ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
 Скачать 6.51 Mb.
|
|
Глава 23. ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ Любая анестезия — общая и местная — может стать причиной осложнений, вплоть до смертельных. Здесь мы остановимся на тех, которые могут быть при любом методе и способе анестезии. При этом не следует забывать о других причинах внезапного ухудшения состояния пациента: кровотечение при операционной травме крупных сосудов, реакции на трансфузию крови, внезапная смерть при хирургической травме жизненно важных зон головного мозга или сердечной мышцы и т.д. Современный уровень развития анестезиологии позволяет проводить длительные и травматичные оперативные вмешательства даже на жизненно важных органах. В арсенале средств анестезиолога, защищающих пациента от операционной травмы, современные, легкоуправляемые анестетики, мощные миорелаксанты, совершенная наркозно-дыхательная аппаратура, новейшие методы поддержания искусственного кровообращения, гипотермии, оксигенации крови. Помогают контролировать состояние пациента во время наркоза лабораторные экспресс-методы исследований. Тем не менее, нельзя недооценивать роль медицинской сестры в профилактике возможных осложнений во время наркоза. Медсестра, зная основные осложнения, способна их предвидеть и предотвратить при подготовке пациента к наркозу и вовремя заметить при проведении общей анестезии. Порой целая бригада квалифицированных реаниматологов не в состоянии помочь пациенту, если медсестра своевременно и грамотно не позаботилась о профилактике возможных осложнений. Под осложнением следует понимать нарушение функций жизненно важных органов, создающее непосредственную угрозу (реже отдаленную, например, абсцесс легкого) жизни пациента. Но многие методы анестезии существенно изменяют функции организма. Так, миорелаксанты угнетают дыхание, ганглиоблокирующие препараты снижают АД, искусственная гипотермия — температуру тела. Следовательно, не всякое, даже значительное, изменение функций является осложнением, а только такое, которое не было «запланировано», т. е. возникло как неуправляемый процесс. 352 23.1. НАРУШЕНИЯ СВОБОДНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 23.1.1. ЗАПАДЕНИЕ ЯЗЫКА Это частая причина нарушения проходимости дыхательных путей при общей анестезии, осуществляемой масочным способом. Осложнение может возникнуть во время анестезии и после нее, при перевозке пациента из операционной или уже в палате в периоде пробуждения. Предупредить это осложнение можно правильным удерживанием челюсти или введением воздуховода. 23.1.2. ЗАКУПОРКА МОКРОТОЙ И СЛЮНОЙ Во время анестезии выделяется до 60 мл/ч слюны, т. е. столько же, сколько и в состоянии бодрствования. При действии эфира и после введения антихолинэстеразных препаратов (прозерин, калимин) слюноотделение может увеличиться в 4 раза. А глоточный рефлекс в хирургической стадии угнетен. Поэтому слюна может попасть в дыхательные пути и вызвать их обтурацию (закупорку). Во время анестезии и в периоде пробуждения периодически нужно выслушивать легкие. Это позволяет распознать данное осложнение. Но главное — постоянно отсасывать слизь из ротовой полости, не давать ей скапливаться в глотке. При попадании слизи в легкие или скоплении в трахее и бронхах мокроты следует опустить головной конец стола и надавить на грудную клетку. Слизь и мокрота поступают в ротовую полость, откуда ее легко отсосать. Если это не удается, производят прямую ларингоскопию, через голосовую щель проводят тонкий (!) катетер и отсасывают слизь непосредственно из- трахеи и бронхов. Отсасывание само может стать причиной тяжелых осложнений. Поэтому при отсасывании из трахеи и бронхов нужно каждый раз использовать только стерильный катетер, наружный диаметр которого не должен превышать 1/2 диаметра трахеи (или внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки), а продолжительность отсасывания не должна быть более 15 с. До и после отсасывания нужно увеличить содержание кислорода в дыхательной смеси. 12. Зак. 840 353 23.1.3. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА Отломившиеся кусочки зуба и целый зуб, кусочки миндалин при их удалении и кровь после травматичного введения воздуховода или попыток интубации — типичные примеры инородных тел. Они создают механическое препятствие дыханию сами, а также вызывают тяжелые вторичные осложнения — рефлекторный ларингоспазм или бронхиолоспазм. Инородные тела должны быть удалены специалистом под контролем зрения с помощью ларингоскопа или бронхоскопа. 23.1.4. РВОТА Во время анестезии она возникает при раздражении общим или местным анестетиком (всосавшимся в кровь) рвотного центра, который находится на дне IV желудочка продолговатого мозга, а также рефлекторно при раздражении слизистой желудка, корня языка и глотки. Чаще всего рвота возникает при использовании для общей анестезии эфира, реже — закиси азота и совсем редко — при использовании фторотана, этрана, изофлурана. Вначале появляются симптомы-предвестники: повышенное слюнотечение, неправильный ритм дыхания, пот, бледность; расширяются зрачки, учащается и становится неритмичным пульс. Затем возникает глубокий вдох, закрывается голосовая щель и отмечается попытка выдоха, в котором участвуют мышцы грудной и брюшной стенок, диафрагмы. Так как голосовая щель закрыта, то при попытке выдоха повышается давление в грудной и брюшной полостях. И под таким высоким давлением содержимое желудка стремительно извергается в полость рта. На какой-то момент высокое давление преодолевает сопротивление голосовых складок (связок), и голосовая щель раскрывается. В этот момент содержимое желудка, попавшее в рот, может поступить в дыхательные пути и вызвать их закупорку. Чтобы предупредить рвоту, нужно тщательно готовить пациента к операции, очищать желудок в экстренных случаях, использовать в премедикации соответствующие пре 12’ 354 параты. Рвота особенно опасна при пробуждении, когда еще не восстановились защитные глоточные рефлексы, а пациент предоставлен сам себе. Нужно все время наблюдать за больным, пока эти рефлексы не восстановились, и укладывать его на бок. Лечение заключается в удалении оставшегося содержимого желудка зондом, применении небольших доз дип- разина или метаклопрамида. 