ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
 Скачать 6.51 Mb.
|
|
Глава 4. РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Достаточное насыщение организма кислородом зависит от следующих факторов: вентиляции легких, диффузии газов, кислородной емкости крови, адекватности кровообращения и способности тканей к утилизации кислорода. Основными факторами регуляции дыхания являются: 1) парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови, 2) парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, 3) pH крови, 4) легочные рецепторы, реагирующие на растяжение альвеол. Любое тяжелое заболевание увеличивает потребность организма в кислороде. Стараясь обеспечить эту потребность, дыхательная система начинает работать с повышенной нагрузкой, но при этом страдает сама. Развивается дыхательная недостаточность — патологическое состояние, когда кровь недополучает кислорода в легких, или легкие не могут вывести из организма нужное количество двуокиси углерода, или имеет место одновременно и то и другое. В 1954 г. Уолмер дал следующее определение этой нозологической формы: «Недостаточность дыхания возникает тогда, когда обмен газов между легкими и кровью меньше, чем между кровью и тканями, т.е. когда внешнее дыхание не находится в равновесии с тканевым (внутренним дыханием)». 4А. ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Выделяют следующие группы причин, ведущих к развитию острой дыхательной недостаточности. Центральные причины связаны с нарушением деятельности ствола и моста головного мозга, контролирующих дыхательную функцию. К ним относятся: 1) угнетение дыхательного центра лекарственными 58 препаратами; 2) угнетение дыхательного центра продуктами обмена, не выведенными из организма (углекислотой или недо- окисленными органическими кислотами); 3) угнетение дыхательного центра при инсульте или другой сосудистой катастрофе в головном мозге; 4) повышение внутричерепного давления при опухоли мозга, отек мозга после нейрохирургических операций, тяжелая черепно-мозговая травма, неврологические заболевания. Нарушения нервно-мышечной проводимости: 1) полиомиелит или столбняк; 2) тяжелая миастения; 3) миопатия; 4) частичный или полный паралич мышц в результате применения миорелаксантов; 5) метаболические расстройства, связанные с нарушением баланса калия, метаболическим ацидозом. Нарушения диффузии газов через легочную мембрану наблюдаются при следующих заболеваниях: 1) тяжелая эмфизема легких и пневмосклероз, приводящие к значительному уменьшению площади альвеол; 2) крупозная пневмония, бронхопневмония, вызывающие опеченение значительной части легких; 3) отек легких в результате левожелудочковой недостаточности. Нарушения отношения вентиляция/перфузия: 1) острые воспалительные процессы в легком по типу крупозной пневмонии; 2) травматический, геморрагический, кардиогенный и токсико-септический шок; 3) тяжелые интоксикации (перитонит, панкреатит, уремия и др.), не сопровождающиеся шоком; 4) тяжелые инфекционные заболевания; 5) массивные гемотрансфузии или искусственное кровообращение. Нарушения целости и заболевания дыхательного аппарата: 1) открытый пневмоторакс; 59 2) множественные переломы ребер; 3) острая обструкция дыхательных путей (закупорка инородным телом; бронхоспазм при приступе бронхиальной астмы или под воздействием лекарственных препаратов, различных аллергенов; паралич голосовых связок; новообразования в области глотки, гортани, трахеи; внешнее сдавление трахеи и бронхов опухолью средостения, загрудинным зобом, гематомой в области средостения). 4.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С учетом механизмов расстройств легочного газообмена различают вентиляционную и паренхиматозную ОДН. Вентиляционная ОДН возникает при недостаточном притоке воздуха ко всей площади легких, на которой происходит газообмен, в результате обтурации верхних дыхательных путей, угнетения центральных механизмов дыхания, паралича дыхательных мышц, нарушения биомеханики дыхания. Вентиляционная ОДН развивается при аспирации инородных тел, рвотных масс, слизи; отравлении наркотиками, алкоголем, снотворными препаратами, фосфорорганическими ядами и нейротоксинами; при миастении, полиомиелите, столбняке и т.п.; вследствие массивного коллапса легкого при гемо-, пневмо-, гидротораксе или флотации сегмента грудной клетки при переломе ребер. Паренхиматозная ОДН возникает при несоответствии вентиляции и кровообращения в различных отделах легкого. К развитию паренхиматозной ОДН приводят опухоли и массивные воспалительные процессы в легких; ателектазы легочной ткани вследствие закупорки бронха или тромбэмболии ветвей легочной артерии; поражения ЦНС, вызывающие нарушения микроциркуляции и трофики в легких (инсульт, менингоэнцефалит и др.), отек легких с образованием стойкой пушистой пены (острая левожелудочковая недостаточность, утопление в соленой воде). 