КНИГА Острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 2 Mb.
|
|
64 испускание, боль в области прямой кишки, понос. Появление поноса свидетельствует о раздражении и вовлечении в воспалительный процесс стенки прямой кишки. В этот период врачи нередко думают о дизентерии и с этой целью предпринимают бактериологическое исследование испражнений. Однако диагноз дизентерии отвергается тотчас, как только производится пальцевое обследование прямой КИШКИ при котором обнаруживаются болезненное выпячивание передней стенки прямой кишки, отечность и неподвижность ее. В запущенных случаях, когда абсцесс дугласова пространства достигает больших размеров, наряду с общей выраженной интоксикацией имеются местные симптомы со стороны живота. Живот обычно вздут, пальпация его в нижних отделах резко болезненна, присоединяются симптомы раздражения брюшины. Указанная симптоматика свидетельствует об угрожающем для больного состоянии — о том, что ограниченный абсцесс перестал быть изолированным от свободной брюшной полости и резкое увеличение размеров воспалительной опухоли может привести к прорыву абсцесса в свободную брюшную полость, развитию гнойного перитонита. Прорыву абсцесса обычно предшествуют усиление боли, распространение ее на прилегающие отделы живота, нарастание перитонеальных явлений. Больная К, 57 лет, доставлена с диагнозом острого живота. Больна неделю, когда появилась ноющая боль в животе с иррадиацией в поясницу. Подобная больно менее интенсивная, беспокоит периодически в течение нескольких лет. Лечится у гинеколога по поводу хронического воспаления придатков матки. Задень до поступления в институт больную осматривал гинекологи высказал предположение о воспалительной кисте яичника. Ночью наступило резкое ухудшение состояния, что заставило больную вызвать врача скорой помощи. ' При поступлении состояние больной тяжелое. Жалуется на боль по всему животу. Температура 38,2^0, лейкоцитов в крови 14 600. Живот правильной конфигурации, вздутый, резко болезненный при пальпации, отмечается разлитой симптом раздражения брюшины. При вагинальном обследовании шейка матки цилиндрическая, задний свод укорочен, резко болезнен, определяется округлое флюк туирующее образование. При осмотре прямой кишки определяется резкая болезненность передней стенки, симптом зыбления опухолевидного образования. Диагностирован перитонит, вызванный прорывом тазового абсцесса в брюшную полость. Спустя г ч после поступления больная была оперирована. Под эндотрахеальным наркозом из нижне-срединного разреза вскрыта брюшная полость, в которой обнаружено значительное количество гнойного содержимого. Полость малого таза занимает инфильтрат, 5 Острый аппендицит 65 из которого при надавливании выступает гной. Брюшная полость осушена, область инфильтрата отгорожена от свободной брюшной полости салфетками, Из полости абсцесса отсосом удалено около 350 мл густого гноя. Перфорационное отверстие, ведущее в полость абсцесса, расширено, обнаружен черного цвета червеобразный отросток, который отвалился при попытке его захватить. Основание отростка перевязано кетгутом. Погрузить его в купол слепой кишки из-за инфильтрации окружающих тканей не представлялось возможным. Полость абсцесса промыта фурацилином, установлены тампон и дренаж, выведенные через задний свод влагалища. Через контраппертуры в правой и левой подвздошной области введены дренажи для антибиотиков. Послеоперационный период протекал тяжело. Длительное время держались парез кишечника, явления интоксикации. Через 3 нед воспалительный инфильтрат в малом тазу почти полностью рассосался. Через 1 мес больная выписана в удовлетворительном состоянии. В данном наблюдении примечательно то, что у больной, страдавшей гинекологическим заболеванием, своевременно не был диагностирован острый аппендицит, тазовое его расположение. И даже в период уже сформировавшегося абсцесса было высказано предположение о возможной кисте яичника. Утвердившись в своем диагнозе, гинеколог не счел необходимым показать больную хирургу. Если бы больной, кроме вагинального обследования, провели обследование прямой кишки, то, возможно, диагноз абсцесса был бы установлен своевременно. Как бы ни был выражен воспалительный процесс, вызванный кистой яичника, таких изменений, как при абсцессе аппенди кулярной этиологии, со стороны прямой кишки не бывает. Рис. 6. Схема распространения гнойников в брюшной полости. / — правый поддиафрагмальпый абсцесс 2 — подпеченочный абсцесс 3 — правый подвздошный абсцесс 4 — левый поддиафрагмальный абсцесс 5 — межкишечные абсцессы б — левый подвздошный абсцесс 7 — тазовый абсцесс. 