23.1.5. РЕГУРГИТАЦИЯ Это осложнение также связано с поступлением содержимого желудка в ротовую полость и дыхательные пути. Но в отличие от рвоты регургитация является пассивным актом. Она возникает без предвестников и поэтому является более опасным осложнением, чем рвота. Механизм ее — это пассивный обратный ток жидкости из желудка. Вообще содержимое желудка не забрасывается в пищевод из-за существующих специальных клапанов (пищеводно-желудочный угол, мышечная розетка вокруг кардиального отдела пищевода). Регургитация возникает тогда, когда эти защитные образования выключаются. Это бывает в момент фибрилляции мышц после введения деполяризующих миорелаксантов, при глубоких стадиях общей анестезии. Чтобы предупредить регургитацию, нужно тщательно очищать желудок и при возможности укладывать пациента в такое положение, при котором опасность ее наименьшая: приподнятый головной конец и, если возможно, укладывание пациента на левый бок. Тогда угол между пищеводом и желудком увеличивается, и выход из желудка сужается. И рвота, и регургитация особенно опасны в экстренной анестезиологии. Попадание содержимого желудка в дыхательные пути создает не только механическое препятствие, но и вследствие раздражения слизистых кислым содержимым может вызвать рефлекторно ларинго- и брон- хиолоспазм, брадикардию и остановку сердца. В послеоперационном периоде это приводит к токсико-воспали- тельным изменениям в легких: возникают пневмония обычная или экссудативная (синдром Мендельсона), абсцессы легкого. Чтобы предупредить попадание содержимого желудка в дыхательные пути, нужно своевременно отсасывать его из ротовой полости, опускать при необходимости головной конец 355 стола, использовать прием Селлика. 23.1.6. ЛАРИНГОСПАЗМ Это острое нарушение свободной проходимости из-за очень стойкого смыкания истинных или ложных голосовых складок. Осложнение часто возникает после введения тиопентала натрия и эфира. Ларингоспазм может быть следствием прямой или рефлекторной стимуляции мышц голосовой щели, при раздражении слизистых оболочек гортани и трахеи высокой концентрацией паров раздражающих общих анестетиков, кровью, слизью, рвотными массами, инородными телами. Это осложнение может возникнуть рефлекторно в травматичные моменты операции — потягивания за брыжейку, вправления вывиха, растяжения сфинктера заднего прохода, если анестезия недостаточна. При ларингоспазме быстро нарастает гипоксия и накапливается двуокись углерода. Развивается асфиксия. Хотя мышцы усиленно сокращаются в попытке вдоха, но преодолеть сопротивление закрытой голосовой щели они не могут. Это еще более усиливает гипоксию. Для предупреждения ларингоспазма в период введения тиопентала натрия нужно ингалировать кислород, а концентрацию раздражающих общих анестетиков увеличивать постепенно. В наиболее травматичные моменты операции нужно увеличить концентрацию общего анестетика или произвести местную анестезию области операции. Главное при лечении ларингоспазма — это разорвать порочный круг: гипоксия -> усиление ларингоспазма -> асфиксия. Для этого, если ларингоспазм вызван раздражающим веществом (эфир), уменьшают его концентрацию и вновь постепенно увеличивают ее лишь после ликвидации ларингоспазма. Во вдыхаемой смеси увеличивают концентрацию кислорода и начинают ИВЛ. Если ларингоспазм возник в травматичный момент операции, то ее останавливают и углубляют общую анестезию. При очень стойком ларингоспазме, длящемся более 3— 5 мин, нужно ввести деполяризующие миорелаксанты и интубировать трахею. Но в условиях ларингоспазма затянувшаяся интубация опасна, так как может усилить асфиксию. Поэтому если одна попытка интубации не удалась, то нужно проколоть толстой иглой щитовидно-перстневидную 356 связку и через эту иглу вдувать в легкие кислород или воздух. В крайнем случае, но не более 3 мин безуспешной терапии, производят коникотомию. 23.1.7. БРОНХИОЛОСПАЗМ Это внезапное стойкое сужение бронхов. Он возникает по тем же причинам, что и ларингоспазм. Особенно этому способствует введение прозерина без атропина, а также ганглиоблокирующих препаратов. Резкое сужение бронхов приводит к острой эмфиземе и асфиксии. Если бронхиолоспазм возник во время общей анестезии, то при надавливании на дыхательный мешок ощущается очень сильное сопротивление и в легкие не удается ввести даже немного кислорода и воздуха. Для предупреждения этого осложнения — а оно особенно часто возникает у пациентов, предрасположенных к нему: страдающих бронхитом и бронхиальной астмой, — нужно в премедикацию включать антигистаминные препараты, во вводном периоде не использовать тиопентал натрия, а проводить его гексеналом, фторотаном, этраном или изофлураном. Для лечения бронхиолоспазма внутривенно вводят эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора) и глюкокортикоидные гормоны, например 30 мг преднизолона или 12 мг декса- зона. Целесообразно также ввести атропин, глюконат кальция, а как только бронхиолоспазм начинает разрешаться, ингалировать эуспиран и начать наркоз фторотаном. Антидеполяризующие миорелаксанты не устраняют, а усиливают бронхиолоспазм. 