КНИГА Острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 2 Mb.
|
|
&* 115 Через 7 ч больной с диагнозом острого аппендицита оперирован под местной анестезией. Произведен разрез в правой подвздошной области. В брюшной полости много зловонного гнойного экссудата, прилежащие кишечные петли резко раздуты и покрыты фибрином. Слепая кишка в рану не выводилась. Дан наркоз. Обнаружен гангренозный червеобразный отросток. Произведена ап- пендэктомия. Операция проходила с большими техническими трудностями. К ложу отростка подведены дренаж и тампон. Тяжелое послеоперационное течение, нарастали явления сер дечно-сосудистой недостаточности и пареза кишечника. Лечебные мероприятия не давали успеха, наступила смерть. Патологоанатомическое исследование состояние после аппенд- эктомии по поводу гангренозного аппендицита, резко раздутые кишечные петли тонкой и толстой кишок. В области купола слепой кишки марлевая салфетка размером 35X30 см, пропитанная гноем, прикрытая петлей подвздошной кишки, оба легких полностью ате- лектазированы; в плевральных полостях около 200 мл желтоватой жидкости гипертоническая болезнь, атероматоз аорты венечных артерий сердца и сосудов основания мозга, артериолонефросклероз. В данном наблюдении наряду с диагностической ошибкой (не определен перитонит до операции) неправильно выбран вид обезболивания, что привело к техническим затруднениям при проведении операции и оставлению инородного тела в брюшной полости, которое несомненно явилось отягощающим фактором враз витии послеоперационных осложнений. Больные с осложненным аппендицитом (перфорация, перитонит, нагноившийся инфильтрат и др) часто поступают в тяжелом состоянии, с нарушением многих жизненных функций. Будет грубейшей ошибкой подвергать их немедленной операции она для них непереносима. Только после проведения предоперационной подготовки можно приступить к хирургичскому пособию. Наркоз и операция протекают в спокойной обстановке, уменьшается число непосредственных случаев смерти после операции. ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ, СВЯЗАННЫЕ С ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКОЙ Оперативный доступ решает очень многое в проведении и исходе операции. Длина разреза определяет травматичность операции, степень визуального обозрения патологического очага и возможность определения его взаимоотношений с окружающими органами. А ведь многие хирурги считают доблестью малые («микро») разрезы. Некоторые даже умудряются вслепую удалять ретроцекально расположенный червеобразный отросток. ПО Осмотреть и правильно провести операцию возможно только при достаточной длине разреза. Большинство отечественных хирургов для неослож- ненного аппендицита используют косой переменный разрез Волковича — Дьяконова в правой подвздошной области, сохраняющий сосуды и нервы. В случае необходимости его можно расширить вверх и вниз чаще рассекают мышцы. Некоторые хирурги рассекают поперек влагалище прямой мышцы. Мы считаем, что этот прием таит в себе опасность повреждения нижней надчревной артерии, перевязка которой чрезвычайно трудна, так как ее нижний конец, сокращаясь, теряется в глубине клетчатки. Наиболее удобными нетравматичным является прием Богоявленского — рассечение мышц по на- ружнему краю влагалища прямой мышцы при этом отсутствует кровотечение, сохраняются мышцы и легко достигается анатомическое восстановление. Ошибочно применять косой разрез при разлитом перитоните, затрудняющий правильное проведение операции и удаление экссудата, что приводит к образованию осумкован- ных гнойников. Только нижне-срединная лапаротомия устраняет эти дефекты. Хирург широко ревизует брюшную полость, тщательно удаляет экссудат и, если необходимо, правильно осуществляет дренирование и тампонаду через дополнительный разрез. Ошибочным также будет применение косого переменного разреза при ап пендикулярном нагноившемся инфильтрате, когда почти неизбежна опасность опорожнения гнойника в свободную брюшную полость. Наиболее целесообразен в этой ситуации внебрюшинный доступ разрез проводят непосредственно у ости подвздошной кости, заднюю париетальную брюшину отслаивают с гнойником кпереди и после отграничения тампонами вскрывают гнойник. Тампонада гнойника из этого разреза позволяет избежать будущего грыжевого выпячивания. К опасным ошибкам нужно также отнести отказ от ревизии брюшной полости при неизмененном червеобразном отростке. Быстро проведенная аппендэктомия из небольшого разреза может закончиться неприятными последствиями — оставлением патологического очага гангрена меккелева дивертикула, прободной холецистит, гнойный аднексит, трубная беременность и др. Поэтому, прежде чем произвести аппендэктомию, хирург должен оценить клинику и найденные