БАЗА СМП. БАЗА СМП .итоговая 1-144. Острое нарушение мозгового кровообращения (онмк). Этиология и патогенез и классификация онмк
 Скачать 180.07 Kb.
|
|
135. Особенности клинической картины ОДН в зависимости от степени тяжести По степени тяжести ОДН можно разделить на: 1 степень ОДН - ребенок в сознании, может жаловаться на чувство нехватки воздуха, беспокоен, капризен, астеничен, возникает головная боль, объективно заметно как раздуваются крылья носа. Отмечается побледнение кожных покровов, затем они становятся влажными, наблюдается небольшой акроцианоз видимых слизистых при физической нагрузке. ЧДД увеличивается на 10-30% от возрастной нормы, ЧСС обычно в норме или увеличивается, соотношение пульса к ЧДД – 3:1, АД может быть нормальным или несколько повышенным. 2 степень – ребенок начинает жаловаться на выраженное удушье, отмечается психомоторное возбуждение, нарушается сознание до развития бреда или галлюцинаций, возможно агрессивное поведение. Кожные покровы влажные, приобретают цианотичный оттенок часто в сочетании с гиперемией, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. ЧДД увеличивается на 30-50% от возрастной нормы, частота пульса увеличивается, соотношение пульса к ЧДД – 2,5:2,1. 3 степень - сознание ребенка помрачено либо отсутствует, могут быть судороги вследствие гипоксии мозга, отмечается мраморность кожных покровов, гипоксическое расширение зрачка с отсутствием реакции на свет, появляется смешанный – дыхательный и метаболический ацидоз. ЧДД увеличивается на более 50% от возрастной нормы, тахикардия может сменяться брадикардией, соотношение пульса к ЧДД – 2,2-2,5:1.При прогрессировании процесса тахипное может перейти в брадипное. 4 степень характеризуется развитием гипоксической комы, появляются патологические типы дыхания, соотношение пульса к ЧДД – 8-9:1 136. ОДН при ларинготрахеитах у детей: этиопатогенез, симптомы в зависимости от степени тяжести стеноза Ларинготрахеит – заболевание, приводящее к обструкции ВДП ниже голосовых связок, проявляющееся развитием острой дыхательной недостаточности. Чаще всего вызывается вирусами парагриппа, гриппа, рс-инфекцией, аденовирусной инфекцией. Также развитию ларинготрахеита способствуют АФО дыхательной системы у детей, а именно: малый абсолютный размер гортани, мягкий хрящевой скелет, узость и вытянутость надгортанника, который способствует затруднению дыхания, высоко расположенные голосовые складки, а также нежная, богатая клеточными элементами слизистая оболочка и рыхлый подслизистый слой. Патогенез обусловлен непосредственным воздействием инфекционного агента, приводя ко всем симптомам воспаления: отеку и инфильтрации, спазму мышц гортани, накоплению густого слизистого или гнойного экссудата в просвете дыхательных путей в зависимости от возбудителя, эти механизма приводят к появлению кашля и нарастанию спазма гортани, что еще больше усиливает стеноз и гипоксию приводя к ОДН, развивающаяся гипоксия и гиперкапния провоцирует развитие дыхательного или же метаболического ацидоза и клиника заболевания будет усугубляться с прогрессированием гипоксии. И в клинической картине выделяют 4 стадии острого стенозирующго ларинготрахеита: При этом за счет интоксикации организма для ларинготрахеита характерна субфебрильная температура тела. 1 стадия является компенсированной и характеризуется: появлением грубого, лающего кашля, голос становится осиплым, возникает умеренная инспираторная одышка, но вспомогательная дыхательная мускулатура не вовлекается в процесс в покое, а только при обеспокоенности ребёнка, появляется небольшая цианотичность вокруг рта. 2 стадия является субкомпенсированной и проявляется: обеспокоенностью ребёнка, появлением тахикардии, кашель становится частым, лающим, возникает одышка уже и в покое, вовлекается вспомогательная мускулатура в процесс дыхания, появляется цианоз вокруг рта, который не исчезает после того как ребенок прокашлялся. 3 стадия является декомпенсированной и проявляется тем, что состояние ребенка резко ухудшается, нарастает бледность, цианотичность кожных покровов, дыхание становится шумным, появляется выраженная инспираторная одышка, вспомогательная мускулатура глубоко втягивается на вдохе области эпигастрия, межрёберных промежутков, надключичных и ярёмных ямок, цианоз приобретает разлитой характер, пульс становится парадоксальным. 