60 4.3. СТАДИИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Первая стадия. Пациент в сознании, жалуется на ощущение нехватки воздуха, ведет себя беспокойно. Кожные покровы влажные, бледные, отмечается легкий цианоз. Частота дыхательных движений возрастает до 25-30 в минуту. Артериальное давление может быть различным в зависимости от причины, вызвавшей дыхательную недостаточность. Частота сердечных сокращений 90—120 в минуту. Вторая стадия. Отмечаются возбуждение, бред, галлюцинации, профузный пот, цианоз кожных покровов. Частота дыхательных движений достигает 35—40 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Артериальное давление повышается, частота сердечных сокращений составляет 120-140 в минуту. Третья стадия. Пациент без сознания, возможно появление судорог. Отмечается расширение зрачков, пятнистый цианоз кожи. Дыхательные движения становятся редкими — 6—8 в минуту. Частота сердечных сокращений увеличивается до 130-140 в минуту, пульс нитевидный, аритмичный. Артериальное давление быстро падает. Предагональное состояние быстро сменяется агонией. Пациент нуждается в немедленном проведении реанимационных мероприятий, но на этом этапе они зачастую уже неэффективны, так как организм исчерпал свои компенсаторные возможности. 4.4. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОДН НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Неотложные мероприятия при ОДН на догоспитальном этапе включают: — восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей; — постоянное дренирование верхних дыхательных путей; — улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена; — устранение имеющихся нарушений кровообращения. Выбор метода освобождения дыхательных путей зависит от 61 уровня непроходимости (ротовая полость, голосовая щель, трахея, бронхи), а также от обстоятельств возникновения непроходимости. На месте происшествия (на улице, в транспорте, на поле боя и т.д.) приходится обходиться минимальными средствами; в лечебном учреждении должен быть весь комплекс необходимых аппаратов, инструментов и лекарственных средств. Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при западении языка, обтурации их инородными телами, рвотными массами и т.п. необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть, освободить полость ротоглотки от инородных тел, придать пациенту устойчивое боковое положение. Эти приемы особенно эффективны у пациентов, находящихся в коматозном состоянии со сниженным мышечным тонусом. Для укладки в устойчивое положение голову пациента немного отклоняют кзади, пациента желательно уложить на правый бок (уменьшается вероятность западения языка, аспирация рвотных масс, менее выражены нарушения газообмена и кровообращения, зависящие от положения тела). Если имеются причины, не позволяющие уложить пациента на правый бок (например, ранение правой половины грудной клетки), допускается положение на левом боку. По возможности проводят аспирацию патологического секрета из верхних дыхательных путей через воздуховод, интубационную или трахео- стомическую трубку с помощью специальных приборов 62 — отсосов, в которых создается отрицательное давление с помощью электрического мотора или механического привода. Разрежение создается в специальном сосуде, который после использования подлежит асептической и антисептической обработке. К сосуду подсоединяется шланг, а к шлангу наконечник или катетер, соединенные со шлангом Т-образным переходником. При отсасывании должны соблюдаться следующие правила: — можно пользоваться только стерильными катетерами и наконечниками с гладкими краями, чтобы не травмировать слизистую; — необходимо работать в перчатках и использовать пинцет для поддерживания проксимального конца катетера; — включать отсос можно только после того, как катетер подведен непосредственно к месту отсасывания, чтобы предупредить повреждение слизистой; — диаметр катетера не должен превышать 1/2 просвета трахеостомической или интубационной трубки; — отсасывание не должно продолжаться более 15 секунд. Чтобы улучшить альвеолярную вентиляцию на догоспитальном этапе, проводят оксигенотерапию, ИВЛ и обезболивание, так как боль затрудняет самостоятельное дыхание. Вводят препараты, поддерживающие и улучшающие сердечную деятельность и повышающие тонус сосудов. При подозрении на острое отравление пациенту необходимо как можно скорее промыть желудок. При быстром нарастании ОДН реанимационные мероприятия необходимо начинать как можно раньше, чтобы не допустить развития терминального состояния. Электротравма, утопление, остановка сердца, отравления нервно-паралитическими веществами сразу вызывают грубые нарушения сердечного ритма, резкое гиперп- ное и апное, что требует сочетания ИВЛ с другими компонентами реанимационного пособия. Если после обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента нормализуется дыхание, можно предполагать, что ОДН развилась на фоне обструкции верхних дыхательных путей. Если же после проведенных мероприятий сохраняются признаки ОДН, то, скорее всего, нарушение дыхания имеет центральный или смешанный генез. 63 При ОДН I ст. бывает достаточным проведение пациенту оксигенотерапии для улучшения снабжения тканей кислородом. Кислород может подаваться через носовые катетеры или специальные маски. Использование для оксигенотерапии кислородных подушек является малоэффективным средством лечения. Для увлажнения можно пропускать кислород через аппарат Боброва, зато со скоростью 5-6 л/мин, в смеси с воздухом в соотношении 1:1. Необходимо помнить, что кислород может угнетать сократительную способность миокарда, а также при длительном употреблении может быть причиной развития респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ или синдром острого легочного повреждения — СОЛП), так как высушивает слизистые, нарушает дренажную функцию бронхов, в больших концентрациях разрушает сурфактант- белковое вещество, покрывающее альвеолы и препятствующее их спадению. Поэтому в процессе лечения необходимо постоянно контролировать не только газы крови, но и показатели центральной гемодинамики (минутный объем сердца МОС и ударный объем сердца) Наличие ОДН II-IH ст. является показанием для перевода пациента на ИВЛ. В экстремальной ситуации, когда происходит быстрое нарастание признаков ОДН, показано проведение коникотомии или пункционной трахеостомии. 