изменения в от- т ростке. При малых изменениях в отростке необходима широкая визуальная ревизия через увеличенный разрез. При деструктивном аппендиците хирург обязан осмотреть полость малого таза, чтобы выяснить, нет ли затекания гноя. Выделение червеобразного отростка, особенно при атипичном расположении, не всегда бывает легким. Выделение вслепую, особенно в глубине у тучных больных, представляет значительную опасность можно оставить часть отростка, повредить кишечную стенку или органы малого таза, особенно в условиях инфильтрата и спаек. Обильное кровотечение при ретроперитонеаль- ном аппендиците не так уж редко при отделении вслепую. Только постепенное выведение отростка на глаз с тщательным лигированием всех спаек и сосудов позволяет избежать осложнений. Особенно это правило нужно соблюдать при высоком забрюшинном или глубоком тазовом расположении отростка. Ретроградное выделение в подобных условиях оказывает неоценимую услугу. Перевязка брыжейки — простая манипуляция, неоднократно приносившая хирургам неприятности и бессонные ночи. Некоторые хирурги перевязывают брыжейку отростка одной лигатурой. В условиях деструктивного аппендицита наблюдается отек или воспалительная инфильтрация брыжейки (мезентериолит). При затихании острой воспалительной реакции после аппендэктомии объем брыжейки уменьшается, лигатура ослабевает и спадает возникает позднее кровотечение, которое может быть настолько массивным, что приводит к острому малокровию и коллапсу. Значительно сложнее клиника медленной кровопотери, особенно у пожилых больных с измененной склерозированной сосудистой стенкой. В подобных случаях нередко допускают диагностические ошибки и неправильные действия кровотечение не диагностируют и не производят релапаро- томию. Поэтому правильнее при деструктивном аппендиците перевязывать брыжейку по частям, а при обилии жировой ткани или чрезмерном утолщении вследствие воспаления необходимо ее прошивать. При измененной или очень жирной брыжейке необходимо очень осторожно затягивать лигатуру, помня о чрезвычайной ломкости ткани и опасности ее отрыва вместе с лигатурой особенно часто это осложнение наблюдается при ретро перитонеальном расположении отростка, где брыжейка не имеет брюшины. Нельзя согласиться с авторами, которые в трудных случаях остановки кровотечения используют тампонаду и гемостатическую губку. Это очень опасный прием, так как кровотечение из а. арреп- (Нси1ап5 всегда активно. Хирург обязан произвести тщательный гемостаз, и при нежных манипуляциях это всегда удается (если нет заболеваний крови. Чем заканчиваются подобные ошибки, иллюстрирует приведенный ниже пример. Больной Б, 31 года, поступил повторно с диагнозом обострения хронического аппендицита. Около месяца назад был выписан с диагнозом стихающего приступа острого аппендицита. Последние 7 дней боль в правой подвздошной области не затихает, ухудшилось самочувствие. Девять дней назад перенес грипп, осложнившийся арахноидитом. Общее состояние удовлетворительное. Температура 36, ГС, кровь без изменений, пульс 76 ударов в минут, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, изменения со стороны других органов и систем не обнаружены. С диагнозом обострения хронического аппендицита оперирован под местной анестезией. Вывести отросток в рану не удалось ввиду припаивания его в малом тазу, в забрюшин- ном пространстве. Произведены ретроградное выделение и обычная аппендэктомия. Вместе расположения отростка имелось кровотечение, которое остановлено прошиванием и гемостатической губкой. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Первые 3 сут — удовлетворительное состояние, беспокоит умеренная боль вместе операции, пульс 76 ударов в минуту, дыхание 18 в минуту, температура 37,4 — С. Нормальный диурез. На е сутки — резкое ухудшение слабость, озноб, судороги, температура С, пульс 110 ударов в минуту, артериальное давление 100/50 мм рт. ст. В правой подвздошной области нечетко пальпи руется болезненное образование (гематома, инфильтрат. Больной осмотрен невропатологом и терапевтом — состояние тяжелое, резко заторможен, явления интоксикации, обострение арахноидита. Вдаль нейшем присоединились симптомы почечной недостаточности за сутки 350 мл мочи, лейкоцитов в крови 13 500, остаточный азот 61 мг, мочевина 105 мг, билирубин 2,38 мг, К 16,5 мг, N8+ 290 мг. Нарастали явления печеночно-почечной недостаточности. Высказано предположение о сдавлении гематомой правого мочеточника с нарушением функции почек и печени (заключение нефролога. Лечебные мероприятия не дали результатов нарастали парез кишечника, интоксикация. Через 10 сут наступила смерть. Патологоанатомическое исследование состояние после аппенд- эктомии по поводу хронического аппендицита в правой подвздошной области чистая рана, в брюшной полости слепая кишка темно- бурого цвета, раздута, позади нее и выше — плотные старые сгустки крови, около 350 мл, брюшина прокрашена кровью, в малом тазу 50 мл сливкообразной грязной красноватой массы, петли тонкой кишки спаяны фибринозными пленками двусторонняя пневмония, дистрофия миокарда, почек, печени, желтуха. 