КНИГА Острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 2 Mb.
|
|
13 пендйцит возникает по такому же принципу. Только в условиях повреждения слизистой оболочки возникает воспалительный или некротический процесс в отростке. Чаще повреждение слизистой происходит в результате нарушения ее питания (сегментарное или тотальное. Механические факторы играют вторичную роль, создавая условия застоя и повышенного давления, благоприятные для развития инфекции. Следовательно, пусковым механизмом развития воспалительного процесса в червеобразном отростке являются интра- или экстра органные нейро-сосудистые нарушения в виде спазма, тромбоза или эмболии с последующим повреждением слизистой оболочки. Характер и распространение этих изменений определяют форму острого аппендицита. При простой форме острого аппендицита отросток гиперемирован с выраженным сосудистым рисунком, брыжейка не изменена. В ряде случаев отмечается гиперемия серозного покрова слепой и подвздошной кишки, а также прилежащего сальника. При пальпации отросток обычно мягкий, не напряженный, в просвете иногда прощупываются каловые камни. На разрезе в полости отростка могут быть слизь, кал, каловые камни, острицы и т. п. Слои стенки отростка отчетливо дифференцируются, слизистая оболочка несколько отечна, ги- перемирована, иногда имеются точечные кровоизлияния на отдельных участках или на всем протяжении. Под- слизистый и мышечный слои обычно не изменены, реже отечны. Гистологические изменения при простой форме острого аппендицита либо отсутствуют, либо минимальны даже в поздние сроки, после 48 ч. При микроскопическом исследовании многие авторы обнаруживают старые рубцовые изменения в виде склероза и липоматоза под- слизистого и мышечного слоев, либо изменения отсутствуют. Другие морфологи описывают сосудистые нарушения в виде венозного и артериального стаза, полнокровия, отека слизистой оболочки и подслизистого слоя с реакцией лимфоидных фолликулов. В. И. Колесов (1959) утверждает, что при серийном исследовании в большинстве подобных случаев выявляются очаговые воспалительные изменения. Некоторые морфологи относят эти изменения к физиологической норме или артефактам (А. В. Русаков, 1957; ПФ. Калитеевский, 1970). Исследование нервного аппарата, гистохимические методы также ничего утвердительного при этой форме не дают (В. П. Сильченко, 1966; А. А. Вишневский, В. В. Кожарский, 1967, и др- Все новые методики, направленные на раскрытие функциональных изменений при простой форме острого аппендицита, пока не выходят за рамки эксперимента. Простой аппендицит с яркой клиникой и отсутствием отчетливых анатомических изменений нужно рассматривать как особую функциональную форму, которая может возникать при временных моторных и сосудистых нарушениях (спазм) в отростке или аллергических воздействиях (3. И. Бесфамильная, 1954; А. А. Федоров ский, 1966; Е. П. Евсеев, 1967; Г. Н. Захарова, 1968; ПФ. Калитеевский, 1970, и др. Мы, как и многие авторы, считаем, что пора отказаться от термина катаральный аппендицит, так как никто и никогда не видел катарального воспаления слизистой червеобразного отростка. При деструктивном флегмонозном аппендиците червеобразный отросток увеличен, утолщен, напряжен, яр ко-красного, порой багрового и даже землистого цвета. На утолщенной гиперемированной сочной брюшине имеются фибринозные наложения. Брыжейка в большинстве случаев отечна, утолщена, гиперемирована, плотна и ломка редко она остается интактной. Жировые подвески также утолщены, гиперемированы и покрыты фибрином. Описанные изменения наблюдаются на всем протяжении отростка или на отдельных его участках. В просвете отростка гнойная, иногда геморрагическая жидкость с каловым запахом. Стенка отростка чаще утолщена, отечна, слои не дифференцируются слизистая оболочка отечна, багрово-красного цвета, местами изъязвлена возможно чередование нормальных ее участков с измененными. Флегмонозный процесс в отростке при бурном его развитии нередко переходит на стенку слепой кишки и окружающие ткани (париетальная брюшина, забрюшинная клетчатка. При закупоре выхода из отростка развивается его эмпиема с истончением стенок. Морфологические изменения в отростке могут быть разнообразными как по интенсивности, таки по распространенности процесса. Это может быть очаговая деструкция с отеком.