66 Судьба тазового аппендикулярного гнойника может быть и другой — он может прорваться в кишку. При этом боль сразу же уменьшается и самочувствие больного значительно улучшается. Момент прорыва абсцесса сопровождается поносом с выделением гноевидных испражнений, к которым примешивается кровь как результат кровотечения из места разрыва стенки прямой кишки. Однако следует всегда помнить о том, что верхний барьер, образованный петлями кишечника и сальником, менее прочен, чем стенка прямой кишки, а вероятность прорыва абсцесса в свободную брюшную полость более высокая. С аппендикулярными абсцессами могут быть связаны такие тяжелые осложнения, как появление абсцессов в других местах брюшной полости рис. 6), септицемия и вторичные осложнения в прилегающих органах. Лечение больного с аппендикулярным абсцессом должно проводиться в хирургическом стационаре под постоянным наблюдением хирурга. Нарастание боли, увеличение интоксикации служат показанием к оперативному вмешательству — дренированию абсцесса. ЗАБРЮШИННАЯ ФЛЕГМОНА Известным своеобразием как в проявлении, таки в течении отличаются гнойные осложнения при ретропе- ритоиеальном расположении червеобразного отростка. В зависимости от исходного фона воспалительный процесс может принять характер флегмоны, инфильтрата или гнойника. У пожилого, истощенного, ослабленного больного воспаление чаще принимает характер быстро распространяющейся забрюшинной флегмоны. У молодых, физически крепких людей развивается небольшой по распространенности ограниченный воспалительный участок — инфильтрат, который рано принимает особенности гнойника. По нашим данным, забрюшинная флегмона имела место у 9 больных. Боль при забрюшинной флегмоне является частым симптомом. Она имеет постоянный характер, как правило, сопровождается повышением температуры до С, реже наблюдается скачущая температура, с подъемами до С. Важное значение в распознавании забрюшинных флегмон имеет пальпация поясничной 5* 67 области и живота, причем исключительное значение приобретает пальпация симметричных областей на противоположной стороне, так как боль в поясничной области является основным симптомом. При пальпации живота боль может отсутствовать, если воспалительный процесс хорошо отграничен от свободной брюшной полости. Однако совершенно безболезненного живота при этом мы ни разу не наблюдали. Всегда на глубокую пальпацию правой подвздошной области больной реагировал умеренно выраженными болезненными проявлениями. Напряжение мышц передней брюшной стенки при забрюшинной флегмоне, как правило, отсутствует. Температура кожных покровов на той стороне, где локализуется воспалительный очаг, всегда выше, чем на здоровой стороне. Данный признак особенно характерен при переходе инфильтрата в гнойник. Увеличение забрюшинного инфильтрата обычно происходит не за счет развития процесса в соседних тканях и органах, аза счет распада и расплавления тканей в центре его при переходе инфильтрата в гнойник. При абсцессе в за брюшинной полости флюктуации его мы ни разу не наблюдали. Как показывает наш опыт, при ретроцекальных и ретроперитонеальных локализациях червеобразного отростка даже такие тяжело протекающие гнойные осложнения, как забрюшинная флегмона и абсцессы, своевременно не распознаются. Не думая об остром аппендиците, больных длительное время лечат консервативно. Глава V ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТУ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Проблема острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста занимает одно из важных мест в геронтологии и гериатрии. Больные пожилого и старческого возраста, как правило, отягощены сопутствующими заболеваниями атеросклерозом, сердечно сосудистыми заболеваниями, эмфиземой легких, пневмо- 68 склерозом, калькулезным холециститом и пр. Эти болезни могут существенно влиять на симптоматику и исход острого аппендицита, а порой являются основным источником послеоперационных осложнений и причиной летальных исходов. Известно, что у стариков часто отмечается молчание симптомов на фоне общей адинамии. Дряблость брюшной стенки и ожирение маскируют напряжение мышц передней брюшной стенки. С возрастом притупляется тактильная, температурная, болевая чувствительность, что снижает диагностическую ценность многих симптомов при остром аппендиците. Диагностические ошибки при распознавании острого аппендицита улиц пожилого и старческого возраста встречаются чаще, чему молодых (Л. Н. Ковален ко, 1954; И. Г. Андреев, 1956; ЛИ. Артишевский, 1965; П. К. Андрунь, 1968; УМ. Муканов, 1972, и др. Это объясняется