119 Не остановленное и продолжающееся впервые дни кровотечение явилось причиной развития вирулентной инфекции с присоединением печеночно-почечной недостаточности. Обычно перитонизацию культи червеобразного отростка производят кисетным и образными швами. Некоторые хирурги для этой цели пользуются кетгутом, однако это таит в себе опасность несостоятельности культи и развития перитонита. Кетгут — грубый материал для серозного шва. Лучшим шовным материалом для перитонизации являются синтетическая нить или тонкий шелк. В условиях измененной стенки слепой кишки не всегда удается хорошо погрузить культю, прорезываются швы. В подобных случаях лучше использовать прием лодочки, а именно перитонизацию производить отдельными швами, начиная с периферии в нормальных тканях и заканчивая последними швами над культей. Это устраняет натяжение, и культя погружается самостоятельно без усилий. Дополнительное прикрытие сальником обеспечивает хорошую герметичность. Если стенка слепой кишки изменена на значительном участке, то ушивание инвагинационными швами может привести к развитию инфекций в этой замкнутой полости с последующей перфорацией стенки. Выгоднее в подобном случае прикрыть участок некроза сальником и подшить его к париетальной брюшине передней стенки. В настоящее время нет четкого представления о том, когда зашивать брюшную полость наглухо при деструктивном осложненном аппендиците и когда ее тампонировать и дренировать. Даже специальное решение Всесоюзной конференции в Воронеже (1966) поданному вопросу не вполне это разъясняет тампонада допустима при неостановленном кровотечении и оставлении воспалительного очага. А как это понимать Тампонада при неостановленном кровотечении опасна осложнениями, малоэффективна. Что значит оставление воспалительного очага — оставление остатков отростка или наличие абсцесса Многие хирурги, удалив отросток и гнойный экссудат, зашивают брюшную полость наглухо, оставляя дренаж для антибиотиков в надежде, что брюшина справится с оставшейся инфекцией. Однако они часто забывают анатомо-физиологические особенности брюшной полости, в частности, брюшины, и получают в результате этой погрешности смертельные осложнения — абсцессы, кишечные свищи, перитонит, забрюшинную флегмону и др. Только неповрежденная брюшина хорошо справляется с инфекцией, восстанавливает нарушенные иммунобиологические местные реакции и репаративный процесс. В условиях тлеющего воспалительного очага с анаэробной флорой при измененной брюшине (многодневный перитонит) эти свойства отсутствуют и никакие антибиотики и общее лечение не в силах восстановить нормальный регенеративный процесс в брюшной полости. Удалить экссудат, насыщенный анаэробной инфекцией, инфицированную клетчатку, особенно в забрю- шинном пространстве, практически невозможно, поэтому понятие удален воспалительный очаг при осложненном аппендиците часто умозрительное. Патологоанатомические вскрытия умерших подтверждают это осумкованные гнойники, кишечные свищи, флегмоны брюшной стенки, забрюшинные флегмоны и другие тяжелые гнойные осложнения обнаруживает прозектор при зашитой наглухо брюшной полости после аппендэкто- мии по поводу гангрензного прободного аппендицита. Зашитая операционная рана без видимой воспалительной реакции, отсутствие симптомов раздражения брюшины гипнотизируют хирурга, ион не подозревает о прогрессирующем гнойном процессе в животе. Ареактив- ное состояние больного расценивается как благополучное. Только прорыв осумкованного гнойника выявляет опасное положение. При осложненном аппендиците в поздней фазе болезни, когда имеются значительные местные изменения в кишечной стенке, клетчатке и брюшине, нельзя уповать только на антибиотики. Основная задача в этих случаях — восстановить иммунозащитную функцию брюшины и локализовать, отграничить патологический очаг от свободной брюшной полости тампонадой в сочетании с мягкими дренажами. Правильная тампонада и своевременное удаление тампонов никогда не приводят к осложнениями предупреждают развитие гнойников и кишечных свищей, а если последние и возникают, то их рано выявляют и изолируют от свободной брюшной полости. 