлорид кальция 10* мл 10 % раствора. При бронхоспазме медленно внутривенно эуфиллин 2,4 % — 10 мл. Для предотвращения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — гепарин. Единственным клиническим признаком поражения почек является олигурия или анурия, но для предотвращения острой почечной недостаточности лечение нужно начинать, не дожидаясь этих симптомов. Делают двустороннюю паранефральную блокаду, которая позволяет улучшить микроциркуляцию в почках. Внутривенно вводят 100-200 мг лазикса. Если после лазикса нет отделения мочи, введение осмотических диуретиков (маннито- ла) противопоказано. Пациенту ограничивают жидкость и проводят гемодиализ. При переливании инфицированной крови можно заразить пациента вирусным гепатитом В, С; сифилисом, ВИЧ-нфекцией, малярией и другими инфекциями. Профилактикой служит тщательное обследование доноров. В силу технических погрешностей при переливании крови могут возникать такие смертельные осложнения, как воздушная эмболия, тромбэмболия легочных артерий, острая перегрузка правых отделов сердца и малого круга кровообращения. Профилактикой является тщательное заполнение системы для переливания крови с полным вытеснением пузырьков воздуха, капельницы с фильтрами, задерживающими сгустки крови, тромбы. Скорость введения при переливании большого количества крови не должна быть высокой. Кроме того, при переливании большого количества 5’ 131 консервированной крови (со сроком хранения больше 5 дней), содержащей цитрат натрия, для профилактики цитратной интоксикации вводят глюконат кальция (5 мл 10 % раствора на каждые 250 мл крови). Оставшуюся во флаконе после переливания кровь хранят в холодильнике до 48 часов при температуре +4 °C. 6.4.9. УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ» ПЕРЕНЕСШИМИ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ После завершения переливания медсестра в специальном журнале для регистрации переливания делает запись с указанием дозы перелитой крови, ее паспортных данных с этикетки контейнера для переливания, результатов проб на совместимость. Отмечается также наличие или отсутствие реакций или осложнений во время переливания. После переливания крови или ее компонентов пациенту необходим постельный режим в течение 3-4 часов. За пациентом устанавливается наблюдение врача и медсестры в течение суток. Медицинская сестра обращает особое внимание на общее состояние пациента, его поведение, состояние кожных покровов, наличие жалоб, болей, на характер пульса и дыхания, измеряет и записывает в протокол гемотрансфузии температуру тела пациента, частоту пульса, величину артериального давления ежечасно в течение 4 часов. Обязателен учет диуреза. На следующий день необходимо взять у пациента кровь на общий анализ крови и мочу на общий анализ мочи. Изменения в поведении пациента, цвета кожных покровов (бледность, цианоз), появление жалоб на боли за грудиной, в пояснице, повышение температуры тела, учащение пульса, падение АД являются признаками посттрансфузионной реакции или осложнения. В таких случаях необходимо немедленно известить врача и принять срочные меры по оказанию помощи пациенту, так как чем раньше начинается лечение осложнений, тем благоприятнее исход. Отсутствие указанных симптомов говорит о том, что переливание прошло без осложнений. Если в течение 4 часов после гемотрансфузии при ежечасной термометрии температура тела не повышалась, то можно считать, что реакции на переливание не было. 132 6.5. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ Источники получения цельной человеческой крови небезграничны и в настоящее время уже не могут обеспечить потребности хирургии, особенно если учесть все возрастающее число оперативных вмешательств с применением аппаратов искусственного кровообращения, искусственной почки и др., которые требуют больших количество крови. Получение и применение трупной крови, препаратов из утильной крови также не решили полностью эту проблему. Достижения химии, энзимологии (науки о ферментах) позволяют получать гетеробелковые, полисахаридные и синтетические препараты из доступного сырья. Кровезамещающей жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная временно заменить определенную или определенные функции крови. Смеси различных кровезамещающих жидкостей или последовательное их применение могут воздействовать на организм комплексно. Кровезамещающие жидкости должны отвечать следующим требованиям: 1. Быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови. 2. Полностью выводиться из организма или метаболи- зироваться ферментными системами организма. 