КНИГА Острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 2 Mb.
|
|
Пельвеоперитонит. Чаще всего пельвеоперитонит является следствием острого воспаления придатков матки. Заболевание проявляется объективными симптомами, сходными с перитонитом любого происхождения, в том числе и аппендикулярного, особенно в тех случаях, когда воспалительный процесс распространяется за пределы малого таза. Для дифференциальной диагностики важны следующие данные наличие в анамнезе воспалительных заболеваний женских половых органов и течение заболевания. Пельвеоперитонит протекает значительно легче, чем аппендикулярный, с менее выраженной интоксикацией состояние больной обычно удовлетворительное. Брюшная стенка при пельвеопери- тоните мягкая если имеется умеренное мышечное напряжение, то оно ограничивается только нижним отделом надлобковой области болезненность обычно определяется над лоном и обеими паховыми областями. Здесь же выявляется и симптом Щекина—Блюмберга. Резкая болезненность и нависание заднего и боковых сводов при вагинальном обследовании свидетельствуют о гинекологической патологии. При нарастающих симптомах пельвеоперитонита активная тактика будет единственно правильной. Заболевания правой почки и мочевыводящих путей. В проблеме острого аппендицита особое место зани зь мает дифференциальная диагностика с патологией правой почки и мочевыводящих путей. Ошибочная диагностика острого аппендицита наблюдается достаточно часто и ведет к ненужной аннендэктомии. Среди заболеваний органов мочевой системы правосторонняя почечная колика чаще других заболеваний является причиной ошибочных диагнозов. Надо сказать, что при типичной клинической картине каждого из этих заболеваний, с которыми хорошо знакомы хирурги, ошибки допускаются редко. Чаще они имеют место в трудных атипичных случаях, которые возникают в результате необычного расположения червеобразного отростка, перехода воспалительного процесса с последнего на мочеточник или мочевой пузырь, сращения его с этими органами и т. д. Типичная почечная колика проявляется тремя классическими симптомами болью, расстройством мочеиспускания и гематурией. Основной симптом — боль доминирует также в клинической картине острого аппендицита, нередко протекающего в виде аппендикуляр ной колики. Боль при почечной колике локализуется в поясничной области, иррадиирует походу мочеточника в пах и половые органы, тогда как при остром аппендиците боль, как правило, локализуется в правой подвздошной области, иррадиирует в пупок и подложечную область. Однако иррадиация в половые органы при почечной колике наблюдается лишь в 60% случаев. В остальных 40% случаев почечной колики наблюдается иррадиация боли нетипичная, а в подложечную область, плечо, крестец, задний проходит. д, те. в места, более характерные для острого аппендицита. Кроме того, довольно часто при тазовом или ретроцекальном расположении червеобразного отростка боль при его воспалении локализуется в поясничной области, иррадиирует в половые органы и сопровождается дизурическими явлениями. В таких случаях следует учитывать характер боли при остром аппендиците она постоянно нарастает и не имеет светлых промежутков при почечной колике она приступообразна и более интенсивна. Расстройство мочеиспускания, характерное для почечной колики, выражается в учащенных, болезненных, иногда ложных позывах к нему. Дизурические явления встречаются и при остром аппендиците, но сравнительно реже. 39 Таким образом, основные классические симптомы в некоторых случаях не позволяют дифференцировать острый аппендицит с правосторонней почечной коликой. Это заставляет прибегать к другим признакам, характерным для каждого из заболеваний. К ним относятся симптомы мышечного напряжения передней брюшной стенки и раздражения брюшины, рвота, парез кишечника, картина крови и мочи. Напряжение мышц передней брюшной стенки, также как симптом Щеткина—Блюмберга, характерно для острого аппендицита и значительно реже встречается при почечной колике и правостороннем пиелонефрите. Рвота наблюдается притом и другом заболевании. Однако при остром аппендиците она, как правило, бывает однократной вначале болевого приступа, а при почечной колике повторяется при каждом приступе болей. Парез кишечника, как и рвота, встречается при обоих патологических состояниях. Нередко разлитая боль по всему животу и рефлекторный парез кишечника бывают также выражены, как у больного сострой кишечной непроходимостью. Повышение температуры тела — признак, более характерный для острого аппендицита. Однако если уро- литиаз осложняется острым пиелонефритом, то всегда наблюдается высокая температура с