КНИГА Острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 2 Mb.
|
|
123 вмешательство не только не излечивает больного, но нередко даже ухудшает его состояние, и приходится использовать весь существующий арсенал реанимационных мероприятий. Неправильно проведенный наркоз, грубые и длительные манипуляции хирурга, кровопотеря отрицательно сказываются на уже нарушенной сердечной и дыхательной деятельности развиваются шоковые реакции на фоне имеющейся гнойной интоксикации. К сожалению, это тяжелое состояние не всегда оценивается правильно, так как больные предъявляют мало жалоб, объективные симптомы скудны и поначалу невелики изменения лабораторных данных. Непосредственные осложнения после операции чаще всего относятся к сердечно-сосудистой и легочной системам. Больные в состоянии интоксикации парентерально получают большое количество жидкости, в отдельных случаях дол в сутки. У пожилых больных бесконтрольное введение жидкостей в кровяное русло может перегрузить малый круг кровообращения, вызвать острый отек легких и другие осложнения. Чтобы предупредить и уменьшить эти грозные осложнения, наряду с лечебными мероприятиями чрезвычайно важно правильно организовать уходи наблюдение за этими больными в специализированных палатах с реанимационным оснащением. Совместно с терапевтом сразу после операции уточняют состояние сердечно-сосудистой и легочной функцией и назначают необходимое лечение. Постоянный контроль за пульсом, ЭКГ, артериальными, венозным давлением, дыханием, диурезом позволяет предупредить передозировку вводимых жидкостей и опасные осложнения. Пожилым людям выгоднее вводить жидкости подкожно в сочетании с диуретиками. Нередко хирурги пользуются стандартными схемами лечения в зависимости от существующего модного увлечения, забывая об индивидуальных особенностях организма, повышенной чувствительности к лекарственным препаратам. В последние годы все авторы отмечают резкое увеличение тромбоэмболии легочной артерии у оперированных больных. У больных перитонитом, особенно в септическом состоянии, нередко возникают обострения старого тромбофлебита или острые тромбозы вен нижних конечностей, которые могут вызвать эмболию легочной артерии. Второй причиной тромбоэмболии нередко являются острые флебиты вен верхних конечностей после длительных введений гипертонических растворов. Своевременное применение антикоагулянтов при сопутствующих иногда тромбофлебитах вен нижних конечностей и бинтование их в порядке профилактики являются действенной мерой для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии. При повторных введениях белковых препаратов, плазмы, крови, особенно у септических больных, могут развиваться аллергические реакции, печеночно-почечная недостаточность. Об этом следует всегда помнить и соблюдать должную осторожность. Влечении гнойных осложнений острого аппендицита в комплекс лечебных мероприятий обязательно входят антибиотики, которые вводят в больших дозировках внутривенно, внутримышечно ив брюшную полость вовремя и после операции. Положительные свойства этих препаратов известны не только врачам, но и больным. Отрицательные же, подчас опасные последствия их стали выявляться только за последнее время. На Международном конгрессе хирургов в Москве (1971) этому вопросу было посвящено специальное заседание. Широкое применение антибиотиков при различных заболеваниях вызвало ряд осложнений антибактериальной терапии (кандидомикоз, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Снизилась чувствительность микробов к антибиотикам, появились их устойчивые штаммы, дающие тяжелые гнойные заболевания и осложнения. Изменилась реактивная способность макроорга низма, снизилась иммунная защитная реакция. Поэтому все докладчики конгресса призывали к осторожному и целенаправленному использованию антибиотиков. Больная К, 30 лет, поступила, с диагнозом острого аппендицита. Заболела 5 ч назад остро — боль в правой подвздошной области. Клинически — картина острого аппендицита. Лекарственных аллергий не отмечает, перенесла хронический аднексит. Пульс 90 ударов в минуту, артериальное давление 190/50 мм рт. ст. Изменений со стороны сердца и легких не выявлено. Срочная операция под местной анестезией. В брюшной полости обнаружено много мутного экссудата, удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. В брюшную полость введено 0,5 г стрептомицина. Рана зашита наглухо. Через 3 ч внутримышечно введено 500 000 ЕД пенициллина и 0,5 г стрептомицина. Через 10 мину больной появились крапивница и резкий зуд, вскоре она потеряла сознание, артериальное давление снизилось до 60 мм рт. ст. Реанимационные мероприятия в течение 2 ч остались безуспешными. Больная умерла. 