КНИГА Острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 2 Mb.
|
|
55 процесса боль распространяется по всему животу. Больной животом не дышит, лежит неподвижно, малейшее движение усиливает боль. Появляются сухость во рту, рвота, возбуждение с лихорадочным румянцем на щеках, температура повышается до С, пульс частый — 100—110 ударов в минуту. При осторожной пальпации живота выявляются локальное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность по всему животу, наиболее резкая в очаге деструкции червеобразного отростка. Симптом Щеткина—Блюмберга резко выражен во всех отделах живота. При перкуссии живота часто выявляется высокий тимпанит. При аускультации кишечные шумы могут отсутствовать. При пальцевом ректальном обследовании определяется резкая болезненность тазовой брюшины. Перестают ' отходить газы икал. В этот период, как правило, увеличивается количество лейкоцитов в крови (до 10000—20 000), исчезают эозинофилы, изменяется формула белой крови нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения. При дальнейшем прогрессировании перитонита общее состояние больного ухудшается. Быстро нарастают явления интоксикации. Больной испытывает чувство тоски, у него осунувшееся лицо, сухой язык, лихорадочный блеск глаз, отмечается рвота застойным содержимым. Температура повышается до Си принимает гектический характер. Пульс становится частым, мягким. Артериальное давление снижается. В этот период защитное напряжение мышц в правой подвздошной области, те. в области наиболее частой локализации червеобразного отростка, уступает равномерному вздутию живота. Симптом Щеткина—Блюмберга резко выражен. Перкуссия живота резко болезненная, в отлогих частях можно определить небольшой выпот. При выслушивании живота кишечные шумы отсутствуют. В крови нарастает лейкоцитоз, увеличивается нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов. Наблюдается значительное сгущение крови (высокий гематокрит. Именно в этих случаях перитонит трудно дифференцировать с кишечной непроходимостью, которая начинается с боли в животе и рвоты. В терминальной стадии перитонита резко нарастает интоксикация. Больной становится адинамичным; сознание спутанное. Черты лица заостряются. Кожа влажная, цианотичная. Артериальное давление снижается. 56 Пульс частый, а позднее нитевидный. Учащение пульса и падение артериального давления происходят в соответствии с нарастанием перитонеальных явлений. Живот резко вздут вследствие паралича кишечника. Происходит выраженное разрушение слоев брюшного покрова. Брюшина становится матовой, шероховатой, покрывается пленками фибрина. Выпот приобретает гнойный характер. На фоне нарастающей интоксикации развиваются глубокие нарушения в жизненно важных системах организма, которые часто становятся необратимыми, несмотря на соответствующее корригирующее лечение. Как было отмечено выше, 48 больных были доставлены в Институт скорой помощи имени Н. В. Склифо- совского с картиной разлитого гнойного перитонита, который был подтвержден вовремя операции. Из них 27 больных умерли от продолжающегося перитонита. Низкие цифры летальности при разлитом гнойном перитоните, приводимые одними авторами (В. Я. Шлапо- берский, 1958; Б. И. Чуланов, 1965; В. И. Колесов, 1972, и др, и 100% выздоровление при перитоните у других ПИ. Логвиненко и др, 1959), можно объяснить разной оценкой данных, обнаруженных вовремя операции. Одни хирурги склонны гипертрофировать, другие — недооценивать количество гнойного выпота в брюшной полости, степень его распространения, состояние брюшины. А ведь именно эти данные и позволяют проводить дифференциальную диагностику между местными разлитым перитонитом. АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ Наиболее спокойно протекающим осложнением острого аппендицита является аппендикулярный инфильтрат. Аппендикулярные инфильтраты встречаются у 0,2—2,7% больных острым аппендицитом (В. Н. Репин, 1969; В. Е. Брызгалов, 1969; В. И. Колесов, 1972; НоНтап, 1973; Нтке1, 1972). В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского из 3051 больного деструктивным острым аппендицитом аппендикуляр ный инфильтрат имел место у 92, что составило около 3%'. В определении инфильтрата мы подразумеваем ограниченную воспалительную опухоль, образовавшуюся вокруг пораженного отростка, к которому фибринозными' наложениями прикрепляются петли кишечника, сальники близко расположенные органы. Поэтому естественно локализация инфильтрата будет соответствовать месту положения отростка в брюшной полости. Так как отросток наиболее часто располагается в правой подвздошной области, то и инфильтраты в основном локализуются в этом районе. По нашим данным, у 61 больного аппендикулярный инфильтрат локализовался в правой подвздошной области, у 14 больных — в области малого таза, у 16 — в правой поясничной области и у 1 больного •— в подпеченочном пространстве. В клиническом проявлении воспалительного