3. Не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях. 4. Не оказывать токсического действия на органы и ткани. 5. Выдерживать стерилизацию автоклавированием, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства. 6.5.1. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВЕЗАМЕСЦАЮЩИХ РАСТВОРОВ Кровезамещающие жидкости принято делить на коллоидные растворы — декстраны (полиглюкин, реополи- глюкин), препараты желатина (желатиноль), растворы 133 поливинилпирролидона (гемодез); солевые или криста л- лоидные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, лактосол и др.); буферные растворы (раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина); растворы сахаров и многоатомных спиртов (глюкоза, сорбитол, фруктоза); белковые препараты (гидрализаты белков, растворы аминокислот); препараты жиров — жировые эмульсии (липофундин, интралипид). В зависимости от направленности действия кровезамещающие жидкости классифицируют следующим образом. • Гемодинамические (противошоковые): — низкомолекулярные декстраны — реополиглюкин, — среднемолекулярные — полиглюкин, — препараты желатина — желатиноль. • Дезинтоксикационные: — низкомолекулярный поливинилпирролидон — гемодез, гемодез Н, — низкомолекулярный поливиниловый спирт — полидез. • Препараты для парэнтерального питания: — белковые гидролизаты — гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, гидролизин, — растворы аминокислот — полиамин, альвизин, ами- ностерил и др., — жировые эмульсии — интралипид, липофундин, — сахара и многоатомные спирты — глюкоза, сорбитол, манит. • Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния: — солевые растворы — изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, трисоль, хлосоль, лактосоль, ацесоль, раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина. 6.5.2. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО (ПРОТИВОШОКОВОГО) ДЕЙСТВИЯ Высокомолекулярные кровезаменители в основном являются гемодилютантами, способствуют увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК) и тем самым восстановлению 134 уровня кровяного давления. Они способны длительно циркулировать в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость. Эти свойства используются при шоке, кровопотере. Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость. Эти свойства используются при лечении нарушений микроциркуляции, для дегидратации (выведения избытка воды) и дезинтоксикации. Полиглюкин — коллоидный раствор полимера глюкозы — декстрана бактериального происхождения, содержащий среднемолекулярную (молекулярная масса 60 000 ± 10 ООО) фракцию декстрана, молекулярная масса которого приближается к таковой альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление крови человека. Препарат имеет Ph 4,5—6,5. Прозрачная бесцветная или слегка желтоватая жидкость. Практически не проникает через сосудистую мембрану, поэтому долго (3—4 суток) циркулирует в кровеносном русле, медленно выводится почками (в первые сутки до 50 %). По гемодинамическому действию полиглюкин превосходит все известные кровезаменители, за счет своих коллоидно-осмотических свойств он нормализует ОЦК, артериальное и венозное давление. В полиглюкине присутствует до 20% низкомолекулярных фракций декстрана, способных увеличить диурез и выводить из организма токсины. Показания к применению: 1) шок — травматический, ожоговый, операционный; 2) острая кровопотеря; 3) острая циркуляторная недостаточность при тяжелых интоксикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и др.); 4) обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики. Противопоказания к применению: травма черепа и повышение внутричерепного давления, продолжающееся внутреннее кровотечение, сердечно-сосудистая недостаточность, болезни почек с анурией. Выпускают в стерильном виде во флаконах по 400 мл. Хранят при температуре от 4-10 °C до 4-20 °C. Возможно 135 замерзание препарата. После оттаивания лечебные свойства восстанавливаются. Срок годности 5 лет. Аналогичные препараты за рубежом: Dexstravan, Expandex, Macrodex и др. Реополиглюкин — 10 % раствор низкомолекулярного (молекулярная масса 35 000) декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. Реополиглюкин способен увеличивать ОЦК, каждые 20 мл раствора связывают дополнительно 10—15 мл воды из межтканевой жидкости. Препарат препятствует склеиванию эритроцитов, способствует ликвидации стаза крови, уменьшению ее вязкости и усилению кровотока, т.е. улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. Реополиглюкин обладает большим диуретическим эффектом, поэтому его применяют при интоксикации. Основное количество препарата выводится с мочой в первые сутки. Показания к применению: нарушение периферического кровообращения, для профилактики и лечения шока, с целью дезинтоксикации при ожоговой болезни, перитонитах, для профилактики и лечения тромбэмболической болезни, при посттрансфузионных осложнениях и для профилактики острой почечной недостаточности. Вводится внутривенно капельно под контролем показателей функции почек и свертывающей системы. Противопоказания к применению: геморрагический диатез, тромбопения, нарушение функции почек. Побочные действия: аллергическая реакция, анафилактический шок. Выпускается во флаконах по 400 мл. Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) рефортан, стабизол, инфукол и др. являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами). Средняя молекулярная масса 200000 Д. Их получают из амилопектинового крахмала. Препарат долго удерживается в сосудистом русле (6— 8 час.), не привлекая в сосудистое русло жидкость из интерстициального пространства, сам не проникает в интерстициальное пространство и не вызывает отеков. Растворы ГЭК улучшают реологические свойства крови. При их введении не высвобождается гистамин и отсутствуют аллергические реакции. 136 Желатиноль — 8 % раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. Относительная молекулярная масса препарата 20 000 + 5 000. За счет коллоидных свойств препарат увеличивает ОЦК, разжижает кровь, увеличивает микроциркуляцию. Выводится полностью в течение суток с мочой. Вводят капельно и струйно внутривенно и внутриартериально. Относительными противопоказаниями к его применению служат острый и хронический нефриты. 6.5.3. КРОВЕЗАМЕСЦАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОГО ДЕЙСТВИЯ Гемодез — 6 % раствор низкомолекулярного поливи- нилпираллидона. Гемодез хорошо связывает циркулирующие в крови токсины, в том числе и бактериальные, частично нейтрализует их и выводит с мочой. Препарат быстро выводится почками: через 4—6 часов выделяется до 80 % гемодеза. Гемодез ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах при интоксикациях. Показания к применению: тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравматические заболевания. Выпускают во флаконах по 100, 200, 400 мл. Хранят при температуре от 0 °C + 20 °C. Гемодез Н (неогемодез) Более низкая, чем у гемодеза, молекулярная масса (8 000 ± 2 000) и более широкий диапазон применения. Содержит ионы Na, К, Са и С1. Снижает содержание токсических веществ, свободных жирных кислот, усиливает диурез за счет улучшения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Малотоксичен, медленнее выводится почками (в течение 12—24 часов после введения). Показания: токсикоинфекция, интоксикации различные (алкогольная, лучевая, раковая, послеоперационная, в связи с почечной и печеночной недостаточностью); острая лучевая болезнь (1-3-й день); гемолитическая болезнь новорожденных, внутриутробная инфекция новорожденных; отеки при токсикозе беременных; тиреотоксикоз; сепсис; хронические заболевания печени; как антиаритми- ческое средство при инфаркте миокарда. Вводится внутривенно капельно. Побочные действия: снижение артериального давления. 