23.2. УГНЕТЕНИЕ ДЫХАНИЯ Это частое осложнение на протяжении всех периодов общей анестезии. В самом крайнем выражении — прекращении дыхания (апноэ) — эго осложнение бывает редко. Чаще бывает (и оно опаснее) неполное угнетение дыхания (гиповентиляция). Такое частичное угнетение дыхания, если отвлечься от наблюдения за больным, легко просмотреть. Премедикация Угнетение внешнего дыхания, вплоть до апноэ, чаще всего 357 является результатом передозировки наркотических анальгетиков или при сочетанном их введении с нейро- плегическими и седативными препаратами. Поэтому, как только сделана премедикация, пациент должен находиться под неусыпным надзором медицинского персонала. Вводный период Угнетающее действие тиопентала натрия, гексенала, пропофола на дыхательный центр и рефлекторная остановка дыхания при использовании таких препаратов, как эфир, — главные причины этого осложнения. Постепенное введение этих препаратов с постоянной оценкой реакции на них пациента — главные меры предупреждения осложнений. Если оно возникло, то нужно начать ИВЛ. Угнетение во время вводного периода анестезии может быть связано и с повышением тонуса дыхательной мускулатуры. Для предупреждения в премедикацию целесообразно включать транквилизаторы (седуксен). Период поддержания Угнетение дыхания может быть результатом как слишком глубокой, так и слишком поверхностной (недостаточной) общей анестезии. Если анестезия недостаточна, то нарушения дыхания связаны с травматичными моментами операции. В ответ на болевые раздражения появляются паузы, неправильное дыхание или его остановка. Прекращение операции, усиление анестезии или добавление местной анестезии ликвидируют это осложнение. При слишком глубокой анестезии дыхание угнетается постепенно, часто кажется, что оно даже становится глубже, так как диафрагма заменяет работу других дыхательных мышц. Характерны и другие признаки глубокого угнетения ЦНС: расширяются зрачки, реакция их на свет угнетена, кровь в ране темнеет, при каждом вдохе смещается трахея. Следует учесть, что в это время угнетение дыхания может быть вызвано не только анестезией или даже миорелаксантами, но и другими, не связанными с самой анестезией факторами: механическим ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки руками хирурга или, например, операционным столиком. Очень опасны в этом отношении такие положения, как Тренделенбурга, на животе. В послеоперационном периоде угнетение дыхания может быть обусловлено передозировкой медикаментов, недостатком 358 или избытком в организме двуокиси углерода (гипо- и гиперкапния), необычно длительным действием миорелаксантов и нарушениями обмена. К ним относится в первую очередь снижение температуры тела. Гипокапния развивается после длительной ИВЛ в режиме гипервентиляции. Она самостоятельно легко устраняется при угнетении дыхания. Труднее устранить гиперкапнию: для этого нужно продолжить ИВЛ или проводить вспомогательную вентиляцию до тех пор, пока не нормализуется газовый состав в легких и крови. В конце операции нужно несколько раз опорожнить дыхательный мешок и наполнить его чистым кислородом. Это уменьшает опасность гиперкапнии при пробуждении. Снижение температуры при длительных операциях предупреждают, накрывая пациента, а у детей используя специальные операционные столы с подогревом (температура 37 °C). Лучше избегать применения дыхательных аналепти- ков — кордиамина и бемегрида. Можно использовать 1,5 % этимизол (2 мл в 20 мл физиологического раствора медленно внутривенно) и 20 % раствор пирацетама (фракционно по 5 мл, до 3 раз с интервалами 5—10 мин). При передозировке транквилизаторов бензодиазепинового ряда (седуксен и др.) вводят 200 мкг флумазенила (анексата). 23.3. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ Нарушения кровообращения во время анестезии и операции чаще всего обусловлены следующими причинами: 1) ослаблением сердечной деятельности (первичная сердечная слабость); 2) снижением ОЦК; 3) нарушением нормального тонуса сосудов. Их распознают по изменению частоты (темпа) и ритма пульса, величине АД и ЦВД. При этом всегда помнят, что снижение АД может быть вызвано самыми различными причинами — острой сердечной слабостью и острой потерей крови, падением тонуса сосудов у пациента с перитонитом и введенными препаратами (фторотан, ганглиоблокирующие вещества). Но терапия этих причин различна. Поэтому важно, правильно оценив эти симптомы, выявить действительную причину возникшего осложнения со стороны кровообращения. Снижение артериального давления. Выделяют три 359 основных типа артериальной гипотензии. 23.3.1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ С УЧАЩЕННЫМ ПУЛЬСОМ Она часто связана с гиповолемией. Главное лечебное мероприятие — ускорение вливания крови и кровезаменителей для устранения дефицита ОЦК. При этом всегда тоны сердца остаются звучными. Применение в этих случаях дыхательных аналептиков, вазопрессорных (сосудосуживающих) препаратов совершенно недопустимо. У пожилых пациентов и у пациентов с предшествующим заболеванием сердца такая гипотензия (с учащенным пульсом) может быть и при первичной сердечной слабости. Но тогда тоны сердца глухие, а венозное давление растет. У этих пациентов не нужно ускорять вливание жидкостей, а следует ввести кардиотонические средства (кор- гликон или строфантин). Целесообразно при обеих ситуациях дополнительно ввести глюкокортикоидные гормоны, так как ухудшение кровоснабжения надпочечников может вызвать недостаточность выработки этих гормонов, необходимых для предупреждения и лечения шока. 23.3.2. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ С НОРМАЛЬНЫМ ПУЛЬСОМ Она бывает при снижении тонуса сосудов из-за повышенной активности блуждающего нерва, например при использовании тиопентала натрия. Тогда целесообразно ввести небольшую дозу сосудосуживающих препаратов — норадреналина, допамина. 