ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
 Скачать 6.51 Mb.
|
|
Глава 16. НЕИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ В 1847 г. Н. И. Пирогов доказал в эксперименте возможность достижения общей анестезии внелегочным путем. Общую неингаляционную анестезию подразделяют по способу введения препаратов на внутривенную и вневен- ную. Такие методы вневенного введения общих анестетиков, как внутрикостное, внутрибрюшинное, прямокишечное, в настоящее время применяют редко. Причина этого в медленном развитии анестезии, ее неуправляемости, невозможности обеспечить глубокие уровни анестезии, необходимости введения больших доз препаратов. Внутривенная анестезия имеет как преимущества, так и недостатки по сравнению с ингаляционным методом общей анестезии. К преимуществам следует отнести ее простоту, исключающую необходимость использования специальной аппаратуры, быстрое введение в состояние анестезии, отсутствие клинически выраженной стадии возбуждения, краткосрочность действия препаратов, быстрое пробуждение пациента. Внутривенные анестетики средней длительности действия (альтезин, оксибутират натрия), будучи естественными метаболитами организма, имеют большую терапевтическую широту, усиливают действие ингаляционных 276 анестетиков, не увеличивая их отрицательных свойств. К недостаткам внутривенного метода следует отнести ограниченную управляемость анестезии (препараты короткого и ультракороткого действия) или даже невозможность управлять ею (оксибутират натрия). Наряду с совершенствованием традиционных средств неингаляционной анестезии большое значение в последнее время развивают немедикаментозные методы общей неингаляционной анестезии: комбинированную электроанестезию и комбинированную электростимуляционную анестезию. 16.1. ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРОИЗВОДНЫМИ БАРБИТУРОВОЙ КИСЛОТЫ Чаще всего используют два препарата: Гексена л. Выпускается во флаконах емкостью 10 мл, содержащих 1 г сухого вещества. Белая или слегка розовая аморфная масса, хорошо растворимая в воде. Тиопентал натрия. Выпускается во флаконах емкостью 10 мл, содержащих 1 г сухого вещества. Пористая аморфная масса со слегка желтоватым оттенком, хорошо растворимая в воде. Методика. Чаще всего используют 1-2 % растворы барбитуратов. Допустимо применение 5 % раствора тиопентала натрия и 10 % раствора гексенала. Однако проведение анестезии концентрированными растворами этих препаратов требует точного соблюдения методики введения и, в связи с большой возможностью развития побочных эффектов, может быть выполнено только опытным анестезиологом. Растворы готовят непосредственно перед их введением (ex temporae), используя в качестве растворителя физиологический раствор или 5 % раствор глюкозы. При проведении анестезии 1—2 % раствором гексенала или тиопентала натрия введение осуществляют струйно, но медленно, до достижения хирургической стадии. Эффективная разовая доза препаратов барбитуровой кислоты колеблется в широких пределах — от 200 до 1000 мг. Суммарная доза препарата для вводного периода также не должна превышать 1000 мг. При проведении анестезии 5% раствором тиопентала натрия или 5-10 % раствором гексенала используют методику фракционного введения. Препарат вводят медленно, 277 фракционно в дозе 50— 100 мг. После каждого введения такой дозы выдерживают паузу в 20—30 с, наблюдая за характером дыхания пациента. В случае появления признаков угнетения дыхания проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию легких, паузу удлиняют до нормализации дыхания, а затем возобновляют введение препарата. Методика медленного фракционного введения концентрированных растворов барбитуратов позволяет уменьшить их общую эффективную дозу на 15—20 %. Клиника. Она характеризуется быстрым, спокойным, без признаков возбуждения наступлением анестезии, типичной, однотипной, зависящей, в основном, не от препарата (гексенала или тиопентала натрия), а от стадии общей анестезии и индивидуальной реакции организма на введения барбитуратов. Быстрота развития анестезии и выраженность той или иной стадии зависит от многих факторов: пола, возраста пациента, его состояния, характера и эффективности премедикации, скорости введения анестетиков. Целесообразно различать три стадии: 1- я стадия — поверхностного сна. Она развивается через 5—10 с от начала введения препарата и характеризуется появлением у пациента чувства психического покоя, неукротимой сонливости, головокружения. У ряда пациентов отмечается состояние эйфории. Пациент засыпает, однако легко просыпается по требованию анестезиолога; вначале отвечает на вопросы, хотя ответы его односложны и замедлены. При углублении анестезии способность пациента отвечать на вопросы исчезает, хотя настойчивые требования врача (открыть глаза, произвести вдох) он продолжает выполнять. Движения глазных яблок в этой стадии произвольны, зрачки обычных размеров или слегка расширены, реакция их на свет живая, мышечный тонус не изменен, рефлексы сохранены. Артериальное давление и пульс по сравнению с исходными данными изменений не претерпевают. Дыхание в большинстве случаев спокойное, глубокое. Однако, при использовании концентрированных растворов барбитуратов или быстром введении 1—2 % растворов, уже в этой стадии можно наблюдать угнетение дыхания вплоть до апное. Вместе с тем, в проведении вспомогательной или искусственной вентиляции легких в этот период необходимости нет, так как пациент может дышать 278 самостоятельно по требованию анестезиолога. 