ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
 Скачать 6.51 Mb.
|
|
Глава 8. Утопление Утопление предполагает заполнение дыхательных путей жидкостью или жидкими массами (водой, илом, грязью, песком, водорослями и др.), вызывающее острое нарушение дыхания и сердечной деятельности. Это одна из форм механической асфиксии. 8.1. МЕХАНИЗМЫ УТОПЛЕНИЯ Различают три механизма утопления. Чаще всего встречается «истинное» утопление (70- 80 % случаев). Тонущий человек обычно находится в состоянии сильного физического возбуждения. Его движения становятся беспорядочными, он барахтается в воде, тратит много энергии и быстро устает. Учащенное поверхностное дыхание при выныривании приводит к гипоксии и гипокапнии, в результате которой уменьшается кровоток в сосудах головного мозга. Потеряв сознание, пострадавший погружается в воду, где происходит рефлекторная задержка дыхания. Гипоксия нарастает, утрачивается сознание. В крови накапливается углекислота, раздражая дыхательный центр головного мозга. Поэтому утопающий совершает бессознательные дыхательные движения под водой. Легкие заполняются водой, песком, илом и т.п. Кожа и видимые слизистые оболочки приобретают цианотичный цвет — синий тип утопления. Вены шеи и конечностей пострадавшего набухшие. Изо рта и носа 177 выделяются пенистые массы, количество которых увеличивается при нажатии на грудную клетку, в частности при проведении закрытого массажа сердца. При истинном утоплении пена нежная, быстро исчезает на воздухе, бывает окрашена кровью. Сознание восстанавливается медленно, так как гипоксия мозга усугубляется быстро нарастающим отеком. Асфиксический тип утопления встречается в 10—15 % случаев. Если утоплению предшествовало торможение ЦНС под действием алкоголя, испуга, травмы черепа, то пострадавший быстро теряет сознание и погружается под воду. При этом глубокие вдохи под водой отсутствуют из-за угнетения дыхательного центра. В ответ на попадание первой порции воды в дыхательные пути возникает рефлекторный ларингоспазм и закрытие голосовой щели. Вода в легкие больше не попадает, но в большом количестве заглатывается в желудок, создавая опасность рвоты и истинного утопления на последних этапах умирания или в момент реанимации. Падение сердечной деятельности, ацидоз и нарушение притока крови к сердцу создают условия для развития отека легких. Клинические признаки асфиксического утопления: синюшность кожных покровов, пена изо рта и носа густая, тягучая, с трудом удаляется с кожных покровов. Дифференцировать эти виды утопления в период клинической смерти сложно, так как пострадавшие и в том, и в другом случае синюшны. Синкопальный тип утопления (смерть в воде) наблюдается в 10—15 % случаев. При этом виде утопления возникает моментальная рефлекторная остановка сердца и дыхания. Синкопальное утопление обычно встречается у женщин и детей. Причинами его могут быть страх, внезапное попадание в холодную воду, сильное эмоциональное потрясение. Для этого вида утопления характерны бледность кожных покровов (выраженный спазм периферических сосудов) и отсутствие пенистой жидкости изо рта и носа. При утоплении в пресной воде она, попав в легкие, быстро всасывается в кровь (кровь более гипертонична, чем пресная вода), объем крови увеличивается, происходит гемолиз эритроцитов. Повреждается вещество, препятствующее 178 спадению альвеол, —- сурфактант. Поэтому альвеолы спадаются, газообмен в них резко ухудшается, хотя кровь продолжает циркулировать по легочным капиллярам. Возникают тяжелая гипоксия и ацидоз. Тяжесть кислородного голодания и поражения эластических свойств легких многократно усугубляется отеком легких. К отеку легких приводит повышение проницаемости стенок альвеол и капилляров легких, а также отек мозга. Это так называемый нейрогенный отек легких, который бывает и при других тяжелых поражениях головного мозга. При утоплении в морской воде, являющейся гипертоническим раствором, вода из альвеол не