КНИГА Острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 2 Mb.
|
|
73 миокарда, декомпенсированным пороком сердца, острыми нарушениями мозгового кровообращения и т. д. В таких случаях не следует приступать к оперативному лечению тотчас после установления диагноза, так как для больного операция может оказаться непереносимой. Воздержание от немедленного оперативного лечения должно быть четко аргументировано консилиумом врачей, аза больным необходимо установить динамическое наблюдение. Подобная тактика иногда оказывается оправданной, воспалительный процесс может ограничиться и принять обратное развитие. Если в процессе наблюдения клиническая картина острого аппендицита не затихает, следует пожизненным показаниям прибегнуть к оперативному вмешательству. В случаях же острого осложненного аппендицита, несмотря на тяжесть соматического заболевания, необходимо оперировать больного после соответствующей подготовки. В комплексе лечебных мероприятий при остром аппендиците важное значение имеет предоперационная подготовка, которая должна предшествовать операции Б. А. Петров, 1958; ДА. Арапов, 1958; С. Я- Долец- кий, 1962; В. И. Стручков, 1965; В. С. Маят, 1969; В. А. Кубышкин, 1973, и др. Она является одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, способствует улучшению общего состояния больного, нормализует гуморальные нарушения, повышает иммунозащитные механизмы в борьбе с инфекцией. Необходимо выделить два вопроса, связанные с предоперационной подготовкой о составе больных, нуждающихся в подготовке, и о длительности и объеме ее проведения. Чем больший срок прошел от начала заболевания острым аппендицитом и чем тяжелее состояние больного, тем более интенсивная подготовка должна предшествовать операции. Однако подготовка больного острым аппендицитом в таких случаях не должна быть чрезмерно длительной, так как быстрое прогрессирова- ние патологического процесса в брюшной полости создает прямую угрозу жизни больного. Предоперационная подготовка, как правило, не должна занимать более 1—2 ч. Лечение, начатое до операции и продолженное на операционном столе, часто оказывается достаточным для выведения больного из тяжелого состояния. Прежде чем приступить к предоперационной подготовке больного острым аппендицитом, необходимо, несмотря на тяжесть его состояния, провести ряд экспресс- диагностических исследований. Они не займут много времени, но могут оказать неоценимую помощь в выборе рациональных лечебных мероприятий. К числу- обязательных исследований надо отнести клинический анализ мочи и крови, электрокардиографию, определение количества сахара и остаточного азота в крови, коагулографию, а при аппендиците, осложненном перитонитом определение электролитного состава крови. Полученные данные имеют большое практическое значение для целенаправленной предоперационной подготовки. В процессе подготовки к операции больному с осложненной формой острого аппендицита необходимо с помощью толстого зонда опорожнить желудок, а при выраженном парезе кишечника наладить постоянную аспирацию содержимого из желудка, верхних отделов тонкого кишечника с помощью тонкого зонда и аспи- рирующей системы. Парез кишечника при остром аппендиците чаще всего является следствием разлитого гнойного перитонита. Это тяжелое осложнение острого аппендицита требует выполнения операции под общим обезболиванием. И если не принять меры для разгрузки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, возможно развитие осложнений вовремя проведения наркоза (аспирация. У больных разлитым перитонитом аппендикулярно го происхождения предоперационная подготовка дополняется мероприятиями, направленными на уменьшение интоксикации, коррекцию гуморальных сдвигов. Достаточно хороший дезинтоксикационный эффект обычно получается при введении больному внутривенно 100 мл неокомпенсана или гемодеза, сухой или нативной плазмы в количестве 200—250 мл, 400 мл желатиноля в сочетании с полиглюкином. При тяжелой интоксикации хорошие результаты дают переливание 250 мл свежей донорской крови, введение электролитов (500 мл раствора Дарроу). Больным с симптомами почечной недостаточности, высоким остаточным азотом целесообразно ввести 500 мл 5% раствора глюкозы, 4% бикарбоната натрия в количестве 200—400 мл. При выявлении изменений в миокарде, указывающих на нарушение коронарного кровообращения, следует особое внимание уделить