137 Противопоказания: сердечно-легочная декомпенсация, аллергия, кровоизлияние в головной мозг. Флаконы по 100, 200 и 400 мл. Полидез — 3 % раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Механизмы действия и показания к применению те же, что и для гемодеза. Полифер — полифункциональный препарат гемодинамического действия, улучшает гемопоэз. Показания: шок (травматический, геморрагический, операционный), восполнение кровопотери при плановых и экстренных операциях. Вводится внутривенно капельно или струйно только в стационаре или в реанимационных отделениях. Побочные действия: аллергические реакции. Противопоказания: черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления, отек легких, отечноасцитический синдром. Форма выпуска — флаконы по 400 мл. Реоглюман — кровезаменитель полифункционально- го действия. Снижает вязкость крови, улучшает микроциркуляцию, препятствует агрегации форменных элементов крови, обладает гемодинамическим, дезинтоксикаци- онным и диуретическим свойствами. Показания: нарушения капиллярного кровотока, артериального и венозного кровообращения в пластической хирургии, при почечной и почечно-печеночной недостаточности, посттрансфузионных осложнениях, при тяжелых ожогах, перитонитах, панкреатитах. Вводится внутривенно капельно параллельно с растворами, содержащими ионы К+ и Na + Побочные действия: аллергические реакция, тахикардия, снижение артериального давления. Противопоказания: тромбоцитопении, нарушение кровообращения, почечная недостаточность с анурией, тяжелое обезвоживание и тяжелая аллергия. ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАСТВОРЫ Сбалансированная трансфузионная терапия предусматривает введение электролитных растворов с целью 138 восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях, обезвоживании пациента происходит переход воды из межклеточных пространств в кровяное русло, что приводит к дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объем жидкости. Все солевые кровезамещающие жидкости быстро покидают кровяное русло. Поэтому наиболее целесообразно их применение вместе с коллоидными растворами, которые удлиняют сроки их циркуляции в крови. Изотонический раствор хлорида натрия представляет собой водный 0,9 % раствор хлорида натрия. При обезвоживании и как дезинтоксикационное средство можно вводить подкожно, внутривенно и в клизмах — до 2 л в сутки. Препарат быстро покидает кровеносное русло, поэтому малоэффективен при шоке и кровопотере. Применяют в комбинации с переливанием кровезаменителей противошокового действия. Раствор Рингера—Локка содержит хлорид натрия 9 г, гидрокарбонат натрия 0,2 г, хлорид кальция 0,2 г, хлорид калия 0,2 г, глюкозу 1 г, бидистиллированную воду до 1 000 мл. Раствор по своему составу более физиологичен, чем изотонический раствор хлорида натрия. Применяют для лечения шока, кровопотери, интоксикации. Лактосол содержит хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, хлорид магния, лактат натрия, гидрокарбонат натрия и дистиллированную воду. Синонимы: Рингер-лактат, раствор Гартмана. Способствует восстановлению кислотно-основного состояния, улучшает гемодинамику, выводит токсины. Хлосоль. Содержит натрия ацетат, натрия хлорид, калия хлорид, воду. Уменьшает гиповолемию, сгущение крови, ацидоз; улучшает капиллярный кровоток, выводит токсины. Показания: токсикоинфекции. В качестве регулятора кислотно-основного состояния применяют 5-7 % раствор гидрокарбоната натрия и 3-6 % раствор трисамина. 139 6.5.5. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ Парэнтеральное питание используют тогда, когда нельзя удовлетворить потребности организма естественным путем — кормлением через рот или через зонд. Общемедицинскими показаниями являются токсические состояния (кома, некупируемая рвота), ожоговая болезнь, множественные и комбинированные травмы, челюстнолицевая травма, после операции на желудочно-кишечном тракте, в раннем послеоперационном периоде. Парэнтеральное питание может быть полным или частичным. Необходимо удовлетворить потребности организма в энергии, аминокислотах, незаменимых жирных кислотах, минералах и витаминах. Такого «универсального» препарата не существует, поэтому для парэнтерального питания используют сочетания различных растворов. Углеводы являются основным источником энергии: 1 г глюкозы обеспечивает 4,1 кал (17 Дж). 