КНИГА Острый аппендицит. Острый аппендицит
 Скачать 2 Mb.
|
|
ПИЛЕФЛЕБИТ И АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ Пнлефлебпт является одним из тяжелейших осложнений деструктивного аппендицита ив настоящее время встречается довольно редко. На материале института за последние 10 лет с подобным осложнением мы встретились только у одной больной. 95 Источником пилефлебита являются тромбирован- ные вены червеобразного отростка, откуда септические тромбы переходят или заносятся током крови в брыжеечные и воротную вены, вызывая тромбофлебит печеночных разветвлений последней с образованием в дальнейшем множественных абсцессов в печени. У больных, оперированных уже с тяжелыми осложнениями деструктивного аппендицита, симптомы пилефлебита обычно развиваются бурно на й день после операции, реже в более поздние сроки Проявляется пиле- флебит тяжелым общим состояниембольного, болью в животе неопределенного характера и локализации, слабостью, отсутствием аппетита, бледностью кожных покровов с желтушным окрашиванием. Позже боль локализуется в правой половине живота, в правом подреберье, редко в эпигастральной области. Живот остается мягким, мало болезненным при пальпации, в ряде случаев наблюдается увеличение печени. Характерным проявлением пилефлебита является повторяющийся озноб с повышением температуры тела до С с проливным потом температура носит гекти- ческий характер. Высокие цифры лейкоцитоза (15 000— 20 000 и более) с левым сдвигом лейкоцитарной формулы являются почти постоянным признаком этого осложнения. Диагностика пилефлебита в ранние сроки чрезвычайно трудна, так как нет ни одного характерного признака для этого осложнения. Развивающийся гнойный процесс в брюшной полости дает достаточно много симптомов интоксикации и септического состояния. Только в динамике наблюдения, при ухудшении состояния больного и перемещении болевого синдрома вверх ний этаж брюшной полости, появление легкой иктерич- ности склер и кожных покровов заставляет подумать о пилефлебите или назревающем гнойнике в печени. Постепенное увеличение размеров печени на фоне описанной клинической картины делает диагноз пиле флебита несомненным. К сожалению, это относится уже к поздней фазе образования гнойников в печени. Некоторую помощь в диагностике печеночного абсцесса, когда гнойники достаточно большие, оказывает рентгенологическое обследование. Множественные абсцессы печени в результате пиле- флебитов, как правило, приводят к смерти больного. 96 С целью профилактики этого тяжелого осложнения целесообразно при обнаружении вовремя операции тромбированных вен червеобразного отростка производить блокирование брыжеечной вены раствором новокаина с антибиотиками. При ретроперитонеальном расположении отростка нужно производить широкую тампонаду забрюшинной клетчатки и постоянное капельное введение в эту область антибиотиков по дренажу. Необходима массивная антибиотикотерапия. При развитии пилефлебита и абсцессов печени к перечисленным выше мероприятиям нужно добавить канюлирование пупочной вены с целью подведения антибиотиков и других лечебных препаратов непосредственно к печени. КРОВОТЕЧЕНИЕ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ Внутрибрюшное кровотечение после аппендэктомии является редким, но опасным осложнением. Частота его выражается сотыми долями процента. В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского это осложнение на протяжении последних 20 лет наблюдалось у 3 больных. Источником кровотечения в брюшную полость после аппендэктомии чаще оказываются сосуды брыжейки червеобразного отростка или пересеченные вовремя операции спайки и сращения. Причины возникающего кровотечения разнообразны не полностью перевязаны сосуды брыжейки соскальзывание лигатуры приуменьшении отека брыжейки недостаточно надежный гемостаз в спайках повышенная кровоточивость окружающих тканей вследствие общих заболеваний (гемофилия, лейкемия, цинга. Как правило, кровотечение возникает в тех случаях, когда операция протекает с большими техническими трудностями. Особенно следует соблюдать осторожность при манипуляциях в случае