инфильтрата следует различать раннюю и позднюю фазы течения, так как это обстоятельство необходимо учитывать для дальнейшей тактики лечения. В ранней фазе аппендикулярного инфильтрата только начинается его формирование. Инфильтрат мягкий, расплывчатый, резко болезненный, не имеет четкого отграничения от свободной брюшной полости. Его клиническое течение имеет очень сходную картину с клиникой острого деструктивного аппендицита. Больной ив томи в другом случае жалуется на боль в правой подвздошной области. Общее состояние его относительно удовлетворительное. Живот не вздут, безболезнен, за исключением правой подвздошной области. Заподозрить формирующийся инфильтрат можно только на основании пальпаторных данных. К концу х суток заболевания на фоне выраженной болезненности в правой подвздошной области и положительного симптома Щеткина— Блюмберга можно иногда пальпировать болезненный, без четких границ инфильтрат. Данные лабораторного исследования периферической крови не имеют большого диагностического значения для отличия деструктивного аппендицита от ранней фазы аппендикулярного инфильтрата, так как ив томи в другом случае будут иметь место умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При решении вопроса о методе лечения больных с инфильтратами в ранней фазе развития даже самые опытные хирурги часто испытывают затруднения. Как лучше поступить хирургу в подобной ситуации оперировать больного или повременить с операцией Наш опыт убеждает, что при инфильтрате, протекающем с 58 вовлечением в воспалительный процесс брюшины, больных следует оперировать. Во-первых, у хирурга никогда нет полной уверенности в том, как будет развиваться заболевание дальше наступит полное отграничение инфильтрата или же возникнет перитонит. Во-вторых, инфильтрат в ранние сроки обычно рыхлый, снежными, легко разъединяющимися спайками, и выделение червеобразного отростка не представляет большого труда. Поэтому в ранней фазе развития инфильтрата, когда имеются резко выраженная болезненность, симптомы раздражения брюшины, показана немедленная операция. Оправданность такой тактики видна наследующем примере. Больная 23 лет утром почувствовала боль в животе, которая к вечеру усилилась. Появились рвота, понос. Больная связывала появление боли в животе со съеденной недоброкачественной пищей. К врачу не обращалась и 3 сут лечилась самостоятельно. Боль продолжалась, но стала меньшей интенсивности и локализовалась внизу живота. Вызван врач, который направил больную в хирургический стационар с диагнозом острого аппендицита. При поступлении состояние больной удовлетворительное. Температура С, пульс 96 ударов в минуту. Живот умеренно напряжен и резко болезнен в правой нижней половине, где определяется мягкий инфильтрат размером 7X5 см. Симптом Щеткина—Блюм- берга положительный. Клинический анализ кровил, пс, лимф. 19%, мон. 4%. Диагноз деструктивный аппендицит. Произведена экстренная операция. Выпота в брюшной полости нет. Кране предлежит слепая кишка, покрытая фибринозными наложениями. Отросток находится в инфильтрате, состоящем из сальника и подвздошной кишки. Инфильтрат удалось легко разъединить. Отросток флегмонозно изменен, с точечным перфорационным отверстием у верхушки. Произведена аппендэктомия. К области инфильтрата подведен тампон и дренаж. Послеоперационное течение гладкое. Выписана в удовлетворительном состоянии. Дооперационная диагностика аппендикулярных ин фильтратов в ранней фазе их развития трудна, чему нередко мешают мышечное напряжение передней брюшной стенки, сильно развитая подкожная жировая клетчатка у тучных больных, довольно мягкая консистенция формирующегося инфильтрата. По нашим данным, из 92 больных с инфильтратом рыхлый инфильтрат имелся у 57, причем у 43 он был обнаружен только вовремя операции. Трудными для диагностики являются также рыхлые инфильтраты при тазовом и особенно при ретроцекаль- ном расположении отростка. При локализации инфильтрата в малом тазу дифференциальная диагностика обычно проводится с острыми гинекологическим заболеваниями (воспаление придатков матки, перекрут кисты яичника и др. и, как правило, он своевременно не выявляется. Одинаковая клиническая картина может быть и при рыхлом аппендикулярном инфильтрате, и при остром гинекологическом заболевании. Поэтому, если в течение короткого динамического наблюдения неуда ется определить очаг воспаления, больную необходимо оперировать. В фазе плотного инфильтрата клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. К этому времени боль в животе уменьшается и беспокоит очень незначительно. Температура колеблется в пределах С, иногда может быть и нормальной. Пульс не учащен, в пределах 80—90 ударов в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот имеет обычную форму, активно участвует в акте дыхания. При пальпации его определяется малоболезненный плотный инфильтрат, имеющий четкое отграничение от свободной брюшной