КНИГА Острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 2 Mb.
|
|
I и все явления затихли без операции, а другого заболевания при обследовании не выявлено Некоторые хирурги считают возможным выписывать таких больных с диагнозом острого аппендицита. Подобная тактика представляется нам неправильной с различных точек зрения. Во-первых, она противоречит решению конференции по острому аппендициту, которое является обязательным для всех отечественных хирургов. Если хирург не оперировал больного, значит не было показаний для операции, следовательно, и уверенности в диагнозе. Во-вторых, диагноз острого аппендицита ставит в сложное положение врача поликлинической сети как поступать в подобных случаях — лечить амбулаторно, наблюдать или посылать повторно на стационарное лечение На основании этих соображений и многолетнего клинического опыта мы полагаем, что выписывать больных с затихшим острым приступом боли в правой подвздошной области, сходным с болью при остром аппендиците, нужно с диагнозом «аппендикулярная колика. Этот диагноз также правомочен, как почечная или печеночная колика. В основе аппендикулярной колики лежат функциональные нарушения, которые могут быть обусловлены самим отростком (простой аппендицит, слепой кишкой, баугиниевой заслонкой, прилежащей петлей подвздошной кишки. Нельзя забывать и об отраженной реакции в этой области с других патологических очагов. Как исчислить летальность при остром аппендиците Послеоперационная летальность при остром аппендиците, по различным зарубежными отечественным статистикам, колеблется от 0,1 до 3,7% (В. Р. Брайцев, 1946; Г. Я. Иосетт, 1959; В. И. Стручков, 1965; МИ. Кузин, 1966; ДА. Луценко, 1968; А. А. Грейман, 1969; Е. А. Колодистая, 1969; И. Д. Корабельников, 1970, и др. Назаре хирургического лечения острого аппендицита, когда не придерживались принципа ранней аппендэктомии, летальность составляла 30% и выше И. И. Греков, 1927, и др) и резко снизилась, до 1,8—0,82%. как только больных стали оперировать в ранние от начала заболевания сроки, до развития осложнений. Иными словами, летальность при остром аппендиците находится в прямой зависимости от его осложнений. 138 * Если учесть, что в 20—30% случаев удаленный отросток не имеет острых воспалительных изменений, то истинная летальность будет выглядеть совершенно по- иному. Больные после операции по поводу простого аппендицита, как правило, не умирают фактически почти все умершие имели деструктивный аппендицит. К сожалению, в принятой статистической форме отсутствует это разделение и летальность исчисляется на общее число аппендэктомий, что приводит к парадоксальным заключениям (ДА. Арапов, 1966); чем больше хирург производит ненужных аппендэктомий», тем благополучнее у него статистика. Раннее оперативное вмешательство при остром аппендиците у большинства больных как в молодом, таки в пожилом возрасте не дает опасных послеоперационных осложнений. Поздняя операция при осложненном аппендиците в любом возрасте делает прогноз сомнительными нередко требует от врача героических усилий в послеоперационном периоде, которые, однако, часто не приносят успеха в 70—80% случаев причиной смерти при остром аппендиците являются перитонит и другие его гнойные осложнения. Только в единичных случаях смерть наступает от острой сердечно-легочной недостаточности, пневмонии и других причин. Но и эти осложнения чаще развиваются на фоне тяжелого течения основной болезни. Поэтому мы считаем обязательным наряду с общей летальностью исчислять летальность при деструктивном аппендиците. Определяя истинную летальность при остром аппендиците, очень важно соблюдать правильное распределение по статистическим группам больных, которые умерли от заболеваний, сопутствующих острому аппендициту, и от основных заболеваний (инфаркт миокарда, пневмония и др) при ошибочной лапаротомии или ап пендэктомий. Чтобы решить этот сложный вопрос правильно, необходимо многое учесть и взвесить. Поэтому разберем наиболее часто встречающиеся подобные варианты. Больному, отягощенному сопутствующим заболеванием, произведена аппендэктомия по поводу деструктивного или осложненного аппендицита. В послеоперационном периоде развилось смертельное осложнение — тромбоэмболия легочной артерии, пневмония сострой сердечно-сосудистой недостаточностью при полном благополучии со стороны брюшной полости. В подобной ситуации несомненно деструктивный аппендицит и