КНИГА Острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 2 Mb.
|
|
6* 83 послеоперационной раны брюшной стенки также ведет к развитию тяжелейших осложнений. Дренажные трубки, вводимые в брюшную полость, должны быть эластичными и иметь диаметр небо лее 3—5 мм. Антибиотики по ним следует вводить до 3 разв сутки. Дренажные трубки удаляются на 3— й день. Для предупреждения гнойных осложнений со стороны операционной раны ее следует вовремя операции тщательно отграничивать салфетками от гнойного очага. Если жене удается избежать загрязнения раны обильный гнойный экссудат, то лучше подкожную клетчатку и кожу оставить незашитыми, поместив в подкожной клетчатке салфетку, смоченную раствором фурацилина. Многие хирурги, дренируя подкожную клетчатку, накладывают отсроченные кожные швы и, если рана через 3—4 дня находится в хорошем состоянии, края ее сближают завязыванием провизорных швов. Лечение такого осложнения острого аппендицита, как отграниченный плотный инфильтрат в правой подвздошной области, при благоприятном его течении должно заключаться в строгом постельном режиме, введении антибиотиков, соблюдении диеты. Впервые дни для окончательного отграничения процесса применяют лед, а в дальнейшем для рассасывания инфильтрата рекомендуется сухое тепло — грелка. К назначению физиотерапевтических процедур больным пожилого возраста мы не рекомендуем прибегать до тех пор, пока не будет окончательно установлена природа инфильтрата. Весьма эффективное действие оказывает противовоспалительная рентгенотерапия. Консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства проводится также, как и при инфильтра тах другой локализации. Однако для более быстрого рассасывания воспалительного процесса назначают 2 раза вдень небольшие теплые ромашковые клизмы (75—100 мл) с температурой воды не более С. Хороший эффект оказывает применение теплых масляных клизм (подсолнечное или вазелиновое масло. Если инфильтрат под влиянием проведенного лечения не рассасывается, а, наоборот, имеет тенденцию к увеличению и абсцедированию, необходимо вскрыть гнойник. ы При абсцессе в правой подвздошной области его опорожняют боковым внебрюшинным доступом (способ Келли). Для этого разрез кожи длиной 10 см проводят параллельно правой пупартовой связке. После рассечения кожи в том же направлении рассекают наружную косую мышцу живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцы рассекают перпендикулярно к предыдущему разрезу и тупо раздвигают. Чтобы приблизиться к абсцессу с боковой стороны, отодвигают на значительную глубину париетальную брюшину. Вместе расположения абсцесса предбрюшинная клетчатка и брюшина обычно воспалены, отечны, а в глубине чувствуется зыб- ление. Через стенку абсцесса необходимо пройти тупым путем. При появлении гноя отверстие надо расширить и пальцем обследовать полость абсцесса. Удалять отросток следует только в том случае, если это не сопряжено с техническими трудностями. Типичный косой разрез для опорожнения подвздошного абсцесса производить не рекомендуется из-за опасности инфицирования брюшной полости. После опорожнения абсцесса полость его дренируют. Дренирование преследует цель — обеспечить хороший отток гноя, поэтому рекомендуется применение толстой мягкой резиновой трубки и тампонов, смоченных мазью Вишневского. Обычно через неделю тампоны удаляют, дренажи заменяют новыми. При хорошем дренировании полость абсцесса быстро уменьшается и обычно к концу й недели наступает выздоровление. Если же отток гноя из полости абсцесса затруднен узкий дренаж, узкое раневое отверстие) или рано удаляют тампон и дренаж, что приводит к слипанию краев раны, полость абсцесса может вновь наполниться гноем. Об этом свидетельствуют не уменьшающаяся интоксикация, гектическая температура, возрастание лейкоцитоза. Следует расширить рану повторно и дать гною свободный отток. Выполнять операцию необходимо в операционной под наркозом. В противном случае частичное, неполное опорожнение гнойника приводит к распространению гнойного процесса. В некоторых случаях подвздошный абсцесс может