125 Патологоанатомическое исследование полнокровие внутренних органов жидкое состояние крови отек легких жировая инфильтрация печени состояние после аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита с периаппендицитом. Заключение смерть от анафилактического шока. У данной больной повторное введение антибиотиков вызвало смертельное осложнение. Прогрессирующий перитонит и другие гнойные осложнения в брюшной полости по-разному отражаются на поведении больного. Чаще это страдающие больные, безучастные к окружающей среде. Иногда же они внезапно впадают в состояние эйфории и резкого возбуждения, которое ошибочно принимают за алкогольный или старческий психоз. Больных направляют в психиатрическое отделение, где они погибают, а на вскрытии выявляется истинная причина — катастрофа в брюшной полости в виде прорыва гнойника в свободную брюшную полость. Подобные ошибки не так уж редки в хирургической практике, поэтому во всех случаях прежде всего необходимо обоснованно исключить основное заболевание как причину возникшего психоза. Всем хирургам известно тяжелое и самое раннее осложнение перитонита — парез кишечника с мучительной непрерывной рвотой застойным кишечным содержимым. Раздутый кишечник высоко поднимает диафрагму, нарушая сердечную деятельность и легочную вентиляцию. Обильное извержение кишечных соков, вынужденное голодание ведут к тяжелым, трудно коррегируемым гуморальным сдвигам. К сожалению, на это осложнение хирурги обращают внимание слишком поздно и часто лечат больных неправильно. Промывание желудка и одномоментное удаление застойного содержимого дают только кратковременное облегчение больному. С. С. Юдин и его ученики долго отстаивали метод подвесной энтеростомии, однако эта операция не оправдала надежд, так как при отсутствии перистальтики кишечника не происходит опорожнения вышележащих петель. В последнее время предлагается новая методика — дренирование подвздошной кишки через слепую с нанизыванием петель на зонд. Реакция баугиниевой заслонки на длительно стоящий зонд и соприкосновение его с измененной кишечной стенкой едва ли могут не повести к осложнениям. Между тем своевременная ранняя, сразу же после операции активная постоянная эвакуация 126 кишечного содержимого дает положительный эффект — избавляет больного от мучительной рвоты и восстанавливает кишечную перистальтику. По окончании операции следует ввести через нос тонкий зонд в двенадцатиперстную кишку и присоединить его к аппарату сотри цательным давлением (трехбаночный отсоси др- Сочетая эту процедуру с медикаментозной стимулирующей терапией и околопочечной новокаиновой блокадой, а в отдельных случаях дополняя ее невысокими сифонными или масляными клизмами, удается ликвидировать парез кишечника. Однако при использовании постоянного зонда следует не забывать и об отрицательных его моментах. При отсутствии саливации у больных могут развиваться евстахииты, язвенный стоматит, эзофагит. Чрезвычайно важным лечебным фактором является кормление больного естественным путем. С давних пор замечено, что, как только больной начинает есть, меняется весь его облик. Раннее кормление в любых ситуациях является обязательным пища должна быть соответствующей консистенции, высококалорийная, насыщенная витаминами. Больные с гнойными осложнениями острого аппендицита длительное время пребывают в постели почтив неподвижном состоянии. Хирурги, как правило, направляют все свое внимание на лечебные мероприятия, особенно когда имеется опасность для жизни, и совершенно забывают о лечебной физкультуре, столь необходимой больным. Активизация больных с первых дней после операции играет решающую роль в предупреждении многих осложнений. Методист или обученная дежурная сестра сразу же после операции должны провести комплекс дыхательных упражнений очень хорошо использовать при этом периодическое раздувание больными детских резиновых игрушек, объем которых подбирают соответственно возрасту и конституции больного. Послеоперационные нижнедолевые ателектазы легких и застойные пневмонии часто являются результатом неправильного дыхания и пассивного пребывания больного в постели. Последующие активные движения конечностей, повороты в постели, присаживание и раннее вставание (если нет противопоказаний) значительно сокращают сроки болезни, улучшают самочувствие и общий тонус больного. После операции по поводу деструктивного аппендицита при благоприятном течении 127 можно разрешить больному вставать на ноги к