потрясающим ознобом. При обследовании больного ненужно забывать о ценных диагностических данных, которые можно получить при ректальном и вагинальном обследованиях. Болезненность дугласова пространства — признак, характерный для острого аппендицита и не встречающийся при почечной колике. В дифференциально-диагностическом отношении о многом можно судить по поведению больного. При остром аппедиците он лежит спокойно, неподвижно, так как каждое движение приводит к усилению боли в животе. При почечной колике, наоборот, больной беспокоен, мечется в постели и даже по комнате, принимает разнообразные положения для облегчения боли. Большую помощь в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики оказывает наблюдение за динамикой показателей крови. Высокий лейкоцитоз вначале приступа с тенденцией к снижению в последующие часы — более характерный показатель для 40 почечной колики. Наоборот, нарастание лейкоцитоза должно склонить к мысли об остром аппендиците. Изменения в моче являются одним из очень важных признаков заболеваний почек и мочевыводящих путей и значительно реже встречаются при остром аппендиците. Данные анамнеза, клинических и лабораторных исследований не всегда являются достаточными для окончательного решения вопроса о наличии у больного острого аппендицита или заболевания правой почки, мочеточника. В этих случаях до операции необходимо произвести рентгенологическое и специальное урологическое обследование — обзорную рентгенографию мочевого тракта и хромоцистоскопию. Важность этих исследований в неясных случаях иллюстрируется следующим примером. Больная А, 18 лет, поступила с жалобами на боль в правой половине живота с иррадиацией в правую поясничную область. Ди- зурических расстройств нет. При поступлении температура С, лейкоцитоз 14 600, НЬ 66 единиц. Наблюдалась в отделении в течение суток. Болезненность постепенно локализовалась в правой подвздошной области. Здесь же слабо положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Симптом Па- стернацкого справа резко положительный. Лейкоцитоз вырос до 23 600 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Учитывая нарастание лейкоцитоза и сдвиг формулы влево, а также резко положительный симптом Пастернацкого, хирург заподозрил острый ретро- цекальный аппендицит. Произведена операция. На операции обнаружен нормально расположенный гиперемированный и утолщенный червеобразный отросток. Другой патологии не выявлено. В послеоперационном периоде отмечается высокая температура, до Св течение 5 дней. При внутривенной пиелографии обнаружен перегиб правого мочеточника с некоторым его расширением над перегибом при нормальной выделительной функции почек. Клинический анализ мочи дои после операции в пределах нормы. При гистологическом исследовании удаленного червеобразного отростка патологии в нем не выявлено. У данной больной была допущена диагностическая ошибка. Патология правого мочеточника симулировала острый аппендицит. Урологическое обследование, проведенное после операции, установило истинную причину заболевания. Острый холецистит Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого холецистита основана прежде всего на локализации боли. При остром холецистите боль локализуется в правом подреберье, иррадии- 41 рует в правую лопатку, плечо. Диспепсические явления также отличаются от таковых при остром аппендиците повторная мучительная рвота. Напряжение мышц, локальная болезненность, увеличенный желчный пузырь, симптомы раздражения брюшины отмечаются, как правило, в правом подреберье. Однако у пожилых больных атоничный желчный пузырь может опускаться почти до подвздошной области, в которую перемещается локальная симптоматика. В этом случае только тщательное изучение анамнеза и характера развития острого приступа позволяют правильно диагностировать заболевание до операции. Воспаленный червеобразный отросток, если он расположен под печенью, в свою очередь может симулировать острый холецистит, и при отсутствии анамнестических указаний на хроническое заболевание желчного пузыря дифференциальная диагностика без операции может оказаться невозможной. В таких сомнительных случаях показана срочная операция с применением параректального разреза, из которого может быть удален необычно расположенный воспалительный отросток или выполнено вмешательство на желчном пузыре. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ТРЕБУЕТСЯ ИНОЕ СРОЧНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, как и острый аппендицит, требует срочного оперативного вмешательства. Однако план и объем операции, оперативный доступ различны, а поэтому при ошибке больной подвергается дополнительной операционной травме. Заболевания трудно дифференцировать при позднем поступлении больных в стационар с картиной разлитого перитонита. В дифференциальной диагностике помогает тщательно собранный анамнез. Язвенный анамнез, внезапно возникшая резкая боль в животе (сравниваемая с ударом кинжала) говорят о наличии перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. При перфоративной язве резкое мышечное напряжение, болезненность и симптом Щеткина—Блюмберга определяются по всему животу, особенно в эпигастраль- ной области. При остром аппендиците эта картина ярче 42 выражена в правой подвздошной области. Однако наблюдаются случаи, когда при прободной язве излившееся по правому латеральному каналу содержимое желудка проникает в правую подвздошную область и собирается там, симулируя картину острого аппендицита. Важное место в дифференциальной диагностике занимает рентгенологическое обследование больного. Обнаружение свободного газа под куполом диафрагмы один из достоверных признаков прободной язвы. При перфоративном аппендиците этот симптом встречается крайне редко. При невозможности установить точный диагноз целесообразнее начать операцию под наркозом и прибегнуть к срединному разрезу брюшной стенки, продление которого кверху или книзу дает возможность выполнить операцию по поводу прободной язвы или острого аппендицита. Острый илеит. В 1932 г. Сгоп описал неспецифиче ское воспаление конечного отдела подвздошной кишки. Однако неспецифические воспаления могут наблюдаться в любых отделах кишечника. Патологические изменения в этих участках могут быть различными, включая некроз и перфорацию ее стенки. Брыжейка кишки в этой области обычно отечна, воспалена. Клиническая диагностика заболевания трудна и почти невозможна, чаще больных оперируют с ошибочным диагнозом. Приводим соответствующее наблюдение. Больная Глет, поступила с диагнозом острого аппендицита. Жалобы на боль в правой подвздошной области, тошноту. Больна 5 дней — появились боль в эпигастрии, тошнота, рвота. В последующем боль локализовалась в правой подвздошной области, температура повысилась до С. Лечилась амбулаторно. Заме дицинской помощью обратилась в связи с ознобом, ухудшением самочувствия. При поступлении количество лейкоцитов в крови 14 000, температура С, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Язык обложен белым налетом. Живот участвует вдыхании, мягкий, не вздутый. В правой подвздошной области пальпируется плотный, малоподвижный, резко болезненный инфильтрат размером 8X6 см здесь же нечетко выражен симптом Щеткина—Блюмберга. Печень и селезенка не увеличены. Диагноз острый аппендицит суточной давности. Произведена операция. Косым переменным разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. В рану предлежит петля тонкой кишки, покрытая фибринозным налетом. Конечный отдел подвздошной кишки резко гиперемирован. У брыжеечного края на протяжении 6 см участок наложений фибрина. В нлео-цекалыюм 43 углу имеется рыхлый воспалительный инфильтрат, включающий купол слепой кишки, сальники подвздошную кишку, Червеобразный отросток вне инфильтрата. Купол слепой кишки воспален и отечен. При ревизии илео-цекальной области довольно легко разъединяются слипшиеся петли кишечника. Серозный покров нигде не нарушен. Произведена типичная аппендэктомия. К месту инфильтрата подведены два тампона и дренаж, вокруг которых зашита брюшная стенка. Гистологическое исследование отростка слизистая оболочка сохранена, некоторая атрофия мышечного слоя. Субсерозный слой отечный, с полнокровием сосудов и густым лимфоцитарным инфильтратом, в котором имеется значительная примесь лейкоцитов. Флегмонозный аппендицит. Послеоперационное течение гладкое. Послеоперационный диагноз неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки (илеит), сопутствующее воспаление слепой кишки и червеобразного отростка. Клиническая картина илеита обычно более ярко выражена, чем при остром аппендиците. Боль носит нестерпимый характер, общее состояние больных обычно тяжелое. Болезненность живота, напряжение мышцы, симптомы раздражения брюшины выражены тем сильнее, чем глубже анатомические изменения в стенке кишки. Эта патология встречается относительно редко. В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовско- го за последние 10 лет было оперировано 12 больных острым илеитом (у 10 из них дооперационным диагнозом был острый аппендицит, что свидетельствует о трудности дифференциальной диагностики этих заболеваний. Если вовремя операции при ярко выраженной клинической картине катастрофы в брюшной полости хирург обнаруживает червеобразный отросток с вторичными изменениями, то он обязательно должен осмотреть кишечник для исключения сегментарного неспецифиче ского его воспаления. Острый дивертикулит. Острое воспаление солитар- ного дивертикула слепой кишки или дивертикулов восходящей толстой кишки встречается редко. Эти случаи обычно принимают за острый аппендицит, и истинная патология выявляется вовремя операции. Дивертику лит сигмовидной кишки могут трактовать как левосторонний аппендицит. Характерной симптоматики для этого заболевания нет. Лишь в некоторых случаях анамнез заболевания и результаты ранее проводимого рентгенологического обследования толстой кишки позволяют заподозрить у больного дивертикулит. 