полости. Со стороны белой крови отмечается нормальное или умеренное число лейкоцитов — 9000— 11 000. Однако в этой стадии не всегда удается пальпировать плотный инфильтрат. По нашим данным, плотный инфильтрат имелся у 35 больных 12 из них были подвергнуты операции, и только вовремя осмотра илео- цекальной области выявлен плотный инфильтрат. У 23 больных инфильтрат выявлен до операции. В поздней фазе плотного инфильтрата при тазовом расположении отростка пальцевое обследование прямой кишки и вагинальное обследование у женщин могут быть единственным методом определения инфильтрата. Пальпация живота приданном расположении отростка может не дать соответствующей информации, так как отросток значительно удален от передней брюшной стенки. Поэтому при поступлении больных в поздние сроки заболевания нельзя забывать о таком простом методе, как пальцевое обследование прямой кишки. Г. Мондор (1937) писал, что упущение из виду этого приема ежегодно стоит многих человеческих жизней. В ряде случаев, когда через влагалище определяется уплотнение, приходится проводить дифференциальную диагностику между кистой яичника и аппендикулярным инфильтратом. Правильно установить диагноз помогают 60 хорошо собранный анамнез и характерные для каждого из этих заболеваний объективные признаки. Если инфильтрат длительное время не рассасывается и сохраняется плотным на протяжении 4—5 нед, необходимо исключить опухоль слепой кишки. С этой целью следует рекомендовать ирригоскопию. Однако и рентгенологически не всегда легко отличить воспалительную инфильтрацию купола слепой кишки от раковой опухоли. И все же, если рентгенологически выявляются неровность контура и дефект наполнения слепой кишки, это, как правило, указывает на злокачественное образование. При подобном обследовании в Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского у 3 больных был выявлен рак слепой кишки. Больная 61 года поступила по поводу аппендикулярного инфильтрата, довольно четко пальпировавшегося в правой подвоздош- ной области, размером 6X8 см. Подвижность его была резко ограничена, пальпация сопровождалась незначительной болезненностью, температура при поступлении С, умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига. Было проведено консервативное лечение на протяжении 3 нед, однако инфильтрат не уменьшался враз мерах. Было высказано предположение о раке слепой кишки, в связи с чем произведена ирригоскопия. Рентгенологи на основании полученных данных не могли окончательно высказаться о природе инфильтрации купола слепой кишки и рекомендовали повторную ирригоскопию через 2 нед. И только при повторном рентгенологическом обследовании была четко установлена опухоль слепой кишки. Была произведена радикальная операция — резекция правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. При ретроцекальном расположении деструктивно измененного червеобразного отростка возможно развитие инфильтрата в поясничной области. Вначале, когда вокруг очага воспаления развивается воспалительный отек тканей, определить инфильтрат практически невозможно. Позже, когда, кроме окружающей клетчатки, в воспалительный процесс вовлекаются поясничная и подвздошная мышцы, париетальная брюшина, слепая, восходящая кишки и мочеточник, формируется конгломерат, который удается пальпировать. Инфильтрат всегда бывает неподвижным, имеет гладкую поверхность, без четко определяемых границ. В поясничной области он обычно вытянут по длине, инфильтрат же подвздошной области лежит более поперечно или же косо. При благоприятном течении заболевания величина инфильтрата может постепенно уменьшаться ион пол ностыо рассасывается в течение 2—6 нед. О самостоятельном рассасывании инфильтрата свидетельствуют полное прекращение боли, урежение пульса, снижение температуры до нормы, постепенная нормализация лейкоцитарной формулы крови и исчезновение пальпируе мого инфильтрата. Аппендикулярный инфильтрат может иметь совершенно иное течение — массивное развитие соединительной ткани продолжается много времени спустя после острого приступа без всякой тенденции к рассасыванию. В. Р. Брайцев (1946) называет эту форму фибро- пластическим аппендицитом. Больные отмечают ноющую боль, прощупывается опухоль в правой подвздошной области в анамнезе выявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Даже рент генологически создается впечатление опухолевого процесса. Только гистологическое исследование после ге- миколэктомии выявляет истинную причину. Мы также встретились с подобной формой инфильтрата. Больная А, 58 лет, поступила с диагнозом острой кишечной непроходимости. Острую схваткообразную боль в правой половине живота, запоры, плохой аппетит больная отмечала в течение последних 5—6 мес. Обращалась в местную больницу, где ее обследовали и предложили операцию, от которой больная отказалась. Состояние удовлетворительное, питание значительно пониженное. Сердечно-сосудистая и дыхательная системы без