концу первых суток. Больных же, перенесших перитонит и другие гнойные осложнения, постепенно подготавливают к мышечной нагрузке и активным движениям в конечностях. Правильно дозируемая лечебная физкультура не только позволяет избежать многих осложнений, но и сокращает сроки пребывания больного в лечебном учреждении. Особенно большое значение мы придаем этой процедуре у больных пожилого возраста, у которых чрезвычайно важно поддерживать активный тонус во всех системах организма. На фоне множественных тяжелых общих нарушений и резко сниженной реактивности организма местные проявления патологического процесса бывают иногда малоприметными и ускользают от внимания хирурга. Просматриваются или поздно распознаются опасные послеоперационные осложнения в брюшной полости вторичное медленно нарастающее кровотечение, образование осумкованных гнойников, несостоятельность швов культи отростка, перфорация кишки с образованием кишечных свищей в глубине брюшной полости иногда даже прорыв гнойника в свободную брюшную или плевральную полость протекает без симптомов катастрофы. Внимательное повседневное наблюдение за общими и местными изменениями, особенно когда'нет положительной динамики, должно настораживать вот ношении возможности формирования гнойников, особенно при наглухо зашитой брюшной стенке, после осложненного аппендицита и перитонита. Единственная спасающая мера в этих случаях — ранняя релапаротомия. Никакие оговорки на тяжелое состояние больного и отказ его от операции не могут быть оправданием в подобном положении. Примером нераспознанных осложнений может служить приводимая история болезни. Больная К, 79 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита через 3 сут от начала заболевания. Врач поликлиники расценивал заболевание как гипертоническую болезнь, и только вызванный на консультацию хирург направил больную в стационар. Состояние больной средней тяжести, боль в правой подвздошной области, здесь же мышечное напряжение, резкая болезненность, неотчетливый симптом Щеткина—Блюмберга, пальпируется инфильтрат. Лейкоцитов крови 12 О. Температура С, пульс ПО ударов в минуту, аритмичный артериальное давление 180/90 мм рт. ст. В связи с нарастающей болью и явлениями раздражения брюшины 128 больная череа 3 ч оперирована под местной анестезией. Из косого разрезав брюшной полости обнаружен инфильтрат, в центре которого гнойники червеобразный отросток с перфорацией. С техническими затруднениями произведена аппендэктомия с перевязкой и перитонизацией культи. Тампон, дренаж. Швы до тампона. Послеоперационное течение, судя по записям в истории болезни, впервые дни не вызывало тревоги. Однако живот длительное время оставался болезненным, удерживались мышечное напряжение передней брюшной стенки в нижней половине живота и непостоянная боль пульс 90—100 ударов в минуту. Через 7 сут после операции подтянут тампон, который имел неприятный запаха через 2 дня тампон и дренаж удалены и заменены новым дренажем. В ране появилось кишечное отделяемое. В дальнейшему больной появились боль над лобком и дизурические явления отделяемое из раны умеренное этим жалобам не придано значения. Через 34 сут после операции при катетеризации мочевого пузыря получена моча с примесью кала, в ране также появилось кишечное содержимое. Кишечно-пузырный свищ подтвержден рентгенологически. Развилось лихорадочное состояние. Ввиду тяжести ее состояния повторная операция не предпринималась, хотя из раны с мочой выделялось обильное кишечное содержимое. Через г мес после операции больная умерла. Патологоанатомическое исследование спаечный процесс в правой подвздошной области после аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита очаги некроза и множественные свищи в подвздошной кишке разлитой каловый перитонит, свищ задней стенки прямой кишки, соединяющейся с мочевым пузырем некроз око лопузырной клетчатки распространенный атеросклероз атероматоз аорты, венечных сосудов сердца и мозга дистрофия внутренних органов. Данное наблюдение поучительно по многим причинам. Во-первых, врачи внебольничной сети поздно диагностировали острый аппендицит. Во-вторых, при наличии осложненного аппендицита с инфильтратом и перитонита операция произведена под местной анестезией, что несомненно привело к значительным техническим трудностями дефектам операции — не осмотрен малый таз, не удален гнойный экссудат, не выявлены некрозы в подвздошной кишке, а возможно, она была десерозирована при разделении инфильтрата. Тампоны и дренаж не обеспечивали хорошего оттока (в записи — рана сухая. В-третьих, в послеоперационном