и гиперемией на остальном протяжении, флегмона всей стенки с изъязвлением слизистой и образованием множественных абсцессов в стенке, эмпие- 15 ма отростка с истончением стенки, массивное кровоизлияние в стенку и просвет отростка. Микроскопическая картина в легких случаях дает очаговую лейкоцитарную инфильтрацию всех слоев с мелкими очагами некроза слизистой оболочки, которые соответствуют первичному аффекту Ашоффа; они могут быть одиночными и множественными. В других случаях лейкоцитарная инфильтрация и отек стенки носят диффузный характер, в слизистой оболочке наблюдаются гиперемия, множественные изъязвления. Никакой закономерности между видом деструкции и сроком заболевания выявить не удается. Нередко наблюдается воспалительный процесс в брыжейке и окружающих тканях в виде мезентериолита и периаппендицита с лейкоцитарной инфильтрацией, отеком и тромбозом. Развитие патологического процесса при флегмонозной форме острого аппендицита чаще обусловлено интра- муральными сосудистыми нарушениями с первичным повреждением слизистой оболочки. По-видимому, это чаще происходит вследствие перистальтической дисфункции отростка (ПФ. Калитеевский, 1970) или пере растяжения его стенки, реже — за счет спазма или тромбоза экстрамуральных ветвей. Морфологически деструктивный гангренозный аппендицит разделяется на первичный с начальным нарушением кровоснабжения отростка и вторичный, когда некроз развивается вследствие прогрессирования флегмонозного процесса с тромбированием сосудов (тромб- артериит, тромбофлебит) отростка или его брыжейки. Первичный гангренозный аппендицит, по литературным данным, встречается сравнительно редко — в 1—6% случаев. Он может быть очаговым с циркулярным некрозом стенки на протяжении нескольких сосудистых сегментов или тотальным. Стенка отростка дрябла, истончена, грязно-серого цвета, легко рвется. В просвете отростка имеется зловонная жидкость грязно-серого цвета. Слизистая оболочка отсутствует, структура остальных слоев также не дифференцируется. Микроскопическая картина при гангренозном аппендиците довольно типична и однообразна в зоне некроза отсутствуют структурные элементы слоев, резко выражены кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация, стаз и отек, очаги гомогенных масс, тромбированные сосуды. 16 V Вторичный гангренозный аппендицит встречается значительно чаще, носит обычно сегментарный характер и редко захватывает большую часть отростка как правило, он сопровождается перфорацией и даже самоам путацией. Гангренозный участок чаще локализуется у верхушки или основания отростка. В последнем случаев процесс всегда вовлекается слепая кишка. Стенка ее резко инфильтрирована, покрыта фибрином, при проколе иглой ткань рвется. При гистологическом исследовании измененных некротических участков отростка картина аналогична таковой при первичном некрозе. На остальных участках имеются изменения, соответствующие флегмонозно-язвенному аппендициту. Некротиче ские изменения в стенке слепой кишки могут быть причиной развития кишечных свищей и несостоятельности культи отростка. Прободной аппендицит является осложнением деструктивных форм. Вследствие прогрессирующего гнойного или некротического процесса нарушается целостность стенки червеобразного отростка. Перфоративное отверстие может быть почти невидимым (микроперфо рация), когда разрываются мелкие внутристеночные абсцессы оно может достигать больших размеров, через которое вываливается каловый камень. Большие перфо- ративные отверстия чаще располагаются в области верхушки или основания отростка. Микроскопическая картина соответствует таковой при первичной форме деструктивного аппендицита с обязательными морфологическими изменениями в брыжейке отек, кровоизлияния, тромбоз и массивная лейкоцитарная инфильтрация. Таким образом, в понятии острый аппендицит обобщены различные формы воспалительного инфекционного процесса в червеобразном отростке, которые имеют определенную, присущую ей морфологическую структуру. Отсутствие единого понимания этиологии и патогенеза острого аппендицита естественно приводит к созданию многих классификаций, нередко противоречащих одна другой. Так, например, одни авторы пишут о простом аппендиците с изменениями, соответствующими первичному аффекту Ашоффа, другие, отнееда х к начальной фазе деструктивного аппендицита Большинство хирургов определяют его как катаг>альдьщ-*вдендицит без морфологических изменений' 2 Острый аппендицит I ■ И ЧВ Я ш ш / По-разному