ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
 Скачать 6.51 Mb.
|
|
Глава 19. ОСОБЕННОСТИ ЭКСТРЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ При плановых оперативных вмешательствах есть время тщательно обдумать и выбрать общие и специфические компоненты анестезии. При экстренных вмешательствах это сделать труднее из-за лимита времени и дополнительных проблем — наполненного желудка, гиповолемии и нередко — шока и коагулопатии. 19.1. АНЕСТЕЗИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НАПОЛНЕННЫМ ЖЕЛУДКОМ У любого пациента, поступившего экстренно по поводу травмы или катастрофы в брюшной полости, в любом периоде анестезии могут возникнуть рвота, регургитация и аспирация этих масс в дыхательные пути. Пища при перитоните может задерживаться в желудке до 1 сут. и более; страх, беспокойство, учащение дыхания провоцируют рвоту. Особенно опасны эти осложнения во вводном периоде анестезии. Для предупреждения их выбирают один из следующих методов. Опорожнение желудка зондом. Этот метод особенно показан у пациентов с кровоточащей язвой желудка, стенозом привратника, перитонитом и непроходимостью кишечника. Желудок промывают холодной водой с добавлением гидрокарбоната натрия. Это уменьшает кислую реакцию желудочного содержимого и тяжесть осложнений при попадании его в дыхательные пути. Но зонд не предупреждает регургитацию. Поэтому перед началом введения в анестезию его нужно удалить, а для предупреждения регургитации использовать прием Селлика (рис. 45). 341 19.2. ПРОВЕДЕНИЕ ВВОДНОГО ПЕРИОДА В ПОЛОЖЕНИИ ТРЕНДЕЛЕНБУРГА Пациента укладывают на спину (можно на бок) с наклоном 15°. В период вводной анестезии нужно избегать форсированной ИВЛ маской из-за возможности попадания воздуха в желудок. Это может усилить опасность регургитации. Введение в анестезию предпочтительнее проводить кетамином в дозе 1,5—2 мг/кг с предварительным введением 10 мг диазепама. Кетамин обеспечивает быстрое наступление достаточной анестезии, оказывая одновременно противошоковый и кардиостимулирующий эффект. Можно воспользоваться этомидатом (0,2 мг/кг) но нежелательно применять тиопентал натрия, из-за опасности бронхиолоспазма (собрать анамнез в экстренных ситуациях почти невозможно!). Допустима вводная анестезия закисью азота с кислородом и добавлением фторотана или изофлурана. Кашлевой рефлекс при этом методе подавляется сравнительно поздно, поэтому опасность попадания содержимого желудка в дыхательные пути небольшая: содержимое выделится наружу. После достаточного углубления анестезии до хирургической стадии, если необходимо, интубируют трахею и трубку оставляют до полного восстановления кашлевого рефлекса. Эту манипуляцию необходимо проводить в условиях тотальной миоплегии. Для предупреждения повышения внутрижелудочного давления сначала вводят небольшую дозу тубарина, ардуана, норкурона, а через 2—3 мин — деполяризующие миорелаксанты — листенон, дитилин и др. Поддерживают анестезию смесью закиси азота с кислородом (2:1) и добавлением фторотана, этрана, изофлурана. При необходимости анальгезию можно усилить периодическим введением фентанила (0,05 мг через 30— 40 мин) или кетамина (50 мг через каждые 30 мин). Допустимо применение НЛА, но дроперидол может вызвать нежелательное снижение АД. При всех методах наготове должно быть все для отсасывания: широкие пластмассовые и металлические наконечники, роторасширитель, бронхоскоп. 342 19.3. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ШОКЕ Впервые общую анестезию у раненых на поле боя применил Н. И. Пирогов. Анестезию осуществляют, продолжая реанимационные мероприятия. Последовательность манипуляции следующая: 1) производят блокаду области повреждения местным анестетиком; 2) перед началом анестезии ускоряют темп внутривенных вливаний; 3) медленно вводят кетамин или 1% раствор тиопентала натрия, предварительно опорожнив желудок и используя положение Тренделенбурга; 4) проводят эндотрахеальным способом комбинированную общую анестезию закисью азота с кислородом (соотношение не более 2:1!) с добавлением эфира, НЛА (дроперидол заменяют транквилизаторами). У ослабленных пациентов и у стариков применяют атаральгезию; 5) тщательно, с опережением кровопотери восполняют ОЦК. Это важнейший общий компонент анестезии при шоке. 343 Глава 20. АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ Это специальный раздел анестезиологии — реаниматологии. Его основные особенности обусловлены тем, что анестезию осуществляют у растущего организма, у которого не завершено анатомическое и функциональное развитие жизненно важных органов и систем. Вместе с тем уровень процессов обмена у ребенка необычайно высок. 