периоде рано (на е сутки после операции) выявилось неблагополучие в брюшной полости, появилось подозрение на кишечный свищ, однако широкая ревизия раны не произведена, а это была единственная мера, которая могла бы предупредить последующие осложнения. Изучение летальности от острого аппендицита в больницах Москвы показало, что частой причиной смерти 9 Острый аппендицит 129 больных являются кишечные свищи, возникающие в различные сроки после операции. Консервативная тактика при губовидных кишечных свищах, располагающихся в глубине раны, никогда не может привести к выздоровлению больного. Она пригодна только как подготовительное мероприятие, и тона короткие сроки особенно опасна она при тонкокишечных свищах. Изолировать брюшную полость от кишечного содержимого невозможно, а это приводит к развитию множественных гнойников. В связи с этим поздние операции заканчиваются неудачами. Нельзя также признать правильными сверхрадикаль ные операции у ослабленных, истощенных больных. Эти операции, как правило, имеют смертельный исход. Больная Слет, поступила в городскую больницу с диагнозом острого аппендицита суточной давности. Страдает комбинированным ревматическим пороком митрального клапана. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 90 ударов в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Живот напряжен, болезнен в правой подвздошной области явления раздражения брюшины. Произведена срочная операция под местной анестезией попово ду острого аппендицита. Обильный мутно-гнойный выпот в брюшной полости, червеобразный отросток располагается ретроперито- неалыго; по отделении слепой кишки обнаружен гнойник с каловым запахом. С техническими трудностями выделен гангренозный отросток стремя отверстиями на верхушке. Произведена аппендэктомия с пернтонизацией культи кисетным и образным швами. Брюшная полость осушена и зашита с дренажем. На й сутки после операции между швами начал просачиваться гной с гнилостным запахом. Швы сняты, края раны разведены. На е сутки сформировался свищ слепой кишки с обильным отделением кала. После общей подготовки произведена операция. Срединная лапаротомия. В малом тазу обнаружены кишечный конгломерат, подпаянный к матке, и межкишечный абсцесс. Петля подвздошной кишки выделена и пересечена дистальный ее конец ушит; между проксимальным концом и поперечной ободочной кишкой наложен анастомоз бок вбок, толстая кишка вблизи печеночного угла пересечена, концы ее ушиты. Гнойник тампонирован ив полость его введен дренаж. Рана зашита до тампонов. Со следующего дня после операции производятся промывания через свищ слепой кишки. Состояние больной продолжает оставаться тяжелым, присоединяются озноб, лихорадка с высокой температурой. Энергичное лечение не дало успеха, через 40 дней после аппендэктомии и 16 дней после рела- паротомии наступила смерть. Патологоанатомическое исследование остаточные явления ограниченного перитонита в области ложа червеобразного отростка и правого бокового канала флегмона в области раны правой подвздошной области дистрофия внутренних органов субарахноидаль- ное кровоизлияние в затылочной области справа ревматический сочетанный порок митрального и аортального клапанов гипостатическая пневмония. 130 Тактические ошибки вовремя первой операции при осложненном ретроперитонеальном перфоративном аппендиците и забрюшинном абсцессе привели к развитию некротической флегмоны, прогрессированию местного перитонита и свищу слепой кишки. Без рентгенологического обследования — выяснения причины, характера и направления свища, а также проходимости контрастной взвеси по кишечнику — предпринята вторая операция, сложная и нецелесообразная. Повторное вмешательство у ослабленной больной в условиях перитонита следовало бы выполнить минимальное по объему и травматичности: подшивание слепой кишки со свищом к брюшной стенке с хорошей тампонадой и отдельное дренирование тазового гнойника. Возможно, это позволило бы вывести больную из угрожающего состояния и произвести последующую (при незакрывшемся свище) радикальную операцию. В настоящей главе мы изложили наиболее часто встречающиеся ошибки, устранение которых может сохранить жизнь многим больным. Внимательное, продуманное изучение состояния больного, правильное тактическое решение и техническое проведение операции являются основами успеха влечении больного с острым заболеванием. Профилактика, своевременное выявление и ликвидация осложнений в послеоперационном периоде позволят снизить летальность при остром аппендиците. Глава О НЕКОТОРЫХ НЕРЕШЕННЫХ ВОПРОСАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В предыдущих главах изложены различные вопросы проблемы острого аппендицита — особенности клинического течения, диагностические трудности и современные методы лечения, особенно осложненного аппендицита. И как можно было убедиться из чтения каждой главы, нигде нельзя поставить окончательную точку над 1. Многие вопросы остаются спорными. Различная авторская трактовка их приводит нередко к тактическим 9* 131 ошибкам, а подобная ошибка может окончиться для больного трагично. Поэтому мы попытались в данной главе высказать свои соображения на некоторые спорные нерешенные вопросы, исходя из значительного числа практических наблюдений и нашей точки зрения на генез острого аппендицита. Чем объяснить несоответствие клинической картины и морфологических изменений в отростке при остром аппендиците Этот вопрос волнует клиницистов и патологов со времени появления термина аппендицит. С того времени опубликовано множество работ и произведено бессчетное количество аппендэктомий, а процент клинических ошибок остается значительными сравнительно стабильным. Поданным большинства хирургов, он колеблется в пределах 10—30% (В. Р. Брайцев, 1946; НИ. Гуревич, 1951; 3. И. Бесфамильная, 1954; А. В. Русаков, 1957; ДА. Арапов, 1958; ИВ. Давыдовский, 1964; А. А. Грейман, 1969; ПФ. Калитеевский, 1970, и др. Особенно много ошибок допускается при простом (катаральном) аппендиците. В. И. Колесов (1959) считает, что число несовпадений клинической картины и морфологических изменений в червеобразном отростке, которое приводят многие авторы, не является истинным, так как оценка морфологических данных при простой форме острого аппендицита сложна и обычный гистологический метод в подобных случаях недостаточен. Исходя из этого, автор проводил серийное исследование отростка и обнаруживал на отдельных участках воспалительные изменения. На 191 случай операционной диагностики простого аппендицита автор получил гистологическое подтверждение в 151 случае (79%). При операционной же диагностике деструктивного аппендицита у 110 больных расхождение с гистологическим диагнозом было только в 4 случаях. Проведенные исследования показали, что несоответствие между клиническими морфологическим диагнозом часто только кажущееся ив значительной степени вызвано несовершенством методики гистологических исследований. После Ленинградской конференции (1934) ив последующие годы Ю. Ю. Джанелидзе возражал против невозможности установить до операции клинико-морфо- логический диагноз острого аппендицита. Он требовал 132 от дежурного хирурга уточнить форму острого аппендицита. Для контроля на карте анестезиолога указывали дооперационный диагноза также послеоперационный, только после этого хирург получал скальпель от операционной сестры. Подобная тактика несомненно заставляла хирурга внимательно анализировать клиническую симптоматику и лабораторные показатели. Коллективный разбор допущенных диагностических ошибок выявлял либо недостатки клинического обследования, либо несоответствие морфологических изменений вот ростке и клинического проявления болезни. Многолетний опыт Института скорой помощи имени Ю. Ю. Джа нелидзе дал положительные результаты — не только уменьшилось число дооперационных ошибок и ненужных аппендэктомий, но и значительно усовершенствовалось диагностическое мастерство врачей. Исходя из этого можно утверждать, что часть клинических и морфологических несовпадений при остром аппендиците нужно отнести и к недостаточной квалификации врачей. Несоответствие клинических признаков и морфологических изменений в отростке, по нашему мнению, целесообразнее рассматривать с позиций гипер- и гиподиа- гностики. Наиболее часто возникает спор по поводу простого катарального) аппендицита. Если клинически простой острый аппендицит имеет свою симптоматику, тов морфологическом понятии эта форма многими патологами отрицается (А. В. Русаков, 1957; ИВ. Давыдовский, 1964; ПФ. Калитеевский, 1970). Гистологические изменения, принимаемые некоторыми авторами за патологию (кровоизлияние, нейтрофильная единичная инфильтрация, отек слизистой оболочки, могут быть в норме или являться результатом манипуляций хирурга. Поэтому ПФ. Калитеевский (1970) считает, что только при согласованном обсуждении с клиницистом и исключении других заболеваний можно в отдельных случаях признать эти изменения за патологию. Когда мы говорим об истинном простом аппендиците, то имеем ввиду типичную клинику острого аппендицита и отсутствие острых макроскопических и микроскопических изменений в отростке. Мы считаем, что отсутствие