спускаться в область малого таза или же первоначально локализоваться в этой области. Если при пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживается выпячивание передней ее стенки и подозревается абсцесс 85 дугласова пространства, производят вскрытие абсцесса через прямую кишку или влагалище. Под местным обезболиванием впрямую кишку хирург вводит сначала один, затем два, три и, наконец, четыре пальца, постепенно расширяя кольцо сфинктера. После растяжения сфинктера впрямую кишку вводят ректальное зеркало. Отыскивают наиболее выпячивающееся место прямой кишки и после, смазывания слизистой йодом производят пункцию толстой иглой. При появлении гноя по игле скальпелем вскрывают полость абсцесса и удаляют гной. В полости абсцесса устанавливают толстую дренажную трубку, которую фиксируют к бедру липким пластырем. При вскрытии абсцесса через влагалище шейку матки захватывают пулевыми щипцами и поднимают кверху, после чего открывается доступ к заднему своду. Пункционную иглу!проводят через него в полость абсцесса. Ткани рассекают походу иглы, затем тупо расширяют раневое отверстие и вводят дренаж, который фиксируют также к бедру. На й день его извлекают. Состояние больных после опорожнения абсцесса значительно улучшается. Температура снижается до нормы, при хорошем оттоке выделение гноя прекращается к концу первой недели. Ни у кого не возникает сомнения в том, что после полного рассасывания инфильтрата червеобразный отросток подлежит удалению. Однако все еще является спорным вопрос о сроках выполнения аппендэктомии. Одни авторы (А. Я- Каплан, 1949; В. И. Колесов, 1972) считают, что операцию удаления червеобразного отростка следует производить тотчас после полного клинического рассасывания инфильтрата, не выписывая больного из стационара. Другие (Б. А. Петров, 1959; А. А. Русанов, 1960; МА. Козлов, 1969; А. В. Вель ский, 1969) наиболее выгодным сроком аппендэктомии после рассасывания инфильтрата считают период 1—4 мес. По нашим наблюдениям, оптимальным сроком ап пендэктомии после рассасывания аппендикулярного инфильтрата является период 1—2 мес, когда воспаление полностью ликвидируется и аппендэктомия осуществляется, как правило, без больших технических трудностей. Больному же, перенесшему периаппендикуляр- ный абсцесс, когда произведена только эвакуация гноя, 86 а отросток не удален, апиендэктомию производят через более длительный срок — от 3 до 6 мес. У детей этот интервал может быть сокращен. Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса является оперативный. Диагностическая пункция допустима лишь на операционном столе, чтобы при получении гноя из поддиафрагмального пространства сразу же приступить к операции. Доступ к поддиафрагмальному абсцессу можно осуществлять чресплеврально и внеплеврально. Чресплев- ральный доступ более травматичный, таит в себе опасность инфицирования плевральной полости и последующего развития эмпиемы. Для вскрытия и дренирования поддифрагмального абсцесса мы отдаем предпочтение внеплевральному доступу по Мельникову. Так как наиболее часто встречается правосторонний ноддиафрагмальный абсцесс, опишем методику правостороннего доступа. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом в положении больного на левом боку. Разрез кожи длиной 10—15 см по средней подмышечной линии. Резецируют участки XI и XII ребер длиной 5—6 см (риса. Обнажается плевра, которую тупо отслаивают вверх, после чего рассекают диафрагму (рис. 7, б. Тупо отделяют париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы до стенки абсцесса (рис. в. Перед рассечением стенки абсцесса целесообразно сделать пункцию и, получив гной, широко раскрыть полость абсцесса. После опорожнения гнойника полость его дренируют и вводят тампоны с мазью Вишневского и резиновые дренажи. Первый раз тампоны меняют на й день. Правильное ведение послеоперационного периода в значительной степени определяет результаты операции, особенно при осложненных формах острого аппендицита. При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное и не требует специального лечения в послеоперационном периоде. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений пневмонии, тромбоза, эмболии, задержки мочеиспускания. Сразу же после операции больному можно разрешить поворачиваться набок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться. К концу х суток больной может 87 Рис. 7. Этапы вскрытия поддиафрагмального абсцесса. а — поднадкостничная резекция XII ребра 6 — рассечение диафрагмы в — вскрытие абсцесса тупо пальцем через разрез в диафрагме. вставать около кровати, на е сутки ходить. Огромный опыт хирургов Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского говорит о том, что количество осложнений у больных, активно двигающихся после операции, значительно меньше, чему длительно лежащих неподвижно. Раннее питание уменьшает частоту послеоперационных парезов кишечника, способствует нормальной функции органов пищеварения и быстрейшему заживлению раны. Больному назначают легкоусвояемую пищу в небольших количествах, чтобы не перегружать желудочно-кишечный тракт. С го дня его переводят на общий стол. Активный метод послеоперационного ведения больных хорошо дополняет лечебная физкультура, которая показана всем больным. Глава VII ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ Снижение частоты послеоперационных осложнений у больных острым аппендицитом является важным фактором в исходе заболевания. В настоящее время частота непосредственных послеоперационных осложнений при остром аппендиците остается на высоком уровне и достигает, поданным различных авторов, 10—12%. Столь высокий процент послеоперационных осложнений во многом зависит от позднего поступления в стационар больных острым осложненным аппендицитом и от допускаемых хирургами технических и тактических ошибок у больных с этой патологией. В данной главе мы остановимся на наиболее часто встречающихся грозных послеоперационных осложнениях у больных острым аппендицитом. ПЕРИТОНИТ Причиной развития послеоперационного перитонита является кишечное содержимое, попавшее в брюшную полость вовремя операции в результате разрыва напряженного отростка при его удалении грубых манипуляций вовремя отделения сальника, прикрывающего перфоративное отверстие выхода гноя в свободную брюшную полость при разделении аппендикулярного инфильтрата или абсцесса плохого осушнвания брюшной полости от гнойного экссудата. Перитониты наблюдаются даже после аппендэктомии по поводу хронического аппендицита как результат технических погрешностей, допущенных на операции, и инфицирования брюшной полости. Перитонит, развивающийся в послеоперационном периоде, обычно не дает яркой клинической картины, как это бывает при перфорации червеобразного отростка или прорыве аппендикулярного абсцесса, поэтому его часто своевременно не диагностируют и не принимают соответствующих мер. Основным клиническим проявлением послеоперационного перитонита является боль в животе, однако она не столь интенсивна, как при перфорации червеобразного отростка, носит постоянный характер и имеет тенденцию к усилению. Боль чаще начинается в правой подвздошной области, затем принимает более разлитой характер. У некоторых больных этот симптом менее выражен, доминируют резкое вздутие живота и чувство распирания в брюшной полости. Рвота, тошнота являются почти постоянными симптомами послеоперационного перитонита. Нередко больного беспокоит икота, не отходят газы икал. Характерен внешний вид больного лицо бледное с сероватым оттенком, позже — заостренные черты лица, адинамия. Появляются бессонница, частый пульс, артериальное давление снижается. Несоответствие частоты пульса и температуры тела является характерным признаком перитонита. В ранней стадии послеоперационного перитонита отмечается напряжение мышц брюшной стенки, затем этот признак становится менее выраженным, преобладает вздутие брюшной стенки с последующей картиной паралитической кишечной непроходимости. Прекращается кишечная перистальтика, появляется шум плеска в брюшной полости. Выражен симптом Щеткина—Блюм- берга. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно определить болезненные места брюшины или нависание передней стенки прямой кишки, указывающее на скопление экссудата в малом тазу. Характерна для перитонита картина крови динамическое наблюдение за ней при развивающемся перитоните показывает прогрессивное увеличение количества лейкоцитов (дои сдвиг формулы белой крови влево. В редких же случаях изменения в крови при перитоните могут оставаться минимальными. При развитии перитонита после аппендэктомии только ранняя релапаротомия спасает больного. Повторное оперативное вмешательство целесообразнее проводить под общим обезболиванием с использованием срединного разреза брюшной стенки. Это позволит произвести тщательную ревизию брюшной полости, установить источник перитонита, осушить брюшную полость. Последующее лечение таких тяжелых больных требует от врача чрезвычайно энергичных лечебных мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией, интоксикацией, коррекцию гуморальных нарушений, стимуляцию кишечной перистальтики. АБСЦЕСС В ОБЛАСТИ УДАЛЕННОГО ОТРОСТКА При прободном аппендиците зона расположения отростка является местом потенциальной инфекции, и трудно полагать, что патогенная флора вовремя операции может быть полностью удалена. В ряде случаев оставление фекальных масс, участка червеобразного отростка является причиной образования абсцесса в этой области. Особенно опасно развитие абсцесса при зашитой наглухо брюшной полости. Абсцесс может быть большими вызывать тяжелую послеоперационную интоксикацию. Иногда он может распространиться в малый таз, и тогда его легко прощупать при обследовании через прямую кишку или влагалище. Профилактикой образования абсцессов в зоне отростка являются тщательный гемостаз, удаление некроти ческих тканей, а когда это не удается, проведение вовремя операции дренирования и тампонады брюшной полости. АБСЦЕСС ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА Абсцессы дугласова пространства встречаются редко, частота их колеблется от 0,11% (ИВ. Гуртовой, 1952) до 1—3% (Б. И. Чуланов, 1965). 91 Тазовые абсцессы развиваются по-разному: то остро и быстро, то медленно и незаметно, распространяясь в сторону свободной брюшной полости или в направлении операционной раны. Чаще это осложнение появляется после операции по поводу деструктивного аппендицита при наличии гнойного выпота в брюшной полости. В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовско- го оно имело место у 6 из 3051 больного, оперированного по поводу деструктивного аппендицита. Причина образования тазовых гнойников заключается в недостаточном осушивании и санации брюшной полости вовремя операции оставшийся инфицированный экссудат в силу тяжести скапливается в малом тазу и продолжает развиваться, вовлекая прилежащие ткани. Тазовые абсцессы могут образоваться в результате кровотечения из сосудов культи червеобразного отростка, тазовой локализации гангренозного отростка, особенно осложненного прободением. Интермиттирую- щая температура с го дня после операции, ноющая боль в животе, лейкоцитоз, наличие слизи или крови в кале, тенезмы, болезненное мочеиспускание позволяют заподозрить развитие абсцесса дугласова пространства. Тазовый абсцесс может опорожниться самостоятельно через прямую кишку или влагалище. Обнаружение мягкого инфильтрата через прямую кишку позволяет решить вопрос о дренировании абсцесса — вскрытии его через своды влагалища или прямую кишку. Иногда небольшие тазовые абсцессы локализуются в карманах между прямой кишкой и маткой, определяются длительное время в виде инфильтратов без тенденции к увеличению или рассасыванию, вызывают небольшие подъемы температуры, умеренную интоксикацию, кишечный дискомфорт. Образованию абсцесса дугласова пространства после удаления деструктивно измененного отростка предшествует стадия инфильтрации в малом тазу. В этот период возможно обратное развитие инфильтрата без нагноения при своевременной консервативной терапии применение антибиотиков направленного действия с учетом чувствительности к ним кишечной флоры, теплые ромашковые клизмы. Это лечение необходимо проводить под постоянным контролем при появлении признаков размягчения инфильтрата требуется оперативное лечение. 