|
|
Острые почечная и печеночная недостаточности. Острая почечная и печеночная недостаточности
Принципы профилактики и лечения ренальной формы ОПН
При поражении почек экзо- и эндогенными нефротоксическими ядами интенсивная терапия должна быть направлена на прекращение или ограниче- ние действия повреждающего фактора (см. Глава 41. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕ- НИЯ).
При отравлении ядовитыми веществами экзогенного происхождения производится введение антидотов и жидкостей в большом объеме в период до развития олигоанурии (см. Глава 41. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ).
При синдроме длительного раздавливания тканей производится тща- тельная хирургическая обработка, дренирование, иссечение некротизирован- ных тканей и т. д., используются большие дозы антибиотиков, гемодилюция, форсированный диурез, гемодиализ и др. (см. раздел 35.1. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ).
При тяжелых инфекциях — интенсивная терапия антибиотиками, введе- ние жидкостей (см. Глава 42. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПИЩЕВЫХ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯХ).
При переливании иногруппной крови, септических абортах, отравлении гемолитическими ядами (внутрисосудистый гемолиз) — введение растворов натрия гидрокарбоната, глюкозы, декстранов.
1696
Во всех случаях, когда эти заболевания сопровождаются развитием шока
восстановление гемодинамики (см. глава 32. ШОКОВЫЕ СОСТОЯ- НИЯ).
В первые 2-3 суток ОПН, при отсутствии полной анурии и гиперкатаболизма, оправдана попытка консервативной терапии: высокие дозы Фуросемида, Допамин.
Для лечения внутриканальцевой обструкции при миеломной болезни, острой мочекислой нефропатии, рабдомиолизе, массивном внутрисосудистом гемолизе показана непрерывная, до 60 ч интенсивная инфузионная ощелачивающая терапия, включающая Маннитол (10% раствор 3—5 мл/кг/ч) с изотоническим раствором хлорида натрия, бикарбоната натрия и глюкозы, 400—600 мл/ч и Фуросемид (30—50 мг/кг). Такая терапия позволяет поддерживать диурез на уровне 100—200 мл/ч, рН мочи 6,5, что не допускает прогрессирования внутриканальцевой обструкции и обеспечивает растворение патологических цилиндров и кристаллов с выведением свободного миоглобина, гемоглобина, мочевой кислоты.
 Принципы профилактики и лечения постренальной формы ОПН
Профилактическое лечение заболеваний органов мочеполовой системы, способных вызвать нарушение оттока мочи.
При олигоанурии объем вливаемых жидкостей должен равняться сумме невидимых (перспирация 400–800 мл/сут.) и видимых (рвота, понос, моча) потерь. При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать вели- чину ЦВД и наличие сердечной недостаточности. При анурии показаны ги- пертонические растворы глюкозы (400 мл 10%, 15%, 20%, или 40% раствор) с инсулином (1 ЕД на 3–4 г сухого вещества глюкозы) без электролитов, осо- бенно К+ и Cl–. Эти растворы (глюкоза) обеспечивают организм энергией и предотвращают катаболизм белков и жиров. Применение анаболических гор- монов (Ретаболил, Неробол и др.) и витаминных препаратов, особенно аскор- биновой кислоты, в больших количествах (до 2–2,5 г/сут.) также оказывает сдерживающий эффект на катаболизм белка.
Одним из патогенетических моментов ОПН является тромбоз почечных сосудов. Для восстановления микроциркуляции в почках используют Фибри- нолизин (от 20 000 до 40 000–60 000 ЕД) с Гепарином (10 000 ЕД на каждые 20 000 ЕД Фибринолизина), Стрептазу или Стрептокиназу (1 500 000–2 000 000 ЕД).
Об эффективности консервативной терапии свидетельствует увеличение диуреза с ежедневным снижением массы на 0,25—0,5 кг. Более быстрая потеря массы (свыше 0,8 кг/сут), особенно сочетающаяся с нарастанием уровня калия крови — тревожный признак, указывающий на гиперкатаболизм. Потеря массы менее 0,2 кг/сут вместе со снижением уровня
1697
натрия крови — признак гипергидратации, требующий коррекции водного режима.
Заключение. Вне зависимости от формы ОПН программа интенсивной терапии должна быть сосредоточена на предотвращении основных расстройств, которые могут привести к смерти больного:
гипергидратации, вызывающей отек головного мозга и легких;
артериальной гипертензии и гиперкалиемии, приводящих к нарушению деятельности сердца, вплоть до его остановки;
тяжелых нарушений КЩС, которые сопровождаются либо предельным напряжением вентиляции легких (недыхательный ацидоз), либо ее угнетением (гипохлоремический алкалоз);
гиперкатаболизма с истощающим распадом белка;
генерализации условно-патогенной, в частности, мочевой инфекции при отсутствии достаточного тока мочи в мочевыводящей системе.
Примечание. У больных с ОПН значительно понижается устойчивость к инфекции, поэтому необходимо строгое соблюдение гигиенического режима, выполнение требова- ний асептики и антисептики. При анурии применять антибиотики следует осторожно. До- за их должна быть уменьшена, или увеличены промежутки между введением препаратов. Наименьшей нефротоксичностью обладают препараты широкого спектра действия в уменьшенной дозе.
|
|
|
Скачать 166.28 Kb.