23.3.3. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ С РЕДКИМ ПУЛЬСОМ Она бывает при гипоксии, передозировке фторотана, фентанила и интоксикации новокаином. Реанимационные мероприятия заключаются в устранении гипоксии, введении атропина, выключении фторотана. Нарушения нормального ритма сокращений сердца. Эти 360 осложнения опасны и сами по себе, но главное потому, что они сигнализируют о других более тяжелых осложнениях: гипоксии, слабости мышцы сердца, недостаточном подавлении болевых рефлексов и др. Можно выделить три основных типа нарушений. Тахикардия Ее причинами являются: 1) плохая психологическая и медикаментозная подготовка к операции и анестезии; 2) введение избыточных доз атропина; 3) недостаточная анестезия рефлексогенных зон; 4) невосполненная кровопотеря; 5) гипоксия. Выраженная тахикардия может быть предвестником фибрилляции желудочков. Устранение причин, вызвавших тахикардию, — главная задача лечебных мероприятий. Брадикардия Главная причина ее — гипоксия. В этом случае ей предшествует тахикардия. Наблюдается брадикардия и при введении деполяризующих мышечных релаксантов. Аритмии Они чаще всего являются следствием раздражения вегетативной нервной системы у пациентов с заболеваниями сердца. Проявляются в виде экстрасистолий и мерцательной аритмии. Лечение аритмий во время анестезии и операции должно быть направлено на устранение вызвавших причин: гипоксии, гиперкапнии, передозировки общих анестетиков. Нередко аритмия обусловлена недостаточным подавлением болевых импульсов. Поэтому нужно углубить в этих случаях анестезию введением промедола, фентанила. При брадиаритмии внутривенно вводят атропин. При тахиаритмии внутривенно вводят 0,5-1 мл 0,25 % раствора анаприлина или пиндола в эквивалентной дозе. При фибрилляции желудочков применяют весь комплекс реанимационных мероприятий (немедленное начало ИВЛ, закрытый массаж сердца и проведение дефибрилляции). Глава 24. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД В настоящее время хирургические вмешательства становятся все радикальнее. Их проводят на жизненно важных органах и у крайних возрастных групп — от новорожденных до престарелых. Поэтому необходимо сделать все, чтобы 361 обеспечить защиту организма от последствий хирургического стресса в послеоперационном периоде. Для этого следует таких пациентов транспортировать в специальные послеоперационные палаты, которые фактически являются специализированными для целей хирургии палатами (отделением) интенсивной терапии и реанимации. Не имеет значения, является практическая служба анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии объединенной или разъединенной. Важна преемственность: наблюдение и интенсивная терапия после операции — это непосредственное продолжение анестезии и самой операции. 24.1, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ Оно должно непосредственно примыкать к операционному блоку, быть оборудованным так же, как и любое отделение реанимации и интенсивной терапии, но с учетом специфики производимых вмешательств. Абдоминальная хирургия требует наличия специальных зондов, приспособлений для лаважа брюшной полости; урологическая — наличия цистоскопов, мочеприемников, возможностей для экстракорпорального диализа; кардиохирургическая — все необходимое для торакотомии, вплоть до аппаратов искусственного кровообращения. Показания к переводу. В отделение (палаты) переводят пациентов из операционной, а также других профильных отделений, нуждающихся в проведении интенсивной терапии, т. е. дополнении этиопатогенетической терапии временным искусственным замещением или управлением функциями жизненно важных органов. Сюда же относятся необходимость наблюдения за функциями этих органов в непрерывном режиме, использование таких методов наблюдения, как прямое измерение АД, ЦВД и внутричерепного давления (ВЧД). После небольших операций пациент может быть переведен в профильное отделение, но только после того, как у него полностью (!) восстановилось сознание, дыхание и нормализована гемодинамика. Во всех остальных случаях, а также при любом сомнении или вероятности осложнений пациент должен быть переведен в послеоперационную палату. Транспортировку осуществляют в сопровождении врача анестезиолога-реаниматолога, проводившего анестезию. При 362 транспортировке обязательно наличие дыхательного мешка. Документация. Обязательно передается карта анестезии. В послеоперационном отделении ее продолжают или, перенеся необходимые сведения, начинают вести карту послеоперационного наблюдения. В нее обязательно включают следующие пункты: 1) фамилию, имя, отчество и возраст пациента; 2) название операции; фамилию хирурга; 3) указания на дренажи, катетеры, установленные во время операции; 4) осложнения во время операции (хирургические); 5) подробное описание анестезии и фамилию врача анестезиолога-реаниматолога; 6) реакцию пациента на лекарственные средства (из анамнеза и во время анестезии); 7) осложнения анестезии; 8) объем и качество трансфузий; 9) количество выделений по дренажам, объем мочеотделения; 10) функции жизненно важных органов до и во время анестезии и операции. Первоначальные мероприятия Пациента, если нет специальных показаний, укладывают на бок (рис. 48). Это предупреждает попадание слюны, слизи и рвотных масс в трахею. После полного восстановления сознания и защитных рефлексов пациента укладывают в необходимое положение. Детей, а также пациентов в состоянии возбуждения фиксируют в необходимом положении мягкими лямками. Рис. 48. Положение больного в периоде пробуждения после общей анестезии Подключают необходимое мониторное оборудование, 363 фиксируя в листе наблюдения первоначальные данные АД, ЦВД, ВЧД и др. 24.2. НОРМАЛЬНЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОА Главные задачи ведения пациентов — предупреждение дыхательной недостаточности, послеоперационного шока, включая устранение болевого синдрома, нормализация белкового и водно-электролитного обмена, предупреждение инфекционных осложнений. 