5 % раствор глюкозы — изотонический раствор, но в 100 мл такого раствора содержится только 20 калорий. Для удовлетворения суточной потребности в калориях необходимо было бы 12 л такого раствора. Поэтому используют концентрированные растворы глюкозы — 10 %, 20 % и 30 %. Их побочные действия: тромбофлебиты, гликемический шок, дегидратация с быстрым выведением глюкозы. Глюкозу вводят одновременно с инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы) и относительно медленно. Жиры являются основным источником энергии в организме. 1 г жиров дает 9 кал (15 Дж). Но жиры не растворимы в воде и могут быть введены в вену только в виде эмульсий, содержащих частицы жира не более 0,7 мкм. Только в этом случае они не вызывают жировой эмболии и обеспечивают больше калорий. Но нельзя удовлетворять энергетические потребности только за счет жиров, так как это может привести к серьезным нарушениям обмена. За счет жиров следует удовлетворять не более 50 % рассчитанных потребностей, а остальное — за счет 140 углеводов (30—40 %) и белков (10— 20 %). Липофундин (интралипид)— жировая эмульсия для парэнтерального питания. Показания: заболевания желудочно-кишечного тракта, бессознательное состояние, голодание более 3 дней. 20 % эмульсия, флакон 500 мл. Противопоказания: атеросклероз, тяжелое поражение печени, тромбофлебиты, сепсис, шок, тяжелая черепномозговая травма. Белки. В настоящее время используют два типа белковых препаратов — белковые гидролизаты и растворы кристаллических аминокислот. Кровь, плазма и альбумин для парэнтерального питания не используют, так как белки крови с большим трудом используются организмом, потому что, прежде чем включиться в пластические процессы, они должны метаболизироваться до аминокислот. Если вводить плазму или ее препараты, то они будут поддерживать только коллоидно-осмотическое давление (КОД), а для строительства клеток начнут использоваться лишь через месяц. Растворы должны содержать все незаменимые аминокислоты: валин, изолейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, фенилаланин. Казеина гидролизат и гидролизии — белковые препараты для парэнтерального питания. Получают при кислотном гидролизе белков крови крупного рогатого скота. Оказывают дезинтоксикационное действие. Показания: гипопротеинемия, истощение, лучевая и ожоговая болезнь, операции на желудке и пищеводе. Вводятся внутривенно капельно или через зонд в желудок и тонкий кишечник. Суточная доза 250-1500 мл. Побочные действия: недомогание, тошнота, головная боль, жар, боль по ходу вены. Противопоказания: острая и подострая почечная и печеночная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, тромбэмболические заболевания. Альвезин «Новый» — смесь аминокислот сорбитола, ионов Na + , К + , Mg. Противопоказания: гиперкалиемия, тяжелые поражения печени и почек. Аминосол, валеин — растворы кристаллических 141 аминокислот. С их помощью можно удовлетворить 99 % потребностей организма в азоте и незаменимых аминокислотах. Смесь синтетитеческих аминокислот: полиамин, ин- фузамин и др. Импортный аналог — фреамин (США). Вода. Все необходимые компоненты для парэнтерального питания растворяются или эмульгируются в воде. Она должна быть очень чистой, апирогенной, т.е. не вызывать повышения температуры. Количество вводимой в организм воды у взрослого не должно превышать 30 мл/кг/ сут. Существует много разных препаратов и схем их введения. Главное — это предварительный расчет всех составляющих: воды, белков, глюкозы, жиров и последующий контроль над эффективностью парэнтерального питания. Необходимо 1 раз в сутки контролировать концентрацию глюкозы в крови и моче и баланс азота (определяют азот мочевины и рассчитывают, сколько азота содержат вводимые препараты). Появление глюкозы в моче и повышение ее концентрации в крови выше 11 ммоль/л требует уменьшение количества вводимой глюкозы и увеличение количества белков и жиров. Обязательно ежедневно контролируют массу тела, если возможно, то КОД. Один раз в 1—5 дней — концентрацию белка, альбуминов и глобулинов, подсчитывают общее количество лимфоцитов. Переносчики кислорода: перфукол и эригел применяются редко. Необходимо помнить, что перед вливанием кровезамещающих растворов должна проводиться биологическая проба, а наблюдение за пациентом во время и после переливания аналогично наблюдению при переливании крови. |