операция оказали отрицательное влияние на существующее хроническое заболевание важных систем и органов. Не будь аппендицита, больной был бы живым, поэтому смерть должна быть отнесена к острому аппендициту. Больная А, 75 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита через 2 сут от начала заболевания. Состояние удовлетворительное. Умеренная боль в правой подвздошной области, температура С, пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 140/80 мм рт. ст. Лейкоцитов в крови 10 600. Срочная операция под местной анестезией. В брюшной полости мутный экссудат, гангренозный отросток расположен забрюшинно, там же небольшой гнойник. Аппендэктомия. Послеоперационное течение гладкое, с го дня больная ходит. Заживление раны вторичным натяжением. Перед выпиской наступило внезапное ухудшение с расстройством сердечно-сосудистой деятельности и смерть. Патологоанатомический диагноз состояние после операции по поводу флегмонозного аппендицита с небольшим воспалительным ретроцекальным инфильтратом и абсцессом, тромбоэмболия основного ствола легочной артерии, дистрофия миокарда пневмосклероз, умеренный общий артериосклероз. Иногда вторично измененный червеобразный отросток принимают за основную болезнь. После аппендэк- томии больной умирает, и на вскрытии выявляется истинная причина заболевания. Больная 3., 72 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита через 2 сут от начала заболевания. Внезапно появилась сильная боль в правой половине живота, а затем она локализовалась внизу в правой подвздошной области. Состояние больной удовлетворительное, температура С, лейкоцитов в крови 14 000, пульс 84 удара в минуту. Умеренная боль в правой подвздошной области, здесь же умеренная болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Больная наблюдалась около суток с подозрением на тромбоз мезентериальных сосудов проводилась соответствующая консервативная терапия. Через 33 ч после консилиума больную решено оперировать по поводу строго аппендицита. Операция произведена под местной анестезией. Обнаружен флегмонозный аппендицит. Произведена аппендэктомия. Рана зашита наглухо. Послеоперационное течение было тяжелым. Нарастала картина перитонита и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Больная умерла. Патологоанатомический диагноз гипертоническая болезнь тромбоз верхней брыжеечной артерии хронический аппендицит, начинающийся некроз подвздошной кишки. Эту смерть нужно отнести к основному первичному заболеванию, а не к заболеванию, по поводу которого больная была ошибочно оперирована. 140 В практике встречается, что при клинической картине (чаще у пожилых больных) острого аппендицита вовремя операции отросток оказывается мало или совсем не измененным. Производят аппендэктомию, ив дальнейшем выявляется основное острое заболевание, предшествовавшее операции (например, крупозная пневмония, от которого больной умирает. На вскрытии в брюшной полости патологии не находят причиной смерти явилось основное заболевание. Подобный случай также нельзя занести в графу острого аппендицита, так как такового не было. Больная К, 96 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита. Заболела остро несколько часов назад — боль в правой половине живота, тошнота. Состояние больной удовлетворительное, имеются возрастные изменения со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, без значительного нарушения их функции. Температура С, пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, артериальное давление 180/100 мм рт. ст, лейкоцитов в крови 8600. Живот мягкий, болезненность в правой половине. Нечеткие симптомы острого аппендицита. В течение суток боли не затихают, более резко выражены местные симптомы. Ех сопзШо решено оперировать больную с диагнозом острого аппендицита под местной анестезией. Вовремя операции отросток оказался интактным, не обнаружена и другая патология в брюшной полости. Произведена • аппендэктомия. Тяжелое послеоперационное течение, спутанное сознание, температура С, частый аритмичный пульс позднее выявлена двусторонняя пневмония. За 3 дня до смерти больная впала в глубокое коматозное состояние. Смерть через 12 сут после операции. Патологоанатомический диагноз общий атеросклероз и артериосклероз. Размягчение серого вещества правой половины головного мозга дистрофия внутренних органов пневмосклероз, эмфизема легких. Червеобразный отросток без изменений. Смерть от нарушения функции головного мозга. Таким образом, если исключить случаи смерти, подобные приведенными ненужные аппендэктомии» без гистологических изменений, то получим истинную летальность при остром деструктивном аппендиците. Когда больному можно разрешить вставать и когда его выписывать из стационара без ущерба для здоровья Эти вопросы не столь сложны, но практически не имеют однозначного решения. В тоже время, учитывая колоссальную цифру аппендэктомии в Советском Союзе, можно себе представить, какое значение будет иметь правильное определение пребывания больного на больничной койке. 