24.2.1. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Оно начинается еще в операционной и основано на учете использованных общих анестетиков, миорелаксантов и наркотических анальгетиков. Необходимо оценить, в какой фазе восстановления дыхания поступил пациент из операционной. 1- я фаза — это слабое диафрагмальное дыхание, являющееся абсолютным показанием к продолжению ИВЛ; 2- я фаза — достаточное диафрагмальное дыхание, но с парадоксальными движениями грудной клетки. В этой фазе нужно продолжить ИВЛ или начать ВВЛ; 3- я фаза — полноценное диафрагмальное дыхание, но с отставанием грудной клетки — требует продолжения ВВЛ; 4- я фаза — полностью восстановленного дыхания — является показанием к прекращению ВВЛ, но требует наблюдения за пациентам из-за возможности рекурариза- ции. Поэтому нужно проверить и достаточность восстановления силы мышц: пожатие руки, приподнимание пациентом головы и удерживание в таком положении около 30 с. В последующем профилактические мероприятия включают следующее: 1) лечение болевого синдрома и нормализацию кровообращения (см. ниже); 2) дыхательную гимнастику, массаж, перемену положения тела в постели самостоятельно или с помощью сестры, ранние активные движения в разрешенном объеме вплоть до 364 вставания с постели; 3) улучшение дренажной функции бронхов с помощью аэрозольной терапии, применения отхаркивающих средств (термопсис, алтей, мукалтин и др.), средств, разжижающих мокроту (ацетилцистин, бромгексин и др.); 4) использование искусственного кашля с помощью технических приемов, чрескожной катетеризации трахеи или медленного внутривенного введения 2 мл кордиамина, вызывающего активный кашель; 5) использование дыхательных аналептиков типа суль- фокамфокаина, этимизола, налоксона; 6) отсасывание по показаниям из трахеи и бронхов мокроты под контролем прямой ларингоскопии или бронхоскопии; 7) использование кислородной терапии, которая особенно показана после операций на органах грудной клетки, после больших кровотечений, после операций на щитовидной железе у пациентов с тиреотоксикозом, после операций на печени, при парезе желудочно-кишечного тракта (замещение азота в кишечнике кислородом и уменьшение вследствие этого вздутия кишок), при воздушной эмболии. 24.2.2. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ОБМЕНА В основе профилактики этих нарушений лежит ряд взаимосвязанных мероприятий. 1. Устранение гиповолемии, а при снижении гемоглобина ниже 90 г/л — и анемии переливанием эритроцит- ной массы или крови. В остальных случаях лучше использовать плазмозамещающие растворы полиглюкина или реополиглюкина. 2. Точный учет после операции выделения воды и электролитов с мочой, калом, через дренажи, свищи, желудочный зонд. 3. Расчет потребности пациента в воде, белках, калориях, электролитах и витаминах по таблицам или специальным номограммам. 4. Оценка необходимого количества пищи, которое пациент может получить естественным путем через рот, какое — через зонд, и каков дефицит необходимых компонентов питания. Он должен быть возмещен парентеральным путем. 365 Обычно вечером после операции, если нет противопоказаний, дают чай, соки, дегазированную минеральную воду, а кормление начинают на следующий день. 5. Даже после операций вне желудочного тракта пациента следует кормить через рот, только убедившись, что в желудке нет остаточного содержимого. В противном случае желудок или опорожняют зондом, или переходят на зондовое, или парентеральное, питание. 6. Контроль мочеотделения. Это важно для учета выделенной жидкости, и особенно для оценки функций почек, а, следовательно, состояния кровообращения (микроциркуляции) в паренхиматозных органах. Многие пациенты не умеют мочиться лежа. Их нужно обучить этому до операции. При затрудненном мочеиспускании его вызывают рефлекторно (звуком капающей или льющейся воды), кладут на область пузыря при отсутствии противопоказаний теплую грелку. Если это не помогает, то через 6-12 ч катетеризируют мочевой пузырь. 24.2.3. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Он в большей или меньшей степени всегда имеется после хирургических вмешательств, но наиболее выражен после операций в брюшной полости и грудной клетке. Боль — одна из главных причин послеоперационных осложнений, так как при болях объем вдоха уменьшается, а кашель затрудняется. Это ведет к скоплению мокроты в бронхах. Предупреждение и лечение болевого синдрома достигают несколькими основными методами: 1. Использование ненаркотических анальгетиков — бу- тадиона, индометацина и др. 2. Использование наркотических анальгетиков — про- медола, морфина или пентазоцина, трамала, морадола, фентанила и др. Они при болевом синдроме показаны в первые 24-48 ч. Но в дальнейшем их нужно применять с большой осторожностью, так как они быстро вызывают привыкание. Стандартное назначение этих препаратов недопустимо, особенно при отсутствии болей или при небольших болях. Это может вести к тяжелым побочным проявлениям действия этих препаратов — тошноте, рвоте, запору, угнетению дыхания. При особенно интенсивных болях наркотические анальгетики сочетают с анти- гистаминными препаратами — дипразином, супрастином, димедролом в дозе 25—50 мг и 366 антидепрессантами — амитриптилином, пиразидолом по 25 мг три раза в сутки. 