КНИГА Острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 2 Mb.
|
|
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ УДК 616.346.2-002.1 НС. УТЕШЕВ, ТА. МАЛЮГИНА, Т. Н. БОГНИЦКАЯ, Г. В. ПАХОМОВА РЕФЕРАТ Книга посвящена одной из важных проблем практического здравоохранения — острому аппендициту. В ней приводится большой клинический материал Научно-исследовательского института скорой и неотложной помощи имени Н. В. Склифосов- ского, позволяющий на современном уровне осветить многие стороны проблемы. Описаны механизмы клинического развития и морфологические изменения при остром аппендиците, клиника, диагностика, осложнения и лечение этого распространенного заболевания. Особое внимание уделяется трудностям диагностики осложненных форм острого аппендицита, приводятся особенности течения острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста. Разбираются вопросы послеоперационных осложнений. На основании чисто практических задач предлагается ряд последовательных приемов техники операции, разработанной коллективом хирургов института. Авторы останавливаются на ошибках врачебной тактики, неправильной оперативной технике, высказывают свою точку зрения на некоторые спорные нерешенные вопросы, на генез острого аппендицита, дают анализ летальности. Книга рассчитана на хирургов, врачей скорой и неотложной помощи. 51100—380 О 182—75 039(01)—75 © Издательство Медицина. Москва. 1975 ПРЕДИСЛОВИЕ За последние два десятилетия хирургия в своем развитии шагнула далеко вперед. С прогрессом науки и техники на помощь хирургу пришли современная электронная аппаратура и инструменты, что положительно сказалось на вопросах диагностики и результатах оперативного лечения сложнейших заболеваний человека. В таких областях хирургии, как сердечно-сосудистая, легочная и др, в настоящее время достигнуты значительные успехи. Но вопросы неотложной хирургии волновали и продолжают волновать практического хирурга. И сегодня мы вынуждены сказать, что лечение таких заболеваний, как острый аппендицит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость и др, оставляет желать лучшего. Смертность и процент послеоперационных осложнений при них остаются еще на достаточно высоком уровне, что требует большого внимания к этим распространенным заболеваниями углубленного изучения многих нерешенных вопросов, касающихся диагностики, тактики и методов оперативного лечения. Мы стремились показать читателю сложности и опасности, подстерегающие врача, занимающегося неотложной хирургией. Острый аппендицит — небанальное, заболевание, а чрезвычайно сложная патология, требующая от хирурга клинического опыта, больших знаний, а главное — вдумчивого отношения к больному. Если все изложенное в какой-то мере поможет практическому врачу разрешить тяжелые сомнения у постели больного и правильно оценить имеющееся заболевание, то мы будем считать свою цель достигнутой. В основу настоящей книги положен клинический материал и огромный опыт хирургов Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, где многие поколения врачей занимались и разрабатывали вопросы лечения больных острым аппендицитом. 3 ВВЕДЕНИЕ Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание, с которым приходится повседневно встречаться хирургам, терапевтам, гинекологами врачам других специальностей. Жизнь заставила многие поколения врачей заниматься изучением острого аппендицита. Казалось бы, проблема решена и нет нужды возвращаться к ее рассмотрению. Но такая точка зрения ошибочна, так как не выяснены многие вопросы, касающиеся острого аппендицита. Широко распространено мнение, что диагноз острого аппендицита проста аппендэктомия является несложной операцией, которая, как правило, приводит к выздоровлению. Между тем жизнь говорит об обратном. Диагностические ошибки совершают врачи на всех этапах оказания медицинской помощи. Низкие цифры общей смертности при аппендиците скрывают за собой тревожные данные летальности при его деструктивных формах. В этой группе больных доли процента превращаются в единицы. Если общая летальность при остром аппендиците на протяжении последних двух десятилетий остается на одном и том же уровне, то при деструктивных формах она заметно увеличивается. Стабильность общей летальности сохраняется за счет большого числа операций при простой форме аппендицита. Это хорошо иллюстрируется данными, приведенными К. С. Симоняном (1971). Если в 1952 г. в больницах Москвы оперировано по поводу острого аппендицита 