изменений при общепринятых гистологических методиках еще не значит, что их нет. Уже намечаются 133 новые пути исследования гистохимические методики, электронная микроскопия и др, которые несомненно расширят диагностические возможности и частично разрешат неясные вопросы. В ряде случаев наблюдается типичный анамнез, характер боли и симптоматика острого аппендицита. Вовремя операции обнаруживают, что отросток резко ги- перемированный, сочный, напряженный, а при гистологическом исследовании острые воспалительные изменения отсутствуют. Подобные наблюдения нужно рассматривать как функциональную форму острого аппендицита, имеющую в основе заболевания общего характера или других органов. Часто в основе этой формы можно выявить и аллергический фактор. Поскольку развитие и отчетливое выявление любой формы острого аппендицита определяется в большинстве случаев к 12 ч после начала заболевания, можно согласиться с предложением ряда авторов (Г. Н. Захаро ва, 1968, и др, которые в неясных случаях, особенно у молодых женщин, проводили впервые часы заболевания антигистаминовую терапию. При простой форме наблюдался положительный эффект. При деструктивном аппендиците это лечение не изменяло клиническую картину, острая симптоматика нарастала. Однако подобная тактика допустима только в стационаре ив руках опытного хирурга. Направление больных в стационар с подозрением на острый аппендицит составляет такую же служебную обязанность, как при инфекционном заболевании. Если гипердиагностика в большинстве случаев не несет непосредственной опасности больному, то совсем иное дело — гиподиагностика при деструктивном аппендиците, приводящая к тяжелым, смертельным осложнениям. Летальность при остром аппендиците в преобладающем числе случаев связана с запоздалой диагностикой. Ю. Ю. Джанелидзе правильно считал, что поздняя диагностика острого аппендицита равносильна ошибочной диагностике. Почему при тяжелых деструктивных изменениях в отростке в ряде случаев бедна клиника болезни Практическим врачам хорошо известно, что чем внезапнее и острее возникает болезнь, тем раньше подавляются защитные реакции, обусловленные нарушением нейрогуморальных механизмов. Такое же положение создается 134 и при деструктивном аппендиците, особенно гангренозной его форме. Если впервые часы болевой приступи местные симптомы всегда характерны для острого аппендицита, тов дальнейшем, когда местные информативные рецепторы разрушаются и вовлекаются другие системы, клиническое проявление болезни делается многоликим затушевываются болевой приступи местные симптомы, на смену им появляются общие нарушения различной степени. Ввиду гибели рецепторных приборов отростка изменяется ответная реакция со стороны защитных механизмов. Чрезвычайно важное значение в диагностике и оценке заболевания приобретает возраст больного. У детей и больных старческого возраста внешние проявления болезни особенно бедны. У детей подобную картину можно объяснить не вполне сформированными нейрогуморальными структурами и адаптационно-защитными барьерами. У пожилых больных с возрастом резко снижается функция адаптационно-защитных механизмов возрастные нейрогуморальные сдвиги влияют на восприимчивость рецепторных приборов, а следовательно, и на информацию о случившемся, те. о болезни. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистые, легочные, желудочно-кишечные, обменные нарушения, являясь негативным фоном, также значительно влияют на симптоматику острого процесса в отростке. Немалая роль в клиническом проявлении острого аппендицита принадлежит и вариантам расположения отростка. Если при наиболее частом медиальном расположении отростка прилежащая брюшина и кишечник реагируют уже впервые часы болезни, то при ретроце- кальном, тазовом и забрюшинном расположении его клиническая симптоматика резко изменяется. Только всестороннее углубленное клиническое обследование (не считать симптомы, а глубоко их анализировать, тщательное динамическое наблюдение в пределах 3—6 ч позволяют правильно диагностировать и своевременно оперировать больного. Как поступить, если при лапаротомии по поводу острого аппендицита отросток оказался неизмененным? Каждый хирург имеет в своей практической деятельности наблюдения, когда, производя операцию попово ду острого аппендицита, обнаруживает неизмененный, так называемый бледный отросток. 