4.4.1- КОНИКОТОМИЯ Пациента укладывают на спину, подложив валик под лопатки. Антисептиком проводят обработку кожи шеи и верхней части грудной клетки. Конусовидная связка, которую следует рассечь, находится в промежутке между щитовидным и перстневидным хрящами. После инфильт- рационной анестезии кожи в этом месте 0,25 % раство- ром новокаина производят поперечный разрез кожи длиной 1 см. Конусовидную связку рассекают и в образовавшееся отверстие вводят любую подходящую по размеру трахеостомическую канюлю, которую закрепляют марлевой полоской, обведенной вокруг шеи пациента. Вместо трахеостомической трубки можно использовать трубку, отрезанную от системы для переливания крови. Для фиксации трубку прокалывают обычной булавкой и с ее помощью 64 закрепляют обычной марлевой полоской. Для коникотомии может быть использован коникотом. Он состоит из трахеостомической канюли, внутри которой находится колюще-режущий стилет. После прокалывания стилетом конусовидной связки стилет удаляется, а канюля остается в просвете трахеи. 4.4.2. ПУНКЦИОННАЯ ТРАХЕОСТОМИЯ По средней линии ниже уровня перстневидного хряща в трахею вкалывают 1—2 толстых иглы от системы для инфузий на глубину 2 см. При попадании в трахею из просвета иглы слышен звук движения воздуха. В просвет иглы можно ввести катетер для катетеризации подключичной вены, иглу удалить, а катетер фиксировать к коже пластырем. Выполнение трахеотомии в экстренной ситуации не проводится из-за длительности самого оперативного вмешательства. Эта операция проводится в плановом порядке при переломах перстневидного хряща, размозжениях лица, длительном (более 2—3 суток) нахождении пациента на ИВЛ. Все перечисленные мероприятия способствуют улучшению альвеолярной вентиляции и газообмена. При угрожающих жизни стадиях дыхательной недостаточности, угнетении дыхания центрального характера, внезапной остановке самостоятельного дыхания необходим перевод пациента на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких. Вспомогательная вентиляция используется при сохраненном, но неэффективном дыхании пациента. Аппарат 65 настраивается на улавливание вдоха пациента и в этот момент срабатывает на вдувание воздуха. При этом происходит углубление вдоха и улучшение вентиляции легких. ИВЛ применяется при полном отсутствии дыхания или его медикаментозном подавлении. Вдувание воздуха аппаратом происходит с заданной частотой и глубиной дыхания, обеспечивающей полноценную вентиляцию легких. Разберем несколько примеров тяжелых заболеваний, при которых развивается ОДН. 4.5. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ При попадании инородного тела в верхние дыхательные пути наблюдается дыхательная недостаточность различной степени тяжести в зависимости от величины инородного тела. Клиника: приступ удушья, сопровождающийся сильным кашлем, осиплостью голоса, афонией, болями в горле или за грудиной. Пациент испуган, у него отмечается инспираторная одышка. Неотложная помощь: если пациент в сознании, можно начать с нескольких коротких, но сильных ударов в меж лопаточную область. Если инородное тело после этого не эвакуируется, необходимо использовать прием Геймлиха (рис. 20): обхватить пациента сзади и установить кулак левой руки в области желудка, плотно захватив его правой кистью. Резкими, толчкообразными движениями обеих рук сдавливать область желудка несколько раз подряд. Если прием удался и инородное тело продвинулось в ротовую полость, следует немедленно извлечь его рукой Рис. 20. Освобождение дыхательных путей с помощью приема Геймлиха изо рта пациента. Эффективный вдох и судорожный кашель у пациента, свидетельствуют об успешности ваших мероприятий. 66 Если, несмотря на ваши попытки, пациент синеет и теряет сознание, необходимо немедленно перевернуть его через свое согнутое колено лицом вниз и произвести несколько сильных ударов ладонью в межлопаточную область. При отсутствии эффекта можно попытаться ввести толстую иглу в трахею чуть выше щитовидного хряща или произвести коникотомию с последующим удалением инородного тела эндоскопическим или хирургическим методом в условиях лечебного учреждения. 4.6. АСПИРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ Аспирационный синдром или аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона) — тяжелое поражение ткани легкого, возникающее в результате попадания в дыхательные пути кислого желудочного содержимого. В нормальных условиях голосовые связки защищают легкие от попадания инородных тел. Этот защитный механизм ослабевает или полностью утрачивается при коматозных состояниях, тяжелой черепно-мозговой травме, тяжелом алкогольном опьянении, кишечной непроходимости, проведении общего обезболивания на фоне полного желудка, в родах и при многих неврологических заболеваниях. В результате рвоты или регургитации содержимое желудка (pH меньше 2,2 ) попадает в трахею и бронхи, вызывая ларинго- и бронхиолоспазм, отек слизистой бронхов (химический ожог слизистой), формирование бронхиальной обструкции, поражение альвеол и развитие интерстициального пневмонита. Аналогичные