ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
 Скачать 6.51 Mb.
|
|
Глава 17. КОМБИНИРОВАННАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ Комбинированная общая анестезия — метод, при котором реализация основных компонентов — выключение сознания, анальгезия, арефлексия, мышечная релаксация — достигается сочетанным применением лекарственных средств, воздействующих на различные звенья центральной и 302 периферической нервной системы, а также средств и методов, позволяющих активно воздействовать на функции органов и систем организма. При комбинированной общей анестезии применяют транквилизаторы (диазепам) и нейролептики (дроперидол), оказывающие влияние на психоэмоциональную сферу пациента, наркотические анальгетики (морфин, промедол, фентанил, альфентанил, суфентанил), обладающие анальгетическим действием, различные внутривенные и ингаляционные анестетики. Эти препараты взаимно усиливают действие друг друга, что позволяет добиться достаточной глубины анестезии при введении малых их доз или концентраций. Поэтому их токсичность снижается и уменьшается опасность возникновения нежелательных побочных эффектов. Так, ингаляционная анестезия закисью азота, эфиром и некоторыми другими ингаляционными анестетиками может вызвать значительное возбуждение пациента. Предварительное же введение внутривенных анестетиков позволяет спокойно усыпить пациента и избежать этого нежелательного и опасного для него явления. Кроме того, это позволяет снизить концентрацию ингаляционных анестетиков во вдыхаемой смеси, что исключает токсическое их воздействие на органы и системы организма. По сути, многие методы неингаляционной анестезии являются вариантами комбинированной анестезии. Но при комбинированной анестезии почти всегда используют препараты и методы, оказывающие сугубо специфическое действие — расслабление мышц, снижение или повышение артериального давления (управляемая гипотония и гипертензия), снижение температуры тела (управляемая гипо термия). 17Л . МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ Эти препараты — практически обязательный элемент комбинированной анестезии. С их помощью расслабление мышц достигается не опасным увеличением концентрации ингаляционных анестетиков, а перерывом импульса с нерва на мышцу. Существует 4 типа мышечных релаксантов: деполяризующие, конкурентные, смешанные и центральные. Последние два типа в клинике применяют очень редко. 303 Деполяризующие мышечные релаксанты (дитилин, лис- тенон и др.) вызывают стойкую деполяризацию концевой пластины нервно-мышечного синапса. В результате этого после кратковременного возбуждения (фибрилляции) наступает полное расслабление поперечно-полосатых мышц длительностью 3—5 мин. В условиях общей анестезии время действия деполяризующих миорелаксантов удлиняется. Механизм действия конкурентных мышечных релаксантов (тубарин, ардуан, норкурон и др.) принципиально иной. Он основан на их способности препятствовать взаимодействию ацетилхолина с рецепторами нервно-мышечного синапса. В результате этого деполяризация концевой пластины синапса становится невозможной и наступает стойкая релаксация скелетных мышц продолжительностью 40-60 мин. Обеспечивая расслабление мышц, миорелаксанты позволяют проводить более поверхностную анестезию, осуществлять ИВЛ во время операции, создавая хирургу наилучшие условия для выполнения самых сложных оперативных вмешательств. Дополнительные препараты. В ходе анестезии и операции возникает необходимость использовать методы, позволяющие активно влиять на некоторые функции организма. Так, управляемая гипотония, достигаемая при введении короткодействующих ганглиоблокаторов (арфонад, гигроний), позволяет снизить системное АД, уменьшить кровопотерю из операционной раны, улучшить микроциркуляцию. Таким же эффектом обладает и ингаляционный анестетик фторотан. С помощью инфузионной терапии можно изменять по показаниям объем циркулирующей плазмы, влиять на уровень осмотического и онкотического давления, изменять концентрацию электролитов в плазме крови, воздействовать на реологию крови и т.