3. Аутоанальгезия закисью азота с кислородом (1:1) с трихлорэтиленом (аппарат «Трилан») или метоксифлура- ном (аппарат АП-1). 4. Сочетание нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, кеторолак), клофелина, ингибиторов кининогенеза (гордокс, контрикал) с ненаркотическими (ба- ралгин) и наркотическими анальгетиками (трамал, мора- дол). Примерами таких комбинаций могут служить: 1) в/м 50-100 мг трамала + в/м 50-75 мг диклорана + в/в 100000 ЕД гордокса 2-3 раза в сутки; 2) подкожно 0,1 мг клофелина + в/м 2,5 мл баралгина + в/в 100000 ЕД гордокса 3 раза в сут.; 3) в/м 2 мг морадола + подкожно 0,1 мг клофелина + в/м 2,5 мл баралгина 3 раза в сут. 5. Высокоэффективно применение регионарной местной анестезии — паравертебральной и перидуральной блокад. Но их используют только по специальным показаниям и на возможно короткий срок. Имеются данные о том, что при длительном применении они могут угнетать про- тивоинфекционный иммунитет. Все эти мероприятия наиболее эффективны на фоне удобного положения пациента в постели, проведения ЛФК, дыхательной гимнастики и преодоления в начале активизации пациента болевого синдрома. Очень важно психотерапевтическое воздействие врачей и среднего медицинского персонала, привлечение внимания пациента к пациентам, у которых после активизации уменьшились боли. 24.2.4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ Проблема обезболивания после операций самым тесным образом связана с проблемой обезболивания у онкологических пациентов. Они очень часто страдают от мучительных болей. Поэтому нередко приходится прибегать не только к лекарственной терапии, но и к лечебным блокадам, в частности к длительной перидуральной анестезии, нейрохирургическим вмешательствам (пересечение нервных стволов, удаление гипофиза и др.). Число онкологических пациентов исчисляется сотнями тысяч. 367 При лечении таких пациентов нужно стремиться выполнить три следующие задачи: 1) увеличить продолжительность сна, не прерываемого болью; 2) уменьшить боль во время бодрствующего отдыха; 3) уменьшить боль во время работы. Разумеется, пациент должен получать, если это возможно, противораковую терапию. На этом фоне осуществляют лекарственную терапию по принципу «трехступенчатой обезболивающей лестницы». 1. Пациенту назначают какой-либо ненаркотический анальгетик типа аспирина или парацетамола. Дополнительно назначают препараты типа карбамазепина, галоперидола, амитриптилина, при болях, обусловленных сдавлением нерва, — глюкокортикоидные гормоны. 2. Если это не устраняет боли, и тем более если она усиливается, то добавляют слабый опиат типа кодеина. 3. Если и это не устраняет боли, то приходится, соблюдая все правила обращения с наркотическими анальгетиками, назначать морфин, промедол, пентазоцин, пирит- рамид, морадол и т. д. 4. При наиболее упорных болях используют сочетание наркотических и ненаркотических анальгетиков с клофе- лином, ингибиторами кининогенеза, нестероидными противовоспалительными средствами. 24.2.5. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Главное — нормализация питания (белкового обмена) и соблюдение правил хирургической асептики и антисептики. Контролем служит определение концентрации альбумина крови, общего числа лимфоцитов (% лимфоцитов переводят в их абсолютное число от общего числа лейкоцитов). Если оно ниже 1500, то показано применение иммуноглобулинов, усиление энтерального или парентерального питания. Антибиотики применяют по строгим показаниям. 24.3. ОСЛОЖНЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Непосредственно после операции, анестезии и в раннем послеоперационном периоде могут быть осложнения со стороны любой системы и органа, но наиболее часто 368 поражаются системы дыхания и кровообращения, желудочно-кишечный тракт и ЦНС. Здесь мы рассмотрим наиболее частые осложнения. 24.3.1. ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ Острый бронхит. Наиболее часто — это обострение хронического бронхита, особенно у курильщиков. Его основными признаками являются кашель, появление при кашле мокроты и повышение температуры. Иногда кашель бывает сухим, надрывным, утомляющим пациента и усиливающим болевой синдром. Применяют банки, отхаркивающие средства (целесообразно включение кодеина в дозе по 15 мг три раза в день), а иногда, если пациент имеет вредную длительную привычку табакокурения, — 1-2 затяжки привычным сортом табака. Ателектаз. Это заболевание характеризуется тем, что постепенно или внезапно в части легкого или даже в целом легком исчезает воздух. Это легкое или его часть «опе- ченевают», в ателектазированных участках прекращается дыхание. Это ведет к гипоксии и, если присоединяется инфекция, к воспалению части или всего легкого, вплоть до развития абсцесса. Причиной ателектаза чаще всего является закупорка бронха мокротой, гноем, кровью из- за нарушения кашлевого рефлекса. Признаками ателектаза являются следующие: 1) возникновение клинических проявлений в первые 3—72 ч после операции; 2) боль в грудной клетке на стороне ателектаза; сухой кашель, усиливающий боль; 3) нарушение нормального дыхания: отставание одной половины грудной клетки от другой; появление цианоза. Ослабление дыхания над областью ателектаза, смещение сердца в сторону ателектаза, что подтверждается рентгенологическим исследованием; 4) внезапное одновременное учащение пульса, дыхания и повышение температуры. Предупреждение и лечение. При плановых вмешательствах необходимо лечить хронический бронхит. После операции нужно рано начать дыхательную гимнастику: каждый час после операции пациент должен сделать 5 глубоких вдохов и 369 выдохов. Если заподозрен ателектаз, необходимо как можно быстрее произвести диагностическую и лечебную