19 919 больных, тов г. оперированных в связи с этим заболеванием было уже 31 334. Увеличение же числа случаев деструктивных форм аппендицита менее выражено соответственно за эти же годы с 7256 до 8890. Однако в 1951 г. от перитонита аппендикулярного происхождения в Москве умерли 15 больных, а в 1966 г. — 66 больных. Эти цифры говорят сами за себя. 4 АН. Бакулев справедливо отмечал при отсутствии сомнений — оперировать, при сомнении в диагнозе наблюдать. Это положение далеко от предложения В. Минца (1909), который утверждал, что операция должна быть продиктована намеками, а не вполне развившимися клиническими симптомами. К сожалению, значительное число хирургов следуют этому давнему предложению, несмотря на то что расширенный президиум Всесоюзного хирургического общества в 1963 г. отметил, что при неясных явлениях, если состояние больного позволяет, необходимо врачебное наблюдение в госпитальных условиях с использованием дополнительных методов обследования — рентгенологического, лабораторного, урологического, после чего необходима лапаротомия даже в случаях, подозрительных на аппендицит. Лапаротомия у этих больных производится, когда исключены все заболевания, которые могут симулировать аппендицит и не требуют хирургического вмешательства. Следует отметить, что чрезмерное увлечение операцией, иногда легкомысленный подход к вопросам диагностики острого аппендицита приводит к тому, что ап- пендэктомия производится в тех случаях, когда она клинически не обоснована. Более чему больных, страдающих от спаечной болезни, первой операцией в анамнезе было удаление неизмененного червеобразного отростка. Отдельные авторы, основываясь на отсутствии гистологических изменений в удаленных червеобразных отростках, считают оперативное вмешательство ошибочным между тем в ряде случаев операция диктовалась ярко выраженной клинической картиной сильной болью в правой подвздошной области, соответствующей местной симптоматикой, увеличением количества лейкоцитов в крови и др. По-видимому, для окончательного суждения об остром аппендиците данных только микроскопического исследования отростка недостаточно. Операция безусловно показана в случаях, когда выражен клинический симптомокомплекс острого аппендицита, несмотря на отсутствие макроскопических изменений в червеобразном отростке. В последнее время значительно возросло число пожилых больных с острым аппендицитом, которые, как правило, страдают сопутствующими заболеваниями. Особенности симптоматики острого аппендицита в старческом возрасте, обусловленные сниженной реактивностью организма, несоответствием клинических проявлений и лабораторных показателей, приводят к запоздалой диагностике и высокой послеоперационной летальности. Улучшение диагностических возможностей в этой группе больных — актуальная задача нашего времени. Вопросы диагностики острого аппендицита требуют дальнейшей разработки. В ряде случаев при остром аппендиците в условиях стационара необходимо динамическое наблюдение от 1 до 3 ч, а иногда и более. Это говорит о том, что для правильной диагностики кратковременного, однократного наблюдения за больным недостаточно. Диагностические ошибки часто зависят не только от сложности клинической картины, но и от неполного обследования. Однако еще редко применяются полные лабораторные, рентгенологические, гинекологические, урологические и другие методы обследования, которые в ряде случаев позволяют установить правильный диагноз и избежать напрасной аппендэктомии. Надо сказать, что и вопрос дифференциальной диагностики разработан недостаточно. Особенно отстает лабораторная и инструментально-аппаратная диагностика. Множество предложенных симптомов острого аппендицита не всегда имеют диагностическую ценность следует выявлять наиболее достоверные, определять круг необходимых дифференциальных приемов и методов. Одной из главных причин летальности при остром аппендиците является поздняя госпитализация и запоздалое оперативное лечение. Известно, что наибольший процент из всех поздних госпитализаций приходится на несвоевременную обращаемость больных к врачу. Задержка госпитализации после первичного осмотра объясняется главным образом диагностическими ошибками врачей поликлиники, скорой помощи, иногда отказом больных от госпитализации. Большинство умерших после аппендэктомии относятся к группе поздно госпитализированных. Часто летальность зависит от тактических и технических погрешностей, допущенных хирургами вовремя операции