2- я стадия — глубокого сна. Характеризуется потерей сознания. Глазные яблоки совершают «плавающие», нистагмовидные движения, зрачки расширены, реакция на свет живая, роговичный рефлекс сохранен, тонус скелетной мускулатуры несколько повышен. Пациенты спокойны. Однако у физически сильных пациентов и у лиц, склонных к злоупотреблению алкоголем, может наблюдаться значительная мышечная гиперактивность, а изредка — судороги. Болевая чувствительность сохранена. Сухожильные, глоточный и гортанный рефлексы повышены. Повышены также и патологические (ваго-вагальные) рефлексы. В связи с этим даже незначительные ноцицеп- тивные (болевые) раздражения (пункция вены, разрез кожи, интубация трахеи и пр.) могут привести к значительным нарушениям гемодинамики, вплоть до остановки сердца. Большую опасность в этом плане представляет тиопентал натрия, повышающий тонус блуждающего нерва. В этой стадии возможно выраженное угнетение дыхания вплоть до развития продолжительного апное, до 60 с и более, что требует проведения ИВЛ. Артериальное давление умеренно снижается, отмечается тахикардия. Снижение артериального давления обусловлено прямым депрессивным воздействием барбитуратов на миокард, снижением периферического сопротивления. Длительность стадии глубокого сна зависит от концентрации вводимого раствора барбитуратов, скорости их введения и других факторов и составляет в среднем 1-2 мин. 3- я стадия — хирургическая. Глазные яблоки фиксированы в центральном положении. Зрачки узкие, хорошо реагируют на свет. Тонус скелетной мускулатуры сохранен. Однако отмечается расслабление жевательных мышц, что делает необходимым профилактику обструкции верхних дыхательных путей корнем языка. Сухожильные рефлексы снижены, глоточный и гортанный рефлексы сохранны. Артериальное давление снижается на 10-30 мм рт. ст., отмечается тахикардия. Дыхание может быть угнетено незначительно, но может развиться и выраженная гиповентиляция, вплоть до апное. Эти нарушения дыхания чаще всего отмечаются у ослабленных пациентов, а также в случаях быстрого введения больших доз барбитуратов. Пробуждение. Продолжительность действия барбитуратов 279 колеблется от 10 до 30 мин и в среднем составляет 12—15 мин. Пациент обычно спокойно просыпается, без признаков возбуждения. В начале восстанавливается болевая чувствительность: в ответ на продолжающиеся манипуляции отмечается расширение зрачков, появляются непроизвольные движения, прежде всего конечностей. Сознание восстанавливается в последнюю очередь: ответы пациента на вопросы односложны; сохраняются вялость, сонливость. В спокойной обстановке анестезия барбитуратами плавно переходит во вторичный сон продолжительностью 30—40 мин. Необходимо помнить, что во время вторичного сна наблюдается расслабление жевательной мускулатуры, что может привести к асфиксии. В связи с этим пациент нуждается в постоянном наблюдении специалистом. С целью профилактики обструкции верхних дыхательных путей целесообразно уложить пациента на бок, подложив подушки под спину и грудь. Применение воздуховодов во время вторичного сна нежелательно из-за опасности развития ларингоспазма. Осложнения и побочные эффекты. При грамотном ведении общей анестезии барбитуратами осложнения развиваются крайне редко. Наиболее частыми и опасными осложнениями являются: гиповентиляция вплоть до развития апное, сердечно-сосудистый коллапс — следствие прямого депрессивного воздействия барбитуратов на продолговатый мозг, где расположены жизненно важные центры — дыхательный и сосудодвигательный. В развитии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы заметную роль играет способность барбитуратов вызывать расширение сосудов зоны микроциркуляции и тем самым быстро снижать периферическое сопротивление, а также их прямое депрессивное действие на миокард. В подавляющем большинстве случаев эти осложнения наблюдаются при быстром введении барбитуратов или при введении концентрированных растворов. Вместе с тем угнетение дыхания может наблюдаться и при идеальном соблюдении техники введения препаратов у ослабленных пациентов, у лиц пожилого и старческого возраста, у пациентов, имеющих нарушения белкового обмена. ЗАПОМНИТЕ! Перед началом общей анестезии барбитуратами нужно подготовить все для проведения ИВЛ 280 или ВВЛ, для интубации трахеи. Некоторые осложнения могут быть связаны с недооценкой глубины анестезии. Любые болезненные манипуляции, начатые еще в стадии глубокого сна, могут привести либо к нарушениям деятельности сердечно-сосудистой системы — брадикардия, брадиаритмия, остановка кровообращения, либо к ларинго- или бронхоспазму при попытках введения воздуховода, интубации трахеи. Особую опасность в этом плане представляет тиопентал натрия. Необходимо помнить, что даже при скрупулезном соблюдении техники анестезии, его введение может привести к развитию ларинго- и бронхоспазма у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей. Крайне опасно внутриартериальное введение барбитуратов. Тотальный спазм артерий, наблюдаемый при этом, носит стойкий, длительный характер и может привести к развитию гангрены конечности. При возникновении этого осложнения показано срочное внутриартериальное введение 0,25 % раствора новокаина, регионарная анестезия плечевого сплетения, применение вазодилататоров. При подкожном введении барбитуратов возникает воспалительная реакция с возможным последующим некрозом подкожно-жировой клетчатки. Это осложнение чаще возникает при введении тиопентала натрия, так как последний обладает более выраженной по сравнению с гексе- налом щелочной реакцией (pH = 10,5). В случае попадания барбитуратов под кожу пораженное место широко инфильтрируют 0,25 % раствором новокаина и накладывают спиртовой компресс. Показания к общей анестезии барбитуратами: 1. Однокомпонентная анестезия (моноанестезия) при краткосрочных нетравматичных оперативных вмешательствах (операции при абсцессах, флегмонах, гнойном мастите, панарициях, выскабливании полости матки, вправлении вывихов и др.) и манипуляциях. 2. Вводная анестезия при комбинированной общей анестезии. 3. Анестезия при проведении кардиоверсии. Противопоказания. Пациенты с хронической и острой дыхательной недостаточностью, так как барбитураты способны угнетать дыхательный центр, вызывая гиповентиляцию. Из-за выраженных ваготонических свойств тиопентал натрия не 281 следует применять при острых и хронических заболеваниях верхних дыхательных путей (ларингиты, трахеиты), при бронхиальной астме. Противопоказано использование барбитуратов у пациентов, страдающих выраженными заболеваниями печени (гепатиты, цирроз печени), учитывая ее ведущую роль в инактивации препаратов барбитуровой кислоты. Специфическое действие барбитуратов на сосудодвигательный центр, миокард, объемные сосуды и зону микроциркуляции ограничивает их применение при острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточности любой этиологии — гиповолемическом шоке, гипертонической болезни. 16.2. ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ КЕТАМИНОМ Препарат кетамин (калипсол, кеталар, кетанест) выпускают двух формах: флаконы емкостью 10 мл, 5 % раствор (в 1 мл содержится 50 мг активного вещества); флаконы емкостью 20 мл 1 % раствор (1 мл раствора содержит 10 мг активного вещества). Растворы прозрачны, без запаха; pH — 3,5—5,5. Методика. Премедикация перед внутривенным введением кетамина имеет решающее значение в плане предупреждения развития побочных эффектов, свойственных этому препарату. Учитывая специфическое действие кетамина на центральную нервную систему и, как следствие этого, появление в ходе анестезии вегетативных реакций, в состав средств для премедикации обязательно должны быть включены малые транквилизаторы. Седуксен (реланиум) вводят в/в непосредственно перед началом анестезии в дозе 5—10 мг. Кетамин повышает внутриглазное давление, поэтому желательно не применять для премедикации холи- 10. Зак. 840 282 политические средства, обладающие аналогичным эффектом (атропин), их следует заменить метацином. Нет необходимости включать в состав премедикации наркотические анальгетики. Кетамин вводят внутривенно из расчета 2,5 мг/кг массы тела в 1 % растворе со скоростью 4—5 мг/с в течение 30—40 с. При появлении признаков пробуждения, если нужно продлить анестезию, дополнительно внутривенно вводят кетамин из расчета 1 мг/кг массы тела. После окончания операции, при появлении первых признаков восстановления сознания дополнительно внутривенно вводят седуксен в дозе 5—10 мг. Это предотвращает развитие психических нарушений в ближайшем послеоперационном периоде и ускоряет восстановление адекватного сознания. Клиника. Она определяется своеобразным действием препарата на ЦНС. В отличие от других известных внутривенных анестетиков кетамин вызывает активацию лимбической системы с последующим распространением возбуждения на таламокортикальные структуры, что приводит к дезорганизации деятельности ЦНС. Анестезия наступает через 20-25 с от начала введения препарата. Практически одновременно с потерей сознания у пациента развивается глубокая анальгезия, что позволяет быстро начать оперативное вмешательство. Глаза пациента широко открыты, зрачки расширены, живо реагируют на свет, глазные яблоки совершают нистагмовидные движения, роговичный рефлекс не угнетен. В этот период у пациентов наблюдается различной степени гиперреактивность скелетной мускулатуры, проявляющаяся в периодически возникающих движениях конечностей, повышении тонуса мышц, в том числе жевательных, а также мышц языка. Это предупреждает обструкцию верхних дыхательных путей корнем языка. Кожные покровы пациента сухие, теплые, розовые вследствие снижения общего периферического сопротивления и улучшения микроциркуляции. Дыхание остается спокойным, глубоким. Случаи нарушения дыхания крайне редки и являются следствием сокращения дыхательной мускулатуры, ларингоспазма. Артериальное давление повышается на 20- 30 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений возрастает в среднем на 20 % от исходного уровня. Прессорный эффект кетамина связывают с его способностью увеличивать сердечный выброс, 10’ 283 минутный объем сердца, объем циркулирующей крови. Немаловажное значение в возникновении гипертензии и тахикардии имеет повышение под воздействием этого анестетика уровня эндогенных катехоламинов и кортикостероидов. Премедикация седуксеном позволяет значительно уменьшить интенсивность вегетативных реакций в виде мышечной гиперреактивности, гипертензии, тахикардии. Продолжительность анестезии кетамином не превышает 10—15 мин, однако у ослабленных, пожилых пациентов срок действия препарата может удлиняться до 25—30 мин. Пробуждение пациента (в случаях, когда не применялись малые транквилизаторы) сопровождается психомоторным возбуждением, двигательным беспокойством, галлюцинациями, чаще всего угрожающего, отрицательного характера. Пациент при этом может отвечать на элементарные вопросы, однако при прекращении контакта быстро теряет ориентацию в окружающей действительности. Полное восстановление сознания, исчезновение галлюцинаций наблюдается не ранее, чем через 40—60 мин после окончания анестезии. Все эти явления надежно купируются введением малых доз транквилизаторов (седуксен). Осложнения и побочные эффекты кетамином немногочисленны и не опасны. Мышечная гиперреактивность создает неудобства для оперирующего хирурга, особенно при проведении «малых» оперативных вмешательств в литотомическом положении пациента на операционном столе. В крайне редких случаях она может привести к нарушению механики дыхания вследствие ларингоспазма, сокращения диафрагмы, дыхательных мышц. Как уже отмечалось, наиболее часто встречающимся побочным эффектом, свойственным кетамину, являются психотические проявления: галлюцинации, бред, наблюдающиеся в ближайшем послеоперационном периоде. Мышечная гиперреактивность, изменения психики не могут служить противопоказанием для использования кетамина, они достаточно надежно купируются малыми транквилизаторами. Показания весьма обширны. Препарат может быть использован для проведения моноанестезии при краткосрочных оперативных вмешательствах в различных областях хирургии, в качестве вводной и базис-анестезии. 284 Способность кетамина обеспечивать выраженную анальгезию, увеличивать ударный и минутный объем сердца, повышать уровень эндогенных катехоламинов и кортикостероидов, увеличивать ОЦК (особенно в условиях кровопотери) позволяют считать кетамин препаратом выбора для проведения общей анестезии при массивной кровопотере, гиповолемическом шоке. Учитывая, что кетамин значительно улучшает коронарный кровоток, он может быть использован для анестезиологического обеспечения кардиоверсии у пациентов с аритмической формой кардиогенного шока. Свойство кетамина снижать уровень гистамина в плазме позволяет рекомендовать его для анестезии у пациентов с повышенным содержанием свободного гистамина в плазме, в том числе и у сенсибилизированных пациентов. Противопоказания. В связи с особенностями действия кетамина на гемодинамику (гипертензия, тахикардия), а также его стимулирующим эффектом на кору надпочечников, анестетик следует с большой осторожностью применять у пациентов с гипертензивным синдромом. Абсолютно противопоказан кетамин при эпилепсии, психических заболеваниях, сопровождающихся повышенной активностью лимбических структур мозга. Способность кетамина повышать внутричерепное и внутриглазное давление заставляет отказаться от него при нейрохирургических вмешательствах, у пациентов с черепно-мозговой травмой, глаукомой. Показания к кетамину ограничены при стоматологических и ЛОР-операциях ввиду его способности повышать саливацию и рвотный рефлекс. Внутримышечная анестезия кетамином Методика. После типичной премедикации препарат вводят в/м без предварительного разведения в дозе 5— 10 мг/кг массы тела. При этом способе хирургическая стадия наступает через 2—4 мин, а длительность анестезии составляет 15—20 мин. Повторное введение кетамина осуществляют в дозе 2,5-3 мг/кг массы при появлении признаков пробуждения. Клиника, осложнения, показания и противопоказания при внутримышечном методе такие же, как и при внутривенном методе введения. Необходимо отметить, что внутримышечная 10’ 285 анестезия кетамином имеет преимущества у детей и у эмоционально возбудимых пациентов. Этот способ введения препарата позволяет начать анестезию еще в палате, незаметно для пациента, а следовательно, устранить возможность развития эмоционального стресса, неизбежного при доставке пациента в операционную. К недостаткам внутримышечного способа анестезии кетамином следует отнести ее плохую управляемость. 