141 Многие авторы, особенно в недалеком прошлом, считали, что больной может после аппендэктомии уходить с операционного стола в палату на ногах. Другие хирурги посей день держат больных в постелив течение 5—6 дней. Активное поведение больного после любой операции способствует раннему восстановлению всех жизненных функций и предупреждает послеоперационные осложнения. В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифо- совского это положение неукоснительно проводят в послеоперационном периоде при всех оперативных вмешательствах, сообразуясь с индивидуальными особенностями больного, объемом операции и течением болезни. Однако заставить больного идти с операционного стола в палату нам представляется не только чрезмерной, но и излишней активностью. Любое оперативное вмешательство является травмой, оставляющей после себя боль, и усиливать ее не к чему. Психический и физический покой для всего организма и операционной раны впервые ч оказывает благотворное действие на больных, и они спокойно поднимаются с постели к концу суток. Такова тактика в отношении больных с неослож- ненным аппендицитом. Иное дело, когда больные оперированы в поздние сроки заболевания, при наличии осложненного аппендицита (перфорация, перитонит, абсцесс) или тяжелых сопутствующих нарушений в других системах и органах. В этих случаях активные мероприятия также обязательны, но они должны быть строго индивидуализированы, и лучше, если будут проводиться под контролем методиста лечебной физкультуры или обученной палатной сестры. Определение среднего срока выписки больного из стационара возможно только при неосложнен- ном течении послеоперационного периода. Обычно он исчисляется 6—7 днями с некоторым удлинением для лиц пожилого возраста. Некоторые зарубежные хирурги выписывают больных в ближайшие 2—3 дня после операции. Если в условиях платной медицинской помощи это связано с экономическим вопросом, то для советских хирургов подобную тактику нельзя оправдать, так как в ряде случаев осложнения выявляются при снятии швов. Применение антибиотиков приглушает впервые дни инфекцию в наглухо зашитой ране, а в отдельных случаях ив брюшной полости. В дальнейшем развиваются инфильт раты, нагноение раны, лигатурные свищи и т. п. Нередко больной, выписанный из стационара с зажившей первичным натяжением раной, в последующем длительное время лечится в поликлинике по поводу ее нагноения и лигатурных свищей. Поэтому для определения исходов лечения острого аппендицита очень важно проводить повторные осмотры больных через месяц. Это значительно повышает ответственность хирурга за свою деятельность. Когда можно считать больного трудоспособным после аппендэктомий, те. практически здоровым Поэтому вопросу также нет ясности ни у хирургов стационаров, ни у хирургов поликлиник. Практически этот вопрос решает по своему усмотрению поликлинический хирург. Мы считаем, что в определении трудоспособности нужно учитывать следующие основные факторы. 1. Тяжесть заболевания, течение его в послеоперационном периоде, заживление раны. При неосложнен- ном остром аппендиците и благоприятном течении послеоперационного периода репаративный процесс в ране заканчивается к й неделе. Это и есть срок, когда больной может приступить к работе. 2. Профессия и условия труда. Тяжелый физический труд, особенно связанный с напряжением мышц брюшного пресса, требует удлинения срока поликлинического лечения. Работа, связанная с длительными поездками, неправильным режимом питания, также удлиняет период нетрудоспособности. 