не только стертой клинической картиной болезни и выраженной ареактивностью больных, но и морфологическими изменениями, наступающими в червеобразном отростке в этом возрасте. Изучение морфологического материала, проведенное В. Я- Маковенко (1968), показало, что с увеличением возраста появляется атрофия как всего червеобразного отростка, таки отдельных его слоев уменьшается количество фолликулов и сосудов в червеобразном отростке происходит облитерация его просвета. Эти изменения являются предпосылкой для возникновения деструктивного аппендицита. Раннее развитие некротических процессов, склонность к тромбообразованию — важнейшие особенности течения острого аппендицита в старческом возрасте (А. В. Смольянников, 1963). При остром аппендиците у большинства пожилых больных не удается отметить начало заболевания, и основные симптомы у них менее постоянны, чему молодых больных. Один из ведущих симптомов острого аппендицита — острая боль носит менее интенсивный характер и часто локализуется вне пределов правой подвздошной области. В 41% случаев у больных пожилого возраста температура нормальная, в 14,7% случаев отмечается нормальное число лейкоцитов в крови. У старых людей при остром аппендиците изменения со стороны белой крови обычно появляются поздно (спустя 2—3 дня и более. 69 Если у пожилых больных неярки основные острые симптомы аппендицита, то у них почти всегда можно наблюдать задержку стула, сухость языка и общее недомогание. Чем старше больной, тем резче выражены эти явления. При атипичном расположении червеобразного воспаленного отростка у больных этой группы отмечается не только малая интенсивность, но и неопределенность локализации боли в животе, однако чаще она бывает в нижних отделах живота, поясничной области или носит разлитой характер. Довольно часто этому сопутствуют дизурические расстройства. В пожилом возрасте значительно чаще наблюдается осложнение острого аппендицита аппендикулярным инфильтратом (А. А. Бочаров, 1963; И. Г. Гарбуз, 1965; О. В. Богословский, 1969; 3. К. Забегальская, 1969; АН. Поляков, 1972; 51ешег, 1971, и др. Поданным А. В. Николаева (1967), это осложнение отмечалось в 4,1% случаев, те. в 4 раза чаще, чему лиц молодого и среднего возраста. Аппендикулярные инфильтраты у пожилых больных имеют свои особенности они нередко появляются без характерного предшествующего острого приступа, течение их обычно вялое, что часто затрудняет дифференциальную диагностику с новообразованием слепой кишки. У пожилых людей нередко своевременно не распознаются тазовые аппендикулярные гнойники или расположенные в области таза инфильтра ты, которые протекают вяло, атипично. С целью уменьшения подобных диагностических ошибок в старческом возрасте необходимо обязательно проводить пальцевое обследование прямой кишки (и вагинальное обследование у женщин. Замедленная ответная реакция организма на патологический очаг, смазапность симптомов в пожилом и старческом возрастах приводят к запоздалой операции и последующим осложнениям, что дает высокую летальность после аппендэктомии. По некоторым данным, она враз выше общей летальности при этом заболевании, а послеоперационные осложнения наблюдаются почти уз больных. Клиническая настороженность, тщательное динамическое наблюдение с применением экстренных рентгенологических и лабораторных обследований позволили в Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосов- 70 ского половину больных описываемой группы оперировать впервые ч от момента поступления в стационар. Основным принципом лечения острого аппендицита у пожилых больных является ранняя операция. У этой группы больных требуется больше времени как для уточнения диагноза в стационаре, таки для подготовки больного к операции. Однако целенаправленная подготовка к операции не должна задерживать ее. Применение сердечных и дезинтоксикационных средств, гормо нотерапия— обязательный минимальный комплекс предоперационной подготовки. Большинство операций у больных в старческом возрасте проводится под местной анестезией, позволяющей успешно выполнить оперативное вмешательство. Вне которых случаях — при атипичном расположении червеобразного отростка, явлениях разлитого перитонита, перфорации отростка — целесообразнее сразу же производить срединную лапаротомию под масочным или интубационным наркозом. Наряду с правильным выбором метода обезболивания немаловажное значение имеют техника выполнения оперативного вмешательства, щадящее отношение к тканям. Таких больных должны оперировать более опытные хирурги. Существующая точка зрения на тампонирование и дренирование брюшной