16.3. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРОПОФОЛОМ Пропофол (диприван) выпускают в ампулах по 10 мл в виде водной изотонической эмульсии, содержащей в 1 мл 10 мг пропофола. Методика. В клинической практике используют методики болюсного (фракционного) и непрерывного капельного введения препарата. Учитывая, что раствор пропофола является хорошей питательной средой для микрофлоры, следует вскрывать ампулы непосредственно перед его введением, а собственно введение препарата следует осуществлять сразу же после его забора в шприц. Пропофол оказывает слабое анальгетическое действие и не способен блокировать интерорецепцию с рефлексогенных зон. Поэтому в премедикацию желательно включать наркотические или ненаркотические анальгетики. Наличие у препарата четко выраженных ваготонических свойств диктует необходимость обязательного применения для премедикации ваголитических средств (атропин, метацин). Болюсное введение пропофола заключается во внутривенном его введении шприцем в неразведенном виде из расчета 2—2,5 мг/кг, т.е. 15—20 мл. Вводить препарат следует медленно (60—90 с) из-за опасности нарушений внешнего дыхания и гемодинамики. В случае необходимости можно пролонгировать анестезию повторным введением 25—50 мг пропофола. Непрерывная инфузия пропофола позволяет поддерживать его постоянную концентрацию в крови. Капельное внутривенное введение препарата осуществляют в течение всего оперативного вмешательства со скоростью 4— 8 мг/кг/ч. Пропофол можно вводить в неразведенном виде, но, учитывая 286 его побочные свойства, предпочтение следует отдавать инфузии этого анестетика в сочетании с 5% раствором глюкозы в объемном соотношении 1:5. Скорость введения пропофола зависит от возраста пациента, его общего состояния. Клиника. Так называемая хирургическая стадия общей анестезии пропофолом развивается спокойно, без видимых признаков возбуждения пациента через 20-30 с от начала его введения. Глазные яблоки фиксированы в центральном положении, зрачки узкие, роговичный и корнеальный рефлексы сохранены. В большинстве случаев после введения препарата отмечается брадипноэ до 10-12 дыханий в минуту или апноэ продолжительностью от 30 с до 3 мин. Причиной этого, по всей вероятности, является угнетающее действие пропофола на дыхательный центр. В связи с этим еще до начала анестезии необходимо подготовить аппаратуру для проведения ВВЛ или ИВЛ. Введение пропофола приводит к снижению систолического и диастолического артериального давления на 15- 25 % от исходного уровня; возможна брадикардия —- до 60 и даже до 40 ударов в минуту. Эти изменения могут быть следствием ваготропного, периферического вазодилятирующего и умеренного кардиодепрессивного эффектов, присущих пропофолу. Выраженность изменений гемодинамики зависит от возраста и общего состояния пациента, дозы препарата и скорости его введения. Поэтому нужно подготовить все необходимое для коррекции нарушений гемодинамики путем дополнительной атропиниза- ции, ускорения инфузии плазмозаменителей, в ряде случаев — введения прессорных аминов. После однократного введения клинической дозы пропофола длительность анестезии составляет 6-9 мин. Пробуждение пациента спокойное, без развития психоэмоциональных реакций. Уже через 1—2 мин после пробуждения пациенты способны адекватно реагировать на окружающую обстановку. Осложнения и побочные эффекты. Наиболее характерными побочными эффектами, свойственными пропофолу, являются нарушения внешнего дыхания (брадип- ноэ, апноэ) и гемодинамики (брадикардия, снижение АД). При введении больших доз пропофола или форсированном его введении возможно появление мышечных фибрилляций, двигательного возбуждения. В редких случаях повышается 287 слюноотделение, возникают спазмы жевательных мышц, стридор. В период пробуждения лишь у немногих пациентов возникают тошнота и рвота (хотя пропофол и оказывает про- тиворвотное действие), непродолжительная головная боль. У сенсибилизированных пациентов нередко, особенно в ответ на повторное введение пропофола, развиваются аллергические реакции, чаще всего в виде эритемы, реже — частичного бронхоспазма, анафилактического шока. Удлинение времени пробуждения до 20 мин и более наблюдаются у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени. Это объясняется тем, что дезактивация пропофола осуществляется печенью. Из локальных реакций на введение пропофола следует отметить довольно частое появление болевых ощущений в месте его инъекции, реже — развитие флебита. С целью профилактики этих побочных реакций для введения препарата следует использовать только крупные вены. Индукцию пропофола желательно осуществлять после предварительного введения в эту же вену 0,25—0,5 % раствора новокаина. Показания: вводная анестезия, моноанестезия при обезболивании краткосрочных хирургических операций и манипуляций; тотальная внутривенная анестезия (в сочетании с малыми дозами наркотических анальгетиков, транквилизаторов, кетамина) при нетравматичных оперативных вмешательствах средней продолжительности. Противопоказания. Пропофол не следует применять у пациентов с дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточностью, при гиповолемии независимо от ее причины, а также при указаниях в анамнезе пациента на аллергические реакции после введения пропофола; у пациентов с флебитами или тромбофлебитами. 16.4. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭТОМИДАТОМ Этомидат (гипномидат) выпускается в ампулах, содержащих 20 мл активного вещества в 10 мл раствора. Таким образом, 1 мл раствора содержит 2 мг гипномидата. Методика. По характеру действия на ЦНС этомидат относится к гипнотическим средствам и анальгетической активностью не обладает. Поэтому в премедикацию, помимо 288 ваголитических, необходимо включать нейролептические и анальгетические средства. Препаратами выбора являются дроперидол, оказывающий выраженное психотропное действие, и фентанил, обеспечивающий надежную анальгезию. За 1—2 мин до начала инъекции этоми- дата внутривенно струйно вводят 5—7,5 мг дроперидола и 0,1-15 мг фентанила. Во избежание нарушений дыхания и кровообращения внутривенное введение препарата в дозе 0,2—0,3 мг/кг необходимо осуществлять медленно, в течение 1-1,5 мин. В случае применения этомидата для вводной анестезии целесообразно вводить его в смеси с деполяризующими мышечными релаксантами. При необходимости пролонгировать анестезию дополнительно вводят препарат болюсно, в дозе 0,1—0,15 мг/ кг, либо обеспечивают постоянное капельное введение его со скоростью 2—2,5 мг/мин. Клиника. Выключение сознания после введения этомидата развивается быстро и совпадает с окончанием инъекции клинической дозы препарата. Пик действия характеризуется быстро проходящим расширением зрачков. В единичных случаях наблюдаются умеренно выраженная гиперактивность отдельных групп мышц, кратковременное (20—30 с) апноэ, непродолжительное снижение артериального давления на 20—30 мм рт. ст. Мышечная гиперактивность слабее выражена или отсутствует в условиях премедикации препаратами для ней- ролептанальгезии (НЛА). Вместе с тем необходимо избегать увеличения дозировки средств для НЛА, так как последние могут удлинять апноэ (фентанил) и усиливать гипотензивный эффект этомидата (дроперидол). Продолжительность гипнотического состояния зависит от дозы препарата: при введении его в дозе 0,2 мг/кг пробуждение пациента наступает через 3-5 мин; в дозе 0,3 мг/кг — через 5—7 мин. Оно зависит и от уровня белка в плазме крови: при гипопротеинемии время действия препарата увеличивается. Пробуждение наступает быстро, однако в течение 30- 60 мин пациент остается вялым, заторможенным. Осложнения и побочные эффекты. Апное и снижение артериального давления кратковременны и не носят угрожающего характера. Вместе с тем, учитывая необходимость 289 использования в составе средств для премедикации анальгетиков и нейролептиков, необходимо подготовить все для проведения ИВЛ и устранения артериальной гипотензии. Этомидат тормозит синтез кортизола, в результате чего в течение многих часов после окончания анестезии уровень кортикостероидных гормонов в плазме остается низким. У сенсибилизированых пациентов повторное внутривенное введение этомидата может привести к развитию аллергических реакций. Препарат оказывает раздражающее воздействие на интиму сосудов, что проявляется болевыми ощущениями по ходу вены во время индукции. В ряде случаев болевая реакция может быть продолжительной и беспокоить пациента после завершения операции. Предварительное введение фентанила не всегда блокирует эти реакции, в связи с чем индукцию анестетика желательно осуществлять после предварительного введения в эту же вену 0,25—0,5 % раствора новокаина. Показания. Этомидат не оказывает существенного воздействия на функции органов и систем организма и может применяться у ослабленных пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов, а также у пациентов, находящихся в критическом и терминальном состоянии. Его используют: 1) для вводной анестезии; 2) для анестезии при краткосрочных операциях и манипуляциях; 3) для тотальной внутривенной анестезии, используя непрерывное внутривенное капельное введение этомидата в сочетании с препаратами для НЛА; 4) при выполнении кардиоверсии. Противопоказания. Этомидат не следует применять у пациентов с недостаточностью функции надпочечников. С осторожностью следует использовать его при повторном проведения анестезии этим препаратом у пациентов, склонных к аллергическим реакциям. 16.5. ОБЩАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОКСИБУТИРАТОМ НАТРИЯ Оксибутират натрия (у-ОН). 290 Препарат относится к классу жирных кислот. Он представляет собой белый или белый с кремовым оттенком кристаллический сильно гигроскопический порошок, хорошо растворимый в воде и физиологическом растворе. Выпускается в порошке и в ампулах объемом 10 мл в 20 % растворе. 16.5.1. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ Методика. В клинической практике широко применяют две методики: медленного струйного или капельного введения и быстрого введения препарата в смеси с внутривенными анестетиками короткого и ультракороткого действия. Отмечено, что быстрое введение «чистого» оксибутирата натрия в подавляющем большинстве случаев сопровождается выраженным мышечным напряжением. Возбуждение центральной нервной системы более выражено при быстром нарастании концентрации оксибутирата натрия в крови и может клинически не проявляться при постепенном ее увеличении. Медленное введение. Методика заключается в следующем: 20 % раствор оксибутирата натрия вводят шприцем фракционно через систему для внутривенных вливаний со скоростью 1-2 мл/ мин (20-40 мг/мин). В связи с тем, что индивидуальная чувствительность пациентов к оксибутирату натрия колеблется в широких пределах, установить оптимальную дозу препарата до начала анестезии практически невозможно. Эффективная доза оксибутирата натрия составляет обычно 70-150 мг/кг массы пациента. Это зависит от пола, возраста, состояния пациента. У женщин, лиц пожилого и старческого возраста, ослабленных пациентов применяют минимальные дозы оксибутирата натрия. При капельном введении оксибутирата натрия через систему для внутривенного введения целесообразно предварительно смешать его 20 % раствор с 200-250 мл 10- 20 % глюкозы и добавлением соответствующей дозы инсулина. Введение полученной смеси производят медленно со скоростью 1,0—1,5 мг/кг оксибутирата натрия в 1 минуту. При медленном введении препарата оптимальные стадии анестезии достигаются через 30-40 мин от начала инфузии. Быстрое введение. Методика заключается в одномоментном введении оксибутирата натрия из расчета 35- 40 мг/кг в смеси 291 со 100—200 мг тиопентала натрия (гексенала). Введение по данной методике занимает максимум 2 мин. Эффект наступает без признаков возбуждения через 4—6 мин от начала инъекции, что обеспечивает необходимые условия для интубации трахеи. 