трактуется и определение деструктивный аппендицит. По мнению одних авторов, в эту группу входят флегмонозная и гангренозная формы, другие относят к ней только гангренозную форму. Некоторые морфологи не выделяют осложненного аппендицита, а включают осложнения в соответствующие морфологические формы флегмонозного и гангренозного аппендицита в тоже время они выделяют особую форму прободного аппендицита. Нужно ли доказывать, что подобное разногласие не приносит пользы ни практическому врачу, ни науке В свое время А. А. Бобров (1896) заявил, что все случаи аппендицита никогда не удастся подвести под определенную классификацию, слишком разнообразны стадии воспаления и их зависимость от анатомических и других условий. Однако многие авторы В. П. Образцов, 1895; АИ. Абрикосов, 1946: Н. Н. Еланский, 1952; Зогеп§е1, 1906, и др) стремились создать классификацию, отвечающую клинико-морфо- логическим представлениям. Наиболее приемлемой и отвечающей правильному пониманию клинического развития и генеза острого аппендицита является классификация А. В. Русакова (1957). /. Острый аппендицит. 1. Простой аппендицит. 2. Деструктивный аппендицит флегмонозный, гангренозный а) без перфорации б) с перфорацией в) с абсцессом гс инфильтратом. II. Хронический аппендицит. 1. Простой. 2. Рецидивирующий. — Для практических целей и научной разработки мы упростили эту классификацию, придав ей некоторый клинический оттенок. 1. Простой острый аппендицит без анатомических изменений (ап пендикулярная колика. 2. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, флегмонозно-язвен- ный, гангренозный. 18 3 Осложненный острый аппендицит (перфорация, инфильтрат, перитонит разлитой и ограниченный, абсцессы различной локализации, перитифлит, пилефлебит, забрюшинная флегмона, септикопиемия. По этой классификации простой аппендицит является заключительным диагнозом при клинической картине острого аппендицита и отсутствии морфологических изменений в отростке. Если больного не оперируют, тов заключительном диагнозе указывают аппендикулярную колику. Диагноз деструктивного и осложненного аппендицита часто может быть установлен по клинической картине до операции с детализацией в окончательном диагнозе на основании морфологических находок. Глава КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Трудно найти хирургическое заболевание, имеющее такое разнообразие проявлений, как острый аппендицит. На протяжении многих десятилетий врачи постоянно делали попытки установить наиболее важные признаки и симптомы острого аппендицита. Но жизнь показала, что нельзя придавать чрезмерно большое значение отдельным симптомам острого аппендицита, так как отсутствие того или иного классического симптома может повести хирурга по ложному пути отрицания этого заболевания. Только тщательно собранный анамнез, внимательное изучение объективных данных в сочетании с лабораторными показателями, оценка поведения больного, особенно в динамике наблюдения, в большинстве случаев определяют истинную болезнь. В свете высказанных положений мы изучили клинический материал и протоколы вскрытия умерших от острого аппендицита в Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского за летний период (1965—1969), всего 3431 случай. Утверждение многих авторов, что увеличение числа больных пожилого возраста является причиной всех хирургических бед диагностических, тактических иле чебных ошибок, не всегда подтверждается в жизни. Как можно видеть из табл. 1, возрастной состав больных (детине поступают в институт) широко варьи- Т а блица ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Форма острого аппендицита Простой (катаральный) Флегмонозный Флегмонозно-язвенный Гангренозный В том числе в возрасте до 30 лет 182 1124 150 15 31-60 лет 175 1294 181 40 61 год и старше 23 188 50 9 Всего больных 380 2606 381 64 руют, но преобладает молодой и средний возраст больных старше 60 лет значительно меньше. Следовательно, острый аппендицит, как ив прошлые времена, остается болезнью молодого и зрелого возраста. Деструктивные формы острого аппендицита встречаются в пожилом возрасте значительно чаще, чем другие. Эта закономерность отмечается всеми авторами, изучающими данную патологию. Клинические наблюдения позволяют утверждать, что в молодом и зрелом возрасте первичные функциональные нарушения и анатомические изменения возникают в стенке отростка, в то время как в пожилом