КНИГА Острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 2 Mb.
|
|
Перекрут кисты яичника Перекрут кисты яичника дает картину острого живота. Внезапная сильная боль в животе, тошнота и рвота являются основными симптомами. При омертвении кисты появляются симптомы раздражения брюшины. 46 Распознавание кисты основано на прощупывании ее через брюшную стенку или при вагинальном обследовании. Известную трудность представляет дифференциальная диагностика перекрута кисты с аппендикуляр ным инфильтратом. Следует учесть отличительные особенности этих заболеваний киста обычно имеет округлую форму и отчетливые контуры, чего не бывает у аппендикулярного инфильтрата. Перекрученная киста вначале не дает повышения температуры. Острый аппендицит, напротив, начинается болью в животе и некоторым повышением температуры. До развития омертвения и присоединения воспалительного процесса перекрученная киста яичника не вызывает лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, что, как правило, наблюдается при остром аппендиците. Внематочная беременность Острый аппендицит и внематочная беременность могут иметь сходную клиническую картину, что иногда приводит к диагностической ошибке. Как правило, принимают внематочную беременность за острый аппендицит, обратная ошибка чрезвычайно редка. Для внематочной беременности характерны бледность лица, частый пульс, головокружения, обмороки. В пользу диагноза внематочной беременности говорят расстройства функции мочевого пузыря, прямой кишки. Парез кишечника выражен слабее, чем при остром аппендиците. Боль при внематочной беременности возникает внезапно, как правило, в надлобковой области или же по всему животу, часто с иррадиацией впрямую кишку. Общее состояние больной может оставаться удовлетворительным (трубный аборт. При значительном кровотечении наблюдается учащение пульса и падение кровяного давления, при перкуссии живота может определяться свободная жидкость в брюшной полости. В таких случаях дифференциальная диагностика острого аппендицита и внематочной беременности, как правило, не представляет больших трудностей. При внематочной беременности с небольшим кровотечением диагностика сложнее. Большую помощь в таких случаях может оказать вагинальное обследование, которое позволяет определить кровянистые выделения, дает возможность прощупать увеличенную матку более мягкой консистенции, чему небеременных женщин. В ряде случаев удается прощупать утолщенную маточную 47 трубу и нависание заднего свода. И все же иногда хирурги ошибаются и у больной с подозрением на острый аппендицит вовремя операции выявляется внематочная беременность. В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского за последние 10 лет такая ошибка была допущена у 28 больных, несмотря на тщательное обследование больных до операции как хирургом, таки гинекологом. В заключение следует сказать, что дифференциальная диагностика острого аппендицита подчас бывает трудна и успех ее зависит от квалификации хирурга, хорошего знания неотложной хирургии органов брюшной полости и пограничных областей. Приведенные выше заболевания, которые приходится дифференцировать с острым аппендицитом, не исчерпывают полностью круга патологических состояний, которые могут симулировать воспаление червеобразного отростка, но они встречаются наиболее часто и представляют иногда большую трудность для дифференциальной диагностики. Глава ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В большинстве монографий, руководств и статей, посвященных клинике острого аппендицита, нет четкого разграничения осложнений острого аппендицита, возникающих до операции, с осложнениями, развивающимися в послеоперационном периоде. В. И. Колесов (1972), предлагая свою классификацию острого аппендицита, выделяет осложненный острый аппендицит как самостоятельную форму заболевания. Многолетний опыт лечения больных острым аппендицитом в Институте скорой помощи имени Н. В. Скли фосовского дает право говорить о том, что осложненный острый аппендицит необходимо выделить как самостоятельную клиническую форму течения острого аппендицита среди других форм. Мы выделяем послеоперационные осложнения острого аппендицита, которые имеют иные генез и течение. 