д. ИВЛ не просто берет на себя функции аппарата внешнего дыхания. Она улучшает газообмен за счет увеличения функциональной емкости легких, уменьшает энергозатраты на работу дыхания. Изменяя параметры вентиляции, становится возможным активно влиять на рСО 2 , КОС, тонус сосудов, а следовательно, и на кровоснабжение тканей. Комбинация средств для анестезии: транквилизаторов, нейролептиков, анальгетиков, анестетиков, мышечных релаксантов — и средств и методов, активно влияющих на 304 функции органов и систем организма, и определяет понятие современной комбинированной анестезии. Существует множество комбинаций. Вместе с тем целесообразно использовать «стандартные», опробованные практикой сочетания препаратов для анестезии, которые определяют понятия «вид анестезии» и «метод анестезии». Различают комбинированную ингаляционную общую анестезию, базис-анестезию, нейролептанальгезию, атараль- гезию, центральную анальгезию. Комбинированная анестезия лежит в основе таких методов, как управляемая гипотония (гипертензия) и искусственная гипотермия (гипертермия). 17.2. КОМБИНИРОВАННАЯ ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ Ее можно осуществить аппаратно-масочным способом с сохранением самостоятельного дыхания и эндотрахеаль- ным способом с ИВЛ или с сохраненным (реже) спонтанным дыханием. Независимо от того, каким способом (методом) проводят комбинированную общую ингаляционную анестезию, ее следует разделить на три периода: 1) вводный; 2) поддержания и 3) выхода. 17.2.1. КОМБИНИРОВАННАЯ ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ АППАРАТНО-МАСОЧНЫМ СПОСОБОМ Ее применяют при краткосрочных или средней продолжительности оперативных вмешательствах, не требующих ИВJI. Введение в анестезию осуществляют гексена- лом, тиопенталом натрия или другим внутривенным анестетиком короткого типа действия. Одновременно проводят ингаляцию кислорода. После достижения хирургической стадии начинают подачу закиси азота с кислородом в соотношении 2:1; 3:1 с добавлением небольших концентраций фторотана (1—1,5 об. %) или другого ингаляционного анестетика, не дающего стадию возбуждения (этран, изофлуран). Поддержание анестезии осуществляют на стадии Ш р тщательно следя за показателями дыхания и кровообращения. При признаках угнетения дыхания или нежелательного 305 снижения АД уменьшают концентрацию ингаляционного анестетика и проводят ВВЛ через маску аппарата. В случае появления признаков поверхностной анестезии (мышечная активность, расширение зрачков, повышение АД, тахикардия, потоотделение) анестезию углубляют путем увеличения концентрации фторотана или внутривенного введения 20 мг промедола. Необходимо помнить, что промедол может угнетать дыхание пациента, что также может потребовать проведения ВВЛ или ИВЛ. Подачу ингаляционных анестетиков прекращают за 10- 15 мин до окончания операции. Пробуждение пациентов быстрое, без признаков возбуждения. 17.2.2. КОМБИНИРОВАННАЯ ИНГАЛЯЦИОННАЯ ЭНДОТРАХЕАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Это один из основных методов анестезии при длительных, травматичных оперативных вмешательствах, требующих полного расслабления мышц. Эндотрахеальный способ имеет ряд достоинств. К ним следует отнести: 1. Возможность достижения полного расслабления скелетных мышц, что позволяет проводить анестезию на более поверхностных уровнях. При этом токсическое действие средств для анестезии оказывается минимальным или вовсе отсутствует. Миорелаксация обеспечивает максимальные удобства для оперирующего хирурга, что способствует сокращению сроков операции, а следовательно, и времени действия анестетиков на организм пациента. 2. Возможность интубации трахеи и бронхов надежно изолирует дыхательные пути пациента от внешней среды и исключает риск попадания в дыхательные пути желудочного содержимого, слюны и крови. 3. Создание условий для надежной санации трахеобронхиального дерева во время оперативного вмешательства. 4. Возможность проведения ИВЛ в любых режимах, позволяющих обеспечить оптимальный газообмен. 5. Легкую управляемость глубиной анестезии. 306 17.3. ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ Для того, чтобы эта манипуляция не вызвала осложнений, а они могут быть, и быть очень тяжелыми, ее необходимо производить под совершенной анестезией. Существует несколько методов анестезии, при которых интубация трахеи осуществляется без использования мышечных релаксантов. Это интубация у бодрствующего пациента под местной анестезией слизистых и интубация под общей анестезией в глубоких стадиях. Но эти методы применяют редко. Типичная методика — интубация трахеи под общей анестезией (стадии не глубже Ш 2 ) в сочетании с полным расслаблением мышц, обеспечиваемым мышечными релаксантами. Вводную анестезию, как и при масочном способе, проводят внутривенными анестетиками короткого или ультракороткого типа действия (препараты барбитуровой кислоты, кетамин, пропофол, этомидат). После достижения 307 б а Рис. 44. Прием Селлика для предупреждения регургитации при экстренной анестезии у больных с «полным» желудком, а — вид сбоку (схема): пищевод пережат между хрящами трахеи и позвоночником; б — вид спереди: пальцами надавливают на трахею в области щитовидного хряща хирургической стадии на фоне ингаляции кислорода маской аппарата вводят мышечные релаксанты. Для предотвращения фибриллярных подергиваний мышц перед введением деполяризующих миорелаксантов проводят так называемую прекураризацию: в/в вводят релаксанты конкурентного типа действия (тубарин в дозе 5 мг, ардуан в дозе 2,5-3 мг). Дело в том, что хотя деполяризующие миорелаксанты идеально расслабляют мышцы, но вначале они вызывают их фибрилляции. Это очень опасно, так как фибрилляции повышают концентрацию калия в плазме крови, что может вызвать остановку сердца. Поэтому при введении деполяризующих миорелаксантов необходимо особенно тщательно следить за деятельностью сердечно-сосудистой системы. Клинически эффект прекураризации не проявляется, но через 2-3 мин можно, не боясь фибрилляции, вводить мышечные релаксанты деполяризующего типа действия (дитилин, листенон в дозе 1,5 мг/кг). После наступления полного паралича скелетных мышц интубируют трахею или бронхи. Сразу же после инъекции мышечных релаксантов и до момента интубации трахеи проводят ИВЛ кислородом через маску аппарата. ПОМНИТЕ! При вводной анестезии с использованием миорелаксантов необходимо иметь все для сердечно-легочной 308 реанимации и быть готовым начать ее без промедления. Таким образом, интубацию трахеи проводят в условиях тотальной миорелаксации после предварительной оксигенации пациента. Через маску аппарата ручным способом или с помощью респиратора проводят ИВЛ. Этот момент также может представлять опасность для пациента из-за повышенного риска регургитации желудочного содержимого. В связи с этим даже при плановых операциях интубировать трахею желательно после предварительного введения желудочного зонда или под защитой приема Селлика (рис. 44). Интубация трахеи должна быть произведена быстро, в течение 20—30 сек. 17.4. ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ Его осуществляют подачей через эндотрахеальную трубку закисно-кислородной смеси в соотношении 2:1; 3:1 с добавлением фторотана (1—2 об.%) или другого парообразующего ингаляционного анестетика — эфира, эт- рана, изофлурана. ИВЛ проводят ручным или аппаратным способом в режиме умеренной гипервентиляции. Мышечную релаксацию более удобно поддерживать миорелаксантами длительного, конкурентного типа действия — тубарином к в дозе 0,3-0,5 мг/кг, ардуаном в дозе 0,06-0,08 мг/кг, норкуроном в дозе 0,08-0,1 мг/кг и др. Для поддержания тотальной кураризации можно использовать и деполяризующие мышечные релаксанты. Однако они действуют непродолжительно, и вводить их приходится многократно. Это отвлекает внимание анестезиолога, создает трудности для оперирующего хирурга (неожиданное восстановление мышечного тонуса у пациента) и опасно в связи с развитием феномена «двойного блока» — состояния, при котором деполяризующие миорелаксанты начинают действовать как конкурентные. Дозы деполяризующих миорелаксантов при повторном их введении должны составлять в среднем 40 % от первоначальной. Подачу газонаркотической смеси прекращают за 10— 30 мин до окончания операции в зависимости от того, какой парообразующий анестетик применяли в ходе анестезии. Так, при использовании эфира время выхода из анестезии наиболее продолжительное и составляет 20— 30 мин, при использовании 309 фторотана, этрана или изоф- лурана оно укорачивается до 7-10 мин. Экстубацию трахеи