92 ПОДДИАФРЛГМАЛЬНЫИ АБСЦЕСС Острый аппендицит занимает не последнее место среди причин возникновения поддиафрагмального абсцесса. Это осложнение возникает при остром аппендиците при различных обстоятельствах. Прежде всего абсцесс в поддиафрагмальном пространстве развивается при высоком расположении червеобразного отростка, когда аппендикулярный гнойник локализуется у края печении проникает через щелевидное пространство между нею и диафрагмой. Возможно затекание в поддиафрагмальное пространство гноя по латеральному каналу брюшины. При тромбофлебите воротной вены вследствие острого деструктивного аппендицита в печени могут образоваться многочисленные гнойники, которые, вскрываясь, ведут к развитию поддиафрагмального абсцесса. Забрюшинная флегмона при ретроперитонеальном деструктивном аппендиците имеет тенденцию распространяться вверх и может также привести к развитию вне- брюшинного поддиафрагмального абсцесса. Наконец, при разлитом перитоните аппендикулярно го происхождения вовремя операции может остаться скопление гноя между печенью и диафрагмой, что в последующем вызовет развитие поддиафрагмального абсцесса. Такую же этиологию и патогенез имеют и абсцессы, располагающиеся под печенью они часто встречаются одновременно с абсцессом, расположенным непосредственно под диафрагмой. Анатомия поддиафрагмального пространства такова, что там наблюдаются три правосторонних (передне- верхнее, задне-верхнее и нижнее) и три левосторонних верхнее, передне-нижнее, задне-нижнее) пространства, которые могут служить местом формирования абсцесса рис. 8, 9). Поддиафрагмальный абсцесс возникает на правой стороне враз чаще, чем на левой (И. Литт- ман, 1970).' Диагностика поддиафрагмального абсцесса не всегда проста. Симптомы его бывают неясными, особенно впервые дни формирования. Первые проявления этого осложнения в послеоперационном периоде обычно начинаются с подъема температуры, потери аппетита, плохого самочувствия. Позже лихорадка принимает гекти- ческий характер нередко появляется озноб с пролив Рис. 8. Локализация правосторонних поддиафрагмальных абсцессов. я — передне верхний б — задне-верхний; в — нижний. Рис 9. Локализация левосторонних поддиафрагмальных абсцессов. а — верхний б — передне-нижний; в — задне-нижний. ным потом, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Эти симптомы свидетельствуют о наличии гнойного очага. В таких случаях хирург прежде всего должен исключить нагноение в области операционной раны, абсцесс в полости малого таза. При их отсутствии наиболее вероятным местом скопления гноя является поддиафрагмальный или межкишечный абсцесс. При диагностике поддифрагмального абсцесса следует иметь ввиду, что гнойник далеко не всегда занимает все поддиафрагмальное пространство он может локализоваться спереди, сзади или в верхней части. При задней локализации абсцесса воспалительная припухлость может располагаться у XII ребра и симулировать паранефри ты. При передней локализации иногда возникает припухлость и резкая болезненность в области реберной дуги. При поддиафрагмальном и подпеченочном абсцессах почти закономерными являются наличие сопутствующего реактивного плеврита и отсутствие подвижности диафрагмы. Наибольшую диагностическую ценность при поддиафрагмальном абсцессе представляет рентгенологическое обследование. Как правило, абсцесс содержит некоторое количество газа, который образуется гнилостными бактериями. Под ясно очерченной высоко приподнятой диафрагмой видны светлый пузырь газа и уровень жидкости. При отсутствии газа рентгенологический диагноз менее четок, и о наличии абсцесса можно судить лишь по дугообразно приподнятой и неподвижной тени диафрагмы. Поддиафрагмальный абсцесс подлежит широкому вскрытию и хорошему дренированию. Абсцесс следует вскрывать по возможности экстраперитонеально и экс- траплеврально, чтобы избежать развития перитонита или эмпиемы плевры. Оперативный подход к поддиафрагмальному абсцессу зависит от его локализации. |