поступает в кровь, а наоборот, жидкая часть крови (плазма) диффундирует в просвет альвеол, в связи с уменьшением ОЦК развивается сгущение крови. Небольшое количество морской воды поступает в кровоток при разрывах ткани легкого. Воздух перемешивается с содержимым альвеол и бронхов, образуется белковая пена. Отек легких в этом случае гораздо тяжелее, чем при утоплении в пресной воде. Независимо от состава воды аспирация ведет к повреждению легочного эпителия, разрушению сурфактанта, развитию внутрилегочного шунтирования и артериальной гипоксемии. Для прогноза и лечения принципиальное значение имеет длительность аноксии и степень повреждения легких, а не состав воды. 8.2. КЛИНИКА УТОПЛЕНИЯ При истинном утоплении выделяют три периода: начальный, агональный и клинической смерти. Состояние сознания зависит от периода утопления и его вида. В начальном периоде сохраняются сознание и произвольные движения, способность задерживать дыхание при погружении в воду. Спасенные в этом периоде возбуждены либо заторможены, либо у них возможны неадекватные реакции на ситуацию. Одни апатичны, впадают в депрессию вплоть до сомнолентного состояния. Другие длительно возбуждены, пытаются встать, уйти, отказаться от медицинской помощи. Кожные покровы и слизистые оболочки синюшны. При утоплении даже в теплой воде наблюдается озноб. 179 Дыхание шумное, частое, прерывается приступами кашля. Первоначальные тахикардия и гипертензия сменяются брадикардией и гипотензией. Верхний отдел живота вздут. Через некоторое время после спасения может возникнуть рвота проглоченной водой и желудочным содержимым. Тем не менее, острые клинические проявления утопления быстро разрешаются, восстанавливается способность ориентироваться и самостоятельно передвигаться, но слабость, головная боль, кашель сохраняются несколько дней. В агональный период истинного утопления теряется сознание, но еще сохраняются дыхание и сердечные сокращения. Кожные покровы пострадавшего в агональный период резко синюшны, холодные. Изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета. Дыхание прерывистое, с характерными редкими судорожными вдохами, быстро угнетается, если его не поддерживать. Сердечные сокращения слабые, редкие, аритмичные, пульсация определяется только на сонных и бедренных артериях. Иногда имеются признаки венозного застоя: набухание и расширение вен шеи и предплечий. Зрачковый и роговичный рефлексы вялые, может быть тризм жевательных мышц. В периоде клинической смерти нет дыхания и сердечной деятельности, зрачки расширены и на свет не реагируют. При истинном утоплении период клинической смерти короткий, так как организм исчерпал все ресурсы во время борьбы за жизнь. При асфиксическом утоплении начального периода нет или он очень короток. В агональном периоде воздухоносные пути утонувшего свободны от воды. Спасенные резко синюшны, без сознания. Тризм и ларингоспазм вначале затрудняют проведение ИВЛ, но все же интенсивным выдохом в нос пострадавшего удается преодолеть ларингоспазм. Пульсация на периферических артериях ослаблена, на центральных — более отчетливая. Сердечная деятельность быстро угасает и спазм голосовой 180 щели исчезает. Рот и нос пострадавшего заполняются белой или слабо-розовой пеной — более липкой и тягучей, чем при истинном утоплении. Период клинической смерти при асфиксическом утоп* лении несколько длиннее, чем при истинном: при температуре воды 18—22 °C он иногда достигает 4—6 мин. Успешность реанимации при асфиксическом утоплении сомнительна даже при утоплении в холодной воде и при отсутствии сопутствующей патологии. Синкопальное утопление характерно первоначальным наступлением клинической смерти. Бросается в глаза резкая бледность, а не синюшность утонувших. Жидкость из дыхательных путей не выделяется ни при спасении, ни при реанимации. Дыхания нет, только иногда бывают единичные судорожные «подвздохи». Сердцебиения нет, зрачки расширены, на свет не реагируют. У «бледных» утонувших клиническая смерть продолжается дольше и может превышать 6 мин даже при утоплении в теплой воде. При утоплении в ледяной воде продолжительность клинической смерти увеличивается в 2— 3 раза, так как гипотермия защищает мозг от гипоксии. 