или в послеоперационном периоде. Как правило, операция при остром аппендиците производится под местной анестезией, но, если этот метод обезболивания применим в случаях, когда воспалительный процесс не распространился за пределы червеобразного 6 отростка, то при наличии перитонита или атипичного расположения отростка местная анестезия не обеспечивает адекватного обезболивания и не позволяет хирургу выполнить полноценное оперативное вмешательство. До сих пор окончательно не решен вопрос о применении тампонады при операциях по поводу острого аппендицита. Правильно принятое решение о тампонаде брюшной полости при осложненном аппендиците не только позволяет избежать опасных осложнений, но нередко и спасает больных от гибели, и, наоборот, отказ от тампонады порой приводит к летальному исходу. Глава О МЕХАНИЗМАХ КЛИНИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ Современное представление о любой болезни значительно отличается от понимания ее в прошлом. Однако раскрыть сущность патологического процесса без обращения к истории его развития чрезвычайно трудно, а подчас и невозможно. Поэтому, прежде чем излагать материал настоящей главы, мы сочли необходимым вспомнить основные вехи развития учения об аппендиците. Аппендицит был известен еще египтянам, на мумиях находили послеоперационные рубцы в правой подвздошной области. Но описано это заболевание было всего около двух столетий назад. Оириу1геп (1833) высказывает мысль, что в гнойниках правой подвздошной области повинен червеобразный отросток и его нужно удалить. МегНп§ (1835) впервые четко разделяет заболевания слепой кишки и червеобразного отростка, считая, что последний вызывает воспаление брюшины вследствие его перфорации или гангрены. В 1886 г. американский хирург РИг окончательно определил воспаление червеобразного отростка как аппендицит ион же высказался за аппендэктомию до образования абсцесса. Это послужило мощным толчком к развитию нового направления в хирургии данной патологии. Почти во всех странах мира, а также в России стали оперировать больных острым аппендицитом до образования гнойников (А. А. Бобров, 1896, и др. В 1902 г. на заседании Парижского хирургического общества было принято решение о том, что, если установлен диагноз острого аппендицита, то оперировать нужно в любое время от начала заболевания. Большой вклад в учение об остром аппендиците внесли отечественные хирурги. А. А. Бобров (1896) написал фундаментальный труд Воспаление червеобразного отростка, брюшины и ею лечение, в котором изложил причины, клинику, распознавание и исходы хирургического лечения острого аппендицита. Высказываясь в пользу ранней операции, автор предостерегает от последней в стадии инфильтрата. Эти положения остаются непоколебимыми ив настоящее время. На съездах российских хирургов (IX, X, XI и XII) широко обсуждались многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения острого аппендицита. В 1934 г. по инициативе Ю. Ю. Джанелидзе в Ленинграде была проведена Всероссийская конференция, посвященная проблеме острого аппендицита. Все ее участники высказались за раннюю операцию во всех стадиях, исключая случаи с явным инфильтратом, в которых необходимо тщательное наблюдение. Определены наиболее выгодные сроки операции для острого аппендицита — от 12 до 24 ч. Со времени АзсЬоП (1908) патогенезом острого аппендицита занимались многие исследователи, создавшие несколько теорий возникновения острого аппендицита. Самой старой является инфекционная теория, до сих пор разделяемая многими учеными (ДА. Арапов, 1942; В. Р. Брайцев, 1946; НИ. Гуревич, 1951; В. И. Коло сов, 1959; А. А. Грейман, 1969, и др. При этом одни авторы считают, что воспалительный процесс в червеобразном отростке обусловлен заносом гематогенной инфекции, чаще из миндалин, другие признают энтеро- генный путь, те. попадание кишечной флоры из слепой кишки. По мнению АзспоК (1908), происходит усиление вирулентности микрофлоры отростка и последующее внедрение ее в слизистую оболочку, поврежденную микробными токсинами. Через измененную слизистую оболочку инфекция проникает в глубокие слои отростка, образуется первичный аффект. При дальнейшем развитии инфекционного процесса происходит деструкция всего отростка. Изучение анатомических структур червеобразного отростка, особенно его кровоснабжения и внутриорган- ной нервной системы, привело к созданию нейротрофи- ческой теории. Впервые Шскег (1927) объяснил воспалительные изменения в отростке