ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
 Скачать 6.51 Mb.
|
|
Глава 18. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Местная анестезия — неотъемлемая часть анестезиологии-реаниматологии. Ее возможности ограничены. Но если она используется по показаниям, то этот метод является наиболее безопасным способом защиты от болевых раздражений. Большая заслуга в разработке местной анестезии 316 принадлежит русским ученым: В. К. Анрепу, открывшему в 1880 г. местноанестезирующие свойства кокаина, А. И. Лукашевичу, начавшему с 1886 г. проводить операции под проводниковой анестезией, и особенно А. В. Вишневскому (1874—1948). Это был замечательный хирург, много сделавший для развития общей и военно-полевой хирургии. Он разработал самый безопасный метод местного обезболивания, благодаря которому сотням тысяч раненых во время Великой Отечественной войны была оказана в полном объеме необходимая хирургическая помощь. На фельдшерском участке, медпункте, при особом стечении обстоятельств фельдшер и медицинская сестра, особенно специализировавшиеся по хирургии, анестезии и интенсивной терапии, должны уметь произвести некоторые виды местной анестезии. Но их главная задача — обеспечить подготовку к любому ее виду: приготовить местные анестетики необходимой концентрации, правильно заточенные иглы, антисептики для обработки области анестезии и самого вмешательства, медикаменты и аппараты, необходимые для наблюдения за состоянием пациента и борьбы с осложнениями. Во время проведения самого вмешательства нужно выполнять три задачи: ассистировать врачу, наблюдать за состоянием пациента и дополнять местную анестезию психотерапевтическим воздействием — добрым словом. Особенно важна последняя задача. Напомним, что хирургические вмешательства удается осуществлять даже под гипнозом и даже под гипнозом по телевизору, хотя последний метод недопустим. Медик всегда — это и есть одно из главных правил медицины — должен непосредственно контактировать с больным. 18.1. МЕХАНИЗМ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Основными отличиями местной анестезии от общей являются сохранение сознания и создание препятствия на пути болевых импульсов ниже головного мозга или, точнее, не выше грудного отдела спинного мозга. Обезболивание достигается при действии местного анестетика на тонкие немиелиновые волокна типа С. Они наиболее чувствительны. Устранение других ощущений — тепла и холода, прикосновения и давления происходит в дальнейшем, и при больших дозах, когда действие местных анестетиков распространяется и на 317 миелиновые волокна типа А и Б. 18.2. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Анестезию можно осуществить на следующих участках: 1) на поверхности слизистой гортани, трахеи, бронхов, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Это — поверхностная, или терминальная, анестезия; 2) выключив рецепторы боли в коже и других органах — инфильтрационная и регионарная анестезия; 3) по ходу крупного нерва или нервного сплетения — проводниковая анестезия; 4) по ходу нервных корешков за пределами твердой мозговой оболочки — эпидуральная анестезия; 5) на уровне нервных клеток, проводящих чувствительность в самом спинном мозге, — спинальная, или спинномозговая анестезия. 18.3. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Наиболее часто используются следующие вещества. Новокаин (прокаин). Белый порошок горького вкуса, хорошо растворимый в воде и спирте. Избирательно поглощается нервной тканью и последовательно выключает чувство холода, тепла, боли и, наконец, давления. Новокаин активен при щелочной реакции тканей. При воспалении (кислая реакция в тканях) его активность снижается. Часто новокаин используют для инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому. Задача медицинской сест- 318 Концентрация растворов новокаина при разных видах анестезии Таблица 9 Виды анестезии Периферическая анестезия Местная (торможение периферических звеньев болевых анализаторов) Регионарная (блокада нервных путей между их периферическими и центральными отделами) Неинъекционная: — локальная гипотермия, —контактная анестезия Проводниковая Анестезия нервных сплетений и нервных узлов Инъекционная: — инфильтрационная, —области перелома Внутривенная и внутрикостная Спинномозговая и эпидуральная ры — правильно и в достаточном количестве (до 1000 мл на каждый час операции) приготовить свежий