8.3. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ УТОПЛЕНИИ Оказание помощи пострадавшему, извлеченному из воды, зависит от тяжести его состояния. Если пострадавший в сознании, но бледен и испуган, отмечаются частые позывы на рвоту, то его, прежде всего, следует успокоить, снять одежду, насухо протереть кожу, переодеть или завернуть в одеяло, положить теплые грелки к рукам и ногам, к шее. При головокружении, обморочном состоянии головной конец туловища несколько опускают, пострадавшему дают нюхать 10 % р-р аммиака (нашатырный спирт). При улучшении состояния воду из переполненного желудка удаляют «ресторанным способом», надавливая на корень языка и заднюю стенку глотки пальцами. При утраченном сознании, но сохраненных дыхании и 181 Рис. 30. Освобождение верхних дыхательных путей сердечной деятельности, пострадавшему освобождают полость рта от инородных предметов, грудную клетку — от стесняющей одежды. Затем согревают и осторожно дают вдыхать нашатырный спирт. При отсутствии сердечной деятельности и дыхания применяют простейшие способы оживления. Эффективность реанимации значительно возрастает, если ИВЛ начинают на плаву (в воде, в лодке) сразу же после извлечения пострадавшего на поверхность воды. Это под силу только хорошим пловцам. Перед проведением искусственного дыхания следует освободить верхние дыхательные пути (ВДП) от воды и инородных тел. Оптимальным способом освобождения ВДП, особенно у детей, является подъем пострадавшего за ноги. При невозможности выполнить данное пособие, пострадавшего укладывают животом на согнутое колено спасателя и дожидаются вытекания воды из ВДП (рис. 30). Все это надо проделать в течение 5-10 секунд, после чего приступать к ИВЛ. Пострадавшего транспортируют обязательно на носилках, госпитализируют в реанимационное отделение. В пути проводят оксигенотерапию, при необходимости продолжают ИВЛ. Пострадавшего необходимо транспортировать в стационар, даже если у него восстановились хорошее самостоятельное дыхание и сердечная деятельность, так как у него могут развиться отек легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность и почечная недостаточность. В условиях стационара продолжают проведение комплекса реанимационных мероприятий и (по показаниям) переводят пациента на ИВЛ. Постоянно поддерживают проходимость дыхательных путей (санация трахеобронхиального дерева, терапия брон- хиолоспазма, отека легких). Проводят лечение ОССН, коррекцию КЩС и электролитов, профилактику пневмонии и ОПН. 182 Глава 9. Электротравма Электротравма — это поражение человека электрическим током, вызывающее глубокие функциональные изменения ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сочетающееся с местным повреждением тканей. На долю электротравмы приходится более 2,5 % травм. Летальность при электротравме достигает 20 %. Пострадавшие от электротравмы чаще других нуждаются в реанимации. 9.1. ПАТОГЕНЕЗ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ Тяжесть и исход поражения определяется омическим и емкостным сопротивлением тела и предметов, находящихся между пострадавшим и источником электрического тока. Имеет значение состояние организма в момент травмы (утомление, алкогольное опьянение, истощение, возраст). Наиболее электроуязвимы лица с хроническими заболеваниями нервной, эндокринной (гипертиреоз) и сердечно-сосудистой систем, люди старческого возраста и дети. Особенности расстройств при электротравме зависят от характера тока (постоянный, переменный), величины напряжения в точках контакта (неопасно до 40 В; опасность поражения 20-30 % при воздействии 220- 380 В; при 1000 В до 50 %; при 3000 В и более — практически всегда смертельно), силы тока и его частоты. Тяжесть