поражения возникают при попадании в дыхательные пути керосина, бензина, мебельного лака и других подобных веществ. Развитие аспирационного пневмонита особенно вероятно у токсикоманов! Клиника: удушье, стридорозное дыхание, цианоз, тахикардия и снижение артериального давления. Аспира 3’ 67 ционная пневмония развивается в течение 1—2 суток, сопровождается выраженной интоксикацией и часто осложняется абсцессом легких. Неотложная помощь: необходимо удалить инородные тела и жидкость из ротовой полости и носоглотки, провести интубацию трахеи, провести аспирационную санацию трахеи и бронхов. Проводить ИВЛ с ингаляцией 100 % кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Провести промывание трахеи и бронхов 0,5 % раствором бикарбоната натрия, затем изотоническим раствором хлорида натрия по 10-15 мл с последующей аспирацией до полного очищения дыхательных путей. Внутривенное введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолона 60-90 мг), эуфиллина 2,4 % 15-20 мл для уменьшения отека бронхов и устранения бронхиальной обструкции. Устранение нарушений гемодинамики (нормализация объема циркулирующей крови, применение сердечных гликозидов, сосудосуживающих препаратов — допамин, норадреналин). Гепаринотерапия (5000 ЕД гепарина п/к 4 раза в сутки). Устранение метаболического ацидоза введением корригирующих растворов и антигипоксантов (витамин Е). Антибактериальная терапия (цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами). 4.7. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ (РДСВ) В специальной литературе респираторный дистресс-синдром взрослых рассматривают как наиболее тяжелое проявление синдрома острого повреждения легких (СОПЛ). Это синдром ОДН, который может возникнуть при любом тяжелом заболевании и травме: переломах, ожогах, различных видах шока, перитоните, сепсисе, эмболии легочной артерии и др. Токсические вещества, возникающие при разрушении тканей, повреждают легкие: как альвеолы, так и соединительную ткань. Выделение большого количества биологически активных веществ приводит к увеличению 68 проницаемости альвеол и капилляров. В легких накапливается жидкость, которая проникает из сосудов в альвеолы, нарушается поступление кислорода в легочные капилляры. Развивается интерстициальный и (или) альвеолярный отек легких, снижается синтез сурфактанта. Легкие становятся «жесткими», в них образуются множественные ателектазы, развиваются микротромбозы капиллярных сосудов, что еще больше повреждает альвеолы. Кровоток шунтирует из поврежденных зон в неповрежденные, вовлекая в процесс новые участки легочной ткани. Кровь, протекающая через поврежденные участки легких, почти не насыщается кислородом. Клиника и диагностика. Наблюдается выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, в последующем развивается диффузный цианоз. При перкуссии очаги притупления перкуторного звука, над ними при аускультации ослабление дыхания на фоне жесткого дыхания, могут отмечаться сухие рассеянные хрипы. При развитии альвеолярного отека появляется большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца учащены, глухие, акцент П тона на легочной артерии. Артериальное давление сначала повышается, затем снижается. Быстро присоединяются признаки острой правожелудочковой недостаточности. На рентгенограмме обнаруживают множественные очаговые затемнения различного размера по всему легочному полю, выбухание конуса легочной артерии и увеличение дуги правого предсердия и желудочка. СОПЛ и РДСВ часто осложняются пневмониями, абсцессами легких. При исследовании газового состава крови определяют выраженную артериальную гипоксемию, гиперкапнию. Неотложная помощь. Специфического лечения СОПЛ и РДСВ не существует, и все лечебные мероприятия направлены на улучшение оксигенации крови и тканей организма и лечение основного заболевания. Улучшение самостоятельного дыхания проводят с помощью режима положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) с максимальным давлением в дыхательных путях не более 30 мм водного столба. ИВЛ проводят на фоне ингаляции 100 % кислорода с последующим снижением его концентрации для уменьшения токсического действия кислорода. 69 Если на самостоятельном дыхании не удается уменьшить гипоксию, то переходят на ИВЛ. Применяют методики с управляемым давлением и обратным соотношением вдоха и выдоха, когда воздух во время выдоха не успевает выйти из легких и альвеолы остаются в расправленном состоянии. Для нормализации легочного кровотока применяют реополиглюкин до 10 мл/кг/сутки, трентал от 100 до 300 мг/сутки в 250 мл физиологического раствора внутривенно капельно, антитромботические средства и антикоагулянты. Для улучшения состояния легочной мембраны применяют глюкокортикостероиды и ингибиторы протеаз (кон- трикал, трасилол в/в капельно). Для лучшего отхождения мокроты используют аэрозольные ингаляции 0,5-1 % раствора соды, изотонического раствора хлорида натрия, массаж грудной клетки, постуральный дренаж. Снижают давление в малом круге кровообращения папаверин или но-шпа 2 мл в\в каждые 4 часа; эуфиллин 2,4 % раствор 10 мл в\в через каждые 5-6 часов под контролем АД. Инфузионная терапия проводится в объеме 1000-1500 мл в сутки и должна осуществляться средствами, улучшающими реологические свойства крови, корригирующими ацидоз и гипокалиемию, нормализующими показатели центральной и периферической гемодинамики. Показано также проведение парентерального питания. Диуретики используются в период пропотевания большого количества жидкости в альвеолы. Применяют фуросемид до 120 мг в сутки. Для детоксикации используются экстракорпоральные методы очищения крови: гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, ультрафильтрация. Симптоматическая терапия направлена на профилактику и лечение полиорганной недостаточности. 