возрасте преобладают органические изменения в экстра органной сосудистой сети отростка, что и приводит к ранней гангрене и перфорации. Несмотря на эти очевидные морфологические различия в формах острого аппендицита, среди практических хирургов прочно сложилось убеждение, особенно подкрепленное Киевской конференцией 1966 г, что острый аппендицит развивается постепенно, от легкой стадии к тяжелой (Г. В. Шор, 1935; НИ. Гуревич, 1951; И. П. Сакович, 1964; ИВ. Давыдовский, 1964; В. И. Ко- лесов, 1972, и др. Это позволяет врачу внебольничной сети и хирургу стационара наблюдать больного до четкого выявления всего симптомокомплекса болезни. Подобная тактика нередко является причиной запоздалых госпитализации и оперативного вмешательства. Изучение развития каждой формы острого аппендицита на 20 большом материале института показало ошибочность и опасность подобного представления (табл. 2). Динамическое изучение отдельных форм острого аппендицита позволяет отметить определенные законо- Т а блица СРОКИ ОТ МОМЕНТА ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Форма острого аппендицита Простой (катаральный) Флегмонозный Флегмонозно-язвенный Гангренозный Все г боль Б том числе по срокам до операции до 6 ч 22 202 3 2 до 12 ч 79 '/31 50 3 до 24 ч 201 1026 189 28 до 48 ч 43 457 90 15 ДО 72 ч 28 128 29 9 свыше 72 ч 7 62 20 7 мерности в их развитии. Впервые ч клиническое проявление острого аппендицита любой формы у большинства больных не имеет определенной картины в эти сроки оперировано только 6—7% больных, причем в половине случаев отросток не имел изменений. Даже через 12 ч четкая клиническая симптоматика выявляется только в 25—30% случаев. Вполне выраженная клиника болезни определяется к концу суток она позволяет даже предполагать форму острого аппендицита. К этому времени оперируют около 80% больных. В те же сроки оперируют несколько меньшее число больных с гангренозными перфоративным аппендицитом. Уменьшение числа оперативных вмешательств при всех формах острого аппендицита в поздние сроки также свидетельствует о раннем развитии воспалительного процесса в отростке. Все наши больные, поздно оперированные, имели уже осложненный аппендицит. Относительно малую частоту простой формы в поздние сроки от начала заболевания некоторые авторы А. А. Грейман, 1969; А. А. Федоровский, 1966, и др) объясняют переходом ее в деструктивную. Подобная трактовка представляется нам не совсем правильной. У большинства больных простым аппендицитом все клинические симптомы затихают впервые ч и больных выписывают без операции с различными диагнозами аппендикулярная колика, стихающий приступ аппендицита и т. п эта группа больных, по материалам института, составляет 30—40%. Анализ клинического материала показал, что в ранние сроки острого аппендицита отмечается некоторая идентичность клинического проявления всех форм. Как будет протекать деструктивная форма аппендицита, клинически определить (даже при учете современных диагностических методов) совершенно невозможно. Воспалительный процесс может ограничиться отростком, не выходя за его пределы, на протяжении суток и более, особенно когда отросток располагается в брюшинном кармане. В других случаях бурного развития воспалительного или гангренозного процесса возникают ранняя перфорация, инфильтрат и другие осложнения. Многочисленные литературные сообщения, практические наблюдения свидетельствуют о частом атипичном течении острого аппендицита, при котором неизбежно возникают и более частые диагностические ошибки, особенно в поздние сроки болезни (АИ. Барышников, 1963; ТУ. Алимов, 1965; Г. И. Волков, 1965; Ш. X. Мур- лага, 1965; А. Ф. Кондратюк, 1967; АН. Баранов, 1968; НИ. Блинов, 1968; Л. Г. Завгородний, 1968; Г. Ф. Рыч- ковский, 1972; А. В. Авдей, П. Д. Карнаух, 1974; Нашк, 1950; Рогзкг, 1957; ВаЬсоск, 1959; Нед§Пп, 1960). Воусе (1944) установил, что около 60% больных острым аппендицитом имеют нетипичную историю заболевания. По нашим данным, атипичное начало заболевания острого аппендицита наблюдалось у 19% больных на 3051 случай деструктивных форм острого аппендицита. СИМПТОМАТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Боль и болевые симптомы Острая боль является основными ранним проявлением острого аппендицита. Она возникает обычно среди полного здоровья. Ее локализация, продолжительность, интенсивность различны в каждом отдельном случае. У большинства больных первичная боль возникает в эпигастрии или около пупка с последующим переходом в правую подвздошную область. В отдельных случаях первичная боль возникает сразу в правой подвздошной области. Эта локальная боль обычно продолжительна, усиливается при движениях. 