3. Возраст больного. Чем старше больной, тем чаще наблюдаются общие нарушения даже при благоприятном послеоперационном течении болезни. Вопрос осте пени восстановления трудоспособности после этих нарушений нередко приходится решать совместно с терапевтом, определяя функциональную компенсацию. Таким образом, решение по определению трудоспособности для каждого больного является индивидуальным. Особенно это относится к больным с осложненным аппендицитом, у которых было тяжелое послеоперационное течение. Они требуют всестороннего клинического обследования. Существенным фактором в восстановлении общих нарушений и заживлении раны является санаторно-курортное лечение больных. 143 Глава ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ Современный подход к лечению острого аппендицита, принцип срочного оперативного вмешательства независимо от сроков и стадий заболевания (за исключением больных с аппендикулярным инфильтратом) дали положительные результаты и привели к снижению летальности. В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского за период с 1941 по 1950 г. летальность при остром аппендиците составила 0,73%, ас гона колеблется в пределах 0,28%. Однако, несмотря на достигнутые успехи, послеоперационная летальность в течение последнего десятилетия не имеет тенденции к снижению. Летальность при прободном аппендиците выражается цифрами 3—5%. Летальность при разлитом перитоните аппендикулярного происхождения, поданным пленума хирургов УСССР (1967), достигает 70%. Следует рассмотреть причины, существенно влияющие на цифры летальности при остром аппендиците. Главная причина — поздняя госпитализация и задержка операции, которые еще имеют место в повседневной практике. Больной и его родственники не обращаются своевременно за помощью, прибегая к самолечению. Трудности диагностики или неправильная оценка врачом ранних признаков и симптомов также приводят к поздней диагностике и госпитализации. Санитарно-просветительная работа среди населения в сочетании с повышением квалификации врачей надо госпитальном и госпитальном этапах дают ощутимые результаты, уменьшая число поздних поступлений и поздних операций. Однако, несмотря на постоянную и настойчивую пропаганду раннего обращения больных в медицинские учреждения, они ив настоящее время все же продолжают поступать в станционар в поздние сроки заболевания, о чем свидетельствуют сообщения многих авторов (В. И. Стручков, 1952; А. 3. Амелин, 1957; А. А. Бочаров, 1963; Н. Н. Новодережкин, 1963; Г. П. Зайцев, 1963; ДА. Арапов, 1966; Л. В. Авдей, П. Д. Карнаух, 1974, и др. Поданным Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского залет, из 104 больных, умерших от острого аппендицита, только 41 поступил в стационар впервые ч с момента заболевания. С целью выявления причин таких ошибок при остром аппендиците мы провели анализ клинического материала, касающийся деструктивных форм острого аппендицита. За последние 5 лет (1965—1969) в Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского сданной патологией был оперирован 3051 больной. Прежде всего обратила на себя внимание частота случаев поздней госпитализации больных, которая, как правило, зависела от несвоевременного обращения их в лечебные учреждения. Так, через 24 ч после начала заболевания обратились за медицинской помощью и было госпитализировано 1326 больных, через 48 ч — 456 больных довольно большая группа больных (234 человека) обратились за врачебной помощью лишь через 3 сути позже (до 9 сут, уже в тяжелом состоянии, иногда с картиной разлитого перитонита. Нередки случаи, когда больные при нарастающих болях в животе применяли самолечение (грелки, клизмы, слабительное, антибиотики и пр, что существенно меняло картину заболевания, усложняло диагностику и нередко способствовало развитию тяжелых осложнений. В единичных случаях поздняя госпитализация явилась результатом задержки при транспортировке или отказа больных от госпитализации. Часть больных была поздно госпитализирована по вине врачей поликлиники отделений неотложной помощи, не распознавших вовремя картину острого аппендицита. У 1,8% больных, направленных врачами в приемное отделение Института скорой помощи имени Н. В. Скли- фосевского, были допущены диагностические ошибки и вместо заболеваний, указанных в диагнозе врача догос питального этапа, был выявлен острый аппендицит. Иногда, наоборот, диагноз острого аппендицита, правильно распознанного амбулаторным врачом, который видел больного в начальной стадии заболевания, без достаточных оснований отвергался врачом стационара. Это можно объяснить тем, что симптоматика деструктивного аппендицита, выраженная впервые часы, в дальнейшем может принять стертое, атипичное течение. 