поражения током зависит также от сопротивления кожи пострадавшего в зоне контакта, пути прохождения тока в организме (петля тока) и длительности его воздействия. Имеют значение влажность воздуха, гигиенический фактор. Основное значение в патогенезе поражения электрическим током имеет электропроводность кожи. Она определяется ее целостностью, толщиной, влажностью, васкуляризацией, количеством сальных и потовых желез. Наиболее уязвимы лицо, ладони, зона промежности, в наименьшей степени — поясничная область и область голеностопного сустава. Контакт при царапинах, ссадинах, гранулирующих поверхностях кожи и через введенные в сосуды и полые органы канюли, зонды, катетеры, повышает электроуязвимость. Сухая, неповрежденная кожа оказывает достаточное 183 сопротивление и не повреждается напряжением до 60 В. При 220 В повреждение кожи возможно, хотя и не неизбежно. При напряжениях более 500 В сопротивление кожи особого значения не имеет, поскольку в месте контакта происходит «пробой» кожи и сопротивление определяется только сопротивлением внутренней среды. К развитию терминального состояния при электротравме, прежде всего, ведет фибрилляция желудочков, затем угнетение продолговатого мозга и тетанический спазм дыхательной мускулатуры. Наиболее опасны верхние петли тока (рука-рука, рука-голова) или полная петля (две руки — две ноги). Электрический ток через нервную систему оказывает и рефлекторное действие на жизненно важные органы, приводящее к расстройству кровообращения и дыхания. Паралич жизненно важных центров продолговатого мозга может наступить не сразу, а в течении ближайших 2—3 часов после травмы. Иногда первично глубокое поражение ЦНС приводит к резкому торможению центров регуляции дыхания и кровообращения вплоть до так называемой электрической летаргии, требующей длительного лечения под контролем газообмена в легких и ЭКГ. В остром периоде после электротравмы нередко возникает распространенный сосудистый спазм, проявляющийся резким похолоданием, цианозом, пятнистостью кожных покровов. В последующем могут наблюдаться нарушение кровообращения вследствие разрывов артериальной стенки, тромбоза с развитием ишемии или отека конечности, подвергшейся воздействию тока. При длительном воздействии электрического тока возможны разрывы легочных сосудов, очаговые некрозы печени и почек, перфорация полых органов ЖКТ, отек и некроз поджелудочной железы. 9.2. КЛИНИКА ЭЛЕКТРОТРАВМЫ Первичные нарушения газообмена в легких обычно являются следствием титанического спазма дыхательной мускулатуры и голосовых связок. Поэтому пострадавший не может позвать на помощь или обратить внимание на себя жестами, так как невозможно разжать кисти и самостоятельно оторваться от токоведущего предмета (ток 50—100 mA). Эти нарушения сохраняются только в период воздействия 184 электротока и в ближайшее время после освобождения пострадавшего от контакта с током. Реже апное вызвано поражением продолговатого мозга, когда петля тока захватывает дыхательный центр. В этих случаях остановка дыхания сохраняется и после прекращения контакта с током, что требует ИВЛ. Когда петля тока проходит через грудную клетку, происходят различные нарушения сердечной деятельности вплоть до фибрилляции желудочков. Поражения молнией вызывают менее опасные нарушения сердечной деятельности, исключения составляют поражения в голову. Нарушения дыхания при этом возникают вторично из-за рефлекторной остановки сердца или в результате повреждения грудной клетки (переломы ребер, грудины и т.