48 Наиболее частыми и опасными осложнениями острого аппендицита являются ограниченные или распространенные гнойные процессы в брюшной полости, среди которых особое место занимает перитонит. Больные осложненным острым аппендицитом обычно поступают в тяжелом состоянии, плохо переносят оперативное вмешательство, послеоперационный период протекает у них тяжело, летальность же значительно повышается. Предупреждение осложнений, знание клинических проявлений, оказание полного объема лечебной помощи этой группе больных являются чрезвычайно важными в деле улучшения результатов лечения больных острым аппендицитом. Развитие осложнений в большинстве случаев наступает вследствие позднего обращения больных за врачебной помощью, отказа их от госпитализации и допущенных на догоспитальном этапе диагностических ошибок. Диагностировать осложненную форму острого аппендицита более трудно, поэтому и процент диагностических ошибок в этой группе больных значительно возрастает. Если в ранней стадии острый аппендицит обычно имеет четкую клиническую картину, тов поздние сроки клиническая картина принимает атипичное течение. Присоединяющиеся осложнения резко меняют симптоматику заболевания, типичные признаки острого аппендицита, как правило, отсутствуют. Местные симптомы иногда отступают на второй план, в то время как общие нарушения (интоксикация, высокая температура, сердечно-легочные, дизурические явления, иногда желтуха) дают повод подозревать заболевания, требующие консервативного лечения (пищевая токсико- инфекция, желчнокаменная болезнь, камни мочеточника и др. Следует помнить о том, что осложнения могут возникнуть не только в поздние фазы развития острого аппендицита, но и значительно раньше, причем такое опасное осложнение, как перфорация червеобразного отростка, может наступить в ранние сроки заболевания. Осложненная форма острого аппендицита включает 1) перфорацию червеобразного отростка 2) перитонит местный и разлитой 3) аппендикулярный инфильтрат 4) аппендикулярный абсцесс различной локализации 5) флегмону забрюшинной клетчатки. 4 Острый аппендицит 49 За период с 1964 по 1969 г. в Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского была проведена 3051 операция при деструктивных формах острого аппендицита, причем осложненный аппендицит был у 412 больных, что составило 13,6%. Осложнения, которые мы наблюдали у больных, приведены в табл. 3. Таблица ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Форма аппендицита Флегмонозный Флегмонозно-язвенный в том числе перфора- тивный Гангренозный в том числе перфора- тивный Итого. Общее число больных Всего больных с осложнениями В том числе местный перитонит разлитой перитонит аппендику лярны й инфильтрат аппенди кулярны й абсцесс забрюшин - на я флегмона А 9 ПЕРФОРАЦИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА Перфоративный аппендицит развивается при нарушении целостности стенки у больных с деструктивными формами — флегмонозной, или гангренозной. При перфорации стенки червеобразного отростка клиническая картина заболевания резко меняется и дальнейшее течение болезни будет зависеть от многих факторов а) расположения отростка (обычное или атипичное — медиальное, подпеченочное, тазовое или ретроцекальное); б) места, в которое происходит перфорация (свободная или отграниченная брюшная полость, забрюшинное пространство в) характера микробной флоры г) размера и расположения перфорационного отверстия д) общего состояния больного и сопутствующих заболеваний и т. д. Острый аппендицит, возникающий у здорового человека и у человека, ослабленного предшествующим хроническим или острым заболеванием, имеет значительные различия в клиническом течении. У ослабленных и отягощенных другими заболеваниями больных проявление симптомов чаще бывает стертое, и установить диагнозу них порой очень сложно. Существенное значение имеет и возраст больных. У стариков и детей пластические процессы слабо выражены, у них чаще наблюдается картина генерализации воспалительного процесса. Перфорация червеобразного отростка возникает в различные сроки от начала заболевания. Она может наступить ив первые часы заболевания, и спустя неделю. Многие авторы считают, что перфорация червеобразного отростка наступает, как правило, через 2—3 сути позже от начала заболевания (ИЛ. Глезер, 1940; В. Р. Брайцев, 1946; П. Г. Соколова, 1960; В. А. Кубыш- кин, 1973, и др. Поданным Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, из 3051 операции перфорация отростка была установлена на операции у 170 больных табл. 4). Таблица СРОКИ РАЗВИТИЯ ПЕРФОРАЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ Сроки от начала заболевания до операции, ч До 6 6—12 12—24 Свыше 24 Всего, Больные с перфорацией отростка число 3 9 39 119 170 % 1,7 5,3 23,0 70,0 100,0 Из табл. 4 видно, что у 51 больного перфорация отростка наступила впервые сутки заболевания. Об этом должен помнить и хирурги врач, осматривающий больного сострой болью в животе, так как время, прошедшее от момента перфорации до оказания больному медицинской помощи, играет существенную роль в развитии патологического процесса и исхода болезни. 