КНИГА Острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 2 Mb.
|
|
ЭВЕНТРАЦИЯ Это послеоперационное осложнение наблюдается довольно редко, преимущественно после аппендэктомии по поводу осложненного острого аппендицита с разлитым перитонитом. Мы наблюдали эвентрацию у 5 больных, из них 4 были старше 60 лет. Причинами эвентрации являются продолжающийся перитонит и нагноение срединной послеоперационной раны с расхождением швов апоневроза. Реже осложнение происходит при косом разрезе в правой подвздошной области. Эвентрация наступает обычно на й день после операции при выраженной картине нагноения раны. В разошедшуюся рану могут выпасть сальник, одна или несколько петель кишечника возможно предлежание их на дне зияющей раны. При эвентрацйи кишечных петель в срединную рану обязательно повторное оперативное вмешательство. Если же петля кишки предлежит в области косого разрезав правой подвздошной области, то можно попытаться прибегнуть к сведению краев раны лейкопластырем и обертыванию живота простыней. В некоторых случаях это оказывается достаточно эффективным мероприятием, однако необходим постоянный контроль во избежание ущемления кишки в глубине разошедшейся раны. У 4 наших больных потребовалось ушивание разошедшейся раны, у одного больного дело ограничилось стягиванием краев раны пластырем. Вправление петель кишечника и ушивание раны в ряде случаев удается выполнить под местной анестезией. При выпадении большого количества петельки шечника целесообразнее прибегнуть к наркозу. Проши вание краев раны необходимо производить через все слои передней брюшной стенки, используя толстый шелк и применяя П-образные швы с прокладками из марлевых шариков. Своевременно не устраненная эвентрация является одной из главных причин образования свищей тонкой кишки, серозный покров которой высыхает, эпителий слущивается, что в свою очередь приводит к деструкции кишечной стенки. Профилактика эвентрацйи должна идти по пути предупреждения нагноения послеоперационной раны, о чем говорилось выше. ПАРОТИТ Воспаление околоушной железы наблюдается в послеоперационном периоде у ослабленных, тяжелых больных, у которых имеются кариозные зубы и нарушена саливация. При остром аппендиците это осложнение сравнительно редко. Первые проявления паротита заключаются в возникновении болезненной припухлости в околушной области. Отмечаются сильная боль при жевании и затруднение при раскрытии рта, повышается температура. Если процесс прогрессирует, появляются покраснение, инфильтрация кожи и резкая болезненность при пальпации. Гнойное размягчение при паротите наступает 106 чрезвычайно поздно, после того как воспалительный процесс разрушит плотную капсулу железы. Воспаление железы, как правило, носит гнилостный характер со значительным распадом ее вещества. При первых же признаках паротита необходимо проводить энергичные консервативные мероприятия физиотерапевтическое лечение антибиотикотерапию санацию полости рта (частое полоскание и протирание дезинфицирующими растворами — фурацилином, риванолом и др массаж слюнного протока ежедневное внутривенное введение трасилола по 50 000 единиц, жевание резинки или сухарей с целью вызвать саливацию. У больных пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде с первого дня необходимы самые энергичные меры профилактики паротита, уход за полостью рта, жевательные движения и раннее кормление. При неэффективности консервативных мер и развитии абсцесса показано оперативное лечение. При доступе к гнойнику железы необходимо соблюдать два важных положения а) правильный разрез, не повреждающий нижнюю ветвь лицевого нерва б) обязательное вскрытие плотной капсулы железы, обследование пальцем полости гнойника, раскрытие всех карманов. Рану необходимо дренировать для постоянного оттока гноя. ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде у больных острым аппендицитом среди причин смерти занимают второе место после перитонита. Совершенно очевидно, что в определенном проценте наблюдений послеоперационные пневмонии также являются следствием тромбоза и эмболии мелких сосудов легких. В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифо- совского из 3051 больного деструктивным острым аппендицитом у 10 в послеоперационном периоде развился тромбофлебит нижних конечностей, у 2 — тромбоэмболия легочной артерии и у 1 больного — тромбоз мозговых сосудов. Как правило, тромбоэмболические осложнения возникают у больных пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу деструктивных форм острого аппендицита при наличии гнойного процесса 107 в брюшной полости, при тазовом или ретроцекальном расположении отростка. Мероприятия, предупреждающие тромбоэмболиче- ские осложнения, должны проводиться до