10 Острый аппендицит 145 Уменьшение местной болезненности при деструктивной форме аппендицита и отсутствие перитонеальных явлений говорят не об обратном развитии воспалительных явлений, а, наоборот, о гангрене отростка. Г. Мондор (1937) указывает, что, если спонтанная боль уменьшается или исчезает, это значит, что червеобразный отросток умер и уже неспособен жаловаться. Иногда диагностические ошибки возникали из-за плохо собранного анамнеза, из-за недостаточно полного обследования больных, из-за стертой картины заболевания и атипичного течения. По ряду причин диагностические ошибки чаще допускаются при аппендиците у детей, у людей пожилого возраста, а также у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями других органов или психически неполноценных людей. Все хирурги продолжают наблюдать случаи перитонита, причиной которого являются поздние операции при остром аппендиците. Причина этого прежде всего кроется в трудности диагностики как на догоспитальном этапе, таки в стационаре. Проходит время до того момента, когда, хирургом устанавливается диагноз острого аппендицита больного оперируют уже при наличии тяжелых осложнений острого аппендицита, что не всегда кончается благополучно. Использование антибиотиков значительно снизило летальность за последние годы. Особенно заметно это при прободном аппендиците и разлитом перитоните. Однако многие хирурги допускают ошибки при применении в послеоперационном периоде антибиотиков у больных с деструктивными формами аппендицита. Назначение малых доз, применение антибиотиков без учета чувствительности к ним патогенной флоры не только не дают положительного эффекта, но иногда отрицательно влияют на течение патологического процесса. В некоторых случаях истинная причина смерти остается невыясненной. Часто больные с перфоративным аппендицитом умирают от комплекса причин интоксикации на почве перитонита, паралитической непроходимости, вторичной сердечно-легочной недостаточности. Немалое значение в летальных исходах при остром аппендиците имеют ошибки, допускаемые при операции. Прежде всего это относится к выбору метода обезболивания. В некоторых случаях наблюдается стремление хирурга произвести операцию при остром аппендиците, 146 даже с картиной разлитого перитонита, под местной анестезией. Это приводит к травматичности вмешательства, не дает возможности произвести тщательную ревизию брюшной полости, осушить ее от выпота, что в свою очередь приводит к развитию абсцессов брюшной полости самой различной локализации. Некоторые хирурги стремятся произвести аппендэктомию через небольшой разрез брюшной стенки. Это является грубейшей ошибкой. Оперативное вмешательство при остром аппендиците должно быть максимально щадящим, ас этой целью необходимо делать достаточно широкие разрезы брюшной стенки. Использование малых разрезов иногда приводит к травме слепой кишки, развитию в последующем таких тяжелых осложнений, как перитонит, кишечный свищ, которые иногда приводят к летальному исходу. Иногда причиной смерти больного деструктивным аппендицитом является незнание хирургом правил применения тампона и дренажа. Отказ от применения тампона, когда он показан, чрезмерное ушивание раны вокруг него, удаление тампона раньше положенного времени, применение жестких дренажных трубок, особенно в течение длительного времени, часто приводят к развитию тяжелых, смертельных осложнений. Неправильное дренирование забрюшинной клетчатки при ретропери- тонеальном остром деструктивном аппендиците, приводящее к забрюшинной флегмоне, подчас является роковой ошибкой хирурга. Казалось бы, такая небольшая ошибка, как зашивание наглухо кожи брюшной стенки при аппендикулярном перитоните, иногда является причиной развития смертельного осложнения. Все это свидетельствует о том, что каждый хирург должен относиться к операции при остром аппендиците как к чрезвычайно ответственному оперативному вмешательству, помня, что пренебрежение основными правилами этой операции может привести к тяжелым, а иногда смертельным осложнениям. Для изучения причин летальности при остром аппендиците мы взяли клинический материал Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского за больший промежуток времени (1960—1972), так как это, с нашей точки зрения, позволит более четко представить, отчего чаще погибают больные острым аппендицитом. За это время произведено 32 579 операций больным острым ап- |