осуществляют после полного восстановления у пациента адекватного самостоятельного дыхания. При этом необходимо следить за частотой дыхания, его глубиной. Экстубацию не следует производить, если частота дыхания превышает 28-30 в 1 мин, а дыхательный объем — менее 300 мл. Но не стоит затягивать момент экстубации из-за опасности раздражения интубационной трубкой нервных окончаний, заложенных в слизистой трахеи. Это может привести к развитию ваго-ва- гальных рефлексов. Перед экстубацией тщательно проводят санацию ротовой полости и трахеи бронхиального дерева. Наблюдение за больным продолжают до полного восстановления сознания. При необходимости осуществляют ингаляцию кислорода через маску или катетер. 17.5. БАЗИС-АНЕСТЕЗИЯ Под базис-анестезией (базис-наркозом) понимают такой метод, при котором введение в анестезию осуществляют длительно действующими внутривенными анестетиками, обладающими способностью значительно усиливать или даже потенцировать эффект ингаляционных анестетиков. Методика. В настоящее время практически единственным препаратом для в/в базис-анестезии является оксибутират натрия. Будучи естественным метаболитом, он не угнетает, а в ряде случаев улучшает функции органов и систем, потенцирует действие ингаляционных, особенно парообразующих, анестетиков. Для введения в анестезию инфузию оксибутирата натрия производят в/в в дозе 70-110 мг/кг массы тела. Используют методики как медленного, так и быстрого введения. У возбудимых пациентов капельное введение препарата можно начать в палате или использовать оральный метод его введения. В этом случае дозу оксибутирата натрия увеличивают до 150—200 мг/кг массы тела. После достижения IV стадии анестезии вводят деполяризующие миорелаксанты и интубируют трахею. Затем начинают ингаляцию закиси азота в сочетании с 310 эфиром, фторотаном или другими ингаляционными анестетиками. Потенцирующее влияние оксибутирата натрия позволяет значительно уменьшить их концентрацию. Закись азота подают в смеси с кислородом в соотношении 1:1, реже 2:1. Для поддержания анестезии достаточно подавать 1,5-2 об.% эфира, 0,5-0,6 об.% фторотана. В этих дозах анестетики не оказывают характерного для них отрицательного эффекта на функции органов и систем организма: при ингаляции эфира не наблюдается тахикардии, не усиливается саливация и бронхорея. Фторотан не приводит к нежелательному снижению АД, не проявляются его кардиодепрессивный и гепатотоксический эффект. Оптимальным уровнем при проведении базис-анестезии оксибутиратом натрия следует считать III стадию при сочетании ее с эфиром, фторотаном, этраном и изофлураном и IV стадию — при комбинации с закисью азота. При проведении базис-анестезии оксибутиратом натрия расход мышечных релаксантов минимальный, а в ряде случаев расслабление мышц настолько выражено, что введения миорелаксантов не требуется даже при выполнении объемных операций на органах брюшной полости. Недостатками метода являются: малая управляемость и длительный период пробуждения. Это ограничивает применение данного вида анестезии в клинической практике. Показания. Оперативные вмешательства с высоким анестезиолого-операционным риском у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями. 17.6. НЕЙРОАЕПТАНААЬГЕЗИЯ (НАА) Метод комбинированной общей анестезии, в основе которого лежит применение мощного нейролептика — дро- перидола (дегидробензперидола) и синтетического наркотического анальгетика — фентанила. Дроперидол — нейролептический препарат, производный бутирофенола. В 1 мл раствора содержится 2,5 мг препарата. Блокирует центральные дофаминовые рецепторы и а-адренорецепторы. Дроперидол снижает периферическое сопротивление и артериальное давление. Обладает противоаритмическим эффектом. Он оказывает мощное воздействие на ретикулярную формацию, таламические и 311 гипоталамические структуры головного мозга. При его введении развивается адинамия, общая заторможенность, безразличие пациента к своему состоянию и к окружающему. Это состояние получило название нейролепсии. Эффект после его внутривенного введения проявляется через 2—5 мин и достигает максимума через 20—30 мин. Действие препарата продолжается 2—4 ч. К наиболее часто встречающемуся побочному эффекту препарата