п.), а также ушиба мозга при отбрасывании и падении пострадавшего. Диагноз электротравмы ставится на основании опроса пострадавшего или свидетелей происшествия, наличия следов контакта (метки тока на теле); запаха озона или гари, повреждении проводов или оборудования на месте происшествия. В зависимости от общего состояния пострадавших выделяют четыре степени тяжести электротравмы: I степень — легкая, когда отмечается судорожное сокращение мышц без потери сознания и без нарушений дыхания и сердечной деятельности; II степень — средней тяжести, когда происходит сокращение мышц с потерей сознания, но без нарушений дыхания и сердечной деятельности; III степень — тяжелая, когда на фоне судорожного сокращения мышц с потерей сознания отмечаются сердечные или легочные нарушения; IV степень — крайне тяжелая, когда под действием тока мгновенно наступает клиническая смерть. Субъективные ощущения при электротравме разнообразные: от легкого толчка до жгучей боли, судорожного сокращения мышц, дрожи. После прекращения действия тока пострадавший нередко ощущает усталость, испуг, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение. При электротравме I и II степени могут возникнуть нервно-психические расстройства и симптомы повышения внутричерепного давления. При электротравме III степени, кроме этого, отмечаются глухость тонов сердца, тахикардия, 185 иногда аритмия. При легкой (I-П) степени поражения эти явления купируются в течение 1—2 недель. При тяжелом поражении наблюдаются стойкие изменения сердечно-сосудистой системы, вплоть до инфаркта миокарда. Пациентам требуется длительная и интенсивная терапия. Местное поражение ткани проявляется электроожогами, которые образуются в местах входа и выхода тока, где электрическая энергия переходит в тепловую. Чем выше напряжение, тем тяжелее ожоги. Для электроожога характерны отек окружающих тканей и гипостезия. Нарушение чувствительности, определяющееся в радиусе до 2 см от раны, является следствием воздействия на нервные окончания главным образом электрической энергии. Часто наблюдаются изменения периферических нервов по типу восходящего неврита с парезами, чувствительными и трофическими расстройствами. Если нерв находится в зоне поражения, то вялый паралич наступает сразу после травмы. В момент прохождения через организм тока большой силы происходит судорожное сокращение мышц, что может вызвать отрывные и компрессионные переломы, пе- реломовывихи и вывихи. Чаще наблюдаются компрессия позвонков, отрыв большого бугорка плечевой кости, перелом шейки лопатки и вывих плеча. 9.3. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ Пострадавшего как можно быстрее нужно освободить от действия тока. При этом спасающий должен обеспечить собственную безопасность, чтобы не оказаться в ситуации пострадавшего. Нужно использовать все средства, возможные в данной обстановке: разомкнуть электрическую цепь рубильником или выключателем, скинуть провод с пострадавшего какой-либо сухой палкой, обеспечить изоляцию от земли, подложив под ноги сухие доски, резиновые предметы и т.п. При отсутствии указанных предметов, рекомендуется перерубить провода инструментом с сухой деревянной, но не металлической, ручкой. При оказании помощи пострадавшему от воздействий электротока напряжением свыше 1000 В 186 необходимо предварительно надеть резиновую обувь, специальные электрозащищающие перчатки и действовать изолирующей штангой. Пострадавшим с И—IV степенью электротравмы тотчас после устранения воздействия тока непосредственно на месте происшествия начинают проведение реанимационных мероприятий (ИВЛ и непрямой массаж сердца). Перед массажем сердца следует нанести 1—2 удара по нижней трети грудины (прекардиальный удар). Если в течении 3-5 мин эффекта нет, бригадой скорой помощи используется дефибриллятор, производится интубация трахеи с переводом пациента на аппаратное дыхание. Закрытый массаж сердца и ИВЛ проводятся непрерывно, нередко в течение многих часов. Оживление прекращают лишь при появлении признаков биологической смерти. Местно на электроожоги накладывают стерильные повязки, при наличии переломов или вывихов осуществляется транспортная иммобилизация. Всех пострадавших, независимо от состояния, госпитализируют для наблюдения и специализированного лечения, так как возможны отсроченные проявления электротравмы, а также повторные нарушения сердечного ритма. |