профилактике острой сердечной недостаточности. Хороший лечебный эффект оказывает вливание 40% раствора глюкозы со строфантином или корглюконом. Для повышения общей сопротивляемости организма наряду с введением белковых препаратов важно насыщение организма комплексом витаминов, особенно группы Си. В, которые играют важную роль в окислительно- восстановительных процессах. Примером важности предоперационной подготовки может служить следующее наблюдение. Больная Н, 62 лет, поступила через 3 сут от начала заболевания, которое проявилось сильной болью в подложечной области. Позднее боль распространилась по всему животу. Неоднократная рвота, стул жидкий. Больная осмотрена врачом только на й сутки, картина заболевания не совсем ясна. Госпитализирована с диагнозом острого живота. Состояние больной средней тяжести. Язык густо обложен белым налетом. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, мягок, защитного напряжения мышц нигде нет, резкая болезненность во всех отделах. Разлитой симптом раздражения брюшины. Клинически картина перитонита. Проведена предоперационная подготовка. Через зонд, введенный в желудок, одномоментно эвакуировано около 2 л застойного желудочно-кишечного содержимого, после чего зонд подключен к системе постоянной аспирации. Внутривенно капельно введено 300 1 мл 5% раствора глюкозы с добавлением 10 мл витамина Си мл полиглюкина. В процессе подготовки состояние больной заметно улучшилось. Пульс стал реже —100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 130/85 мм рт. ст. По отсосу дополнительно выделилось еще около 2 л застойного содержимого. Через 2 ч после поступления больной в стационар произведена операция под наркозом. Срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружен гнойный экссудат с каловым запахом. Купол слепой кишки фиксирован, вывести его в рану невозможно. Червеобразный отросток резко утолщен, гиперемирован, с перфорационным отверстием у основания. Произведена аппендэктомия. Наступило выздоровление. Важное значение в успехе хирургического лечения больных острым аппендицитом имеет правильно выбранное обезболивание. Оно должно быть безупречным, поскольку развитие осложнений находится в определенной зависимости от вида обезболивания. Не так давно, всего 18—20 лет назад, метод обезболивания определялся хирургом. В настоящее время метод обезболивания, учитывая особенности заболевания и состояния больного, определяют совместно хирурги анестезиолог. Оперативные доступы, как и методы обезболивания, нередко определяются привычками хирурга и установками, принятыми в томили ином лечебном учреждении. Для удаления червеобразного отростка применяют различные оперативные доступы. Правильно выбранный доступ имеет решающее значение для успешного проведения операции. Наиболее распространенным доступом при неослож- ненных формах острого аппендицита является косой переменный разрез Мак-Бурнея в правой подвздошной области. НМ. Волкович и ПИ. Дьяконов (1899) несколько видоизменили этот разрез вместо рассечения наружной косой мышцы живота они предложили послойное разъединение мышцы походу ее'волокон. Довольно распространен и параректальный разрез Лен- нандера. Редко употребляется трансректальный разрез, идущий через правую прямую мышцу живота и другие слои брюшной стенки. И совсем почти оставлен поперечный разрез Винкельманна. Преимущество разреза Волковича—Дьяконова заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту развития послеоперационных грыж. В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского считают, что разрез Волковича—Дьяконова при аппендэктомии наиболее удобен и его следует рекомендовать в подавляющем большинстве случаев. В отдельных случаях при выполнении аппендэктомии могут встретиться технические трудности. Атипичное расположение червеобразного отростка, спаечный процесс в брюшной полости, наличие инфильтрата могут потребовать расширения разреза брюшной стенки, которое достигается методом Богоявленского — рассечением косой внутренней и поперечной мышц по наружному краю влагалища прямой мышцы вверх и вниз. Разрез Леннандера для доступа к слепой кишке при остром аппендиците иногда оказывается удобным при атипичном расположении червеобразного отростка, когда возникает необходимость продлить разрез кверху при подпеченочном расположении отростка или вниз при тазовой его локализации. Однако мы считаем, что