КНИГА Острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 2 Mb.
|
|
24 При остром аппендиците мышечное напряжение, как правило, происходит за счет нижней части правой прямой, косой и поперечной мышц живота, лежащих над правой подвздошной ямкой. В ранней стадии заболевания рефлекторная тоническая реакция мышц брюшной стенки направлена на ограничение движения их придыхании вместе патологического очага, в поздних стадиях сокращение мышц становится спастическим. Если отросток и аппендикулярная зона воспаления находятся за слепой кишкой или позади тонкой кишки, то ригидность мышц передней брюшной стенки может отсутствовать даже при гангренозном аппендиците. При оценке степени мышечного напряжения передней брюшной стенки следует иметь ввиду и общее состояние больных. При выраженной интоксикации может быть снижен мышечный тонус. У больных старческого возраста даже при запущенных формах острого аппендицита ригидность может быть минимальной и при обычной локализации отростка. У больных с атонич- ными мышцами при остром аппендиците также может отмечаться незначительная мышечная ригидность. У тучных людей мышечное напряжение порой нельзя определить из-за чрезмерно развитой жировой клетчатки. В тоже время у молодого человека с острым простым аппендицитом может наблюдаться резкая мышечная ригидность. Симптом раздражения брюшины Щеткина—Блюм- берга. Симптом основан на болевой реакции приколе баниях брюшной стенки в условиях воспалительного процесса в париетальной брюшине. При внезапном удалении руки после постепенного нажатия на любой участок передней стенки живота возникает острая боль. Это довольно постоянный признак при остром аппендиците. Степень выраженности его зависит от распространения воспалительного процесса и локализации червеобразного отростка. У худых больных при близости воспаленного червеобразного отростка к передней брюшной стенке симптом этот наиболее выражен. При ретро- цекальном аппендиците симптом Щеткина—Блюмберга может отсутствовать. Локализация симптома зависит от тяжести деструктивного процесса и его распространенности в брюшной полости. При наличии воспалительного экссудата в брюшной полости симптом Щеткина— Блюмберга носит распространенный характер и резко 25 выражен. По нашим данным, у больных деструктивным аппендицитом этот симптом был положительным в 85,1% случаев. Симптом Ровсинга. В 1907 г РОУЗШ^ описал появление боли в правой подвздошной области у больных острым аппендицитом при давлении или легких толчках на левую половину толстой кишки. С тех пор считалось, что при давлении на левую половину толстой кишки газ перемещается вслепую кишку и, растягивая ее, вызывает боль. Бауеу (1956) из 303 больных острым аппендицитом обнаружил положительный симптом Ровсинга только в 5 случаях и на основании монометрических экспериментов на трупах и радиографических исследований сделал заключение, что только в редких случаях наблюдается непрерывный поток газа в толстой кишке, который передает давление при пальпации. В тех же редких случаях, когда симптом Ровсинга был положительным, автор обнаружил, что воспаленный отросток был в непосредственном контакте с брюшиной передней брюшной стенки. ШПНатз (1956) обращает внимание на то, что симптом Ровсинга может проявляться при любых условиях, связанных с воспалением в правой подвздошной ямке, и говорит о том, что этот симптом не может быть связан с передачей газа через толстую кишку. Симптом Ситковского. При перемещении больного на левый бок боль в правой подвздошной ямке усиливается. Болевая реакция объясняется натяжением воспаленной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка. Этот симптом имеет диагностическую ценность, но чаще только в поздние сроки заболевания. По нашим данным, он был отмечен у 36,5% больных с деструктивным аппендицитом. Симптом подвздошно-поясничной мышцы. При разгибании правого бедра назад в положении больного на левом боку возникает резкая боль. Это явление обусловлено распространением воспалительного процесса в ре- троперитонеальных тканях, лежащих на подвздошно- поясничной мышце, и имеет значение при определении острого ретроцекального аппендицита. Тошнота и рвота. Диспептические явления в виде рвоты и тошноты наблюдаются у больных острым аппендицитом довольно часто. По нашим данным, из 3051 больного, оперированного по поводу деструктивного аппендицита, эти симптомы были отмечены у 45%. Рвота наиболее часто наблюдается при деструктивном аппендиците. Рвота как симптом не является специфичной для острого аппендицита, она может быть первым признаком любого острого заболевания органов брюшной полости. При остром аппендиците она почти всегда сопровождается тошнотой. Дизурические расстройства Нарушения мочевыделения при остром