тромбированной жирной брыжейки и при ретроперито неальном расположении отростка, когда брыжейка всегда короткая и не имеет брюшинного покрова. Общераспространенное мнение, что в трудных случаях капиллярного кровотечения можно ограничиться применением тампона и гемостатической губки, нельзя считать правильным. Это очень опасный прием. Хирург обязан произвести полную остановку кровотечения, прежде чем приступить к зашиванию раны. Тщатель- 7 Острый аппендицит 97 ная перевязка сосудов брыжейки червеобразного отростка и всех кровоточащих тканей почти всегда удается и является профилактикой послеоперационного кровотечения в свободную брюшную полость. Диагностика внутрибрюшных кровотечений после аппендэктомии чрезвычайно сложна, особенно если оно происходит из мелких сосудов. Для правильной оценки кровотечения после аппендэктомии необходимо помнить, что часто оно происходит постепенно и первые симптомы появляются относительно поздно. Лишь в случаях кровотечения из более крупных сосудов брыжейки признаки кровопотери выявляются рано — через 5—6 ч МИ. Быстрицкий, 1954; А. А. Беляев, Л. В. Золотов, 1962). Поэтому клиническое проявление кровотечения в брюшную полость весьма разнообразно и зависит от количества излившейся крови и сроков кровотечения. При большой кровопотере преобладают симптомы острой анемизации ■— бледность кожных покровов, снижение показателей гемоглобина, гематокрита, падение артериального давления, причем количество гемоглобина впервые часы кровотечения может оставаться высоким. При постепенном небольшом накоплении крови в зоне операции и нижнем отделе живота часто наблюдается картина раздражения брюшины без общих признаков кровопотери, иногда лишь через несколько дней выявляются признаки анемии. В таких случаях выявление резкого уменьшения числа эритроцитов при перито- неальных явлениях может способствовать правильной диагностике. У ряда больных с кровотечением в брюшную полость после аппендэктомии в поздние сроки может появиться желтушность склер и кожных покровов как следствие нарастающей интоксикации. Кровотечение в брюшную полость после аппендэкто мии требует релапаротомии. Часто вовремя релапаро- томии источник кровотечения не обнаруживается и операцию заканчивают удалением крови и сгустков, подведением тампона и дренажа к месту предполагаемого кровотечения. Правильное послеоперационное ведение этих больных имеет решающее значение в исходе заболевания. Кровозамещающая, дезинтоксикационная терапия, профилактика осложнений и тромбообразования, целенаправленная антибиотикотерапия имеют важное значение. После повторной операции всегда наблюдается парез кишечника, который чрезвычайно отягощает послеоперационное течение. Поэтому борьба с парезом кишечника приобретает первостепенное значение. Большая роль в этом должна отводиться постоянной аспирации содержимого из желудка с помощью аспирирующей системы. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Поданным различных авторов, частота послеоперационной острой кишечной непроходимости колеблется в пределах 0,1—2,5% (Г. Ю. Бахур, 1970). В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского острая кишечная непроходимость после аппендэктомии по поводу осложненного деструктивного аппендицита возникла у 6 больных. Диагностика ранней острой кишечной непроходимости часто бывает затруднительной. Нередко ухудшение состояния больного объясняют послеоперационным парезом кишечника, продолжающимся перитонитом, пропуская ранние сроки оперативного лечения. Особенно сложно установить правильный диагноз, когда механическая кишечная непроходимость возникает на й день после операции. Основными первым сигналом развития острой кишечной непроходимости в послеоперационном периоде является изменение характера боли в животе. Боль либо сразу принимает резкий схватко образный характер, либо нарастает постепенно, а в дальнейшем также становится схваткообразной. Часто боль локализуется в области пупка, правой подвздошной области, сопровождается тошнотой, прогрессирующей рвотой, которая быстро принимает каловый характер. Наступает задержка отхождения кала