эти преимущества разреза уступают его отрицательным качествам. Неизбежное рассечение большого числа нервных ветвей, иннервирующих прямую мышцу живота, ведет к ее атрофии. Кроме того, создаются большие неудобства при необходимости дренировать и тампонировать брюшную полость. Выводить тампоны в этот же разрез нецелесообразно, так как будет затруднен отток гноя из правой подвздошной ямки и создадутся благоприятные условия для нагноения операционной раны. Важно сказать и о длине разреза. Она должна быть такой, чтобы имелся достаточный обзор илео-цекаль- ного угла. При малом разрезе приходится оперировать в трудных условиях, чрезмерно травмируя слепую кишку. При этом может произойти надрыв брыжейки или серозного покрова купола слепой кишки, иногда же отрывается часть отростка. Малый разрез брюшной стенки хирург вынужден восполнить чрезмерным растяжением операционной раны, что приводит к большей травме тканей. При осложненном остром аппендиците из малого разреза брюшной стенки правильно выполнить операцию практически невозможно. При малой длине разреза передней брюшной стенки невозможна также достаточная ревизия брюшной полости, что может привести к грубой ошибке. Примером может служить следующее наблюдение. Больная И, 34 лет, поступила через 2 сут от начала заболевания. Без всякой связи с приемом пищи у нее внезапно появилась боль в подложечной области и правой половине живота, несколько раз были рвота, озноб. При поступлении больная жаловалась на боль в правой половине живота. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, температура 38,2 Р С. Живот обычной конфигурации. При пальпации его отмечаются напряжение и болезненность всей правой половины. Лейкоцитоз 12 800. Заподозрен острый аппендицит. Под местной анестезией произведен косой переменный разрез длиной 12 см в правой подвздошной области. Выпота нет. Отросток со слегка инъецированными сосудами располагается в правом латеральном канале. Произведена аппендэктомия. При гистологическом исследовании отростка острых воспалительных изменений в нем не найдено. Тяжелое послеоперационное течение, не снижающаяся высокая температура, болезненность в правом подреберье, значительные изменения в формуле крови заставили предположить деструктивную форму острого холецистита. Через 3 сут после аппендэктомии под эндотрахеальным наркозом произведена верхне-срединная лапаротомия, вовремя которой найден флегмонозно-гангренозный желчный пузырь. Произведена холецистэктомия, брюшная полость дренирована. Постепенное выздоровление. 78 В данном случае небольшой разрез в правой подвздошной области не позволил хирургу произвести осмотр правого подреберья, в результате чего была допущена диагностическая ошибка. При осложненном остром аппендиците с клинической картиной разлитого перитонита показана нижне срединная лапаротомия. Этот разрез дает возможность провести ревизию брюшной полости и правильно оценить имеющуюся патологию, хорошо удалить экссудат, что важно для дальнейшего благоприятного течения. Неоценимую услугу может оказать этот разрез, если источник перитонита не совсем ясен. Большое значение в успехе операции по поводу острого аппендицита имеет правильное удаление воспали тельно измененного червеобразного отростка. В момент мобилизации отростка важно правильно лигировать сосуды его брыжейки. При отечной брыжейке целесообразно прошивание ее с последующей перевязкой. Следует помнить о том, что лигирование брыжейки одной лигатурой опасно. Приуменьшении отека в послеоперационном периоде возможно ослабление лигатуры, что может привести к кровотечению в свободную брюшную полость. Методике обработки культи червеобразного отростка посвящено много исследований. Рекомендации, сделанные в этом направлении, также многочисленны. В настоящее время существуют два основных метода обработки культи червеобразного отростка удаление отростка составлением неперитонизированной культи лигатурный метод) и удаление отростка с последующей перитонизацией культи. Лигатурный метод без перитонизации культи отростка впервые применил Кгоп1ет (1886), а в России Ф. Л. Сегет (1891). Лигатурный метод обработки культи широко использовался в е годы (Ю. Ю. Джа нелидзе, С. С. Юдин). Сторонниками этого метода были В. Р. Брайцев, СВ. Лобачев, которые считали, что лигатурный метод обработки культи более физиологичен и неопасен. Поданным В. Р. Брайцева (1946), на 1515 