16.5.2. КЛИНИКА НАРКОЗА ОКСИБУГИРАТОМ НАТРИЯ Клиника. Характеризуется медленным, постепенным развитием анестезии с четкой фазностью. Различают 5 клинических стадий анестезии оксибутиратом натрия. I стадия — «поверхностного сна». Первыми признаками действия препарата на центральную нервную систему являются: успокоение пациента, понижение эмоционального напряжения, исчезновение страха перед операцией. Сознание остается ясным. Пациенты заторможены, на вопросы отвечают правильно, но с опозданием. На этом фоне наступает сон, который очень напоминает физиологический. Разбудить пациента в этот период легко, но ответы его на вопросы невнятны. Артериальное давление постепенно снижается на 10-20 мм рт. ст.; пульс незначительно уре- жается. Дыхание не изменено. Роговичный рефлекс и реакция зрачков на свет живые. Необходимо отметить, что у физически крепких субъектов, получивших оксибутират натрия в дозе до 150 мг/кг массы тела, дальнейшего углубления анестезии может не произойти. II стадия — возбуждения. В последующий период отмечается умеренная мышечная гиперактивность, выражающаяся в подергивании отдельных групп мышц, мышечной дрожи. Сознание отсутствует. При форсированном введении оксибутирата натрия и внешних раздражителях в период засыпания может отмечаться двигательное и речевое возбуждения, повышенная саливация. Стадия возбуждения при анестезии оксибутиратом натрия в отличие от стадии возбуждения при общей анестезии эфиром не сопровождается существенными изменениями гемодинамики: пульс не изменяется, артериальное давление повышается незначительно. Дыхание становится неровным и глубоким, возможно подавление дыхания типа Чейна - Стокса. 292 Глазные симптомы не претерпевают изменений. III стадия — глубокого сна. Дальнейшее углубление анестезии характеризуется наступлением состояния, которое напоминает спокойный, глубокий сон. Зрачки суживаются, глазные яблоки фиксированы в центральном положении, роговичный рефлекс и реакция зрачков на свет живые. Сознание отсутствует, реакция на малейшие болевые раздражения сохранена. Артериальное давление, пульс по сравнению с предыдущими стадиями не претерпевают изменений. Сухожильные рефлексы ослаблены. IV стадия — анальгезии. Далее при отсутствии изменений со стороны артериального давления, пульса и глазных симптомов исчезают поверхностная болевая чувствительность и сухожильные рефлексы. Рефлексы с гортани и глотки сохранены, отмечается значительная релаксация жевательных мышц и мышц конечностей. В этой стадии допустимо проводить нетравматичные внеполостные операции с сохраненным самостоятельным дыханием. V стадия — глубокой анестезии. В дальнейшем полностью исчезает глубокая болевая чувствительность. Отмечается полная релаксация жевательных мышц и мышц конечностей, значительное снижение тонуса мышц брюшной стенки. Интубация трахеи на фоне угнетения глоточного и гортанного рефлексов легко выполнима без применения мышечных релаксантов. Артериальное давление, пульс, глазные симптомы по сравнению с предыдущей стадией не изменяются. Угнетение дыхания не носит угрожающего характера. В этой стадии возможно проведение оперативных вмешательств без применения мышечных релаксантов. Пробуждение. При однократном введении оксибутирата натрия наступает через 1 ч 30 мин — 1 ч 40 мин от начала действия препарата. С момента пробуждения пациент контактен, отвечает на элементарные вопросы. Мышечная сила и рефлексы восстанавливаются в полном объеме. 16.5.3. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Они немногочисленны и не опасны для пациента. Наиболее частым осложнением является мышечная гиперактивность, тонические судороги. Это осложнение наблюдается при нарушении методики введения анестетика (быстрое введение) 293 или при действии сильных внешних раздражителей во время I—II стадий анестезии. Эти явления легко купируются внутривенным введением транквилизаторов, нейролептиков, наркотических анальгетиков, субнаркотических доз барбитуратов (гексенал). Во время стадии возбуждения возможно угнетение дыхания, которое обусловлено нарушением ритма и глубины дыхания. Эти нарушения непродолжительны и проходят самостоятельно. Лишь в единичных случаях они могут привести к нарушению газообмена и требуют проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких. Нарушения возбудимости сердца — крайне редкое осложнение. Экстрасистолы из верхней части атриовентрикулярного узла и желудочковые экстрасистолы кратковременны и легко купируются введением атропина. 16.5.4. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ОКСИБУТИРАТА НАТРИЯ Показания. Весьма разнообразны и определяются малой токсичностью препарата, выраженными гипнотическими свойствами, способностью существенно усиливать действие ингаляционных и неингаляционных анестетиков, выраженным антигипоксическим эффектом, Оксибутират натрия показан для проведения моноанестезии с сохранением спонтанного дыхания, вводной и базис-анестезии. Учитывая, что оксибутират натрия не обладает заметным анальгетическим эффектом, моноанестезия возможна только при проведении нетравматичных, длительных внеполостных оперативных вмешательств (операции на венах, пластические операции). Оксибутират натрия является анестетиком выбора для базис-анестезии. Обладая способностью усиливать эффект ингаляционных и неингаляционных анестетиков, не повышая одновременно их токсичности, он позволяет снизить эффективную дозу основного анестетика и уменьшить опасность их отрицательного воздействия на организм пациента. В связи с этим базис-анестезия оксибутиратом натрия является методом выбора при оперативных вмешательствах у лиц пожилого и старческого возраста, у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями. 294 Широкое применение оксибутират натрия нашел в акушерстве. Оксибутират натрия ускоряет течение родов, облегчая раскрытие матки. Сократительная способность матки при этом не угнетается. Учитывая, что оксибутират натрия проявляет выраженное защитное действие по отношению к радиации, он показан для общей анестезии при радиологических и рентгенологических исследованиях, при нейрохирургических вмешательствах, сопровождающийся подобными исследованиями, при травме мозга. Большие перспективы имеет применение оксибутирата натрия детской практике. У детей, в отличие от взрослых, анестезия при введении оксибутирата натрия наступает быстро, глубина анестезии и релаксация мышц более выражены; интубация трахеи легко выполнима без применения мышечных релаксантов. Оксибутират натрия существенно повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии и широко используется в реанимационной практике при экстремальных состояниях (постреанимационная болезнь, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность и др.). Ввиду того, что оксибутират натрия не нарушает белкового баланса, его целесообразно применять в послеоперационном периоде при парентеральном питании. С этой целью ежедневно вводят до 8—10 г препарата. Оксибутират натрия показан в психиатрической практике, где он используется для купирования приступов психомоторного возбуждения, для борьбы с бессонницей, явлениями паркинсонизма. Противопоказания. Абсолютных нет. Учитывая способность оксибутирата натрия снижать концентрацию калия в плазме, к относительным противопоказаниям можно отнести наличие у пациента гипокалиемии. Из-за способности оксибутирата натрия вызывать гипертензию в условиях искусственной вентиляции легких нежелательно его использование у пациентов с гипертонической болезнью, у женщин, страдающих тяжелыми формами токсикоза беременности. 