135 Много лет назад, когда отросток считали атавистическим, ненужным придатком, большинство хирургов удаляли его. В пользу подобных действий выдвигался довольно веский аргумент. Хирургическая отметка в правой подвздошной области больного может ввести в заблуждение хирурга в будущем, при истинном остром аппендиците. Больной может забыть, а часто и не знать о том, удален ли у него червеобразный отросток. Подобные случаи нередко встречаются, когда при повторной лапаротомии через много лет после первой обнаруживали деструктивный аппендицит. Несмотря на серьезность подобной мотивировки, указанная тактика немо жет быть оправдана по ряду более существенных причин. Во-первых, в последние годы появляется все больше высказываний в пользу физиологической активности червеобразного отростка в акте пищеварения. Выраженная секреторная и моторная активность отростка играет роль в предупреждении попадания инфекции в тонкую кишку и регулирует функцию баугиниевой заслонки. Нельзя исключить и участие лимфоидного аппарата отростка в иммунных реакциях организма. Во-вторых, больные после ненужной аппендэктомии продолжают болеть, так как нераскрыта истинная причина болезни, и выписываются из стационара без всестороннего обследования. При этом может быть просмотрено серьезное заболевание других органов, как, например, калькулезный пионефроз. В-третьих, после удаления неизмененного отростка иногда возникает опасное осложнение — спаечная болезнь, которой подвержены в основном молодые женщины. Они превращаются в инвалидов, подвергаясь последующим множественным операциям. Неудержимо развивающийся спаечный процесс в брюшной полости после аппендэктомии при отсутствии аппендицита заставляет предполагать наличие пока нам неизвестных гормональных нарушений, которые, возможно, обусловлены выключенной функцией нормального отростка. К сожалению, иногда приходится констатировать, что хирург при другой патологии органов брюшной полости (гнойный аднексит, внематочная беременность и др) попутно убирает как будто бы измененный отросток. При воспалительном процессе в брюшной полости (соседство больного органа или затекание экссудата) могут возникать вторичные изменения в отростке. Но эти изменения всегда ограничиваются только серозным покровом и никогда не приводят к деструкции стенки. Между тем аппендэктомия в подобных случаях может оказаться роковой для больных, так как при этой операции всегда имеет место выход кишечной флоры в брюшную полость. Многолетний опыт хирургических и гинекологической клиник Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского показал, что подобного рода аппендэктомии приносят больным только вред. При отсутствии изменений в отростке хирург не имеет права зашить брюшную полость без тщательной ее ревизии путем расширения раны и осмотра глазом. Ощупывание прилежащих органов через аппендикуляр ный разрез под местной анестезией только причиняет беспокойство больному и не дает хирургу никакой информации. Примером может служить следующая история болезни. Больная 3., 77 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита. Заболела 2 сут назад — острая боль в животе схваткообразного характера, чувство жжения в эпигастрии. Вначале заболевания была рвота с примесью желчи. При поступлении температура С, пульс 92 удара в минуту удовлетворительного наполнения, лейкоцитов в крови 7600. Общее состояние больной средней тяжести. Живот умеренно вздут, болезнен справа, но больше в правой подвздошной области. Печень и желчный пузырь не прощупываются. Явлений раз дражений брюшины нет. С диагнозом острого аппендицита через 10 ч по поступлении больная оперирована под местной анестезией. В брюшной полости выпота нет. Червеобразный отросток мало изменен. Произведена аппендэктомия. Рана зашита наглухо. Тяжелое послеоперационное течение явления сердечно-легочной недостаточности нарастание боли в животе желтуха, мышечное напряжение, резкая болезненность в верхних отделах живота, выраженный симптом Щеткина—Блюмберга. Пульс 110 ударов в минуту, аритмичный, лейкоцитов 22 000, билирубина 3,85 мг. Диагноз острый холецистит, перитонит. От повторной операции больная отказалась. При нарастающей желтухе и явлениях перитонита она скончалась через 12 сут после аппендэктомии. Патологоанатомическое исследование желчно-гнойный разлитой перитонит внутрипеченочное расположение желчного пузыря с хроническим его воспалением перфорация стенки холедоха над большим дуоденальным соском, где застрял камень, здесь же отверстие в двенадцатиперстную кишку обильное пропитывание желчью забрюшинной клетчатки, расширенные холедох и желчные ходы, умеренная дистрофия внутренних органов, атероматоз аорты и общий атеросклероз. С каким диагнозом выписывать больного, если начал пая клиника соответствовала острому аппендициту 137 |