и газов, а очистительная клизма не дает облегчения даже после отхождения каловых масс. Состояние больного быстро ухудшается, поведение его становится беспокойным, нарастает тахикардия. Наряду с болью, ухудшением общего состояния значительно изменяются местные симптомы увеличивается вздутие живота, в ряде случаев наблюдается его асимметрия и видимая кишечная перистальтика вовремя болевой схватки, выявляется симптом Валя в зоне препятствия, причем в этой зоне иногда можно пальпировать нечеткий болезненный инфильтрат. При выслушивании живота в ранней фазе совершенно отчетливо определяются патологические шумы и шум плеска над препятствием. В поздние сроки картина меняется появляются мышечное напряжение, симптом Щеткина— Блюмберга, притупление в отлогих местах живота и полный штиль при выслушивании кишечника. При ректальном исследовании в поздней фазе сфинктер зияет, ампула пустая. Со стороны крови впервые часы заболевания значительных изменений не отмечается. Обычно имеется небольшой лейкоцитоз, связанный с основным заболеванием. Позднее в крови отмечается уменьшение количества хлоридов. Большую ценность в ранней диагностике острой кишечной непроходимости имеет рентгенологическое обследование. Обзорная рентгенограмма брюшной полости во всех случаях констатирует появление чаш Клой- бера в тонкой кишке, а позднее ив толстой. При ухудшении состояния больного и подозрении на кишечную непроходимость следует в первую очередь применять активные консервативные мероприятия — постоянную аспирацию желудочного содержимого, пара- нефральную новокаиновую блокаду, очистительную клизму, парентеральное введение жидкостей. Если эти мероприятия дали положительный эффектно рентгенологическая картина остается прежней или нарастает, показана срочная повторная операция. Большой ошибкой являются чрезмерно длительное наблюдение и дальнейшая консервативная терапия у таких больных. Срок наблюдения не должен превышать 3—5 ч с момента появления признаков кишечной непроходимости. Операцию целесообразнее проводить под общим обезболиванием, если нет противопоказаний. Лучший доступ создается при срединной лапаротомии. При тщательной ревизии брюшной полости выявляют причины кишечной непроходимости, которыми чаще всего бывают инфильтраты в области операции или спайки, деформирующие петлю кишечника (перетяжки, перегибы) и создающие препятствие. После устранения причины кишечной непроходимости необходимо удалить избыточное содержимое из тонкой кишки. Если кишечные петли растянуты не резко, то освобождение от содержимого удается осуществить путем нежного «сдаи вания» в толстую кишку. При чрезмерном переполнении 100 тонкой и растянутой толстой кишки этот прием не дает успеха и приходится прибегать к пункции тонкой кишки, которую нужно производить после наложения кисет ного шва на стороне, противоположной брыжеечному краю. Для этого берут наиболее подвижную петлю, выводят ее из брюшной полости и изолируют от последней полотенцем и стерильной клеенкой. Троакаром с особым устройством (препятствующим присасыванию кишечной стенки, соединенным с вакуум-прибором, прокалывают подготовленную кишечную петлю. Помощник постепенно осторожно поднимает вышележащие кишечные петли, освобождая их от содержимого. Опустевшие петли розовеют и начинают перистальтировать. Обкладывание их полотенцем, смоченным теплым физиологическим раствором, и введение 0,5% раствора новокаина в брыжейку благотворно влияют на перистальтику. Наложение илеостомы при переполненном кишечнике обычно эффекта не дает. Если вовремя операции хирург устанавливает нежизнеспособность петли кишки, показана ее резекция в пределах здоровых тканей. При выполнении операции по поводу острого аппендицита хирург должен принять возможные профилактические меры против развития кишечной непроходимости. Они должны заключаться в следующем широкий оперативный доступ к червеобразному отростку, исключающий грубую травматизацию брюшины и кишечника ушивание всех десерозированных участков кишки и дефектов на брюшине. В послеоперационном периоде активное ведение больного и лечебная физкультура спер вых дней