бронхоскопию. Если у пациента отделяется мокрота, то через каждые 3—4 часа нужно придавать такое положение, чтобы мокрота удалялась из всех отделов легкого (дренажное положение — рис. 24). В каждом таком положении пациент должен находиться несколько минут и затем откашливаться. После операций на легких пациента нужно укладывать на здоровую сторону после удаления доли и на оперированную сторону — после пульмонэктомии. Наконец, очень важно обеспечить хорошее обезболивание раны. Лечение такое же, как при всех обтурирующих бронхи процессах: искусственное вызывание кашля, проведение прямой ларингоскопии и бронхоскопии для удаления мокроты и обтурирующих сгустков, назначение антибиотиков на основе индивидуальной чувствительности микрофлоры из мокроты и проведение вагосимпатической блокады на стороне поражения. Отек легкого рассматривается в главе 5. 24.3.2. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ КОЛЛАПС Это одно из самых тяжелых нарушений кровообращения, характеризующееся резким внезапным падением АД, сопровождающееся учащением пульса, бледностью и дыхательной недостаточностью, проявляющейся учащением дыхания, бледностью или цианозом, снижением РаО 2 . Это может быть следствием трех основных причин: 1) послеоперационного шока; 2) острой сердечной слабости; 3) недостаточности надпочечников. Диагностика. Послеоперационный шок развивается чаще всего из-за невосполненной кровопотери и неэффективного обезболивания. При этом снижается ЦВД и уменьшается мочеотделение, а на этом фоне сохраняются жалобы на сильные боли. Признаками острой сердечной слабости, особенно у пожилых пациентов с отягощенным анамнезом, являются боли за грудиной, повышение ЦВД, нарушение ритма сердечных сокращений. Если нет других причин падения АД, следует подумать о 370 том, что сердечно-сосудистый коллапс обусловлен недостаточностью надпочечников, особенно если АД не повышается после внутривенного вливания плазмозамещающих растворов и препаратов, стимулирующих деятельность сердца. Интенсивная терапия. Пока не будет возмещен дефицит ОЦК, нужно приподнять ножной конец кровати на 30—40 см; ввести наркотические анальгетики, продолжить восполнение кровопотери; при коллапсе, обусловленном сердечно-сосудистой недостаточностью, ввести капельно допамин; ввести внутривенно преднизолон или дексазон. 24.3.3. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Это состояние обусловлено следующими патологическими процессами: болью, гипоксией в сочетании с гиперкапнией, избыточной трансфузией крови и кровезамещающих растворов. При кризе у пациентов гипертонической болезнью на первый план выступает пульсирующая головная боль в области затылка. Часто наблюдаются зрительные нарушения. АД превышает 200/130 мм рт. ст., в моче обнаруживается белок, а в крови увеличивается концентрация азота мочевины и снижается концентрация калия. Интенсивная терапия. Основная задача — предотвратить повреждение сосудов. Вводят мочегонные (фуросемид), сосудорасширяющие средства и адреноблокаторы. 24.3.4. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Основным осложнением является затянувшееся пробуждение. Это может быть обусловлено следующими причинами: 1) передозировкой общих анестетиков, особенно барбитуратов, оксибутирата натрия, эфира, кетамина; 2) угнетением дыхания из-за продолжающегося действия наркотических анальгетиков (центральное угнетение) или миорелаксантов; 3) развитием печеночно-почечной недостаточности, присоединением диабетического криза (комы), т.е. тяжелого 371 обменного ацидоза. Диагностика. Передозировка общих анестетиков оценивается тщательным анализом всего периода анестезии, количеством израсходованных анестетиков, а также по признакам, указывающим на глубокие стадии общей анестезии: отсутствию зрачковых и роговичных рефлексов, отсутствию слезотечения. Ценные сведения может дать ЭЭГ. Гиперкапнию, как причину затянувшегося пробуждения, можно заподозрить, если имеется поверхностное учащенное дыхание, гиперемия лица, напряженный пульс и, разумеется, повышение РаСО 2 Метаболический ацидоз, как причину затянувшегося пробуждения, следует заподозрить в следующих случаях: а) при длительном снижении АД во время операции, что ведет к недостаточному кровоснабжению внутренних органов и накоплению в крови молочной кислоты; б) в случае олигурии; в) при отсутствии данных о передозировке общих анестетиков и адекватном дыхании; г) при обнаружении в артериальной крови дефицита BE. Интенсивная терапия. Нужно помнить, что затянувшееся пробуждение чаще всего обусловлено сочетанием указанных причин: 1) при угнетении дыхания начать ВВЛ или ИВЛ; 2) на фоне адекватной альвеолярной вентиляции начать кислородную терапию, но нельзя проводить ее до нормализации внешнего дыхания, так как кислород на фоне остаточного действия общих анестетиков может еще больше угнетать дыхание; 3) при передозировке наркотических анальгетиков ввести внутривенно их антидот налоксон; 4) ввести внутривенно фракционно 5-10 мл 20 % раствора пирацетама; 5) пригласить для консультации невропатолога, чтобы исключить острый объемный процесс в полости черепа (кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт). 372 24.3.5. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Сразу после операции наиболее опасным осложнением является рвота, а в дальнейшем — механическая или паралитическая непроходимость. Рвота после операции. Предрасполагают к этому осложнению многие факторы: 1) фармакологические особенности (специфика) общего анестетика и наркотического анальгетика. Так, эфир в 2 раза чаще, чем фторотан и барбитураты, вызывает рвоту в периоде пробуждения; морфин также значительно чаще вызывает рвоту, нежели промедол; 2) очень частой причиной является гипоксия во время анестезии и операции; 3) часто осложняются рвотой операции на кишечнике, желудке и полых органах, особенно при попадании в желудок паров общих анестетиков, в первую очередь эфира. Предупредить рвоту особенно важно при таких вмешательствах, как операции на сердце, пищеводе, пластика неба у детей. В этих случаях не показаны общие анестетики и вещества, предрасполагающие к рвоте; надо отсосать перед концом операции содержимое желудка. Опасность рвоты в периоде пробуждения особенно велика, так как рвотные массы могут попасть в трахею и вызвать асфиксию. Поэтому пациент до пробуждения должен быть уложен на бок. Интенсивная терапия. Удаление содержимого желудка зондом; прекращение введения жидкости и пищи через рот и введение противо- рвотных средств — тиэтилперазин (торекан) в свечах по 6,5 мг или внутримышечно по 1—2 мг (6,5—13 мг), меток- лопрамид (церукал, реглан) в/м по 2 мл (10 мг). Кишечная непроходимость. Это частое осложнение вмешательств в брюшной полости, хотя может осложнять и другие операции. Основная причина — несоответствие между продолжающейся секрецией, усилением процессов брожения в кишечнике и уменьшением всасывания. В результате возникает функциональная кишечная непроходимость. Вначале возникает застой, затем парез — угнетение моторной функции кишечника. Это сопровождается вздутием кишечника, подъемом диафрагмы и дыхательной 373 недостаточностью. Повышается проницаемость слизистой кишечника, и жидкая часть крови начинает поступать в его просвет. Резко ухудшаются все обменные процессы, возникают гиповолемия, метаболический ацидоз, активируется флора кишечника. Особенно этому способствуют гипоксия, нарушения электролитного обмена (гипокалиемия), гиповолемия. Профилактика включает: 1) восстановление ОЦК и устранение гипокалиемии; 2) стимулирование моторной функции кишечника ан- тихолинэстеразными препаратами (прозерин, ацеклидин) и гипертоническими растворами хлорида натрия, а также с помощью электростимуляции; 3) нормализация тонуса вегетативной нервной системы с помощью длительной перидуральной блокады на уровне Th 4 —Th 8 или ганглиоблокаторами и Р-блокаторами (бензогексоний, пирроксан, анаприлин); 4) при механической непроходимости — хирургическое лечение (релапаротомия). Поэтому при любой непроходимости должна быть немедленно обеспечена консультация хирурга. ЛИТЕРАТУРА Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Пер. с англ. М., Медицина, 1984. Зильбер А. П. Медицина критических состояний. Книга I. Петрозаводск. Издательство Петрозаводского университета. 1995. Афанасьев В. В., Бидерман Ф. М. Стандарты оказания помощи при острых отравлениях. СПб, МАЛО. 1998. Ганжара П. С., Новиков А. А. Учебное пособие по клинической токсикологии. М., Медицина, 1979. Неотложная помощь при острых отравлениях / Под ред. Голикова С. Н. М., Медицина, 1978. Беляевский АД. Анестезиология и реаниматология (в задачах, вопросах, ответах и разяснениях). Издательский отдел РОДНМИ, 1992. Бунятян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. 3. Анестезиология и реаниматология. М., Медицина, 1984. Дмитриева 3. В., Кошелев А. А., Теплова А. И. Хирургия с основами реаниматологии. СПб., Паритет, 2001. 374 Сумин С. А. Неотложные состояния. М., МИА, 2002. Внутренние болезни / Под ред. Комарова Ф. И. М., Медицина, 1991. Маневич А. 3., Плохой А. Д. Интенсивная терапия, реаниматология, анестезиология. М., Триада-Х, 2002. Аллергические заболевания / В. И. Пыцкий, Н. В. Андрианова, А. В. Артомасова. 2-е изд., перераб. и доп. М., Медицина, 1998. Анестезиология и реаниматология / Под ред. О. А. Долина. М., Медицина, 1998. Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. проф. Бунятяня А. А. М., Медицина, 1982. Зильбер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Петрозаводск, 1990. Рябов Г. А., Семенов В. Н., Теренътьева Л. М. Экстренная анестезиология. М., Медицина, 1983. Климанский В. А., Рудаев Я. А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. М., Медицина, 1984. Федоровский Н. М., Игнатьева Л. В. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и адекватного газообмена у больных с черепно-мозговой травмой. Медицинская помощь, oN 1, 2002. Верткин А., Городецкий В., Торшхоева X. Ведение больных с коматозными состояниями на догоспитальном этапе. Медицинская газета 11.9.2002. Звягин А. А., Слепнев С. Ю. Интенсивная терапия хирургического сепсиса. Хирургия, oN 10, 1999. Тереньтьева Л. М., Островерхова Е. Г. Анестезиология и реаниматология. — Л.: Медицина, 1991. Яковлев В. П., Светухин А. М. и др. Антимикробная химиотерапия больных с гнойно-септическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии. Хирургия, oN 10, 1999. Бабенко О. В., Агапов В. И. и др. Угарный газ — опасность сохраняется. Медицинская помощь, oN 2, 2001. Черкашина 3. А. Утопление. М., Медицинская помощь, oN 2, 2002. Венеевцев А. А. Диагностика и первая помощь на догоспитальном этапе. Медицинская помощь, oN 2, 1997. Петрова И. Ф., Петров Н. В. Электротравма. Медицинская помощь, oN 1, 2000. 375 Журавлева Е. Ю. Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Принципы неотложной помощи на догоспитальном этапе. Медицинская помощь, oN 8,1998. Коган Ю. Г., Козлов А. В. и др. Алгоритм действий медсестры при возникновении неотложного состояния. Приложение к журналу «Сестринское дело». Гаркави А. В. Методы и средства обезболивания при оказании помощи пострадавшим. Медицинская помощь, oN 1, 2000. ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие........................................................................................ 3 Список сокращений............................................................................ 5 |