121 Почему тампонада позволяет избежать тяжелых осложнений в брюшной полости Кишечная флора по своей природе является факультативным анаэробом. В условиях герметично закрытой полости и при нарушенных иммунобиологических реакциях (общие и местные) она, энергично развиваясь, приводит к образованию осумкованных гнойников различной локализации. В последние годы с целью ликвидации инфекции некоторые авторы при разлитом гнойном перитоните стали широко пользоваться перитонеальным диализом, давая положительную оценку этому методу. В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, где этот метод широко используется при отравлениях, вострой хирургической патологии не применяется. Диализ брюшной полости с использованием больших количеств жидкостей не принесет большой беды при нормальной брюшине — жидкость будет всасываться ею. Но эта длительная механическая манипуляция небезразлична и даже вредна в условиях разлитого многодневного перитонита, когда париетальная и висцеральная брюшина резко изменена и покрыта на значительном протяжении фибринозными наложениями раздутые кишечные петли спаяны между собой. В таких условиях постоянный ток жидкости способствует генерализации оставшегося гнойного очага, травмирует кишечную стенку, нарушает ре- паративный процесс брюшинного покрова — этого главного защитного барьера брюшной полости. При смывании фибринозного налета со стенки кишки возникает опасность развития кишечных свищей, особенно в местах расположения дренажей. Не менее опасная ситуация создается, когда при диализе нарушается отток жидкости, задержка ее способствует развитию осумко ванных гнойников, так как воспаленная брюшина теряет свою функцию всасывания. Отрицательно мы относимся и к процедуре полоскания кишечника и брюшной полости в различных мыльных и порошковых растворах. Кроме излишней травмы и рассеивания инфекции, эта процедура ничего не дает. Больной Слет, поступил в городскую больницу с диагнозом ущемления паховой грыжи. Болен 2 сут — боль в животе, рвота, тошнота. Состояние тяжелое, температура С, пульс 120 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 160/80 мм рт. ст. Возрастные изменения со стороны сердечно-сосу дистой и дыхательной систем. Язык сух, обложен. Живот умеренно 122 вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, больше внизу справа. Мочеиспускание самостоятельное, стул был накануне. В правой паховой области безболезненное грыжевое выпячивание, свободно вправляющееся в брюшную полость. Лейкоцитов в крови 11600. Диагноз острый аппендицит, перитонит, после подготовки больной оперирован через 8 ч с момента поступления под эндотрахеальным наркозом. Срединная лапаротомия. В правом боковом канале и малом тазу имеется гнойный экссудат без запаха, около 100 мл. При ревизии органов брюшной полости обнаружен перфоративный червеобразный отросток длиной 8 см с точечной перфорацией, прикрытой фибрином. Произведена аппендэктомия с перитонизацией культи кисетным и образным швами. Осушена брюшная полость. Наложен перитонеальный диализ. Операционная рана зашита наглухо. Тяжелое послеоперационное течение с явлениями сердечно-сосу дистой и легочной недостаточности. Диализ продолжался 3 сут, в течение которых нарастали явления перитонита с резким парезом кишечника. Через 6 сут после операции рентгенологическое обследование — под правым куполом диафрагмы газ, уровней нет в правой плевральной полости небольшой выпот легкие эмфизематозны. Через 14 дней после операции раскрыта операционная рана—вы делилось много гноя, поступающего из брюшной полости. Вдаль нейшем проводимая терапия не давала заметного улучшения, больной слабел, из раны отделялось много гноя. Через месяц после операции больной скончался. Патологоанатомическое исследование состояние после аппендэктомии и наложения перитонеального диализа по поводу флегмонозного перфоративного аппендицита и перитонита адгезивный перитонит межпетлевые и поддиафрагмальные абсцессы абсцесс малого таза гнойные раны брюшной стенки, умеренный атеросклероз аорты и артерий сердца дистрофические изменения внутренних органов правосторонний гидроторакс, истощение. Анализируя данный случай, когда у больного имелись ограниченный экссудат в правом боковом канале и точечная перфорация в отростке, можно уверенно утверждать, что возникшее смертельное осложнение в виде множественных гнойников обусловлено диализом. Между тем правильная тампонада в правой подвздошной области явилась бы более целесообразным мероприятием. ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ ПРИВЕДЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА Большинство больных острым аппендицитом поступают в удовлетворительном состоянии и, как правило, не нуждаются в предоперационной подготовке и специальном лечении после операции с операцией приходит выздоровление. Совершенно иное положение создается у больного перфоративным аппендицитом, осложненным перитонитом. В подобных случаях оперативное |