раствор, желательно по следующей прописи: на 1 л прокипяченной дистиллированной воды добавляют сухого вещества натрия хлорида 5,0, калия хлорида 0,075, кальция хлорида 0,125, новокаина 2,5, а также 2,0 1:1000 раствора адреналина. При операциях у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих гипертонической болезнью, диабетом, ги- пертиреозом и митральным стенозом, адреналин лучше не применять или уменьшить его количество в 2—3 раза. Можно (но не желательно) использовать и просто гипотонический (0,5-0,6 %) раствор хлорида натрия. Для этого подготовленный Анестезия слизистых 5—10 % раствор новокаина Проводниковая анестезия 1-2 % раствор новокаина Эпидуральная анестезия 1-3 % раствор новокаина (20-25 мл) Спинномозговая анестезия 5 % раствор новокаина (2-3 мл) Таблица 10 319 заранее раствор фильтруют в колбу из жаростойкого стекла, доводят до кипения и в этот момент (!) добавляют новокаин (2,5 г/л). После этого кипятят еще 1 мин, снимают колбу и, если нужно, добавляют адреналин. Запомните! Используйте только свежеприготовленный раствор! Дикаин (пантокаин). Он в 15 раз сильнее, но почти во столько же раз токсичнее новокаина. Его применяют для анестезии слизистых в виде 0,25; 0,5; 1 или 2 % растворов. Максимальная разовая доза 0,07 г. Лидокаин (ксилокаин). Препарат в 2 раза токсичнее, но в 4 раза сильнее и действует более длительно (до 5 ч), чем новокаин. Для анестезии слизистых оболочек используют 4-10 % растворы, в глазной практике — 2 % раствор, для проводниковой анестезии — 0,5-2% раствор (до 50 мл), для инфильтрационной анестезии — 0,5-0,25 % растворы (соответственно 500 и 1000 мл). Максимальная доза 15 мг/кг. Напомним, что лидокаин используют как антиаритми- ческое средство. Тримекаин (мезокаин). В 1,5 раза токсичнее и в 3 раза сильнее новокаина. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 % и 0,5 % растворы соответственно по 800 и 400 мл. Для проводниковой анестезии — 1 % (100 мл) или 2 % (не более 20 мл в связи с резким потенцированием!) растворы. В виде 3 % раствора в количестве 7-10 мл его применяют для эпидуральной анестезии, а для спинномозговой анестезии достаточно 2—3 мл 5 % раствора. Максимальная доза 10—12 мг/кг. Бупивакаин (маркаин). Выпускается во флаконах объемом 50 мл в виде 0,25 и 0,5 % растворов. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 % раствор. Доза зависит от площади и глубины инфильтрируемой поверхности и не превышает обычно 100 мг. Для блокады нервных сплетений доза колеблется от 2,5 до 150 мг. Так, для блокады тройничного нерва она составляет 2,5-12,5 мг, а для блокады крестцового и плечевого сплетений — 75— 150 мг. Первоначальная доза при проведении спинномозговой и эпидуральной анестезии равна 50 мг, поддерживающая — 15—40 мг каждые 4—6 ч. Длительность действия препарата при инфильтрационной анестезии составляет 7-14 ч; спинномозговой и эпидуральной — от 3 до 5 ч. Таблица 11 32 8 Препарат Эффект * Токсичность Контактная анестезия (слизистые оболочки) Инъекционная анестезия Инфильтрационная и проводниковая Спинномозговая и эпидуральная Новокаин 1 1 3-10 % 0,25-0,5-1-2 % (500-150-50-20 мл) Редко Лидокаин 4 2 2-10 % 0,25-0,5-2 % (1000-500-50 мл) 2 % (15 мл) Тримекаин 3 1 2—5 % 0,125-0,25-0,5-1- 2% (1500—800—400— 100—20 мл) 2 % (20 мл) Совкаин 20 30 0,025-0,1 % Не используют 0,5-1 % (0,9-0,8 мл) Дикаин 15 10 0,25-2 % — Не используют Пиромекаин 2 2 0,5-2 % — — Прилокаин 2-4 1,5 0,5-3 % 0,5-1 % (80-40 мл) 5 % (1,5 мл) Карбокаин 4 1,5 — 0,5-1-2 % (60-30-15 мл) 4 % (7,2 мл) Характеристика препаратов для периферической анестезии * Сравнительная оценка эффективности и токсичности представлена в условных единицах. Таблица 11 329 18.4. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА Пациент должен быть обязательно осмотрен для исключения противопоказаний к местной анестезии (возбуждение, малая контактность и т.д.). При уточнении анамнеза следует выяснить, были ли предшествующие реакции на местную анестезию. Необходимо подготовить пациента психологически: ему разъясняют безопасность и эффективность местной анестезии. Следует обязательно провести медикаментозную подготовку, как и при общей анестезии; целесообразно включение седативных антигистаминных препаратов. Удаляют зубные протезы, проверяют время последнего приема пищи. Подготавливают все необходимое для ликвидации осложнений: противосудорожные препараты, аппарат для ИВЛ, систему для внутреннего вливания и сосудосуживающие вещества. 