являются эффективными мерами профилактики послеоперационной кишечной непроходимости. КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ Не менее опасными осложнениями послеоперационного периода при остром аппендиците являются кишечные свищи. Причинами образования кишечных свищей могут быть прогрессирующий деструктивный процесс, распространяющийся с червеобразного отростка на слепую кишку, тактические и операционные технические ошибки, послеоперационные осложнения (межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, эвентрация и др. Залет в Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского лечились 42 больных с кишечными свищами после аппендэктомии, у 41 больного причиной их образования был осложненный деструктивный аппендицит. Чаще кишечные свищи возникают на й день. Наиболее ранний срок образования кишечных свищей у наших больных — на й день, наиболее поздний — на й день. Ранние сроки образования кишечных свищей свидетельствуют о том, что основной причиной их возникновения является деструктивный процесс в стенке слепой кишки. Нельзя считать, что причиной образования свищей в этих случаях были тампоны и дренажи. Ведь они потому и устанавливаются, что оперирующий хирург ждет образования свища. Тампонада и дренирование при этом являются спасением для больного, тай как рано выявляют осложнение, чего не происходит при закрытии раны наглухо. В случае образования кишечного свища тампоны способствуют ограничению деструктивного процесса и предотвращению попадания кишечного содержимого в свободную брюшную полость. Локализация кишечных свищей при деструктивном аппендиците может быть различной, но преимущественно они возникают на слепой кишке или прилежащей петле подвздошной кишки. Клиническое проявление кишечных свищей зависит от механизма их образования. Если свищ образуется после аппендэктомии в результате прогрессирующего деструктивного процесса, переходящего на брюшину и забрюшинную клетчатку, клиническое течение характеризуется тяжелым общим состоянием с выраженной интоксикацией, интермиттирующей высокой температурой, изменениями в периферической крови (высокий лейкоцитоз с левым сдвигом и исчезновением эозинофилов. К моменту открытия свища всегда наблюдается глубокое нагноение в ране всей толщи брюшной стенки. Если кишечный свищ образуется вследствие расхождения швов культи отростка, то это проявляется клиникой прободения полого органа внезапное резкое ухудшение состояния больного на фоне относительного благополучия, частый пульс, острая боль в животе, локальное или распространенное резкое напряжение мышц живота. В ряде случаев кишечные свищи образуются поздно как следствие межкишечных абсцессов, забрюшинных 102 и тазовых флегмон, вялотекущего перитонита. Нов ряде случаев клинически не выявляемый свищ вызывает эти осложнения, нередко приводящие к смертельному исходу. Дальнейшее клиническое течение кишечных свищей зависит от характера (трубчатый или губовидный свищ, локализации и глубины его расположения. Трубчатые свищи при правильном лечении и дренировании раны заживают самостоятельно, не вызывая общих расстройств и местных осложнений. Губовидные свищи протекают более тяжело, вызывая значительные местные изменения в окружающих тканях, самостоятельно не заживают. Тяжесть состояния больных со свищами зависит от уровня их расположения на кишечнике. Особенно большие общие и местные нарушения наблюдаются при высоких тонкокишечных свищах. Массивная потеря кишечного содержимого с пищеварительными соками не только нарушает процесс всасывания из кишечника, но очень быстро ведет к нарушениям водно-электролитного равновесия, белкового и углеводного обмена. Больной чрезвычайно быстро истощается. Значительно страдает регенеративный процесс в ране ив прилегающих отделах брюшной полости, куда затекает кишечное содержимое. Кожа в окружности повреждается переваривающими ферментами кишечного содержимого. Низкие свищи подвздошной и толстой кишок в начальном своем развитии, как правило, не вызывают значительных общих нарушений. Им свойственны местные гнойные изменения флегмона брюшной стенки и