грубых нарушении. Пульс 82 удара в минуту, удовлетворительного наполнения артериальное давление 145/80 мм рт. ст. В правой подвздошной области прощупывается плотное болезненное неподвижное образование без четких контуров. Мочеполовая система без особенностей. Рентгенологическое обследование выявило картину опухоли с изменением рельефа слизистой оболочки и деформацию слепой кишки с нарушением опорожнения подвздошной кишки. В стационаре у больной повторились приступы перемежающейся кишечной непроходимости. Больная оперирована под интубационным наркозом. Обнаружена большая (до 18 см) плотная бугристая опухоль, занимающая всю слепую кишку с переходом на подвздошную кишку. Червеобразный отросток невиден. Видимых метастазов в печении лимфатических узлах не выявлено. Произведена резекция правой половины толстой кишки с илеотрансверзоанастомозом конец вбок. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Дренаж выведен через дополнительный разрез в поясничной области. Опухоль на разрезе имеет белесоватую ткань хрящевой консистенции, захватывает баугиниеву заслонку и подвздошную кишку. При гистологическом исследовании обнаружено, что слизистая оболочка слепой кишки сохранена, на отдельных участках она замещена воспалительными инфильтратами из лимфоидных и плазматических клеток подслизистый, мышечный слои пронизаны рубцовой тканью с большим числом вновь образованных сосудов, среди которых имеются очаговые лимфоидные инфильтраты; в брыжейке слепой кишки имеется скопление гиперплазированных лимфоидных фолликулов, в стенке слепой кишки — хронический воспалительный процесс с исходом в рубцевание, червеобразный отросток отсутствует. Послеоперационное течение гладкое. Больная выписана на й день после операции. Можно полагать, что первоначально больная перенесла деструктивный аппендицит с переходом вин фильтрат отросток самоампутировался и явился толчком для неудержимого развития рубцового инфильтрата, который не только клинически, но и по локализации и внешнему виду ничем не отличался от злокачественной опухоли. Подобные фиброзные инфильтраты с прогрессирующим ростом в отдельных случаях наблюдаются и после аппендэктомий, произведенных по поводу хронического аппендицита, причем эти инфильтраты рецидивируют и после повторных операций. АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС Аппендикулярный абсцесс — одно из осложнений острого деструктивного аппендицита, возникающее в различные сроки болезни. По нашим данным, он имел место у 18 больных. Одна из самых частых причин образования абсцесса — нагноение аппендикулярного инфильтрата. Локализация абсцесса зависит от положения червеобразного отростка. Возможные локализации аппенди кулярного абсцесса приведены на рис. 5. Чаще он располагается в правой подвздошной области, где прощупывается резистентное образование различной величины и глубины залегания, болезненное при пальпации. У худощавых людей иногда даже заметно на глаз выпячивание в этой области брюшной стенки. Наряду с симптомами острого аппендицита при абсцессе наблюдаются общие симптомы — высокая температура, обычно интермиттирующая, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, интоксикация. Лишь в редких случаях — у ослабленных больных или при низкой вирулентности инфекции — общие проявления могут отсутствовать. 63 Среди наших больных лишь у 6 имелись аппен дикулярные абсцессы, расположенные в правой подвздошной области. Относительно небольшое число больных, поступивших с указанным осложнением, можно объяснить тем, что обычное, типичное положение червеобразного отростка дает характерную клинику отрого аппендицита и несравненно реже приводит к ошибочному диагнозу, а следовательно, и к развитию серьезных осложнений. В тоже время ап пендикулярные абсцессы в малом тазу были отмечены у 11 больных. Тот факт, что число тазовых абсцессов было почтив раза больше подвздошных, можно объяснить тем, что воспалительный очаг вокруг деструктивного червеобразного отростка располагается глубоко в брюшной полости и дает минимальные локальные симптомы со стороны передней брюшной стенки. Классическая картина аппендикулярных абсцессов различной локализации, особенно тазового абсцесса, может маскироваться антибиотикотерапией. Болезнь в этих случаях принимает хроническое или подострое течение больных длительно наблюдают, вплоть до катастрофы прорыва абсцесса в свободную брюшную полость. Особенно трудны для диагностики абсцессы, располагающиеся между прямой кишкой и мочевым пузырем. Размеры тазовых абсцессов могут быть различные от небольших, содержащих около 50 мл густого гноя, до абсцессов, содержащих гной в количестве 300 мл и более. Ранними симптомами формирования абсцесса дугла- сова пространства являются частое и болезненное моче- Рис. 5. Локализация абсцессов в брюшной полости. / — абсцесс в правой подвздошной области 2 —' тазовый абсцесс 3 — ретро- цекальный абсцесс 4 — подпеченочный абсцесс. |