сегментарным нарушением питания стенки (спазм. В дальнейшем РеЬеп и Ьешз (1939),Шапдепз1ееп (1944), А. В. Русаков (1957), ИВ. Давыдовский (1964), А. А. Федоровский и В. И. Петрушев (1966), ПФ. Калитеевский (1970), изучая различные морфологические формы острого аппендицита, совершенствовали эту теорию. А. А. Федо- ровский и В. Н. Петрушев (1966) объясняют патогенез заболевания следующим образом. Острый аппендицит имеет фазное развитие. Начальная функциональная фаза без морфологических изменений развивается повремени от нескольких часов до месяцев, затем следует короткая переходная фаза с последующим развитием воспаления и некроза. Подобная авторская трактовка механизмов острого аппендицита в жизни не находит подтверждения. Трудно представить развитие функциональной фазы в течение нескольких месяцев с последующим быстрым переходом ее в деструктивную фазу, причем ни один морфолог, в том числе и авторы, не дают характеристики ни переходной, ни функциональной фазы. Более совершенным можно считать вариант нейро- трофической теории, предложенной А. В. Русаковым (1957), ДА. Араповым (1957), ПФ. Калитеевским (1967). Особенно убедительной является трактовка ПФ. Калитеевского. Он отмечает, что заболевание имеет всегда один определенный пусковой механизм и несколько этиологических факторов. При остром аппендиците таким пусковым механизмом являются раздражение местных многочисленных интрамуральных вегетативных нервных аппаратов, вызывающее мышечные сокращения стенки с сегментарными нарушениями кровоснабжения, развитие очаговой деструкции слизистой оболочки и нарастающий отек всей стенки. Отек ведет к нарушению опорожнения и повышению давления в просвете отростка. Все это способствует развитию патогенной флоры и внедрению ее в измененную стенку. Продолжительность первичных нарушений определяет интенсивность и распространенность патологического процесса развиваются либо деструктивный воспалительный или гангренозный аппендицит, либо функциональные обратимые очаговые изменения в слизистой оболочке (простой аппендицит. Автор не исключает влияния и других вторичных факторов — питания, климатических воздействий, возраста, сопутствующих заболеваний и т. п, которые так часто разнообразят клиническое течение заболевания. Сторонники механической теории придают первостепенное значение механическим факторам (инородные тела, каловые камни, глисты, перегибы отростка и т. д, которые создают препятствие для оттока и повреждают 10 слизистую, что приводит к очаговому инфекционному воспалению с поражением лимфоидного аппарата, расплавлением стенки и перфорацией ее. В последние годы все чаще стали появляться работы, в которых ведущая роль отводится аллергическому фактору (В. В. Кожарский, 1966; Г. Н. Захарова и В. П. Ше- хов, 1968; А. М. Иванов, 1969). Г. Н. Захарова и В. П. Ше- хов (1968), тщательно изучая анамнез больных с различными формами острого аппендицита, выявили аллергический фактор в 30% случаев при гистологическом исследовании отростка в этих случаях обнаружены элементы аллергических реакций — фибриноидный некроз, эозинофильные клеточные инфильтраты и др. Л. П. Очеленко, В. П. Любовская (1966) провели эксперимент с иммунизацией кишечной палочкой и тканью червеобразного отростка и получили отчетливую аллергическую реакцию в виде острого аппендицита (простой и флегмонозный) на повторное введение антигена. Авторы считают, что острый аппендицит развивается по типу замедленных аллергических реакций. Эндоаллер- гены в этих случаях относятся к комплексным антигенам. Аллергическая теория созвучна современным представлениям о многих патологических процессах, однако в генезе острого аппендицита она требует дальнейшего углубленного изучения. Все изложенные теории в какой-то мере имеют право на существование ив настоящее время. Каждая по- своему трактует механизм возникновения воспалительного процесса в червеобразном отростке. Однако в них мы все-таки не находим ответа на трудные, но практически чрезвычайно важные вопросы как же проходит развитие острого аппендицита, будет ли первичный аффект в слизистой развиваться последовательно от фазы простого до фазы деструкции с дальнейшим развитием осложнений или каждой форме острого аппендицита свойственно свое развитие На протяжении многих лет среди большинства клиницистов укрепилось представление о стадийном развитии острого аппендицита отсюда вытекает выжидательная тактика в ранние часы, когда симптомы болезни выявлены неотчетливо. Н. Н. Самарин (1940) пишет Не подлежит сомнению, что патологоанатомические изменения в отростке зависят от длительности заболевания. И. Д. Аникин (1952) утверждает, что формы 11 острого аппендицита являются только этапами воспалительного процесса в отростке. Теория фазового развития острого аппендицита в свое время сыграла прогрессивную роль. Она заставила хирургов перейти к срочной операции в ранние сроки болезни. Но скоро выявилась и отрицательная сторона этой позиции у многих больных из-за поспешности операции удаляли неизмененный отросток. Морфологи до сих пор не могут объяснить и оправдать подобные ап- пендэктомии. Ничего ясного не вносят гистохимические исследования и специальные исследования нервных элементов отростка. Клинико-морфологические несовпадения чрезвычайно колеблются — от 5 до 50% (О.А.Левин, 1941; П. Н. Напалков, 1954; НМ. Лисянская, 1956; В. И. Колесов, 1959; ПА. Маценко, 1967; ПФ. Кали- теевский, 1970, и др. Если придерживаться взгляда о стадийном развитии острого аппендицита, тоне нужно ломать копья, считая простой аппендицит функциональной ранней фазой других форм аппендицита. Но практика показала, что эта ранняя функциональная фаза затягивается на сутки и более. В тоже время в ранние часы заболевания наблюдаются деструктивные формы и осложнения, такие, как перфорация отростка. Кроме того, многочисленные клинические наблюдения позволяют отметить увеличение деструктивных форм острого аппендицита в период вспышек эпидемий гриппа и кишечных инфекций. Эти факты вносят сомнения в реальность стадийного развития острого аппендицита. ДА. Арапов, являясь сторонником инфекционной теории, еще в 1935 г. высказал совершенно новое положение каждая форма является заболеванием своего рода и не является переходной фазой для другой. Эту разницу в патологическом процессе он объясняет качеством инфекции. Позднее эта точка зрения о самостоятельности каждой формы нашла сторонников в лице морфологов Ю. А. Павловой (1955), А. В. Русакова (1957), ПФ. Калитеевского (1970), которые трактовали острые изменения в червеобразном отростке с позиций нейро-сосудистой теории и особенностей кровоснабжения червеобразного отростка. Изучение обширной литературы и клинического материала Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского с достоверностью позволяет отметить существенное влияние на клиническое проявление острого аппендицита многих факторов, как внешней среды, таки внутренних, заложенных вот ростке ив организме (питание, условия жизни и труда, время года, функция пищеварения, сопутствующие заболевания, анатомические варианты расположения и анатомо-физиологические особенности червеобразного отростка и др. Если раньше червеобразный отросток принимали за ненужный атавистический и даже вредный орган, то за последние годы все чаще появляются сообщения о физиологической значимости его в жизнедеятельности организма. Обращают большое внимание на огромное количество солитарных лимфоидных фолликулов и лим- фоидных клеток в подслизистом слое стенки отростка. Одни авторы приписывают им не только иммунологическую роль, но и секреторную пищеварительную функцию (А. В. Русаков, 1957), другие считают их инфекционным барьером некоторые называют червеобразный отросток кишечной миндалиной — резервным защитным аппаратом в чрезвычайных условиях. Наряду с мощным лимфоидным аппаратом в червеобразном отростке имеются многочисленные лимфатические сосуды, через которые он связан с лимфатической системой печени, желудка, двенадцатиперстной кишки, околопочечной клетчаткой, половыми органами ДА. Жданов, 1962; Б. В. Огнев, 1966). Богатство лимфатических и нервных его связей несомненно указывает на его физиологическую значимость в жизнедеятельности организма и определяет характер развивающегося патологического процесса в нем. Таким образом, острый аппендицит нельзя рассматривать как локальный органный процесс независимо от целостного организма, а отросток — как атавистический придаток. Человеческий организм обладает сложным, синхронно действующим механизмом защитных барьеров, представленных функциональными системами и анатомическими образованиями. К таковым относятся кожа, слизистые оболочки, брюшина, соединительная и лимфоид- ная ткань, эндокринные и другие образования. Эти барьеры реагируют на любое вредное воздействие, и, пока не нарушена их целостность, не произошел полом защитных механизмов (И. П. Павлов, 1954), болезнь не возникает. Можно полагать, что деструктивный ап- |