полости при осложненном остром аппендиците у больных молодого возраста требует некоторых поправок в сторону расширения показаний у больных пожилого возраста в связи с пониженными пластическими свойствами брюшины у этой группы больных. Поданным Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, у Уз больных пожилого и старческого возраста с деструктивным острым аппендицитом было произведено тампонирование, ау 'г — дренирование брюшной полости. Вследствие особенностей старческого организма послеоперационный периоду этой группы больных протекает значительно тяжелее. Чаще отмечаются парез кишечника, пневмония, сердечно-легочная недостаточность, тромбоэмболические осложнения. Особое внимание необходимо уделять послеоперационному ведению больных с деструктивными формами острого аппендицита, сопровождающимися перитонеальными явлениями. Целенаправленная антибиотикотерапия с учетом 71 чувствительности флоры брюшной полости, внутривенные переливания глюкозы с физиологическим раствором, плазмы, крови — необходимые мероприятия борьбы с явлениями имевшего места перитонита. Одним из важнейших вопросов послеоперационного периода является борьба с послеоперационным парезом кишечника, который наблюдается улиц старческого возраста значительно чаще и переносится ими тяжело. Постоянное вздутие петель кишечника, переполнение их содержимыми газом — все это ведет к высокому стоянию диафрагмы, нарушению легочной вентиляции и сердечной деятельности, в результате чего развиваются осложнения — пневмония, ателектаз легких, острая сер дечно-сосудистая недостаточность. Борьбу с парезом кишечника следует начинать с первых часов после операции. Одним из наиболее эффективных мероприятий в борьбе с этим осложнением является постоянная аспирация содержимого желудка. Большое значение приобретает профилактика сосудистых осложнений, в частности, тромбоза и эмболии. Учитывая часто наблюдаемую у пожилых больных сер дечно-легочную недостаточность, необходимо широко применять в послеоперационном периоде дыхательную гимнастику и комплекс сердечных средств. Такие общепризнанные мероприятия, как банки, горчичники, кис- лородотерапия, возвышенное положение тела, раннее вставание, являются надежной профилактикой этих осложнений. Необходимо постоянно следить за опрятностью больных и состоянием кожи, чтобы предупредить развитие пролежней, которые иногда могут привести даже к гибели больного. Глава ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция. Когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется 72 больше иметь дело с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые ив настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита (Г. Мон- дор, 1937). В СССР достигнуты значительные успехи влечении больных острым аппендицитом. В настоящее время принцип ранней операции при остром аппендиците должен оставаться незыблемым, ибо твердо установлено, что чем раньше произведена операция, тем лучше результаты. Однако не всегда результаты лечения острого аппендицита оказываются благоприятными. Общую картину благополучия хирургического лечения острого аппендицита в ряде случаев омрачают смертельные исходы. Смерть больных от острого аппендицита заставляет вновь анализировать ошибки, допускаемые при диагностике, в процессе лечения, изучать причины неудач. Интерес к этой проблеме проявляют не только практические хирурги, но и организаторы здравоохранения, которых справедливо беспокоят неснижающаяся летальность и осложнения при остром аппендиците. При ясном диагнозе острого аппендицита срочная операция в ранние сроки является основой лечения. Это положение нашло отражение в материалах X пленума хирургов Украины и й Всесоюзной конференции хирургов, травматологов и ортопедов (1967). В настоящее время нет оснований для изменения тактики раннего оперативного лечения острого аппендицита в пользу консервативной терапии. Следовательно, диагноз острого аппендицита диктует немедленную операцию. Исключением являются больные с отграниченным аппендику лярным инфильтратом, не подлежащие экстренному оперативному вмешательству, и больные осложненным аппендицитом, требующие проведения предоперационной подготовки. Нельзя настаивать на немедленной операции в неясных случаях, когда общее состояние больного не вызывает угрозы. Несколько часов, потраченных на обследование и наблюдение за больным, способствуют уточнению диагноза, а в ряде случаев позволяют отказаться от диагноза острого аппендицита и от оперативного вмешательства. Приступ острого аппендицита может наступить у больных с тяжело протекающей пневмонией, инфарктом |