4.8. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Об астматическом статусе говорят, когда приступы бронхиальной астмы нарастают по своей частоте и интенсивности и не поддаются стандартной терапии. При этом состоянии быстро прогрессируют нарушения гемодинамики и газообмена, развивается воспаление и отек слизистой бронхиол с нарушением их дренажной функции и накоплением густой мокроты. 70 Как правило, астматический статус развивается у пациентов, длительно страдающих бронхиальной астмой. Однако это состояние может развиться вне связи с бронхиальной астмой, например, при генерализованной аллергической реакции, других хронических заболеваниях легких (бронхите, эмфиземе), аспирационном синдроме. Ведущим в этиологии является инфекционно-аллергический фактор. Патогенез: нарушение дренажной функции бронхов; воспалительный отек слизистой бронхиол и бронхо спазм; сгущение крови, гиповолемия; гипоксия и гиперкапния; коллапс мелких бронхов на выдохе; метаболический ацидоз. Клиника. В течении астматического статуса условно выделяют три стадии. I стадия (стадия относительной компенсации). Сознание пациента ясное, но появляется чувство страха, может быть эйфория, возбуждение. Положение пациента вынужденное: сидит, опираясь руками о постель. Отмечается выраженный акроцианоз, одышка с ЧД 26-40/мин, 77 затруднен выдох. При аускультации сухие, свистящие хрипы, которые слышны на расстоянии. Тоны сердца приглушены, учащены. Артериальное давление повышено. II стадия (стадия декомпенсации). Сознание пациента сохранено, но реакция на ситуацию не всегда адекватная. Состояние тяжелое. Пациент очень слаб: не может принимать пищу, воду, спать. Отмечается цианоз кожи и слизистых, набухание шейных вен. Кожные покровы влажные на ощупь. Частота дыхательных движений более 40/мин. Дыхание шумное, но при аускультации появляются участки «немого» легкого, где не выслушиваются дыхательные шумы. Тоны сердца резко приглушены, ЧСС 110—120/мин, пульс нитевидный. АД снижено. Могут быть различные нарушения сердечного ритма и проводимости. На ЭКГ — признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка. III стадия (гиперкапническая кома). Состояние пациента крайне тяжелое, он без сознания, возможны судороги. Проявляется разлитой диффузный цианоз, кожа покрыта холодным потом. Зрачки широкие, реакция на свет вялая. Частота дыхательных движений более 60/мин, затем дыхание урежается. При аускультации картина «немого» легкого, то есть дыхательные шумы не прослушиваются. Тоны сердца резко приглушены, ЧСС более 140/мин, может развиться мерцательная аритмия. Артериальное давление резко снижено или не определяется. Пульс нитевидный, определяется на центральных артериях. Усиливается правожелудочковая недостаточность, ярко выражены признаки дегидратации. Неотложная помощь. Если у пациента нет крайне тяжелых нарушений дыхания, непосредственно угрожающих жизни, то лечение начинают с подачи кислорода, инфузионной терапии и медикаментозного воздействия. Увлажненный кислород подается в объеме 3—5 л/мин (30-40 % во вдыхаемом воздухе) через катетер или маску. Следует помнить, что ингаляция кислорода у пациента с резким нарушением газообмена может привести к ухудшению вентиляции легких и даже к остановке дыха 72 ния, что требует перевода пациента на ИВЛ. Очень эффективны ингаляции гелиокислородной смеси (75 % гелия + 25 % кислорода) по 40—60 минут 2—3 раза в сутки. Эта смесь легче проникает в плохо вентилируемые участки легких за счет своей более низкой плотности. ИВЛ показана всем пациентам в III стадии астматического статуса и некоторым пациентам во II стадии (при резкой одышке, при неэффективности лечебных мероприятий). Инфузионная терапия направлена на устранение дегидратации, метаболического ацидоза. Вливание растворов проводят через подключичный катетер под контролем центрального венозного давления (ЦВД). Используется 5 % раствор глюкозы в количестве 3000-4000 мл/сутки с обязательным добавлением инсулина (8—10 ЕД инсулина на 400 мл 5 % раствора глюкозы и 1,5-2 г KCL). Рекомендуется так^е введение реополиглюкина до 400 мл/сут и гепарина из расчета 2500 ЕД на каждые 400 мл 5 % раствора глюкозы. Некоторые авторы считают нецелесообразным использование при I стадии астматического статуса для устранения гиповолемии изотонического раствора хлорида натрия, так как он может усилить отек слизистой бронхов. Коррекция ацидоза производится в/в вливанием 200-400 мл 4% раствора натрия бикарбоната под контролем pH крови (II—III стадии астматического статуса). Итогом адекватной инфузионной терапии должно быть исчезновение признаков дегидратации, нормализация ЦВД и появление почасового диуреза в объеме не менее 60— 80 мл/час без применения диуретиков. Их добавляют при повышении ЦВД до 150 мм водного столба. При этом в/в вводят 40 мг лазикса. Перед назначением пациенту медикаментозного лечения необходимо выяснить у него или его родственников все непереносимые им лекарственные препараты и исключить их из схемы лечения. Лечение начинают с в/в капельного введения 2,4 % раствора эуфиллина. Первоначальная