операции, вовремя нее ив послеоперационном периоде. Техника выполнения операции имеет важное значение бережное обращение с тканями, тщательность гемостаза, строжайшая асептика являются мерами профилактики тромбоэмболических осложнений. В послеоперационном периоде следует обращать большое внимание на общие методы профилактики (раннее вставание больного, лечебная гимнастика, нормализация функции желудочно- кишечного тракта, поддержание сердечно-сосудистой деятельности. Целесообразно наблюдение за показателями коагулограммы. При необходимости следует в лечебно-профилактических целях применять антикоагулянты. Все это особенно важно у больных пожилого и старческого возраста. Таким образом, у больного острым аппендицитом в послеоперационном периоде могут возникнуть осложнения, среди которых одни являются легкими и лишь удлиняют послеоперационный период, другие очень тяжелые и подчас угрожают жизни больного. Причина этих осложнений в ряде случаев зависит от позднего обращения больных за врачебной помощью, длительного применения самолечения. В ряде случаев трудность диагностики приводит к запоздалому оперативному лечению. Нередки случаи, когда хирургами допускаются тактические и технические ошибки при выполнении оперативного вмешательства ив ведении больных в послеоперационном периоде. Устранение этих причин является важнейшим путем снижения частоты послеоперационных осложнений у больных острым аппендицитом. Глава ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ Чем сложнее техническое оснащение и хирургическое вмешательство, тем больше опасностей и осложнений, от которых не гарантированы даже опытные специалисты. Ни один хирург, каким бы опытом и эрудицией он ни обладал, не может заявить, что его трудный профессиональный путь пройден без ошибок. Как бы проста ни была операция, она всегда несет потенциальную вероятность опасности и тревоги как для больного, таки для хирурга. Не менее существенной теневой стороной хирургической деятельности являются осложнения, возникающие в послеоперационном периоде. Признание и особенно ретроспективный анализ своих ошибок являются до некоторой степени актом гражданского мужества. К сожалению, за последние годы как в отечественной, таки в зарубежной литературе редко встречаются работы, освещающие важный и нужный раздел — об ошибках в хирургической практике. В 1923 г. впервые было выпущено руководство 81лсп и Макказ «РеЫег ипа де{аЬгеп т аег Сгпгиг§1е», в котором систематизирован опыт больших клиники периферийных больничных учреждений, ошибки и опасности хирургического лечения. Значительно шире, с охватом и диагностических ошибок и вопросов общей хирургии, вышло руководство в двух томах наших отечественных хирургов Э. Г. Гессе, С. С. Гирголав, В. А. Шаак, 1937). Помня об этом, мы позволили себе ввести главу, посвященную ошибками опасностям, возникающим при лечении острого аппендицита. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ И ИХ ОПАСНОСТИ Смертельный исходи осложнения при остром аппендиците зависят в значительном числе случаев от неправильной и несвоевременной диагностики заболевания. Диагностические ошибки при остром аппендиците зависят от гиподиагностики или гипердиагностики. Что опаснее, трудно ответить. Позднее оперативное вмешательство при прободном аппендиците также опасно для больного, как и ошибочная апппендэктомия у престарелого больного с крупозной пневмонией. Большинство диагностических ошибок в ранние сроки острого аппендицита зависят или от недостаточно внимательного анализа анамнестических и объективных данных или от недостаточной осведомленности врачей догоспитального этапа о ранних симптомах и вариабельности клинического проявления болезни. Диагностические ошибки встречаются ив хирургических стационарах, что приводит к многодневному наблюдению, вплоть до появления симптомов катастрофы в брюшной полости. Изучение истории болезни умерших от острого аппендицита также убедительно доказывает, что запаздывание операции реже обусловлено атипичной клинической картиной, чем недостаточно внимательным анализом имеющихся объективных данных, оценкой общего состояния и жалоб больного. Больная К, 49 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита. Заболела остро 12 ч назад — появилась боль в эпигастрии, тошнота, был озноб, затем боль усилилась, переместилась к пупку ив правую подвздошную область. Стул и мочеиспускание не нарушены. Состояние больной удовлетворительное, она тучная, кожа нормальной окраски, температура С, пульс 86 ударов в минуту. Лейкоцитов в крови 10 600. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет. Заключение заболевание гениталий, показаний к операции нет. Наследующий день резкая боль внизу живота, рвота желчью, озноб, температура С, пульс 98 ударов в минуту. Появилась легкая желтуха. Живот вполне доступен пальпации во всех отделах ректальное обследование — мягкие геморроидальные узлы. Диагноз неясен. Не исключается болезнь Боткина. В дальнейшем — многочисленные консультации различных специалистов. Среди многочисленных и пространных записей проскальзывают диагнозы острый аппендицит аппендикулярный инфильтрат. Между тем лечащие врачи останавливаются на диагнозе острого гепатита, не придавая особого значения нарастающим болям внизу живота ив правой подвздошной области. Продолжается консервативное лечение. Через 17 сут — резкое ухудшение состояния больной, лейкоцитоз 17 000, левый сдвиг формулы белой крови, клиническая картина разлитого гнойного перитонита. Больная оперирована под эндотрахеальным наркозом. В малом тазу обнаружен аппендикулярный инфильтрат с абсцессом, почти полностью распавшийся червеобразный отросток и вторично измененные правые придатки. Удалены 300 мл зловонного гноя, остатки отростка и придатки. Дефект в слепой кишке (основание отростка) ушит отдельными швами. К ложу отростка подведены тампон и дренаж, выведенные в отдельный разрез. Послеоперационное течение тяжелое уже на й день обильное истечение кишечного содержимого через боковую рану, вечерний подъем температуры до С, нагноение срединной раны. Комплексное консервативное лечение не дает улучшения. В глубине раны выявлен кишечный свищ, однако повторное оперативное вмешательство из-за тяжести состояния больной считается непоказанным. Только через 3 мес произведена под наркозом релапаротомия с широкой ревизией раны. В малом тазу обнаружена полость, куда открывается свищ подвздошной кишки и второй свищ слепой кишки. ПО Расширены боковые раны и введены тампоны. Срединная рана уши та П-образными швами. Состояние больной не улучшалось, нарастали явления интоксикации, истощение, и через 5 мес от начала заболевания она скончалась. Патологоанатомический диагноз состояние после операции по поводу язвенного некротического аппендицита, пельвиоперитонит, перитонит, свищи подвздошной и слепой кишки, дистрофия внутренних органов, язвенный эзофагит. Данное наблюдение поучительно во многом. Во-пер вых, опасно отвергать первичный диагноз без достаточно веской мотивировки и обследования. Больную осматривали многие хирургии специалисты и никто не дал обоснованного заключения до катастрофы, наступившей через 17 дней от начала заболевания. Во-вто рых, записи объективных данных (особенно в неясных случаях) должны быть подробными, точными и сравнимыми в динамике. В-третьих, при привлечении консультантов (и тем более повторно) необходимо совместное обсуждение больного с окончательным решением. Наконец, при возникновении кишечных свищей в глубине брюшной полости нельзя рассчитывать на самоизлечение требуется своевременное оперативное вмешательство, направленное на ликвидацию их. Так, диагностическая ошибка повлекла за собой тактические ошибки. Если гиподиагностика острого аппендицита опасна непосредственными осложнениями и трагическим концом, то гипердиагностика реже приводит к летальному исходу, зато у многих больных является причиной тяжелых последствий в отдаленные сроки. При удаленном неизмененном отростке часто остается нераспознанным истинное заболевание, потому операция не приносит облегчения. Но еще хуже, когда операция влечет за собой более сложное заболевание, нередко приводящее к инвалидности в молодом возрасте. Спаечная болезнь с явлениями перемежающейся кишечной непроходимости часто в качестве первоначальной причины имеет подобную аппендэктомию. До сих пор остаются неясными причины неудержимого развития спаечного процесса в брюшной полости после удаления неизмененного отростка. Многократные операции, предпринимаемые по поводу острой кишечной непроходимости, делают этих больных тяжелыми инвалидами. Ненужная аппендэктомия у больных с заболеваниями других органов и систем представляет уже непосредственную опасность для жизни. Поэтому хирург, прежде чем установить показание к срочной операции, должен продумать полученные объективные данные со стороны живота, помня о возможности отражения боли с других патологических очагов и сопоставляя полученные результаты с динамикой предшествующего заболевания. Больная П, 68 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита. Заболела остро 14 ч назад — появилась боль в правой подвздошной области и пояснице до этого было плохо с сердцем. Общее состояние средней тяжести, температура С, пульс 98 ударов в минуту, лейкоцитов в крови 10 300. При рентгенологическом обследовании брюшной полости патологии не выявлено. При поступлении разлитая боль во всем животе, больше справа, чувство раздувания живота, при пальпации определяется болезненность около пупка ив правой подвздошной области. Через 6 ч после поступления больная с диагнозом острого аппендицита оперирована под местной анестезией. Выпота в брюшной полости нет. Отросток слегка гиперемирован (при гистологическом исследовании — воспалительных изменений нет. Произведена ап- пендэктомия. Рана зашита наглухо. В послеоперационном периоде больную беспокоит боль в сердце, одышка, головокружение, общая слабость. Пульс 100 ударов в минуту. На е сутки после операции наступило резкое ухудшение состояния. Больная бледная, резко выраженная одышка, временами теряет сознание. Пульс 100 ударов в минуту, аритмичный, слабый. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Живот вздут, умеренно болезнен. Подозрение на частичную кишечную непроходимость. В желудок введен постоянный зонд, медикаментозная терапия, сделана очистительная клизма. После клизмы резко усилилась боль в сердце, больная впала в бессознательное состояние, артериальное давление упало до нуля, и через несколько часов она скончалась. Патологоанатомический диагноз гипертоническая болезнь, резко выраженный атеросклероз, язвенный атероматоз аорты, рубцующийся интрамуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка, обширные рубцы после давних инфарктов, массивная тромбоэмболия основного ствола легочной артерии, геморрагический инфаркт правой почки. В данном наблюдении хирург неправильно диагностировал острый аппендицит и произвел аппендэктомию у больной с серьезнейшей сердечно-сосудистой патологией. Не менее опасна для больного аппендэктомия при нераспознанном вовремя операции другом остром заболевании органов брюшной полости. Тяжелое послеоперационное течение оценивается не всегда правильно и истинная болезнь устанавливается только на секционном столе. 112 Больной Д, 46 лет, поступил с диагнозом острого аппендицита. Заболел 8 ч назад остро — боль в верхнем отделе живота, повторная рвота, жидкий стул. Боль нарастала и стала нестерпимой. Ранее перенес кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда страдает об- литерирующим эндартериитом. Больной тучный, губы цианотичные, акроцианоз. Пульс 90 ударов в минуту, артериальное давление 160/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот вздут и резко болезнен в правой половине, здесь же мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина—Блюм- берга, температура С, лейкоцитоз 16 400. Без достаточного обследования, динамического наблюдения и подготовки через 2 ч с диагнозом острого аппендицита больной был оперирован под местной анестезией. Обнаружен мутный серозный экссудат. С трудом выведен купол слепой кишки с неизмененным отростком, расположенным ретроцекально. Произведена аппендэктомия. Рана зашита наглухо. После операции состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали боли, вздутие живота, симптомы перитонита и явления сердечно-сосудистой недостаточности. Через 3 сут после операции отчетливо определялся выпот в боковых отделах живота, а после клизмы из прямой кишки выделилось много крови. С диагнозом тромбоза мезентериальных сосудов больной повторно оперирован под интубационным наркозом. В брюшной полости мутный, геморрагический экссудат с гнилостным запахом. Петли тонкой кишки и толстая кишка до печеночного угла темно-зеленого цвета только 1,5 м тощей кишки нормального цвета с определяемой пульсацией сосудов в брыжейке. Произведена резекция омертвевшей кишки в пределах видимой нормальной окраски с наложением илео- трансверзоанастомоза бок вбок. Тяжелое послеоперационное течение картина разлитого перитонита, желтуха, нагноение раны. Через 6 сут после первой операции внезапная резкая боль в животе и явления коллапса. С подозрением на несостоятельность швов анастомоза произведена третья операция. Обнаружен гнойно-геморра гический экссудат, нагноение всех швов операционной раны брюшной стенки. Кишечник нормальной окраски, несостоятельность швов анастомоза не выявлена. Установлены дренажи. Швы на рану. В последующие дни — нагноение раны и обильное истечение гнойно-ки шечного содержимого из брюшной полости. При нарастании явлений перитонита и сердечно-легочной недостаточности через 27 сут после первой операции больной скончался. Патологоанатомическое исследование несостоятельность швов анастомоза с образованием кишечного свища гнойно-фибринозный перитонит с множественными абсцессами большого сальника и гнойным расплавлением передней брюшной стенки поддиафрагмальный абсцесс слева с расплавлением селезенки, стенки желудка и диафрагмы с выходом абсцесса в левую плевральную полость массивный абсцесс в области ворот печени с образованием забрюшинной флегмоны общее малокровие, дистрофические изменения внутренних органов, распространенный умеренный атеросклероз тромбы в мелких ветвях верхней брыжеечной артерии организовавшийся тромб в левой подвздошной артерии рубцы после инфарктов передней и задней стенок левого желудочка пристеночный внутрисердеч- ный тромб с распадом, камни в почках, двусторонняя нижне долевая пневмония, бурая киста в зрительном бугре головного мозга. 