операций по лигатурному способу умерли 2 больных. Однако смертельный исход автор ставил в связь нес методом, ас техникой его выполнения. Обработку культи червеобразного отростка с пери тонизацией ее двухрядным шелковым швом впервые 79 произвел Тгеуез (1889). Зепп (1890) перитонизировал культю отростка с помощью подшивания к ней серозного покрова слепой кишки. Преимуществом этого способа обработки является отсутствие возможности инфицирования брюшной полости содержимым культи отростка, так как просвет ее полностью закрыт погруженным швом. Однако из-за боязни нагноения в замкнутой полости после завязывания кисета над культей червеобразного отростка некоторые хирурги предпочитают метод Дьяконова, который заключается в раздав ливании основания отростка зажимом с последующим погружением кисетным швом в просвет слепой кишки. В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифо- совского при аппендэктомии наиболее широко распространен метод погружения предварительно перевязанной культи червеобразного отростка в купол слепой кишки кисетным и образным швами. В качестве шовного материала используется тонкий шелк. На основании большого количества наблюдений можно утверждать, что эта методика обработки культи червеобразного отростка дает наименьшее количество осложнений. По окончании обработки культи червеобразного отростка необходимо тщательно проверить гемостаз. При прободном аппендиците, осложненном разлитым гнойным перитонитом, после удаления отростка целесообразно произвести тщательную обработку брюшной полости. Однако множество карманов, образованных брюшиной, создает большие трудности при удалении гноя. Взгляды хирургов на способы удаления гноя из брюшной полости весьма разноречивы. Так, Ьагге, Саг- топх не рекомендуют протирать брюшину салфетками. По их мнению, подобное удаление гноя вызывает разрушение мезотелия брюшины. В. С. Левит (1946) также возражает против грубой травмы поверхности кишок, считая, что удаление фибринозных пленок бесцельно и, кроме травмы и повреждения тканей, ничего не дает. По этой же причине нельзя положительно отнестись к рекомендации К- С. Симоняна (1971), предлагающего поверхность брюшины и петли кишечника обрабатывать мыльной пеной с помощью мягкой щетки. Удобными эффективным методом осушивания брюшной полости от выпота является метод аспирации, с помощью которого удается почти полностью вывести 80 гнойный экссудат без дополнительной травмы брюшинного покрова. Одновременно с удалением гноя необходимо принимать меры к дезинфицированию брюшной полости. В. Д. Федоров (1974) считает самым эффективными наиболее нежным способом санации брюшной полости массивное ее промывание изотоническим солевым раствором с антибиотиками. При этом должна применяться щадящая техника. В практике Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского широко применяется санация брюшной полости большим количеством теплого раствора фурацилина, который затем отсасывают аспиратором. После удаления деструктивно измененного отростка и санации брюшной полости часто возникает вопрос о необходимости ее дренирования. В тех случаях, когда воспалительный процесс ограничивается только червеобразным отростком, после его удаления брюшную полость следует зашивать наглухо, так как неизмененная брюшина хорошо справляется с оставшейся инфекцией. Тампон же вводят в брюшную полость в тех случаях, когда в ней остается неудален ный источник инфекции {некротические ткани, гематома, обширные грануляции, инфицированная забрюшин- ная клетчатка) или когда у хирурга нет достаточной уверенности в прочности наложенных на слепую кишку швов, а также при невозможности добиться тщательного гемостаза в брюшной полости. Если вовремя операции обнаруживается плотный воспалительный инфильтрат, хорошо отграниченный от свободной брюшной полости, то целесообразно отказаться от поисков червеобразного отростка и ограничиться подведением тампонов и дренажа к инфильтрату. Искать отросток в подобной ситуации опасно, так как при разделении инфильтрата можно легко повредить стенку кишки и не найти отростка. Едва ли можно согласиться с В. Е. Брызгаловым (1969), который настаивает на радикальном оперативном вмешательстве при аппендикулярном инфильтрате, отрицая возможность осложнений. На основании многочисленных наблюдений в Институте скорой помощи имени Н. В. Скли фосовского мы пришли к убеждению, что