4* 51 Развитие воспалительного процесса после наступления перфорации зависит от первичных патоморфологи- ческих изменений в отростке и от иммунологической защитной реакции организма. Если перфорация возникает на фоне первичной гангрены отростка, создаются условия для более бурного распространения кишечной и анаэробной инфекции. При эмпиеме отростка инфекционный процесс выражен менее интенсивно воспаление ограничивается областью червеобразного отростка и прилегающих к нему органов. Момент перфорации червеобразного отростка в свободную брюшную полость проявляется внезапной или быстро нарастающей сильнейшей болью в животе. Боль может сопровождаться рвотой и чувством распи- рания живота. Общее состояние больного резко ухудшается. Кожа покрывается холодным, липким потом. Цвет лица становится землисто-серым. Пульс учащается до 120—130 ударов в минуту, наполнение его малое. Язык сухой. В правой подвздошной области или по всему животу появляется резкое мышечное напряжение, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет оп- делить резкую болезненность тазовой брюшины. При исследовании периферической крови отмечается значительное увеличение количества лейкоцитов — до 15 000— 18 000, значительный палочкоядерный сдвиг, исчезновение эозинофилов. Если описанная клиническая картина развивается на глазах хирурга, диагноз прободного аппендицита совершенно ясен. Клиническая картина при перфорации отростка, расположенного ретроперитонеально, имеет свои отличительные особенности. После наступления острой боли и кратковременного ухудшения общего состояния больного на фоне существующего заболевания в правой подвздошной области наступает некоторое успокоение. Ввиду того что воспалительный процесс остается замкнутым, изолированным от брюшной полости, прогрессирующие деструктивные изменения в червеобразном отростке протекают без местной реакции со стороны брюшины. Живот остается мягким, никакого напряжения мышц брюшной стенки не отмечается. Так как заболевание протекает с картиной резкой общей интоксикации, то именно эту форму аппендицита наиболее часто принимают за острое пищевое отравле- 52 ч ние и больных госпитализируют в инфекционную больницу. Поданным Г. Н. Захаровой и ЛИ. Скатина (1969), из 1066 больных деструктивным аппендицитом 143 (13,4%) были госпитализированы в инфекционную больницу. Б. Л. Осповат и АИ. Копылков (1971) сообщают, что у 300 больных, поступивших в больницу имени С. П. Боткина с диагнозом острой пищевой токсико- инфекции, оказался острый аппендицит. Примером поздней диагностики прободного аппендицита с развитием перитонита может служить приводимое наблюдение. Больная Б, 20 лет, поступила в одну из городских больниц Москвы с диагнозом острого аппендицита. Сравнительно удовлетворительное состояние больной, отсутствие симптомов со стороны брюшной стенки, умеренно выраженный лейкоцитоз позволили отвергнуть диагноз острого аппендицита. Болезнь сопровождалась легкой желтушностью кожных покровов, вследствие чего без достаточных оснований был заподозрен острый холецистит. Больной проводилась консервативная терапия — вливания глюкозы свита мином След на живот, антибиотики. Через 10 ч после поступления в стационару нее появились резкая боль в животе, частый пульс — до 120 ударов в минуту. После инъекции морфина и атропина острая боль прошла, а позже исчезла полностью. Через 5 дней температура стала нормальной, оставалось лишь общее недомогание, а по вечерам отмечался озноб. От дальнейшего лечения и пребывания в стационаре больная и ее родственники отказались, и через 8 сут после поступления она была выписана домой с диагнозом острого холецистита. Через 2 сут пребывания дома внезапно наступило резкое ухудшение. Появилась резчайшая боль в животе. Больная была доставлена в Институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского через 2 ч от начала боли в крайне тяжелом состоянии. Больная вялая, адинамичная, жалуется на тупую боль в животе. Лицо покрыто холодным потом, частая рвота. Пульс 130 ударов в минуту, едва сосчитывается. Живот умеренно вздут, разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина—Блюм- берга во всех отделах. Клиническая картина разлитого перитонита. На операции, произведенной из нижне-срединного разреза, установлен прорыв гнойника из забрюшинного пространства в свободную брюшную полость, большое количество гнойного выпота. Почти полностью расплавленный отросток располагался ретроперитонеально, вокруг него образовался гнойник. Гнойное пропитывание