22 При ретроцекальном или забрюшинном положении червеобразного отростка боль может ощущаться в поясничной области, иррадиировать в правое бедро, область заднего прохода. При медиальном расположении отростка боль может возникать около пупка. Боль ниже паховой складки может указывать на локализацию воспаленного отростка в малом тазу или распространение воспаления на заднюю брюшину и ретроперитонеальную клетчатку малого таза. Нельзя забывать о возможном расположении отростка в левой подвздошной области (при полном обратном расположении внутренних органов или подвижной слепой кишки, тогда боль локализуется с самого начала в левой подвздошной области. В начальной фазе заболевания боль, как правило, локализована водной точке. Однако с распространением процесса за пределы отростка локализация ее становится менее определенной. По своей интенсивности боль в животе может быть различной. Иногда она незначительна и больной продолжает выполнять физическую работу, иногда она носит острый нарастающий характер, что чаще наблюдается при деструктивных формах и перфорации червеобразного отростка. Иногда встречаются случаи с сильнейшим болевым синдромом, нос минимальными анатомическими изменениями в отростке. При прогрессирующем воспалительном процессе в отростке боль может стихнуть или прекратиться. Нужно помнить о возможности такого течения, иначе может произойти ошибка в диагностике. Объективное обследование живота при остром болевом приступе должно начинаться с минимально травмирующих манипуляций активного движения брюшного пресса при глубоком дыхании, пальпации (поверхностной и глубокой, начиная с противоположных от локализации болей областей, и, наконец, перкуссии. Как правило, эти исследования дают возможность определить отчетливую локальную болезненность в правой подвздошной области при типичном расположении отростка. У наших больных локальная болезненность в правой подвздошной области определялась в 74,2% случаев. Ретроперитонеальная форма острого аппендицита при пальпации дает менее выраженные болевые признаки. Однако даже в этом случае при тщательном обследовании живота можно обнаружить отчетливую болезненность. При диагностике острого аппендицита часто помогают перкуторные данные. Высокий тимпанит в правой подвздошной области в сочетании с локальной болезненностью вначале заболевания указывает на вовлечение червеобразного отростка в воспалительный процесс. Притупление перкуторного звука в этой области и правом боковом канале живота при резко выраженной болезненности свидетельствует о наличии воспалительного выпота. Несмотря на множество симптомов, распознавание острого аппендицита иногда бывает далеко несовершенными встречаются диагностические ошибки. Это объясняется многими причинами вариабельностью расположения червеобразного отростка и его брыжейки, особенностью расположения илео-цекального отдела кишечника, конституциональными особенностями, сопутствующими заболеваниями большое значение имеет возрастной фактор. Все это свидетельствует о том, что нет абсолютно достоверных симптомов острого аппендицита и все болевые симптомы должны быть использованы в комплексе с другими данными обследования больного. Мышечное напряжение передней брюшной стенки. Истинная мышечная защита при остром заболевании органов брюшной полости является одним из кардиаль- ных признаков. Однако ее нельзя отождествлять с рефлекторным мышечным напряжением, которое возникает в ответ на грубый пальпаторный прием или другое раздражающее воздействие, например прикосновение холодной руки. Ригидность мышц брюшной стенки при остром аппендиците зависит от локализации червеобразного отростка и от степени распространения воспалительного процесса на окружающие ткани. У большинства больных отмечаются изменения в тонусе мышц брюшной стенки, лежащих над остро воспаленным червеобразным отростком. Распространение инфекции в брюшной полости при остром аппендиците приводит к увеличению площади мышечной ригидности. Однако даже в случаях разлитого перитонита аппендикулярного происхождения точка наибольшей мышечной ригидности остается около источника перитонита, |