18.5. АНЕСТЕЗИЯ СЛИЗИСТЫХ (ТЕРМИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ) Этот метод часто используют в офтальмологии, оториноларингологии, пульмонологии, урологии; применяют и при интубации трахеи для профилактики рефлекторных реакций. Для анестезии конъюнктивы и роговицы закапывают 4-8 капель, слизистых носа — 2-8 капель 2 % раствора дикаина. Для анестезии слизистых бронхиального дерева достаточно 3 мл 3 % раствора дикаина. 18.6. ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ЛЕЧЕБНЫЕ БЛОКАДЫ Помимо операций на конечностях, этот метод используют при лечении болевых синдромов. Введение местного анестетика в так называемую триггерную зону (приступ боли обычно начинается из этой небольшой области) позволяет прервать патологические импульсы и разорвать порочный круг, обусловленный спазмом сосудов (симпатическая блокада). Примерами такой анестезии (блокады) являются следующие. 330 Рис. 45. Блокада седалищного нерва 18.6.1. ШЕЙНАЯ ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА Подготавливают: 1) дезинфицирующий раствор; 2) атропин, сибазон, тиопентал натрия, деполяризующий миорелаксант, адреналин или допамин, иглы и растворы с системами для внутривенного введения; 3) 10-40 мл 2-1 % раствора новокаина, лидокаина или тримекаина; 4) шприцы емкостью 10 мл; 5) иглы oN 22-23 длиной 4-5 см. Пациента укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную стороне блокады. Раствор вводят в точке, образуемой местом пересечения заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной по направлению к передней поверхности позвоночника. При использовании 0,25 % раствора новокаина наступает преимущественно блокада вегетативных нервов; более концентрированных растворов — анестезия на руке, передней, боковой и задней поверхности шеи. 18.6.2. БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА Пациента укладывают на край стола, как показано на рис. 45. Раствор вводят в точку, расположенную на середине расстояния между большим вертелом бедренной кости и верхушкой копчика. 18.6.3. Б ЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ После прокола кожи иглу направляют к нижнему краю вышележащего ребра и сразу же, как только кончик иглы коснется его, смещают направление книзу, чтобы не повредить вену и артерию, а ввести препарат в область нерва, располагающегося 331 ниже их. 18.6.4. ПАРАНЕфРАЛЬНАЯ БЛОКАДА Ее используют для ликвидации рефлекторной задержки мочи, при парезе кишечника, при гемотрансфузионном шоке. Пациента укладывают на бок, нижняя нога вытянута, верхняя согнута под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах. В точке, образованной пересечением нижнего края XII ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей туловище, вводят по 80 мл 0,25 % раствора новокаина с каждой стороны: иглу, надетую на шприц, продвигают из этой точки вглубь, строго перпендикулярно к коже. Впереди иглы посылают раствор. Игла проходит через мышцы и почечную фасцию, попадая в околопочечное пространство. В этот момент раствор начинает вытекать из шприца без надавливания. Нужно убедиться, что игла не попала в сосуд, слегка потянув поршень на себя. Если появилась кровь, иглу вытягивают назад на 1-2 см и вводят в несколько другом направлении. При отсутствии крови производят блокаду с одной, а затем, повернув пациента, с другой стороны. Кроме новокаина для проводниковой анестезии используют и другие местные анестетики. 18.6.5. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ Используют 2 % раствор новокаина. Производят пункцию в области перелома и продвигают иглу по направлению к месту повреждения. В области перелома всегда имеется гематома (в шприц поступает кровь). В нее и вводят новокаин в количестве 5-20 мл в зависимости от возраста пострадавшего. Через 5—10 мин наступает обезболивание. Чтобы оно было более длительным, можно добавить в раствор новокаина до 5 мл 96 % этилового спирта. 18.7. ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Это одна из разновидностей регионарной местной анестезии. Сущность метода заключается в блоке местным анестетиком нервных стволов в месте выхода их из межпозвоночных отверстий. Нужно анестезировать не только пораженный сегмент, например при межреберной невралгии, 332 но и по два сегмента выше и ниже его. Раствор местного анестетика вводят отдельно в каждый сегмент. В точку, выбранную для инъекции, вводят 5—10 мл 0,5 % раствора новокаина. Вначале анестезируют кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу направляют на 4—5 см латеральнее и несколько ниже намеченного остистого отростка до упора в поперечный отросток или ребро. Иглу слегка извлекают и вновь продвигают вперед и книзу на 1 см под ребро по направлению к телу позвонка. Сюда вводят местный анестетик. При этом методе можно попасть иглой в плевру или брюшную полость, поранить селезенку или попасть в субдуральное пространство. Поэтому следует внимательно следить за реакциями пациента и быть готовым бороться с осложнениями. Но этот метод может быть очень полезен для устранения болей после операций на легких и при множественных переломах ребер. 18.8. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Эпидуральное пространство расположено между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Оно заполнено рыхлой соединительной тканью, в которой располагаются венозные сплетения; через это пространство проходят задние (чувствительные) и передние (двигательные) корешки спинномозговых нервов. Их и нужно анестезировать. Пациента укладывают на бок, ноги приводят к животу. В зависимости от желаемого уровня анестезии выбирают место инъекции: для анестезии груди — Th 2 —Th 3 , верхней половины живота Th 7 -Th 8 , нижней половины живота — Th 10 - Th u малого таза — Ц-Ц, нижних конечностей — L 3 -L 4 Тонкой иглой пользуются для анестезии кожи и подкожной клетчатки. Затем иглу для эпидуральной анестезии с присоединенным к ней шприцем, заполненным изотоническим раствором хлорида натрия, вводят строго по средней линии в межпозвоночное отверстие. Продвижение иглы осуществляют без насилия, лишь давлением 1-го пальца на поршень шприца. Пока игла проходит через связки, несмотря на давление, раствор из шприца не вытекает, но как только конец иглы попадает в эпидуральное пространство, сопротивление исчезает, и раствор начинает уходить из шприца. Вводят 1-2 мл изотонического раствора хлорида 333 натрия, отсоединяют шприц от иглы и убеждаются в том, что она расположена правильно. Об этом можно судить по положительному симптому «висячей капли»: на выходе из канюли появляется капля жидкости, которая при вдохе пациента слегка втягивается внутрь ее. После этого фракционно вводят раствор местного анестетика, внимательно наблюдая за дыханием, пульсом и сознанием пациента. Для анестезии используют 2 % раствор лидокаина: пробная доза — до 2 мл, затем — по 8- 10 мл. Можно применять тримекаин, бупивакаин или прокаин. Но их чаще используют для продленной анестезии. Для длительной анестезии используют специальные иглы (рис. 46), через которые в эпидуральное пространство вводят полиэтиленовый или фторопластовый катетер на 2—4 см вверх. Через него вводят раствор тримекаи- на (3 % раствор в дозе 10-12 мг/кг) или растворы других анестетиков. Можно использовать пломбированный раствор, содержащий тримекаина 3 г, хлорида натрия 0,5 г, хлорида кальция и хлорида калия по 0,01 г, дистиллированной воды 100 мл с добавлением 1—2 капель раствора адреналина 1:1000. После введения такого раствора через 10—15 мин наступает анестезия, которая продолжается до 3 ч. При восстановлении чувствительности можно повторить введение раствора. Анестезию, точнее обезболивание выбранной области, можно достичь с помощью наркотических анальгетиков. Особенно ценен этот метод в послеоперационном периоде (см. табл. 12). Рис. 46. Длительная перидуральная анестезия 334 Рис. 47. Спинномозговая анестезия Таблица 12 Дозировка наркотических анальгетиков Препарат Доза, мг/кг и длительность в часах Операция После операции доза длитель ность доза длитель ность Фентанил 0,05 1-2 0,0025 2-3 Промедол 0,2-0,3 2-3 0,1-0,2 12-15 Морфин 0,1-0,2 4-5 0,05 24-48 18.9. СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ Спинномозговая анестезия применяется для обезболивания при операциях на нижних конечностях и органах малого таза. Раствор местного анестетика вводят в положении пациента сидя или на боку (рис. 47) в субарахноидальное пространство между III и IV поясничными позвонками. Именно на этом уровне позвоночника нет вещества спинного мозга и находятся только проводящие пути нервного сплетения, что исключает травму самого мозга. Используют специальные тонкие иглы (oN 24—26). Применяют 4,5 % раствор новокаина (максимальная доза 30 мл) или в положении Фовлера — 5 % раствор тримекаина (максимальная доза 2-3 мл), 0,5 % раствор бупивакаина. Подготовка к спинномозговой или перидуральной анестезии заключается в постановке очистительной клизмы накануне, опорожнении мочевого пузыря перед пункцией. По 335 назначению врача может быть проведена премедикация в виде введения 55 % р-ра эфедрина или 20 %р-ра кофеина для профилактики гипотонии или профилактическое введение плазмозаменителя внутривенно. Осложнения: ранние — гипотония, остановка дыхания, угнетение сердечной деятельности, травма спинного мозга, нервных сплетений, кровеносных сосудов (как правило, эти осложнения связаны с нарушением техники проведения манипуляции); поздние — эпидуриты, менингиты, парезы нижних конечностей (травма спинного мозга или нервных сплетений), головные боли (уменьшение или повышение внутричерепного давления). Профилактика осложнений: не превышать допустимые дозы и концентрации анестетика; после введения анестетика немедленно уложить пациента в горизонтальное положение; наблюдение за пациентом (пульс, АД,ЧДД); капельное введение гемокорректоров гемодинамического действия (полиглюкин) для профилактики гипотонии; не применять йод при обработке места пункции (асептический менингит при попадании в эпидуральное пространство); после операции горизонтальное положение для профилактики головных болей и ортостатического коллапса (падение давления при перемене положения) — снижение внутричерепного давления; соблюдение техники проведения анестезии; при значительном снижении АД вводят подкожно эфедрин или кофеин и в/в струйно полиглюкин. 18.10, ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Наиболее вероятно возникновение трех типов осложнений: поражение ЦНС, проводящей системы сердца и аллергические редакции, а также их сочетание. Возникновение и тяжесть осложнений зависят от следующих факторов: 1) характера местного анестетика; 2) его дозы; 3) вида местной анестезии; 4) добавления в раствор сосудосуживающих препаратов. Чем сильнее местный анестетик, тем он опаснее: сила его уменьшается в следующей последовательности: тримекаин лидокаин бупивакаин —> новокаин. Наиболее опасна спинальная, затем эпидуральная и регионарная анестезия, 336 осуществляемая вблизи крупных сосудов (анестезия сплетения). Запомните! Никогда не превышайте максимальную разовую дозу местного анестетика! Поражения ЦНС. Пациент становится беспокойным (реже сонливым), жалуется на головокружение, звон в ушах, речь становится невнятной, во рту появляется металлический привкус, часто можно обнаружить нистагм. Возникают судорожные подергивания отдельных мышц, а в наиболее тяжелых случаях — общие судороги. Они особенно выражены при дыхательном и метаболическом ацидозе. Нарушения гемодинамики. Больше всего страдают проводящая система сердца и тонус сосудов (симпатическая блокада). Поэтому появляется брадикардия (вплоть до остановки сердца) и резко снижается АД (вплоть до сердечно-сосудистого коллапса). Аллергические реакции. Может быть аллергический дерматит: появление на коже множества пятен красного цвета, иногда на отечном основании, зуд, приступ бронхиальной астмы, а в самых тяжелых случаях — анафилактический шок Профилактика. Главное — тщательно собрать анамнез. При малейшем подозрении на непереносимость местных анестетиков нужно или вовсе отказаться от этого метода, или использовать в подготовке антигистаминные препараты, глюкокортикоидные гормоны, бензодиазепины (сибазон, реланиум) и фенобарбитал. Очень важно использовать тест-дозу местного анестетика (ввести его внутрикожно и оценить реакцию), не превышать разовую максимальную дозу и прекратить анестезию при подозрении на попадание в крупный сосуд (проводниковая анестезия, перидуральная анестезия) или в ликворные пути (эпидуральная анестезия, паравертебральная анестезия). Интенсивная терапия. Если преимущественно поражена ЦНС, внутривенно вводят 2,5-5 мг сибазона или (осторожно!) 2 % раствор тиопентала натрия до ликвидации судорог. При тяжелых аллергических реакциях, проявляющихся артериальной гипотонией, показана инфузионная терапия с одновременным введением сосудосуживающих и антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидных гормонов. 337 18-11. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОВЕДЕНИИ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Сестринский процесс при проведении местного обезболивания представляет собой несколько этапов деятельности медицинской сестры. Выявление приоритетных проблем пациента и их решение. Это могут быть физические проблемы, связанные с болью или беспомощностью пациента. Медицинская сестра должна помочь ему справиться с этим состоянием, своевременно выполнить назначенное врачом обезболивание, спокойно, доброжелательно, не унижая человеческого достоинства, провести все необходимые мероприятия по уходу и личной гигиене пациента. Это могут быть психоэмоциональные проблемы, связанные со страхом перед неизбежной операцией, страхом смерти. Уверенно, логично и доказательно медсестра должна успокоить пациента, вселить в него уверенность в благополучном исходе, в хорошем обезболивании, убедить, что он попал в надежные руки хирурга. Потенциальной социальной проблемой пациента может быть боязнь потерять работу, остаться инвалидом. Медсестра должна убедить пациента в том, что он нужен для общества, семьи, поддержать его в трудную минуту принятия решения. Важно обеспечить физический и душевный покой пациенту, позаботиться полноценном отдыхе и ночном сне, своевременно выполнить вечернюю премедикацию с применением снотворных средств. Тщательно и добросовестно провести непосредственную подготовку пациента к предстоящей операции — санитарную обработку, смену белья, обработку операционного поля И др. Подготовка необходимых медикаментов, инструментария и аппаратуры для местной анестезии: а) основной набор: шприцы 5,10, 20 мл; иглы инъекционные или специальные (для перидуральной или спинномозговой анестезии) различной длины и диаметра; новокаин или другой анестетик в нужной концентрации; стерильная емкость для новокаина; раствор адреналина в ампулах — добавляют 2-5 капель 0,1 % р-ра на 100 мл новокаина при инфильтрационной анестезии и 1 каплю на 1 мл 338 новокаина или дикаина при терминальной анестезии; б) дополнительно: амилнитрит в ампулах, гемокорректоры гемодинамического действия (полиглюкин), гормональные препараты (преднизолон) сосудосуживающие (адреналин), десенсибилизирующие (димедрол, тавегил), противосудорожные (седуксен, реланиум), аппаратура для обеспечения ИВЛ (воздуховоды, аппарат дыхательный ручной, лицевая маска для подачи кислорода). Проверить наличие кислорода. Непосредственная помощь врачу при проведении местной анестезии заключается в подаче необходимых инструментов и медикаментов, создании правильного положения пациента на операционном столе, внимательном наблюдении за ним во время манипуляций с регистрацией основных параметров сердечной и дыхательной систем. Обо всех малейших отклонениях в состоянии пациента медсестра должна немедленно сообщить врачу, проводящему операцию под местным обезболиванием. В послеоперационном периоде медсестра должна обеспечить соблюдение пациентом постельного режима для профилактики ортостатического коллапса, она должна вовремя заметить признаки появления поздних осложнений местной анестезии (головные боли, нарушение функции нижних конечностей после спинномозговой или перидуральной анестезии, признаки пневмоторакса — нарастание одышки, цианоза, болей в грудной клетке после анестезии плечевого сплетения и др.). 18.12. ВЫБОР АНЕСТЕЗИИ В хирургии основными задачами анестезии являются: обеспечение наилучших условий для проведения оперативных вмешательств и защита пациента от операционной травмы. Успешно сочетать эти две нередко противоположные задачи возможно только совершенной подготовкой пациента и проведением при большинстве операций многокомпонентной (комбинированной) анестезии. Выбор анестезии — это выбор ее компонентов. При вмешательстве на надкостнице решающее значение имеет компонент подавления боли — анальгезия; на легких — предупреждение нарушений дыхания; на сердце — обеспечение хорошей гемодинамики и т.д. При сложных 339 операциях на жизненно важных органах возникает необходимость в использовании особых методов обеспечения операции и защиты организма. Так, при операциях на мозге нужно уменьшить его объем, чтобы обеспечить доступ к его глубоким отделам. Это достигается с помощью выведения ликвора, введения осмотических диуретиков и др. При операциях на сердце приходится прибегать к искусственному кровообращению; при операциях на легких — к блокаде пораженного гнойным процессом легкого. Необходимые условия для выполнения радикальных операций на жизненно важных органах обеспечиваются сочетанием общих и специфических компонентов анестезии. |