следует отнести экстрапирамидные расстройства. Фентанил. Наркотический анальгетик, обладающий выраженным, но кратковременным (20-30 мин) анальгетическим и противорвотным действием. В 1 мл раствора содержится 50 мкг препарата. Анальгетический эффект развивается через 1—3 мин после внутривенного введения. К недостаткам препарата следует отнести способность угнетать дыхательный центр, повышать тонус гладкой мускулатуры бронхов. При быстром введении возможно развитие ригидности мышц грудной клетки и конечностей, брадикардии. Таламонал — официнальная смесь дроперидола и фентанила в объемном соотношении 1:1. Методика. Совместное введение фентанила и дроперидола характеризуется развитием глубокой анальгезии и нейролепсии при сохраненном сознании пациента. В премедикацию помимо атропина включают фентанил (0,05-0,1 мг) и дроперидол (2,5-5 мг) или таламонал (2-4 мг). Индукцию осуществляют препаратами барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал натрия). В связи с опасностью угнетения дыхания анестетик вводят медленно в 1 % растворе. Следует отметить, что доза барбитуратов, необходимая для достижения хирургической стадии, значительно меньше обычной из-за потенцирующего действия препаратов для НЛА по отношению к гексеналу. После достижения хирургической стадии вводят деполяризующий мышечный релаксант и интубируют трахею. Чтобы исключить восстановление сознания после окончания действия барбитуратов, начинают ингаляцию смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. ИВЛ проводят в режиме умеренной гипервентиляции. После начала подачи закисно-кислородной смеси, как минимум за 3-4 мин до начала 312 операции, в/в медленно вводят фентанил в дозе 5 мкг/кг и дроперидол в дозе 0,2-0,25 мг/кг. Мышечную релаксацию обеспечивают миорелаксантами конкурентного типа. Периодически каждые 20—30 мин повторяют введение фентанила (0,05-0,1 мг). При затянувшейся операции через 2 ч дополнительно вводят 2,5— 5 мг дроперидола. Введение фентанила прекращают за 20-30 мин до окончания операции, а в момент наложения последних швов на кожу отключают подачу закиси азота. Восстановление самостоятельного дыхания и сознания происходит через 3—5 мин после окончания операции. В ближайшем послеоперационном периоде температура пациента может снизиться до 36—35,5 °C. Отмечается бледность кожных покровов, цианоз слизистых, озноб. Это может быть следствием сосудорасширяющего действия дроперидола — нарушения терморегуляции. Пациент должен быть укрыт, обложен теплыми грелками. При выраженной дрожи допустимо введение транквилизаторов. Показания. Оперативные вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы с высоким анестезиолого-операционным риском. Помимо классического метода НЛА существуют его различные модификации, например: для вводного периода используют внутривенные 11. Зак. 840 313 анестетики небарбитурового ряда или вводную анестезию осуществляют ингаляцией закиси азота, введением больших доз препаратов для НЛА и др. 17.7. АТАРААЬГЕЗИЯ Основа метода — совместное введение пациенту препаратов атарактического и выраженного анальгетического действия. В качестве атарактиков чаще всего применяют бензодиазепины (диазепам и его аналоги). Они вызывают у пациента состояние, близкое к нейролепсии, — атараксию («обездушивание»). Анальгезию достигают введением сравнительно больших доз сильного анальгетика (декстрамо- рамид, дипидолор и др.). Дополнительное использование закиси азота обеспечивает угнетение сознания, а использование мышечных релаксантов — тотальную миоплегию. Методика. Премедикацию проводят за 30—40 мин до начала I анестезии. В/м вводят атропин (0,1 мг/10 кг массы тела), диазепам (10 мг), декстраморамид (5 мг) или дипидолор (15 мг). В операционной индукцию в анестезию осуществляют закисно-кислородной смесью в соотношении 2:1 масочным способом. Одновременно внутривенно вводят 15-20 мг диазепама и спустя 2-3 мин — 5 мг декст- раморамида или 15 мг дипидолора. До момента потери сознания проводят ВВЛ маской, так как декстраморамид и дипидолор угнетают дыхание пациента. Проводят прекураризацию ардуаном (тубарином, норкуроном) и спустя 2-3 мин после введения стандартной дозы деполяризующего миорелаксанта интубируют