доза 5-6 мг/кг массы пациента вводится в течение 20 мин под контролем АД, так как эуфиллин может вызвать его снижение. Поддерживающая доза эуфиллина 0,4-0,6 мг/кг/час. Препараты из группы глюкокортикоидов оказывают неспецифическое противовоспалительное, противоотечное и антигистаминное действие. Их вводят в/в капельно или 73 струйно каждые 3—4 часа. Начальная доза должна быть не менее 30 мг для преднизолона, 100 мг для гидрокортизона и 4 мг для дексаметазона. При интенсивной терапии астматического статуса допускаются большие дозы преднизолона — до 1000 мг/сутки, но чаще составляют 200- 400 мг /сутки. Отхаркивающие и муколитические ферменты назначают в виде аэрозоля (трипсин, хемотрипсин и др.). Разжижению мокроты способствуют парокислородные ингаляции, в/в введение 10 % раствора натрия йодида 10—30 мл в сутки, амброксола (ласольвана) в/в или в/м по 30 мг 2- 3 раза в день или приемом внутрь в той же дозе 3 раза в день, проведение перкуссионного и вибрационного массажа грудной клетки. Если таким способом не удается устранить пробки из густой мокроты, закупорившие дыхательные пути, то прибегают к лаважу — промыванию бронхиального дерева. Обычно это необходимо во II и III стадиях астматического статуса. Применение бета-адреностимуляторов показано при отсутствии эффекта от применения эуфиллина и глюкокортикоидов и при отсутствии сопутствующей сердечной патологии. Используют изадрин в/в 0,1 мкг/кг/мин каждые 15 мин; алупент 0,5 мл 0,5 % р-ра в/в или в/м 2-3 раза в сутки; ипрадол 2,0 мл 1 % р-ра в 300 мл 5 % р-ра глюкозы в/в капельно. Необходимо строго выполнять назначения врача, не допуская передозировки, контролируя ритм сердечной деятельности, ЧСС и АД. Для ликвидации возбуждения пациента можно использовать галоперидол — нейролептик с умеренным седативным действием, который не угнетает дыхание и не вызывает повышения артериального давления (доза 2—10 мг). Введение наркотиков и седативных чревато угнетением дыхательного центра и кашлевого рефлекса. Назначение антибиотиков во время астматического статуса показано при наличии у пациента рентгенологически подтвержденного инфильтрата в легких и при обострении хронического бронхита с наличием гнойной мокроты. К дополнительным методам лечения астматического статуса относятся загрудинные новокаиновые блокады, перидуральная длительная анестезия на уровне D3—D6, дача кратковременного фторотанового наркоза по открытому контуру. Пациенты, находящиеся в астматическом статусе I стадии, 74 подлежат лечению в терапевтических отделениях, при наличии статуса И—III стадии — госпитализации в отделения реанимации. 4.9. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Травма грудной клетки всегда сопряжена с опасностью развития ОДН. При этом нарастание тяжести состояния может быть очень быстрым. Повышение давления в плевральной полости при пневмотораксе или скоплении жидкости быстро ведет к резкому нарушению альвеолярной вентиляции и затруднению притока крови к сердцу. Прогрессирует легочно-сердечная недостаточность. 4.9.1. ПНЕВМОТОРАКС При закрытом пневмотораксе отверстие в легком быстро закрывается за счет спадения окружающей легочной ткани и прекращается поступление воздуха в плевральную полость. Попавший в нее воздух постепенно рассасывается. Легкое расправляется путем применения вакуумного дренажа, эвакуирующего воздух из плевральной полости и создающего в ней отрицательное давление, способствующее расправлению легкого. При открытом пневмотораксе (проникающее ранение грудной клетки) воздух поступает в плевральную полость постоянно (рис. 21—22). Это не дает возможности расправиться легкому. Неотложным мероприятием при этом виде пневмоторакса является наложение окклюзионной повязки, срочная госпитализация и ушивание раны. 75 Рис. 21. Схема открытого пневмоторакса Рис. 22. Схема парадоксального дыхания и смещения средостения при открытом пневмотораксе При напряженном (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость во время вдоха, а во время выдоха отверстие закрывается по типу клапана обрывками тканей, и воздух постоянно накапливается в плевральной полости. Это приводит к спадению (коллапсу) легкого, смещению средостения, развитию подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения. Резко снижается альвеолярная вентиляция и ударный объем сердца. Клиника. Пациент жалуется на боли в одной из половин грудной клетки, одышку. Отмечается бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот, тахикардия, снижение АД. Пациент занимает вынужденное положение: полусидит, наклоняясь в сторону поражения, или лежит на больном боку. При осмотре межреберные промежутки на стороне поражения сглажены или выбухают, отмечается отставание пациент половины грудной клетки 76 Рис. 23. Пункция плевральной полости при дыхании. При перкуссии тимпанит там же, смещение средостения и сердца в здоровую сторону. При аускультации значительное ослабление или исчезновение дыхательных шумов на стороне поражения. Дифференциальный диагноз надо проводить с острым инфарктом миокарда, тромбэмболией легочной артерии, массивными пневмониями, астматическим статусом, массивным экссудативным плевритом и др. 4.9.2. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Неотложные мероприятия заключаются в срочной эвакуации воздуха из плевральной полости. По средне-ключичной линии во втором межреберье проводят пункцию плевральной полости толстой иглой с надетой на нее резиновой или пластиковой трубкой. Конец трубки погружают в сосуд с фурацилином, установленный ниже уровня грудной клетки пациента. Можно ввести трубку с помощью троакара. Проводится местная инфильтрационная анестезия кожи и межреберных мышц. После пункции, через просвет троакара вводится трубка на глубину 6-8 см, а троакар удаляется. На конец трубки надевается надре- занныи палец от резиновой перчатки, который будет выполнять роль клапана (рис. 23). В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии удаление воздуха из плевральной полости производят с помощью постоянного аспирационного дренажа. Кроме этого проводится симптоматическая терапия по купированию болевого синдрома, острой сердечно-сосудистой недостаточности, кашля, противовоспалительная терапия и др. Уход за пациентом с дренажом. Медицинская сестра должна вести наблюдение за общим состоянием пациента, за выходом воздуха из плевральной полости по дренажу, ориентируясь по пузырькам воздуха в емкости с фурацили- ном. 77 Если пузырьки воздуха отсутствуют, необходимо проверить проходимость дренажа (наличие перегибов, сгустков крови в просвете, выход дренажа из плевральной полости). Важно следить за характером отделяемого из дренажа — кровь, слизь и т.д. Результаты наблюдения регулярно докладываются врачу. Лечение пациентов с глубокими нарушениями дыхания или при отсутствии самостоятельного дыхания представляет собой очень сложную задачу. 4.9.3. СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТОВ С АППАРАТНЫМ ДЫХАНИЕМ Медицинская сестра, осуществляющая интенсивное наблюдение за пациентом, находящемся на аппаратном дыхании, должна ориентироваться в устройстве и эксплуатации аппаратов ИВЛ и уметь контролировать их параметры. Аппараты ИВЛ делятся по принципу переключения аппарата с вдоха на выдох на три группы: 1) регулируемые по давлению. В них переключение с вдоха на выдох происходит после достижения заданного давления в дыхательном контуре. Первично регулируемым параметром является давление на вдохе. Пример — аппарат «Кокчетав»; 2) регулируемые по объему. После окончания подачи аппаратом заданного объема газа, происходит переключение с вдоха на выдох. Первично регулируемым параметром является дыхательный объем. Изменение минутного объема вентиляции приводит к соответствующим изменениям частоты; дыхательный объем при этом остается стабильным. По такому принципу работают аппараты группы «РО»; 3) регулируемые по времени (по частоте). Переключение с вдоха на выдох происходит по истечении заданного промежутка времени. Первично регулируемым параметром является частота. Изменения минутного объема вентиляции приводят к соответствующим изменениям дыхательного объема, частота при этом остается стабильной и вспомогательной. Основными блоками аппаратов ИВЛ являются: 1) источник газа, подаваемого пациенту — генератор вдоха; 2) распределительное устройство, которое направляет в нужном направлении поток газа на вдохе и на выдохе; 3) механизм управления распределением газа (переключающее устройство); 78 4) контрольно-измерительные приборы с сигналами опасных состояний; 5) увлажнители. Аппараты могут иметь разделительную емкость, выполненную в виде меха. Она помещена под герметичный колпак, в который от генератора вдоха попеременно поступает и выходит сжатый воздух, обеспечивая сжатие мехов (вдох) и их расправление (выдох). У других аппаратов разделительной емкости нет. Воздух от генератора вдоха поступает непосредственно в дыхательный контур, по пути обогащаясь кислородом (аппараты ИВЛ «Спирон-201», «Спирон-402», «Фаэа-5» и др. Наблюдение и уход за пациентами с ИВЛ в отделении реанимации выполняет медицинская сестра в пределах своей компетенции. Контроль параметров ИВЛ проводится медсестрой каждый час. Она следит за минутным объемом вентиляции, частотой дыхательных движений, давлением в дыхательной системе, парциальным давлением газов крови, наличием воды в увлажнителе. Результаты контроля должны своевременно заноситься в лист интенсивного наблюдения. Эффективность ИВЛ оценивается медсестрой путем визуального наблюдения за восстановлением нормальной окраски кожных покровов пациента; уменьшением или исчезновением одышки, раздувания крыльев носа, участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; сужением зрачков (норма 5—6 мм в диаметре); исчезновением потливости; улучшением показателей пульса до 60—80 ударов в минуту; нормализацией артериального давления. Эти данные также заносятся в лист интенсивного наблюдения каждый час, если врач не назначил более частого наблюдения. После определения перечисленных показателей, медицинская сестра обязательно должна сделать вывод об эффективности аппаратного дыхания и в случае необходимости принять решение о вмешательстве, его типе и незамедлительности. Например, если она пришла к выводу, что ИВЛ дает низкую эффективность или совсем не улучшает вышеперечисленные показатели, она может сообщить врачу, попытаться выяснить причины неэффективности самостоятельно и затем сообщить врачу, провести туалет трахеобронхиального дерева и др. Сестринские вмешательства по обеспечению комфортного 79 состояния пациента заключаются в проведении контроля его состояния и в проведении мероприятий по уходу за пациентом. Контролируя состояние пациента, медсестра определяет у него степень нарушения сознания, измеряет величину АД, исследует характер пульса, оценивает окраску кожных покровов, измеряет температуру тела