аппендиците в виде изменения частоты мочеиспускания, болевых явлений, гематурии обычно указывают на то, что червеобразный отросток расположен около мочеточника или мочевого пузыря или воспалительный процесс вышел за пределы отростка и вступил в контакт с этими органами. Тазовое расположение воспалительно измененного червеобразного отростка часто связано с нарушенным мочеиспусканием. У женщин с тазовым расположением воспаленного червеобразного отростка может наблюдаться задержка мочи, которая иногда бывает основной и единственной жалобой больной. Гематурия у больных острым аппендицитом встречается очень редко и при этом чаще всего указывает на тяжелый деструктивный процесс при ре- троцекальном остром аппендиците. Обычно нарушения мочеиспускания при остром аппендиците являются быстро проходящими и исчезают после операции. Длительная дизурия после операции указывает на наличие тазового абсцесса, который находится в контакте с мочевым пузырем. Симптомы дизурических расстройств, наблюдавшиеся до приступа острого аппендицита, очень важны, так как они помогают в дифференциальной диагностике с такими заболеваниями, как цистит, пиелит, мочекаменная болезнь. Нарушения функции кишечника Задержка стула у некоторых больных острым аппендицитом отмечается на протяжении короткого времени перед началом заболевания. У ряда больных острый аппендицит может возникнуть на фоне энтерита или колита. В некоторых случаях воспаленный червеобразный отросток лежит близко к подвздошной кишке, усиленная перистальтика которой может вызывать понос. Близость деструктивно измененного червеобразного отростка к прямой или сигмовидной кишке также может вызывать расстройства кишечника, тенезмы. 27 Нарушение функции кишечника в клинике острого аппендицита не играет существенной роли нив диагностике, нив характеристике начальной фазы процесса. Только в поздней фазе заболевания, особенно при наличии инфильтрата или абсцесса, диагностическая ценность указанных симптомов значительно возрастает. Ректальный симптом Важным моментом в диагностике острого аппендицита является измерение ректальной температуры и пальцевое исследование прямой кишки. Разница в ректальной и кожной температуре больше С говорит об остром воспалительном процессе в брюшной полости. Резкая болезненность при пальцевом исследовании ампулы прямой кишки, наличие болезненного инфильтрата, плотного или флюктирую- щего, указывает на осложненный аппендицит. Температура тела и частота пульса Большая вариабельность обнаруживается при изучении частоты пульса и температуры тела у больных острым аппендицитом. Учащение пульса и лихорадка, как правило, говорят о наличии воспалительного процесса, однако отсутствие их не исключает острого аппендицита. По нашим данным, у 41% больных деструктивным аппендицитом не отмечалось повышения температуры. Сточки зрения экстренной диагностики острого аппендицита показатели температуры и пульса в отрыве от других симптомов острого аппендицита не имеют решающего значения. ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Изучение состава периферической крови у больных с различными формами острого аппендицита в динамике развития воспалительного процесса показало ряд существенных изменений. Меньше всего эти изменения касаются красной крови только в поздней фазе тяжелых осложнений наблюдаются значительная анемия и изменения эритроцитов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 1 вначале заболевания при любой, даже деструктивной, форме 1 В повседневной практике обычно говорится о реакции оседания эритроцитов — РОЭ. Это неправильно по существу, так как специфических химических реакций, ускоряющих или замедляющих оседание в капиллярах с цитратной кровью, не происходит и ответ лаборатории дается в единицах измерения скорости оседания эритроцитов — СОЭ. 28 острого аппендицита имеет низкие цифры, что важно при дифференциальной диагностике с гинекологическими заболеваниями. СОЭ нарастает при появлении осложнений. Наиболее существенны изменения в белой крови. Обычно наблюдается увеличение числа лейкоцитов. При простом аппендиците впервые часы заболевания нередко может быть высокий лейкоцитоз (12 000—15000) с постепенным снижением его цифр в последующие часы при деструктивном аппендиците впервые часы, как правило, отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов и нарастание их с развитием болезни. Характерны также изменения в лейкоцитарной формуле крови. При деструктивных процессах в отростке уже в ранние часы отмечаются сдвиг лейкоцитарной формулы влево и появление незрелых форм лейкоцитов. Чем тяжелее процесс, тем резче эти изменения. В последнее время появилось сообщение о биохимических изменениях в форменных элементах крови у больных острым