имелось позади купола слепой кишки и восходящего отдела толстой кишки, стенки которых были резко отечны и гиперемированы. Отросток легко удален. Брюшная полость осушена. Произведен дополнительный разрез в правой поясничной области, через который выведены тампоны и дренаж, подведенные к гнойной полости в забрюшинной клетчатке. Больная выздоровела. Из приведенного наблюдения очевидно, что врачи, лечившие больную, не думали о возможности ретропе- ритонеального расположения отростка. Образовавшийся инфильтрат временно снизил остроту симптомов, а токсический гепатит, который имел место у больной, неправильно расценен как проявление острого холецистита. В последующем произошли абсцедирование инфильтрата и прорыв гнойника в брюшную полость, после чего больная была доставлена в институт в крайне тяжелом состоянии с картиной разлитого перитонита. ПЕРИТОНИТ Острый аппендицит, как и другие заболевание брюшной полости, может сопровождаться перитонитом, который является наиболее частой причиной летального исхода при остром аппендиците (ДА. Арапов, 1935; В. Р. Брайцев, 1946; К. С. Симонян, 1971; АН. Поляков 1972; В. Д. Федоров, 1974, и др. Течение перитонита зависит от возраста больного, скорости развития воспалительного процесса в червеобразном отростке, характера бактериальной флоры и иммунозащитных сил организма. Учитывая особенности клинического течения и исходы заболевания, необходимо выделить местный и разлитой перитонит. Под местным перитонитом мы понимаем ограниченный воспалительный процесс брюшины, который выходит за пределы червеобразного отростка. Поданным литературы, местный перитонит при остром аппендиците встречается в диапазоне от 5% (АН. Бубнов, В. Б. Войтяцкий, 1969) до 13,7% (КМ. Тагиров, НМ. Тачмурадов, 1969, и др) случаев. Мы отмечали местный перитонит в 8% случаев при всех формах деструктивного аппендицита. Диагноз местного перитонита чаще устанавливался вовремя операции, однако детальное изучение симптомов в динамике позволяет выявить это осложнение раньше. В клинической картине местного перитонита постоянным симптомом является нарастающая боль, которая усиливается приповерхностной пальпации брюшной стенки. Общее состояние больного удовлетворительное. Явления интоксикации обычно отсутствуют. Живот имеет нормальную конфигурацию, однако активные движения брюшной стенки ограничены, в акте дыхания отстает правая половина живота. В этой же области имеются болезненность, приглушение перкуторного звука (наличие выпота) или, наоборот, более звонкие тоны (парез. При явлениях местного перитонита определяется значительное мышечное напряжение, которое служит первым признаком вовлечения пристеночной брюшины в воспалительный процесс. Мышечное напряжение в большинстве случаев ограничивается правой подвздошной областью при забрюшинном расположении отростка можно отметить сокращение поясничных мышц правой стороны. При тазовом расположении червеобразного отростка, сопровождающемся местным перитонитом, мышечное напряжение передней брюшной стенки может отсутствовать и только резкая болезненность тазовой брюшины при вагинальном или ректальном исследовании будет свидетельствовать о вовлечении ее в воспалительный процесс. Положительный симптом раздражения брюшины также является характерным для местного перитонита. В наших наблюдениях он был отмечен у 86% больных с местным перитонитом. Зона раздражения брюшины, как правило, ограничена правой подвздошной областью и реже правой половиной живота. В значительном числе наблюдений температура с момента заболевания бывает повышенной и достигает С. Большое диагностическое значение имеют клинические анализы крови в динамике. Увеличение лейкоцитоза, сдвиг формулы белой крови влево часто свидетельствуют о прогрессировании воспаления. Вовремя операции при местном перитоните всегда обнаруживают серозно-фибринозный выпот, отечность и гиперемию брюшины, находящейся в непосредственной близости от очага воспаления. Разлитой перитонит — наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита — в наших наблюдениях имел место у 48 больных из 3051 оперированных по поводу острого деструктивного аппендицита. Клиническая картина разлитого перитонита разнообразна и не всегда соответствует имеющимся патологоанатомическим изменениям в червеобразном отростке и брюшной полости, однако у большинства больных острым аппендицитом и разлитым перитонитом она выражена довольно четко. В ранней стадии развития перитонита больные жалуются на боль в животе, которая имеет постоянный характер и локализуется в зоне деструктивно измененного червеобразного отростка. По мере распространения |