не реже трех раз в сутки, а по назначению врача и чаще. Приоритетной проблемой пациента, находящегося на аппаратном дыхании, является его полная беспомощность и зависимость от медицинского персонала. Планируя уход за таким пациентом, медсестра должна продумать выполнение первоочередных задач: — борьба с неподвижностью; — обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и профилактика ателектазов легких; — борьба с инфекцией; — питание пациента и отправление физиологических потребностей. Борьба с неподвижностью включает смену положения тела пациента каждые два часа с соблюдением методики укладки пациента на бок из-за снижения мышечного тонуса. Необходимо совершать пассивные движения в крупных суставах — 4-5 сгибаний и разгибаний в каждом суставе; проводить общий массаж с одновременным обтиранием тела антисептиками или препаратами, улучшаю 80 в Рис. 24. Освобождение различных бронхов от мокроты изменением положения тела щими кровообращение в коже и подкожной клетчатке, — спиртом, камфорным спиртом, уксусом. Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей проводят вибромассаж грудной клетки в сочетании с одним из дренажных положений (рис. 24). Эта процедура не проводится у пациентов, находящихся в критическом состоянии, сильно ослабленных, пониженного питания женщин и детей младшего возраста. Поколачивание грудной клетки на выдохе улучшает отхождение мокроты, целесообразно перед проведением туалета трахеобронхиального дерева и сменой положения постураль- а — дренирование задне- нижних сегментов нижних долей обоих легких б — дренирование передне-нижних сегмен- тов нижних долей обоих легких в — дренирование средней доли правого легкого г — дренирование перед- них сегментов верхних долей обоих легких ного дренажа. Для улучшения отхождения мокроты из мелких бронхов и бронхиол проводят сдавление обеими руками грудной клетки на высоте каждого кашлевого движения. Туалет трахеобронхиального дерева осуществляют каждые 81 30—40 минут электроотсосом с помощью стерильного катетера с боковыми отверстиями, строго соблюдая правила инфекционной безопасности. Из зависимых действий нельзя не упомянуть участия медсестры при врачебных процедурах — промывании дыхательных путей, бронхоскопии. Дыхательная гимнастика осуществляется после отключения аппарата ИВЛ (глубокое периодическое дыхание, надувание резиновых шариков, продувание воздуха через жидкость и т.д.). Борьба с инфекцией является очень важным моментом в работе медицинской сестры при уходе за пациентом на ИВЛ. Обязательно четкое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима отделения реанимации и интенсивной терапии. Важно регулярно осуществлять уход за трахеостомой и своевременно менять канюлю. Медсестра должна периодически распускать раздувную манжетку на интубационной трубке для улучшения кровообращения в слизистой трахеи и профилактики развития инфекции дыхательных путей. Необходимо не менее 4 раз в сутки проводить обработку полости рта стерильными салфетками, смоченными 4 % раствором гидрокарбоната натрия. При наличии постоянного мочевого катетера регулярно промывать мочевой пузырь раствором антисептика со сменой катетера. Медсестра участвует в смене интубационной трубки при длительной ИВЛ, осуществляет смену аппарата ИВЛ с предварительной его дезинфекцией. Зондовое (парентеральное) питание проводится небольшими порциями, но достаточно часто и высококалорийной пищей. При отсутствии самостоятельного стула у пациента медицинская сестра должна позаботиться о постановке очистительных или гипертонических клизм, не реже, чем через день. Сестринскими вмешательствами, обеспечивающими интенсивную терапию, являются: — выполнение назначений врача по листу интенсивной терапии; — организация оксигенотерапии и подогрев кислорода в увлажнителе аппарата ИВЛ; — кислородные коктейли. Возникновение осложнений ИВЛ напрямую зависит от качества ухода за пациентами с аппаратным дыханием. 82 4.9.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ИВЛ Механическое рассоединение аппарата и пациента является очень частым осложнением. Оно может быть частичным (неполная герметичность), когда состояние пациента ухудшается постепенно. Поэтому во время операции нужно постоянно наблюдать за соединением аппарата с интубационной или трахеостомической трубкой. При длительной ИВ Л обязательно наличие приборов, сигнализирующих об этом осложнении. Разрыв легкого наступает при избыточном давлении. Если легкие повреждены, то может наступить их разрыв, закрытый пневмоторакс и подкожная эмфизема. Для профилактики этого осложнения медицинская сестра должна следить, чтобы не было превышения давления, нужного для вдувания заданного объема при свободных дыхательных путях. Воспаление легких и ателектаз развиваются за счет инфекции из дыхательных путей и задержки мокроты в бронхах. Для предупреждения этого осложнения необходимо строжайше соблюдать правила асептики и антисептики и своевременно проводить санацию дыхательных путей. Важной причиной развития ателектазов является гиповентиляция, так как малые объемы воздуха полностью не расправляют альвеолы. Частой причиной возникновения ателектазов является нарушение свободной проходимости бронхиального дерева из-за повышенной секреции бронхиальных желез (бронхиальная астма, аспирация, общая анестезия эфиром и т.д.). Осложнения со стороны внутренних органов — язвы желудка, камни в почках (при очень длительной ИВЛ) и отеки. |