Острые почечная и печеночная недостаточности. Острая почечная и печеночная недостаточности
 Скачать 166.28 Kb.
|
Принципы профилактики преренальной формы ОПНЭффективное обезболивание (при травме, ожогах, шоке). Восстановление ОЦК достигается путем переливания плазмозаменителей (ГЭК, низкомолекулярные декстраны и др.). Коррекция нарушений водно-электролитного равновесия. Повышение сократительной способности миокарда (при инфаркте мио- карда, кардиогенном шоке), а также устранение сердечных аритмий. Устранение респираторной гипоксии путем восстановления проходимо- сти дыхательных путей, ингаляциями кислорода через маску наркозного ап- парата или аппарата ИВЛ. Коррекция метаболического ацидоза. Если диагностирована преренальная ОПН и отсутствуют признаки ишемического ОКН, то необходимо воздействовать на факторы, вызвавшие острую сосудистую недостаточность, дегидратацию или падение эффективного внеклеточного объема. 1694 При лечении ОПН необходим мониторинг массы тела, диуреза, температуры, АД, уровня гемоглобина крови, гематокрита, центрального венозного давления, степени гидратации и венозного полнокровия легочной ткани, уровня мочевины, креатинина, калия и натрия крови, кислотно- основного баланса. Суточное количество жидкости, вводимой внутрь или парентерально должно превышать потери с мочой, рвотой, диареей на 400– 500 мл. Назначается безбелковая, низкокалиевая и высококалорийная диета: не ниже 2 000 ккал/сут. При явлениях дегидратации в зависимости от ее вида вводят в/в изотонический, гипертонический или гипотонический раствор хлорида натрия вместе с 5% раствором глюкозы в объеме, определяемом степенью потери жидкости и тяжестью дефицита натрия (процентом снижения массы тела и ОЦК). Для лечения шока и восполнения ОЦК используют растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), декстранов (полиглюкин, реополиглюкин), плазмы, альбумина. При анемии с критическими показателями крови: Hb 65-70 г/л и Ht 25-28% переливают эритроцитарную массу. Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза и центрального венозного давления.  Салуретики назначают только после стабилизации АД и ликвидации гиповолемии: Фуросемид (в/в 200—400 мг каждые 3 ч) с Допамином (3 мкг/кг/мин) в/в, в течение 6—24 ч, что позволяет уменьшить спазм приносящих артериол. Доказательств эффекта Дофамина для профилактики и лечения ОПН нет. Учитывая высокий риск аритмии, ишемии миокарда, кишечника, подавления секреции гормонов гипофиза, рутинное применение Дофамина нецелесообразно (Lamiere N. и соавт, 2001).Осмотические диуретики (10—20% раствор Маннитола, 40% раствор Сорбита) эффективны при преренальной ОПН (особенно послеоперационной) и противопоказаны при ОКН. При невозможности полностью исключить ОКН проводят тест с Маннитолом. В течение 3—5 мин вводят 20% раствор Маннитола, 1,5 мл/кг, в/в. Если через час диурез достигает 50 мл/ч, вводят еще 50 мл в течение 3 мин. Если после этого диурез превышает 50 мл/ч переходят на инфузию 10% раствора Маннитола, поддерживая диурез на уровне 100 мл/ч. Если диуретического ответа на Маннитол нет, то вероятен ОКН. При преренальной ОПН, осложнившей нефропатию беременных, мочегонные противопоказаны. Необходима корригирующая гиповолемию инфузионная терапия. Лечение гиперкалиемии при ОПН должно проводиться одновременно по нескольким направлениям: уменьшение поступления калия в кровь (хирургическая обработка ран с удалением гематом, некротизированных тканей, дренированием полостей); промывание ЖКТ при скоплении крови в желудке и кишечнике; устранение причины гемолиза; 1695 отмена препаратов, вызывающих гиперкалиемию (НСПП, гепарин, ингибиторы АПФ, спиронолактоны, β-блокаторы, миорелаксанты); коррекция острой надпочечниковой недостаточности (Докса); уменьшение гиперкатаболизма (парентеральное питание); применение антагонистов действия калия: глюконат или хлорид кальция в/в (10% р-р по 3—5 мл), повторно — до исчезновения характерных изменений на ЭКГ (см. раздел 6.1.3. Электролитный обмен). Суточная доза: до 50—80 мл); внутриклеточное связывание калия путем коррекции метаболического ацидоза. Используется раствор гидрокарбоната натрия (200 мл 4% раствора) с гипертоническим раствором глюкозы (50 мл) и простым инсулином (10—16 ME); стимуляция вхождения калия в клетку и связывание калия в печени за счет стимуляции глюконеогенеза. С этой целью в/в в течение 1 ч вводится 500 мл 20% раствора глюкозы с простым инсулином (30—40 ME подкожно), затем переходят на вливание 500 мл 5% р-ра глюкозы; усиление экскреции калия с мочой высокими дозами Фуросемида (в/в, до 2000 мг/сут), Маннитолом; увеличение элиминации калия через ЖКТ назначением слабительных, энтеросорбентов, ионообменных смол (полистиренсульфонат натрия). |