оперативное вмешательство у больного с аппендикулярным инфильтратом в стадии затихания воспалительного процесса 6 Острый аппендицит 81 является тактической ошибкой. Но если хирург обнаружил плотный аппендикулярный инфильтрат вовремя операции, вмешательство должно быть минимальным. Иная тактика хирурга должна быть в отношении больного, у которого при вскрытии брюшной полости обнаруживается рыхлый, легко разделяемый аппенди кулярный инфильтрат в ранние сроки его образования. В этой стадии развития инфильтрата хирург не может быть абсолютно уверен, что наступило надежное отграничение воспалительного очага и процесс не закончится развитием перитонита. В таких случаях очень опасно оставлять червеобразный отросток, который, как правило, гангренозно изменен и имеет перфоративное отверстие. Поэтому, не производя грубых разделений инфильтрата, следует удалить червеобразный отросток, закончив операцию подведением тампонов и дренажа. При гангренозном или перфоративном аппендиците, осложненном ограниченным перитонитом, при наличии значительных воспалительных изменений в окружающих тканях показано применение дренажа для последующего введения антибиотиков. Нередко деструктивный процесс в червеобразном отростке выходит за его пределы и распространяется на стенку слепой кишки в виде образования очаговых не крозов. Надеяться на активную регенерацию тканей в этом случае нельзя. Каждому оперирующему хирургу известна подобная ситуация, чреватая опасностью возникновения кишечного свища. Поэтому отграничивающая тампонада и дренирование брюшной полости в этих случаях являются обязательными и позволяют у ряда больных избежать смертельных осложнений. Воспалительная инфильтрация заднего листка париетальной брюшины и забрюшинной клетчатки при деструктивном ретроперитонеальном аппендиците также является показанием к применению тампона и дренажа. Рыхлая забрюшинная клетчатка очень восприимчива к инфекции, которая легко и быстро распространяется по всей забрюшинной клетчатке, переходя на клетчатку паранефрия, поддиафрагмального пространства, таза и даже бедра. Поэтому очень важно своевременно и правильно произвести дренирование забрю- шинного пространства. Ретроперитонеальную клетчатку целесообразно дренировать сзади через широкую контр аппертуру в задне-боковой стенке живота, подведя тампоны и дренаж, что способствует ограничению процесса и свободному оттоку гноя. При неполном удалении червеобразного отростка, а также в случаях невозможности остановить капиллярное кровотечение вовремя операции, особенно у больных с заболеванием крови, необходимо закончить операцию подведением тампонов и дренажа к ложу отростка. При разлитом инфекционном перитоните вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально в зависимости от фазы перитонита. В ранней фазе разлитого перитонита введение тампонов в брюшную полость не показано. Необходимо провести дренирование ее. Дренажи целесообразнее ввести в четырех местах правой и левой подвздошной области, правом и левом подреберье. У женщин необходимо дренировать полость малого таза через задний свод влагалища, те. дренировать те места, где можно ожидать развития гнойников. При прободном аппендиците и ихорозном гнилостном перитоните в поздней фазе полностью удалить гнойный очаг почти не представляется возможным. В брюшной полости часто остается источник инфекции и нагноения в виде остатков некротической ткани в зоне расположения червеобразного отростка. Поэтому необходимо подвести тампон и дренаж в правую подвздошную область, так как возможно формирование абсцесса или забрюшинной флегмоны, а в некоторых случаях образование кишечного свища вследствие прогрессирующего некроза стенки слепой кишки. При введении тампонов и дренажей в брюшную полость необходимо обращать внимание на весьма важный момент ушитая операционная рана не должна сдавливать тампоны, чтобы не препятствовать свободному оттоку гноя при тугом ушивании мышц, апоневроза и кожи они превращаются в пробку. Тампоны должны лежать рыхло. Извлекать их следует не ранее го дня к этому времени обычно происходит полное отграничение очага воспаления от свободной брюшной полости. Раннее извлечение тампонов (на й день при незакончившемся отграничении воспалительного очага) может привести к генерализации инфекции и развитию разлитого гнойного перитонита, а также к травме кишечной стенки. Преждевременное закрытие |