трахею и начинают ИВЛ. Во время операции эти анальгетики вводят каждые 30- 40 мин, диазепам (по 5 мг) — через каждые 1,5 ч. Критерием для дополнительного введения декстраморамида (2,5-5 мг) или дипидолора (5-7,5 мг) служит тенденция к гипертензии и тахикардии. Прекращают введение анальгетиков за 30—40 мин до окончания операции, а подачу закиси азота — с наложением последних швов на кожу. Пробуждение пациента наступает быстро, через 2-5 мин после окончания операции. Однако восстановление адекватного дыхания может быть отсрочено, что требует проведения пациенту продленной ИВЛ. Экстубация трахеи 314 может быть произведена только после полного восстановления полноценного самостоятельного дыхания. Остаточное действие анальгетиков на дыхательный центр может быть снято введением антидота наркотических анальгетиков — налоксона (0,1—0,2 мг), а бензодиазепинов (диазепама) — флумазенилом (анексатом) в дозе 200 мкг. При необходимости его вводят фракционно, по 100 мкг (до 1 мг). Показания. Обширные, продолжительные оперативные вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста, у ослабленных пациентов и у пациентов с полиорганной недостаточностью . Помимо описанного, наиболее часто применяемого метода атаральгезии, существует множество его модификаций. Необходимо отметить, что метод атаральгезии является весьма перспективным. Синтез новых, более безопасных и эффективных атарактиков, нейролептиков и анальгетиков будет способствовать совершенствованию этого метода комбинированной общей анестезии. Центральная анальгезия Метод основан на использовании больших доз наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, альфентанил, су фентанил и др.), вызывающих глубокую анальгезию и угнетение рефлекторной активности. Эти препараты не вызывают ретроградной амнезии и лишь в незначительной степени угнетают сознание пациента. Поэтому при проведении центральной анальгезии ее дополняют транквилизаторами (диазепам, мидазолам) и закисью азота. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр и могут вызывать ригидность мышц. Поэтому необходимо проведение ИВЛ и во время операции, и в течение нескольких часов после ее завершения. Методика. Введение в анестезию начинают с ингаляции смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1:1. Одновременно внутривенно болюсно вводят диазепам в дозе 0,1- 0,15 мг/кг (5 х 10 мгр). Фракционный метод. После наступления сонливого состояния вводят дробно морфин, по 5—10 мг через каждые 3—4 мин. Общая доза морфина при этом не должна превышать 30—40 мг. 11 315 Одновременно при первых признаках угнетения дыхания начинают ВВЛ через маску респиратора или анестезиологического аппарата. Затем вводят деполяризующие мышечные релаксанты, интубируют трахею и начинают ИВЛ. Перед разрезом кожи дополнительно вводят морфин в дозе 1,5—2,0 мг/кг массы тела. Мышечную релаксацию поддерживают фракционным введением дитилина либо, что предпочтительнее, миорелаксантами конкурентного типа действия. В общей сложности для обеспечения адекватной анальгезии при длительности операции 3-4 ч морфина расходуется 3-5 мг/кг массы тела. Капельный метод. Он удобнее. Препарат — из расчета 3 мг/ кг — разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы и начинают его инфузию с частотой 5—10 капель в 1 мин сразу же после введения диазепама. Около 150 мл (1/3 объема) переливают до интубации трахеи. Оставшуюся часть раствора продолжают вводить капельно во время операции для поддержания анальгезии. После окончания операции подачу закиси азота прекращают. ИВЛ продолжают воздушно-кислородной смесью до полного восстановления самостоятельного дыхания. Достоинство метода — длительная (12—24 ч) анальгезия в послеоперационном периоде. Но большие дозы наркотических анальгетиков могут вызвать гипотонию и брадикардию. Брадикардия хорошо устраняется атропином, а гипотония — введением плазмозаменителей и кристаллоид ных растворов под контролем ЦВД. Показания. Центральная анальгезия может быть методом выбора при травматичных оперативных вмешательств на органах грудной полости и при брюшнополостных операциях (перитонит, панкреатит), когда необходимо обеспечить длительную анальгезию и продленную ИВЛ в послеоперационном периоде. |