аппендицитом. П. К. Андрунь (1968), А. Б. Ахмеров (1970), К. С. Симонян (1971), Ш. X. Касымов (1973) отмечают большую диагностическую ценность изменениям фосфатазы лейкоцитов. Все изложенные лабораторные изменения приобретают существенное значение только в сочетании с клиническими данными. Трудность диагностики острого аппендицита, с которой нередко приходится сталкиваться хирургам, заставляет изыскивать более совершенные методы обследования. В последние годы делаются попытки выявить новые симптомы заболевания с помощью электронных приборов. При остром аппендиците изучаются электро миографические изменения мышц передней брюшной стенки, сегментарный лейкоцитоз. Предлагается много новых тестов, которые в некоторых случаях помогают хирургу установить правильный диагноз. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В диагностике острого аппендицита определенное место занял рентгенологический метод обследования. При деструктивных формах острого аппендицита на рентгенограммах наиболее часто выявляются вздутие кишечных петель в илео-цекальной области (рис. 1); горизонтальный уровень жидкости в слепой кишке, более 29 Рис. 1. Ограниченное вздутие кишечных петель в илео-цекальной области Рис. 2. Горизонтальный уровень жидкости в слепой кишке (латерограмма) Рис. 3. Симптом затемнения контура правой подвздошно-поясничной мышцы. Рис. 4. Наличие газа в отростке, свободный газ в брюшной полости. "1 четко наблюдаемый на латерограмме и являющийся наиболее важным признаком острого аппендицита рис. 2); небольшое количество газа и мелкие уровни жидкости в терминальных петлях тонкой кишки затемнение правой подвздошной области, обусловленное наличием жидкости в слепой и подвздошной кишках, отеком окружающих тканей и воспалительным процессом в отростке небольшой левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника и затушевывание наружного контура нижней половины правой подвздошно-пояснич- ной мышцы в горизонтальном положении больного (рис. 3). К более редким рентгенологическим признакам острого аппендицита относятся наличие газа в отростке, свободный газ в брюшной полости рис. 4). Рентгенологическое обследование больных при подозрении на острый аппендицит нашло довольно широкое применение (Институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского), однако диагноз острого аппендицита может быть установлен только при сочетании этого метода с клиническими и лабораторными данными. РЕТРОЦЕКАЛЬНЫИ АППЕНДИЦИТ Ретроцекально расположенным следует считать тот отросток, который находится позади слепой кишки и фиксирован в брюшном кармане. Поданным К. Т. На- зырова (1966), изучавшего положение червеобразного отростка на секционном материале, ретроцекальное расположение его наблюдалось у 15,32% больных. Острый ретроцекальный аппендицит представляет собой наиболее тяжелую форму заболевания червеобразного отростка, так как вследствие атипичного его расположения затрудняется своевременное распознавание воспалительного процесса, что в свою очередь приводит к поздней госпитализации. При операции в таких случаях обнаруживаются тяжелые деструктивные изменения как в червеобразном отростке, таки в окружающих его тканях. Ретроцекальный аппендицит чаще имеет атипичную клиническую картину симптомы его нарастают медленно и не всегда резко выражены. Как при обычном расположении воспалительно измененного отростка, таки при ретроцекальном деструктивном аппендиците локализация боли и ее начальное проявление различны, но чаще боль отмечается в правой подвздошной области и лишь в небольшом проценте случаев сочетается с болью в правой поясничной области. Болезненность в поясничной области наводит на мысль о заболевании почки, мочеточника или какой-либо другой патологии. По нашим данным, из 320 больных ретроцекальным аппендицитом 154 (около 50%) поступили спустя 24 ч с момента заболевания. В эти сроки подавляющее число больных поступило с правильным диагнозом (острый аппендицит, но ошибки в диагностике на догоспитальном этапе все же имели место. Более того, атипичность течения заболевания и трудность диагностики приводят к диагностическим ошибками в стационаре. Так, из 320 больных ошибочный диагноз был установлен у 15, а это в свою очередь привело к тому, что они были оперированы поздно, в сроки от 1 до 6 сут с момента поступления в стационар. Хотя повышение температуры и увеличение количества лейкоцитов в крови нельзя считать патогномонич- ным признаком острого аппендицита, все же при ретро- цекальном положении отростка, особенно при деструктивных формах его, температурная реакция и лейкоцитоз достаточно выражены. Так, из 320 больных у 245 температура была выше С, ау из них — выше 38°; у 172 больных лейкоцитоз был выше 8000, ау выше 12 000. Поскольку