44 Воспаление меккелева дивертикула и его перфорация Воспаление или перфорация меккелева дивертикула, как правило, симулирует острый аппендицит. При воспалении меккелева дивертикула боль появляется внизу живота, здесь же выражены симптомы раздражения брюшины. Перфорация обычно возникает внезапно, проявляется сильнейшей болью в животе и выраженной картиной перитонита. Важное диагностическое значение имеют кишечные кровотечения и ранее перенесенные приступы болей в животе. В Институте скорой помощи имени Н. В. Скли- фосовского эта патология была выявлена залету больных, у которых дооперационный диагноз был острый аппендицит. Острая кишечная непроходимость Все виды острой кишечной непроходимости могут вызывать трудность при дифференциальной диагностике. Особенно трудно дифференцировать это заболевание с острым аппендицитом в начальной фазе, когда основной жалобой больного является боль в животе. В таких случаях большое значение имеет характер боли при кишечной непроходимости боль чаще носит схваткообразный характер, усиливаясь в момент кишечной перистальтики. При любой острой кишечной непроходимости чрезвычайно важно проводить последовательное обследование живота осмотр выявляет асимметрию, активные перистальтические волны. Перкуторно определяются разной высоты звук, симптом Валя, притупление в отлогих местах живота. При пальпации определяются резистентность брюшной стенки, болезненность, инфильтрат (при инвагинации). При выслушивании четко выявляются патологические кишечные шумы, усиление перистальтики или полная тишина. Симптомы раздражения брюшины при кишечной непроходимости появляются в поздней фазе. Большое значение имеет рентгенологическая картина брюшной полости. Наличие уровней жидкости, чаш Клойбера говорит в пользу кишечной непроходимости. Однако у больных острым аппендицитом и выраженным перитонитом при рентгенологическом обследовании также наблюдаются уровни жидкости, но они, как правило, множественные. Решающее диагностическое значение имеет выяснение первоначальной локализации боли и ее характер. Только взвесив все данные о начале 45 заболевания и его развитии, можно высказать предположение о причине, приведшей к разлитому перитониту. Разрыв кисты яичника При разрыве кисты яичника часто ошибочно устанавливают диагноз острого аппендицита. Это объясняется трудностью дифференциальной диагностики этих заболеваний. Несмотря на сходство клинических проявлений острого аппендицита и разрыва кисты яичника, последней патологии присущи некоторые особенности. При разрыве кисты яичника боль обычно возникает внезапно, носит сильный схваткообразный характер, локализуется над лобком, в паховой области, распространяется в малый таз. Иногда наблюдается иррадиация боли впрямую кишку, промежность, крестец. Болевой синдром обычно сопровождается головокружением, слабостью, обморочным состоянием. Могут отмечаться учащенное мочеиспускание и дефекация. При обследовании больной отмечается разлитая болезненность внизу живота. В большинстве случаев живот мягкий, лишь иногда отмечается умеренное напряжение мышц. Симптом Щет- кина—Блюмберга чаще положительный. Признаки острого малокровия зависят от интенсивности внутрибрюш- ного кровотечения. При обследовании через влагалище обычно не находят четких изменений. Установить правильный диагноз перед операцией удается довольно редко, и большнетво больных оперируют с диагнозом острого аппендицита. При большом внутрибрюшинном кровотечении вследствие разрыва кисты яичника на первый план выступают признаки острой кровопотери таких больных оперируют с диагнозом внематочной беременности. Трудность дооперационной диагностики иллюстрируется данными Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского. Залет вин ституте было оперировано 46 больных с разрывом кисты яичника. За исключением 3 больных, все они были взяты на операцию с диагнозом острого аппендицита, и истинная патология была обнаружена лишь при вскрытии брюшной полости. |