295 16.5.5. ПЕРОРАЛЬНЫЙ МЕТОД ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ОКСИБУТИРАТОМ НАТРИЯ Это один из самых древних методов анестезии. В Китае и Индии для этого использовался гашиш, греки и римляне применяли мандрагору. Сегодня для этой цели чаще всего используют оксибутират натрия. Методика. Порошок оксибутирата натрия в дозе 150- 200 мг/кг массы тела разводят в одной трети стакана воды или 5 % раствора глюкозы. Раствор, чтобы предупредить рвоту, подкисляют добавлением пищевой лимонной или яблочной кислот. Клиника. Она не зависит от способа введения препарата, хотя при пероральном применении оксибутирата натрия не бывает возбуждения. Но скорость достижения анестезии более медленная: сон наступает через 40—60 мин. После засыпания наступает полная амнезия. Она распространяется также на ближайший послеоперационный период. Полное сознание возвращается к пациенту спустя 6—12 ч после окончания операции. В ближайшие 6—12 ч пациент находится в сонливом состоянии и боли в месте операции не ощущает. Вводить анальгетики в этот период нет необходимости. Осложнения и побочные эффекты. При пероральном введении самым частым осложнением является многократная рвота, наблюдающаяся у 10—15 % пациентов. Возникновение рвоты можно предупредить введением небольших доз малых транквилизаторов и нейролептиков. Показания. Использование этого метода для вводной или базис-анестезии показано у пациентов с неустойчивой нервной системой. Это предупреждает осложнения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, возникающие в результате эмоционального напряжения. Противопоказания. Пациенты, оперируемые на органах брюшной полости; стеноз привратника, кишечная непроходимость. 16.6. ТОТАЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ТВВА) ТВВА — это метод общей анестезии, включающий применение различных средств для внутривенной анестезии 296 (транквилизаторы, нейролептики, гипнотики, анальгетики и пр.), способных оказывать суммирующее или потенцирующее действие по отношению друг к другу. Под суммацией (суммированием) понимают такой феномен, когда в результате действия двух или более средств для анестезии наблюдают эффект, равный сумме эффектов каждого из них. При потенцировании конечный эффект от применяемых средств значительно превышает простую сумму действия каждого. Феномены суммации и потенцирования позволяют достигнуть необходимого результата при введении небольших, часто субнаркотических доз препаратов для анестезии. Тем самым уменьшается токсический эффект на функции органов и систем организма каждого из используемых препаратов. Так, например, фентанил, введенный внутривенно, способен уменьшить равновесную концентрацию пропофола на 30-50 %. Этот метод общей анестезии используется все чаще, что обусловлено несколькими факторами: 1) синтезом новых оригинальных средств для анестезии, химическая структура которых позволяет точно рассчитать эффективную концентрацию препарата в каждом конкретном случае; 2) разработкой перфузионных систем, позволяющих строго дозировать их на протяжении заданного времени; 3) возможностью учета их способности суммировать и/ или потенцировать эффект друг друга. ТВВА чаще всего применяют при внеполостных оперативных вмешательствах, не требующих мышечной релаксации. Методики. Существуют различные схемы ТВВА. Одним из самых наиболее удачных сочетаний для достижения ТВВА является комбинация анестетиков пропофола (дипривана) и/или кетамина с синтетическим наркотическим анальгетиком фентанилом. 16.6.1. КОМБИНАЦИЯ ПРОПОФОЛА С ФЕНТАНИЛОМ Начальная доза пропофола составляет 0,9—0,95 мг/кг (5- 6 мл или 50—60 мг), фентанила 0,008 мг/кг (1 мл или 0,05 мг). 297 Поддерживающие дозы этих препаратов составляют соответственно: 100-120 мкг/кг/мин и 1-3 мкг/кг/мин. Введение в анестезию по этой схеме начинают с внутривенного болюсного введения фентанила. Через 30-60 с струйно медленно вводят пропофол до получения стойкого гипнотического эффекта. Анестезию поддерживают капельным раздельным введением пропофола и фентанила. Раздельная инфузия препаратов позволяет управлять составляющими анестезии: при признаках пробуждения увеличивают скорость инфузии пропофола; при неадекватной анальгезии (двигательная реакция пациента, расширение зрачков и др.) — фентанила. Подобная методика позволяет обеспечить адекватную анестезию, используя субнаркотические дозы анестетика и субанальгетические дозы наркотического анальгетика, что полностью исключает отрицательное воздействие каждого из них на функции органов и систем организма. 16.6.2. КОМБИНАЦИЯ ПРОПОФОЛА И КЕТАМИНА Анестезию начинают с болюсного внутривенного введения кетамина — мощного анальгетика — (в дозе 0,25 мг/кг П5—20 мг или 0,3—0,4 мл) предварительного разведенного в 5-10 мл 5 % раствора глюкозы. После введения начальной дозы кетамина продолжают капельную его инфузию со скоростью 10—20 мкг/кг/мин (36-72 мг/час). Для этого 1-1,5 мл официнального раствора кетамина разводят в 400 мл 5 % раствора глюкозы. После начала инфузии кетамина болюсно вводят пропофол до получения стойкого гипнотического состояния у пациента. Затем переходят к его капельной инфузии со средней скоростью 150 мкг/ кг/мин. Оба препарата взаимно потенцируют друг друга и позволяют получить достаточную анальгезию при низких, субнаркотических дозах, исключающих возникновение побочных эффектов каждого из компонентов анестезии. Метод позволяет корректировать глубину анальгезии и сна, изменяя скорость подачи одного или другого анестетика. 