8 Острый аппендицит ИЗ Диагностическая ошибка в данном случае была обусловлена не клиническими затруднениями, а поспешностью и необоснованностью диагноза острого аппендицита и показаний к срочной операции без учета отягощающего сосудистого анамнеза. Она не исправлена и вовремя операции. Хирург удалил неизмененный отросток и на этом успокоился, а в результате последовала повторная операция в поздней фазе сосудистого тромбоза и некроза кишечника. Вовремя второй операции также была допущена тактическая ошибка, так как границы жизнеспособности кишки чрезвычайно трудно определимы на глаз, особенно при тромбозе брыжеечных сосудов. Видя обширный некроз, хирург должен был думать о возможности его прогрессирования; при наличии разлитого гнойного перитонита правильнее было закончить операцию выведением дистального конца поперечной ободочной кишки в виде свища набрюшную стенку для декомпрессии анастомоза. Таким образом, положения, высказанные Г. Мондо- ром много десятилетий назад об источниках диагностических ошибок при остром аппендиците, не устарели ив наше время. О них должен помнить каждый хирург, имеющий дело с ургентными больными 1) ошибки вследствие недостаточного клинического обследования или неправильной оценки симптомов 2) клинический синдром заболевания при отсутствии последнего 3) ошибки вследствие ложного затишья в стадии мнимого благополучия 4) клинический синдром заболевания при болезни органа вне брюшной полости. Что же является главным в предупреждении ошибок в диагностике острого аппендицита Скрупулезное собирание анамнеза с детализацией всех мелочей враз витии настоящей болезни, бережное всестороннее обследование больного, критический и вдумчивый анализ полученных данных в большинстве случаев позволяют правильно и своевременно распознать болезнь и оценить состояние больного. При неясной клинической картине пристальное динамическое наблюдение за поведением больного и изменениями объективных признаков, внимательное отношение к жалобам больного позволяют хирургу утвердить предполагаемый диагноз или отвергнуть его. Необходимо обратиться к старшему товарищу с большим клиническим опытом, прежде чем отвергнуть диагноз острого аппендицита, особенно если 114 больного отпускают из приемного отделения. Острый аппендицит — простое ив тоже время коварное заболевание, которое нельзя всецело возлагать на плечи молодого хирурга. ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ, СВЯЗАННЫЕ С ОБЕЗБОЛИВАНИЕМ Операция аппендэктомии, как правило, производится под местной анестезией. У некоторых хирургов это привело к трафаретности действий без учета конституции, возраста больного и трудностей предстоящей операции. Между тем больной с неуравновешенной психикой совершенно не переносит болевых манипуляций и операция проходит под крики больного и сердитые окрики хирурга. Пожилые больные с явлениями сердечно- легочной недостаточности также не должны быть оперированы под местной анестезией. Многодневный деструктивный аппендицит, особенно с атипичным расположением, разлитой перитонит исключают технически правильное и безболезненное проведение операции под местной анестезией. Прежде чем приступить к операции, хирург должен продумать ожидаемые технические трудности, оценить состояние больного и совместно с анестезиологом определить вид обезболивания. При осложненном аппендиците, разлитом перитоните, особенно у пожилого больного, операция должна проводиться под общим обезболиванием. Современный наркоз обеспечивает хорошую оксигенацию крови, восстанавливает и улучшает сердечно-сосудистую и дыхательную функции, обеспечивает свободу действий хирургу, позволяет произвести необходимую ревизию и осушивание брюшной полости. Вреден и опасен в смысле осложнений смешанный наркоз, когда хирург начинает операцию под местной анестезией и, встретившись с трудностями, переходит приоткрытой брюшной полости на наркоз. У больных, неподготовленных к наркозу, он протекает не всегда гладко, давая подчас опасные осложнения (асфиксия рвотными массами, бронхоспазм и др. Больной Глет, поступил с диагнозом острого аппендицита. Заболел 20 ч назад остро — боль в правой подвздошной области, тошнота, рвота. Температура С, пульс 112 ударов в минуту, артериальное давление 160/80 мм рт. ст, лейкоцитов в крови 12 400. Резкая болезненность и мышечное напряжение в правой подвздошной области. |