20.1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Ниже приведены лишь самые необходимые сведения. Специалистам, работающим в педиатрических учреждениях, рекомендуется обратиться к специальной литературе. Анатомические особенности. Пропорции ребенка существенно отличаются от пропорций взрослого: у ребенка большая голова, короткая шея и относительно большой язык. Надгортанник имеет U-образную форму и по отношению к оси трахеи расположен под углом в 45°. Гортань расположена высоко, просвет ее узкий и находится на уровне перстневидного хряща. Все это усложняет интубацию трахеи. Учитывая особенности строения надгортанника, интубировать трахею следует преимущественно прямым клинком ларингоскопа. Функциональные особенности. Именно они в наибольшей степени определяют тактику при проведении общей анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Нервная система. Головной мозг ребенка содержит значительно больше жидкости, чем мозг взрослого. Кора головного мозга мало дифференцирована; не полностью сформированы подкорковые образования и гематоэнцефалический барьер. Миелинизация нервных волокон в течение первого года жизни неполная. Не завершено формирование вегетативной нервной системы, а в первые 4—6 месяцев жизни — и механизмы нервно-мышечной передачи. Это объясняет такие феномены у ребенка, как: 1. Повышенная опасность развития отека головного мозга. 344 2. Частое развитие генерализованной судорожной реакции в ответ даже на незначительное раздражение. 3. Снижение симпатической (компенсаторной) реакции на гиповолемиию, кровопотерю. 4. Повышенная чувствительность дыхательного центра к наркотическим анальгетикам; часто возникающее периодическое дыхание, апноэ. 5. Высокая чувствительность к миорелаксантам конкурентного типа в первый месяц жизни. 6. Недостаточная реакция центра терморегуляции на снижение температуры. Система дыхания. Воздухоносные пути ребенка — носовые ходы, трахея, бронхи — узкие и сильно васкуля- ризированы. У новорожденных и детей раннего возраста главные бронхи отходят от трахеи под равными углами. Стенка грудной клетки очень податлива, а функциональная емкость легких очень мала. Количество альвеол незначительное и составляет лишь 10—15 % от их числа у взрослого человека. Анатомическое строение грудной клетки — слабость дыхательных межреберных мышц, горизонтальное положение ребер, а также высокое стояние диафрагмы — обусловливает низкие резервы дыхательного объема. Поэтому увеличение минутного объема дыхания у детей происходит только за счет тахипноэ. Вместе с тем потребление кислорода очень высокое (6 мл/кг/мин). В связи с этим велика опасность следующих осложнений: 1. Очень высок риск обструкции верхних дыхательных путей и бронхов, связанный с отеком слизистых. 2. При передозировке жидкостей легко развивается интерстициальный отек легких, ухудшающий диффузию газов. 3. Интубационная трубка может свободно пройти в один из главных бронхов и отключить одно легкое из системы вентиляции. Сердечно-сосудистая система. ОЦК у новорожденного составляет 85 мл/кг. Причем только 5 % крови локализуется в зоне микроциркуляции. У детей отмечается высокая частота пульса и относительно низкое АД. У некоторых детей наблюдается синусовая аритмия, что, впрочем, считается возрастной нормой. Относительно велик (60 %) объем несокращающихся участков сердечной мышцы. Поэтому увеличение сердечного выброса происходит за счет тахикардии. 345 Уровень гемоглобина (160-180 г/л) значительно выше, чем у взрослого человека. Эти особенности определяют реакции сердечно-сосудистой системы ребенка на факторы агрессии: 1. Даже относительно небольшая кровопотеря или снижение гемоглобина ведут к развитию гипоксии тканей и ацидозу. 2. Снижение ОЦК только на 10 % сопровождается нарастающей артериальной гипотензией и нарушениями реологических свойств крови, что еще более снижает доставку О 2 к тканям. Метаболизм и терморегуляция. Эти системы у детей отличаются значительной нестабильностью и интенсивностью. Основной обмен у них значительно выше, чем у взрослого. Максимальная его величина приходится на грудной возраст и, постепенно снижаясь лишь к 12 годам, стабилизируется на уровне, близком к уровню взрослого. У детей одного года и особенно у новорожденных преобладают катаболические процессы. Но запасы гликогена у них значительно ниже, чем у взрослых. Поэтому при вынужденном голодании в пред- и в послеоперационном периоде велика опасность выраженной гипогликемии. Центр терморегуляции функционально неполноценен. У детей не развита реакция на охлаждение. Это усугубляется несовершенством симпатической регуляции сосудистого тонуса: снижение температуры не сопровождается вазоконстрикцией, и организм продолжает терять тепло. Учитывая, что поверхность тела новорожденного на 1 кг массы тела в 3 раза выше, чем у взрослого, потери тепла могут приобрести катастрофический характер. Снижение температуры тела способно привести к грубым нарушениям функции сердечно-сосудистой системы, тканевой гипоксии и ацидозу, нарушению функции печени и почек. Этим, в частности, объясняется замедленный метаболизм анестетиков, мышечных релаксантов и других медикаментов у детей, перенесших гипотермию во время операции. 