забрюшинной клетчатки, гнойные затеки, изолированные абсцессы брюшной полости, приводящие к септическому состоянию. Глубина расположения свища оказывает большое влияние на дальнейшее течение заболевания. Особенно тяжело протекают свищи, расположенные глубоко на дне раны или в брюшной полости развиваются межки шечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, открываются вторичные кишечные свищи, приводящие к смертельному исходу. Очень опасны кишечные свищи, возникающие при закрытой наглухо брюшной полости. Ранняя правильная диагностика кишечных свищей предопределяет благоприятный исход лечения этого тяжелого осложнения. Наряду с клиническим обследованием важное значение приобретает рентгенологическое обследование — фистулография в сочетании с контрастным исследованием кишечника. Лечение больных с кишечными свищами — чрезвычайно трудное дело. Оно разделяется на два периода — ранний и поздний. Лечение в раннем периоде заключается в ликвидации острого воспалительного процесса в патологическом очаге ив ране. С этой целью проводят хорошее дренирование раны, местно применяют биостимуляторы, усиливающие регенеративный процесс, и дубильную смесь танина с белой глиной, уменьшающую раздражающее действие кишечного содержимого на окружающую кожу и прилежащие ткани. Указанная методика в сочетании с широкой антибактериальной терапией и общими мероприятиями, направленными на нормализацию гуморальных сдвигов, предопределила в наших наблюдениях самостоятельное закрытие кишечных свищей у 23 больных. Наряду с изложенным немаловажную роль отводят общеукрепляющей терапии в сочетании с большими дозами витаминов групп Си В и специальной диете. У истощенных больных, особенно в пожилом возрасте, большое значение придают парентеральному введению' белковых жидкостей, переливанию крови и солевых растворов с применением гормональных препаратов (АКТГ). Этот ранний период нельзя растягивать надолго, так как массивное истечение кишечного содержимого наружу никогда полностью не компенсируется самым мощным комплексным лечением. Поэтому определение, поздний период лечения является чисто условным. Поздний период лечения складывается из хирургического вмешательства, срок которого определяется характером кишечного свища, и общим состоянием больного. Более раннего оперативного вмешательства требуют тонкокишечные губовидные свищи. Техника закрытия кишечного свища должна быть строго индивидуальной в зависимости от локализации его на различных участках тонкой и толстой кишок. НАГНОЕНИЕ РАНЫ Наиболее частым послеоперационным осложнением при остром аппендиците является нагноение операционной раны. Причинами нагноения операционной раны могут быть а) недостаточный гемостаз с образованием гематомы и последующим ее инфицированием б) грубое раздавливание мышц и инфицирование предбрюшинной клетчатки в) вскрытие поверхностного гнойника брюшной полости или формирование кишечного свища. В наших наблюдениях нагноение раны имело место у 116 больных из 3051 больного с флегмонозными и гангренозными формами аппендицита. Поверхностные нагноения отмечены у 52, глубокие — у 64 больных. Скопление гноя в операционной ране может ничем не проявляться на протяжении нескольких дней, затем повышается температура и появляется болезненная припухлость. Своевременное снятие двух—трех кожных швов при инфильтрированной и болезненной ране, разведение ее краев приводят к опорожнению гнойника и быстрому заживлению раны. При несвоевременном раскрытии раны у больных может развиться обширная флегмона брюшной стенки. Это осложнение характеризуется быстрым развитием в подкожной клетчатке местного воспалительного процесса, чаще некротического, с явлениями интоксикации и высокой температурой. Выбор правильного разреза брюшной стенки и отграничение раны от брюшной полости салфетками, щадящая техника операции, тщательное осушивание брюшной полости и тщательный гемостаз вовремя операции, введение в подкожную клетчатку дренажа на одни сутки для оттока раневого отделяемого, а вот дельных случаях — отсроченные швы на кожу и клетчатку, как правило, предупреждают нагноение раны. |