298 16.7. ЭЛЕКТРОАНЕСТЕЗИЯ Метод был опробован еще в начале XX века. Этот способ неингаляционной анестезии привлекает такими свойствами, как простота выполнения, быстрое достижение анестезии после включения тока и быстрое ее прекращение после отключения тока, хорошая управляемость, отсутствие токсического воздействия на органы и системы организма, взрывобезопасность. Вместе с тем ряд факторов ограничивает широкое применение электроанестезии в клинической практике: невозможность достижения глубокой анальгезии, быстрое привыкание ЦНС, сопровождающееся восстановлением болевой чувствительности, возникновение неприятных ощущений, а нередко и болей в месте наложения электродов, ожоги в области соприкосновения электродов с кожей пациента, вазопрессорный и судорожный эффекты. Принцип. Анальгетический эффект электроанестезии обусловлен, по-видимому, стимуляцией так называемых опиоидных систем, расположенных в определенных структурах головного мозга. Воздействие электрическим током на рецепторы этих систем приводит к выработке ими веществ, по своей структуре близких к природным наркотическим анальгетикам — опиатам. Эти вещества называются эндорфинами. Увеличение их концентрации в крови, а во время электроанестезии их концентрация возрастает в несколько раз, ведет к развитию анальгезии. Правда, анальгетический эффект эндорфинов значительно слабее, чем у природных или синтетических опиатов. Методика. Для достижения электроанестезии применяют различные формы тока: прямоугольный, синусоидальный, интерференционный. Наибольшее распространение получили электроанальгезия интерференционными (аппарат НИЭП-1), импульсными (аппараты ЭС-4Т, «Электронар- кон-1») токами и так называемыми токами Лиможа. 299 16.7.1. АНЕСТЕЗИЯ ИНТЕРФЕРЕНЦИОННЫМ ТОКОМ Премедикация транквилизаторами (седуксен 10 мг), антигистаминными (димедрол 0,01) и холинолитическими (атропин, метацин) средствами. После получения эффекта от премедикации накладывают электроды на кожу над сосцевидными отростками (анод) и лобной области (катод). Электроды предварительно смазывают токопроводящей пастой. После проверки порога ощущения электрического тока — появления чувства покалывания в области электродов в/в вводят дроперидол (0,07-0,14 мг/кг) и седуксен (0,2—0,5 мг/кг). После введения мышечных релаксантов деполяризующего типа действия интубируют трахею и начинают ИВЛ. Силу тока постепенно увеличивают в 3-4 раза по отношению к пороговому уровню. Критерием для изменения параметров тока может быть величина АД: при подъеме АД силу тока снижают, при уменьшении — увеличивают. Седуксен в дозе 0,04-0,07 мг/кг и дроперидол в дозе 0,05- 0,1 мг/кг вводят каждые 20-25 мин. В некоторых случаях это не приводит к стабилизации анестезии, что требует дополнительного капельного введения субнаркотических доз кетамина (15—20 мкг/кг/мин). Введение препаратов прекращают как минимум за 30-40 мин до окончания операции. Указанная методика позволяет проводить внеполост- ные операции и вмешательства на органах брюшной полости. Существуют и другие модификации электроанестезии, методика выполнения которых зависит от формы и характеристики тока. Показания. Электроанестезия показана при оперативных вмешательствах у ослабленных пациентов, а также у пациентов, имеющих тяжелую эндогенную интоксикацию различной этиологии (сепсис, перитонит, панкреатит, острая печеночная и почечная недостаточность и пр.). Абсолютным показанием для ЭА является миастения (операция тимэктомии или другие операции у лиц, страдающих миастенией). 300 трическое, позволяет воздействовать на функцию органа. Известно также, что раздражение биологически активных точек увеличивает синтез эндогенных опиоидов — (3-эндорфинов в структурах ЦНС. Противопоказания. Черепно-мозговая травма, нарушение мозгового кровообращения, эпилепсия, атеросклероз мозговых сосудов, гипертоническая болезнь II—III стадии. 16.7.2. ЭЛЕКТРОАКУПУНКТУРНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ (АНЕСТЕЗИЯ) Электроакупунктурная анальгезия (ЭАПА) разработана в Китае в 50—60 гг. XX столетия. Она является результатом развития принципов классической акупунктуры, появившейся в этой стране 4000 лет тому назад. В основу метода акупунктурной анальгезии положено понятие о так называемых «меридианах», связывающих ЦНС с различными органами и определенными участками кожи, на поверхности которой расположена система биологически активных точек. Не вдаваясь в подробности механизма акупунктуры, отметим, что каждый орган представлен на поверхности кожи определенной группой биологически активных точек. Раздражение их, механическое или элек На рис. 43 представлена схема расположения биологически активных точек, раздражение которых позволяет получить хороший анальгетический эффект при операциях на желудочно-кишечном тракте. Рис. 43. Биологически активные точки Необходимо отметить, что для обезболивания оперативных вмешательств ЭАПА в «чистом» виде не применяют из-за 301 слабого анальгетического действия. Ее используют в комбинации с транквилизаторами, наркотическими анальгетиками, субнаркотическими дозами внутривенных или ингаляционных анестетиков. Сочетанное применение ЭАПА и фармакологических средств называется комбинированной электроакупунктурной анестезией. Методика. Предварительно определяют чувствительность пациента к акупунктурной стимуляции. После обычной премедикации наркотическими анальгетиками, транквилизаторами и холинолитиками пациенту вводят акупунктурные иглы в соответствующие биологически активные точки (рис. 44). К иглам подсоединяют электроды аппарата для ЭАПА (например, аппарат «Рамна») и начинают стимуляцию с частотой 1-4 Гц, постепенно увеличивая силу тока, но не превышая болевой порог. Через 30-50 мин проводят вводную анестезию диазепамом или субнаркотическими дозами препаратов барбитуровой кислоты, кетамина или пропофола; вводят мышечные релаксанты, интубируют трахею и начинают ИВЛ. Во время операции постепенно увеличивают частоту стимуляции до 10—15 Гц. Анальгезию во время операции дополняют введением фентанила или инфузией субнаркотических доз пропофола или кетамина. Возможно, в этих целях использовать и ингаляционные анестетики — смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Показания. ЭАПА показана для обезболивания оперативных вмешательств у пациентов с тяжелой эндогенной интоксикацией, поливалентной аллергией, полиорганной недостаточностью. Противопоказания. Невосприимчивость пациента к акупунктурной стимуляции. ЭАПА должен проводить только анестезиолог, хорошо владеющий методом классической акупунктуры. |