20.2. ДОЗИРОВКАЛЕКАРСГВЕННЫХ СРЕДСТВ Все эти особенности затрудняют дозировку лекарственных 346 препаратов у детей. Нужно учитывать и то, что чувствительность ребенка к различным препаратам отличается от чувствительности взрослого (табл. 13). Таблица 13 Дозировка лекарственных препаратов у детей Возраст Методика расчета Часть дозы Для взрослых Дозис-фактор* 1 месяц 1/10 1,8 6 месяцев 1/5 1,7 1 год 1,4 1,6 3 года 1/3 1,5 7 лет 1/2 1,4 12 лет 2/3 1,2 13-14 лет 1 1,0 * Величина, на которую нужно умножить дозу медикамента, рассчитанного для взрослого, на кг массы тела. 20.3. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ Перед операцией проводят тщательное обследование ребенка и в случае определения каких-либо врожденных или сопутствующих заболеваний осуществляют их лечение. Крайне важна психологическая подготовка ребенка к операции (проводить ее детям в возрасте до 5 лет нет необходимости). 20.3.1. ПРЕМЕДИКАЦИЯ Целью ее является не только создание состояния психического покоя в палате накануне операции, но и при транспортировке ребенка в операционную, укладке его на операционный стол. В связи с этим в состав средств для премедикации у детей часто включают внутривенные анестетики, обладающие большой терапевтической широтой: кетамин (2-2,5 мг/кг), натрия ксибутират (75-100 мг/кг). Обязательным является введение атропина (0,12 мг/кг), чтобы предупредить брадиаритмию и повышенную секрецию слизистыми рта и гортани. Нужно осторожно использовать в составе средств для премедикации наркотические анальгетики, 347 особенно у детей младшей возрастной группы. Введение препаратов желательно производить оральным или ректальным путем, шире применять для этой цели безыгольные инъекторы. При транспортировке в операционную необходимо принять меры по предупреждению потерь тепла: ребенка укутывают одеялом, при необходимости обкладывают грелками. 20.3.2. МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ Для вводной анестезии у детей можно применять любые неингаляционные и ингаляционные анестетики, не вызывающие возбуждения. При выборе метода неингаляционной анестезии предпочтение следует отдавать вневенному пути их введения. Реально это стало возможным после внедрения в клиническую практику кетамина. В/м введение его в дозе 4- 7 мг/кг в сочетании с транквилизаторами уже через несколько минут обеспечивает наступление хирургической стадии. Если премедикация была эффективной, для вводной, а затем и для базис-анестезии используют оксибутират натрия. Его вводят в/в в дозе 100-150 мг/кг в смеси с 50—60 мг гексенала или тиопентала натрия. Наряду с этим продолжают широко использовать вводную анестезию смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1—3:1 с постепенным добавлением фторотана, этрана или изофлурана. Засыпание, а затем и развитие хирургической стадии анестезии происходит быстро, без признаков возбуждения. Если венепункция или катетеризация вены не были произведены до начала вводной анестезии, их выполняют только после наступления хирургической стадии. После достижения хирургической стадии, если предполагается объемное оперативное вмешательство, вводят мышечные релаксанты деполяризующего типа и интубируют трахею. От введения миорелаксантов конкурентного типа следует полностью воздержаться, либо ввести их однократно в малых дозах (тубокурарин 0,06—0,08 мг/ кг), чтобы предупредить фибрилляции после введения деполяризующих миорелаксантов. 348 Для интубации трахеи используют трубки без манжеты, а у детей до 1 года — трубку Коула. Ингаляционную анестезию у новорожденных и детей младшего возраста проводят либо специальными аппаратами, либо применяют полуоткрытый дыхательный контур по системе Эйра. При длительных оперативных вмешательствах у детей старше одного года используют циркуляционный контур маятникового типа в различной модификации. У детей старшей возрастной группы (11-14 лет) для ингаляционной анестезии могут быть использованы любые современные аппараты. При проведении «малых» операций у детей чаще всего выполняют однокомпонентную анестезию ингаляционными (закисно-кислородная смесь, фторотан, этран, изофлуран) или неингаляционными (гексенал или тиопентал натрия, кетамин, пропофол, этомидат) анестетиками. Учитывая, что этомидат не обеспечивает достаточную анальгезию, его необходимо сочетать с введением малых доз наркотических анальгетиков или транквилизаторов. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях НЛА, базис-анестезии оксибутиратом натрия, комбинированной эндотрахеальной анестезии. При ее проведении пользуются различными сочетаниями транквилизаторов, анальгетиков, неингаляционных и ингаляционных анестетиков: закись азота 4- фторотан (этран, изофлуран); кетамин + закись азота; гексенал + закись азота + диазепам и др. В последнее время, особенно при операциях на органах малого таза, нижних конечностях, применяют эпидуральную анестезию. Первоначальная доза тримекаина у детей до 3 лет составляет 3-4 мл 1 % раствора, у детей 5-6 лет — 5—6 мл 3 % раствора. Выполнение эпидуральной анестезии должно проводиться в условиях эффективной премедикации. Глава 21. АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Старческим называют возраст людей старше 65 лет, хотя они могут быть сохраннее более молодых пациентов, злоупотребляющих алкоголем, табаком и т. д. В этом возрасте относительно чаще проводят хирургические вмешательства по поводу рака, коронарной болезни, катаракты и др. Риск этих операций велик, особенно у тех пациентов, которые перенесли 349 инфаркт миокарда, инсульт, страдают хроническими болезнями, особенно диабетом, эмфиземой легких и др. У стариков снижается иммунитет, что увеличивает риск инфекционных осложнений. Старики бывают мнительны, и нередко у них наблюдается депрессия. Учитывая это, целесообразно: 1) обеспечивать хороший сон не только снотворными, но и нейроплегиками типа феназепама (0,5 мг на ночь). Полезно включать в подготовку антидепрессанты: амитриптилин (противопоказан при глаукоме!) или азафен (может применяться при глаукоме) в дозе 0,025 г 3 раза в сутки; 2) не использовать морфин, так как он угнетает кашлевой рефлекс, затрудняет отделение мокроты; назначают промедол; 3) вводный период осуществляют 1 % раствором барбитуратов, седуксеном, кетамином; 4) поддерживают анестезию уменьшенными, примерно на 1/3, дозами общих анестетиков и миорелаксантов; методом выбора можно считать атаральгезию и ТВВА; 5) постоянно контролируют показатели кровообращения и дыхания, очень осторожно изменяя положение из- за плохой приспособляемости сердца и сосудов; 6) ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции с периодическим раздуванием легких. Глава 22. АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ Нормальные роды не требуют выключения сознания, нужно только устранить боль. Роды подразделяют на два периода: 1) раскрытия шейки матки на 2—4 см; 2) раскрытие шейки на 8 и более см. Первый период может длиться долго, но боли при этом сравнительно небольшие. Анальгезию можно обеспечить 10-20 мг промедола или фентанила 2-3 раза в сутки. У ослабленных женщин, рожениц с сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения применяют оксибутират натрия в дозе 30—50 мг/кг. Используют также препараты для НЛА примерно в половинных от обычных дозах, электроанестезию и эпидуральную анестезию. Ее можно использовать во всех 350 периодах родов. С момента раскрытия шейки матки более чем на 8 см, боли резко усиливаются с каждой схваткой. Но применять большие дозы наркотических анальгетиков нельзя, так как это вызовет угнетение дыхания у матери и плода. Поэтому для обеспечения анальгезии проводят аутоанальгезию трихлорэтиленом, метоксифлураном. 22.1. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ Необходимо обеспечить не только хорошую анальгезию, расслабление мышц живота, но и хорошую оксигенацию плода и предупредить угнетение дыхания у новорожденного. В премедикацию включают седуксен и атропин, но исключают промедол из-за опасности угнетения дыхания новорожденного. Для введения в анестезию используют кетамин. Мышечные релаксанты применяют в таких дозах, чтобы к концу операции их действие полностью прекратилось. Обычно достаточно 1 мг/кг деполяризующих миорелаксантов для интубации и 1—2 дозы на всю операцию. Для поддержания анестезии используют закись азота в потоке кислорода и небольшие дозы дроперидола. Постнатальную анестезию проводят смесью закиси азота с кислородом и добавлением фентанила (до 0,2 мг) и дроперидола. Фторотан I противопоказан при этих вмешательствах, так как может препятствовать сокращению матки и усилить кровотечение. 22.2. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ВЫСКАБЛИВАНИИ ПОЛОСТИ МАТКИ Она соответствует таковой при втором периоде родов. Можно выключить сознание внутривенным введением тиопентала натрия. Если операция затягивается, добавляют закись азота и промедол. |