при ретроцекальном положении отростка воспалительный процесс локализуется ближе к задней брюшной стенке, такие ведущие симптомы деструктивного аппендицита, как мышечное напряжение и раздражение брюшины, в ранние сроки болезни встречаются реже, чем при типичном положении воспаленного червеобразного отростка. По нашим данным, симптом Щет- кина—Блюмберга был выражен у 261 больного, а мышечное напряжение — у 239 из 320 больных ретроце кальным аппендицитом. РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ Особую трудность для диагностики представляют больные с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка, которое наблюдается в 1—2% случаев. При ретроперитонеальной форме острого аппенди- 3 Острый аппендицит 33 цита отросток находится целиком в забрюшинном пространстве. Ретроперитонеальный аппендицит отличается своеобразием клинического течения. Больные жалуются на боль в правой половине живота, в пояснице, иногда болезненное мочеиспускание. Местные симптомы в начальной фазе выражены слабо, напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдается исключительно редко, болезненность при пальпации не имеет определенной локализации и не всегда отчетлива, симптом Щеткина— Блюмберга часто бывает отрицательным, также непостоянны и другие симптомы острого аппендицита. Поздним симптомом этой формы острого аппендицита, при распространении патологического процесса в забрюшинной клетчатке, является сгибательная контрак тура правого бедра при попытке пассивно разогнуть правую ногу внизу живота справа возникает резкая боль. Часто при мягком животе выявляется положительный симптом Пастернацкого. У многих больных в моче обнаруживаются свежие и выщелоченные эритроциты. Необходимо помнить, что у подавляющего большинства больных с ретроперитонеальный расположением червеобразного отростка наблюдается деструктивная форма аппендицита. В начальной фазе заболевания не наступает резких изменений в самочувствии больных, отсутствуют местные симптомы воспаления, и только в I последующей, поздней фазе деструкции развивается картина тяжелой интоксикации и местных симптомов перитонита. АППЕНДИЦИТУ БЕРЕМЕННЫХ Некоторую особенность в клиническом течении представляет острый аппендициту беременных. Объясняется это прежде всего физиологическими сдвигами, наступающими в организме женщины вовремя беременности, и топографо-анатомическими изменениями в брюшной полости, вызываемыми увеличенной маткой. Особенно большие диагностические трудности возникают у больных во второй половине беременности. Основным симптомом острого аппендицита у беременных является боль в правой половине живота. Боль, как правило, возникает, внезапно, носит ноющий характер. Эту боль » иногда относят за счет сдавления правого мочеточника, 34 что приводит к поздней госпитализации в хирургический стационар. При осторожной пальпации живота у этой категории больных удается установить болезненность в правой подвздошной области напряжение мышц живота отмечается реже, особенно во второй половине беременности, так как матка растягивает брюшной пресс. Диагностическая ценность симптомов Щеткина—Блюмберга, Ровсинга, Ситковского также несколько уменьшается. Тошнота, рвота являются признаками, имеющими малое диагностическое значение, ибо эти явления могут быть связаны и с беременностью. Следует отметить, что клинические проявления острого аппендицита у беременных, особенно во второй ее половине, не всегда соответствуют морфологическим изменениям в червеобразном отростке. От хирурга требуется тщательное изучение всех симптомов заболевания, анамнеза. Госпитализация этих больных обязательна. Глава III ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Несмотря на существование характерной картины развития острого аппендицита, следует помнить, что любой диагностический признак этого заболевания возможен и при других острых заболеваниях органов брюшной полости. Каждый хирург располагает случаями, когда при предоперационном диагнозе острого аппендицита на операции обнаруживалось острое заболевание других органов брюшной полости. Острые заболевания органов живота часто ошибочно принимают за острый аппендицит. Это и неудивительно, так как симптомы и признаки острого аппендицита часто сочетаются с симптомами местного перитонита, а иногда и с симптомами динамической кишечной непроходимости. Атипичное расположение отростка также изменяет местную картину. Но нельзя представлять картину мрачной. Разумный учет всех имеющихся данных анамнеза и тщательного клинического обследования больного вознаграждает в большинстве случаев хирурга точным предоперационным диагнозом. По нашему мнению, с практической точки зрения целесообразнее рассмотреть дифференциальную диагностику острого аппендицита с тактических позиций, разделив заболевания натри группы. Прежде всего должна быть выделена группа заболеваний органов грудной клетки, симулирующих острый аппендицит, при которых операция не показана и может принести больному только вред. Вторая группа заболеваний — это те, которые не требуют срочного оперативного вмешательства. Заболевания третьей группы могут быть клиниче- чески похожими на острый аппендицит, но требуют иного оперативного доступа, обезболивания и оперативного вмешательства. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Острые плевральные и легочные заболевания Острые плевральные и легочные заболевания могут сопровождаться болью в животе и напряжением мышц брюшной стенки, особенно при правосторонней их локализации. Подобные явления обусловлены вовлечением в воспалительный процесс диафрагмы кроме того, при пневмонии нередко развиваются парез кишечника и задержка стула, что также может привести к болевому синдрому. Эти заболевания протекают с общей реакцией организма и интоксикацией (ухудшение общего состояния, повышение температуры, учащение пульса, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, присущими и острому аппендициту, что приводит иногда к ошибочной операции. Острый аппендицит в подобных случаях можно исключить, если хирург внимательно обследует грудную клетку. Ригидность мышц брюшной стенки при этом может быть различной в зависимости от дыхательных движений, но после тщательной пальпации охранительное напряжение мышц уменьшается. При сомнении необходимо рентгенологическое обследование. Наиболее трудными для диагностики являются базальные плевриты. Самая сложная ситуация возникает при редком сочетании пневмонии- с острым аппендицитом. Динамическое наблюдение за клинической картиной и лабораторными показателями позволяют определить правильную тактику. Острые сердечные заболевания Заболевания коронарных сосудов со стенокардией или инфарктом миокарда иногда можно принять за острый аппендицит. Внезапно возникающая при инфаркте боль в эпигаст- рии, небольшое повышение температуры заставляют иногда подозревать острый аппендицит. Острое набухание печени при сердечной недостаточности также может быть причиной боли в животе и правосторонней ригидности мышц передней брюшной стенки. Внимательное и детальное изучение анамнеза, артериального давления и показателей ЭКГ позволяет установить правильный диагноз и избежать губительной для больного операции. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ НЕ ТРЕБУЕТСЯ СРОЧНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Эта группа включает гинекологические заболевания, заболевания мочевой системы, желчного пузыря, при которых срочное оперативное вмешательство не является ведущим лечебным фактором. Острое воспаление придатков матки Эта патология женской половой сферы имеет ряд клинических проявлений, сходных с острым аппендицитом, и дифференциальная диагностика их иногда оказывается сложной. Основное значение в дифференциальной диагностике имеет вагинальное обследование. Прощупывание увеличенных и болезненных труб, яичников указывает на воспаление придатков матки. Иногда бывает доступен пальпации яичник, увеличенный под влиянием воспаления. При заполнении труб экссудатом или гноем их удается прощупать или же определить воспалительный инфильтрат. В таких случаях имеются веские объективные данные, позволяющие дифференцировать острый аднексит с острым аппендицитом. Иногда же хирургу приходится иметь дело с больными, у которых аднексит трудно отличить от острого аппендицита. Большое значение в таких случаях имеет правильно собранный анамнез. Наличие в анамнезе нарушений менструального цикла, указания на перенесенное воспалительное заболевание придатков матки, осложнения после аборта, гнойные выделения из влагалища все эти моменты позволяют заподозрить адне- ксит. При обследовании больной аднекситом болезненность живота обычно локализуется над лобком, боль часто иррадиирует в промежность. Пока воспалительный процесс не распространился за пределы малого таза, напряжение брюшных мышц может отсутствовать. Заболевание обычно сопровождается высокой температурой. При исследовании крови характерным является повышение СОЭ (АТ. Лидский, 1973). Значительные трудности в дифференциальной диагностике этих заболеваний возникают в тех случаях, когда воспаленный червеобразный отросток расположен в малом тазу. В этих случаях особую роль играют анамнез и данные вагинального и ректального обследований. Прощупывание утолщенной и болезненной трубы или яичника либо изменения этих огранов с одной или двух сторон подчас имеют решающее значение для правильной диагностики острого аднексита, особенно при наличии других клинических проявлений данного заболевания. |