4 стадия является терминальной и характеризуется тем, что при попытке вдоха ребёнок напрягает уже и мышцы шеи, пытается хватать открытым ртом воздух, пульс становится нерегулярным, отмечаются судороги на фоне гипоксии, состояние может ухудшиться до развития гипоксической комы и полной асфиксии. 137. Алгоритм неотложной медицинской помощи при ларинготрахеитах у детей. Неотложная помощь при ларинготрахеите сводится к тому чтобы максимально возможно уменьшить отек и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. Необходимо успокоить ребенка, обеспечить доступ свежего воздуха, при возможности увлажнить воздух в помещении, всем детям проводить оксигенотерапию. В зависимости от степени стеноза неотложная помощь будет различна так при 1 степени необходимо дать ребенку выпить тёплого щелочного питья (например, минеральная вода), затем провести ингаляцию 0,025% раствора нафазолина. При стенозе 2 степени: проводим ингаляцию 0,025% раствора нафазолина в течении 5 минут, если нет возможности провести ингаляцию (при отсутствии ингалятора или если у ребенка высокая температура) вводим 0,2 мл 0,05% раствора нафазолина интраназально детям до 1 года, затем для детей старшего возраста на 1 год прибавляем по 0,1 мл, но максимально допустимо не более 0,5 мл, если ответ на терапию положительный и стеноз полностью был купирован можно предложить оставить ребенка дома с условием его активного наблюдения, а если стеноз купирован не полностью и родители отказываются от госпитализации вводим дексаметазон 0,3мг/кг вм или вв, если его нет, то преднизолон 2 мг/кг, при условии активного посещения ребенка врачом. При стенозе 3 степени: вводим дексаметазон 0,7мг/кг вв, если его нет, то преднизолон 5-7мг/кг, вводим 0,05% раствора нафазолина и при отсутствии эффекта повторяем ингаляцию или при ее невозможности повторяем введение интраназально, затем экстренно госпитализируем ребенка в сидячем положении, при необходимости провести экстренную интубацию трахеи, быть готовым к проведению слр, если есть возможность вызвать специализированную реанимационную бригаду. При стенозе 4 степени проводим экстренную интубацию трахеи, если нет возможности, то проводим коникотомию предварительно вводя 0,1% раствора атропина 0,05 мл на 1 год жизни вв или в мышцы полости рта (если сохранен глоточный рефлекс, то вводим 20% раствор натрия оксибата 0,4 мл/кг вв, проводим инфузионную терапию во время транспортировки пациента. Во время проведения госпитализации необходимо контролировать витальные функции пациента, следить за ЧСС, ЧДД, сознанием ребёнка, пульсом, АД. При необходимости быть готовым к поддержке витальных функций и проведению слр 138. Бронхообструктивный синдром у детей: этиопатогенез, особенности клинической картины у детей раз-ного возраста Наиболее частыми причинами бронхообстурктивного синдрома у детей являются: в младшем возрасте до 3 лет это чаще всего респираторные инфекции, вызывающие обструктивный бронхит, острый бронхиолит, также приинами может служить инородное тело в бронхах, бронхиальная астма. В патогенезе бронхообструктивного синдрома играет роль гиперчувствительность и гиперреактивность бронхов на различные раздражители эндогенной или экзогенной природы, то вызывает спазм бронхов что непосредственно ведет к обструкции. Помимо этого развивающееся воспаление ведет к тому, что происходит гиперсекреция слизи, ее застой и нарушение дренажной функции бронхов, присоединяющаяся бактериальная или вирусная инфекция ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, что также нарушает дренажную функцию бронхов и снижает защитные механизмы, это в свою очередь замыкает порочный круг т.к. снижение защитного механизма бронхов ведет к еще большему размножению бактерий и поддержанию воспаления. Среди этих патогенетических механизмов можно выделить функциональные т.е. перечисленные отек, гиперсекреция слизи, бронхоспазм и воспаление и необратимые к которым относятся врожденные патологии – стеноз бронхов, облитерация бронхов и т.д. У детей младшего возраста большую роль играют респираторные инфекции и в патогенезе брохообструктивного синдрома преобладает отек слизистой и гиперсекреция слизи, в то время как у детей старшего возраста преобладает спазм мускулатуры бронхов, это объясняется еще недостаточной зрелостью мускулатуры у детей младшего возраста. Клиническая симптоматика бронхообструктивного синдрома складывается из возбуждения ребенка, он принимает вынужденную позу – ортопноэ, отмечается появление спастического кашля и шумного дыхания со свистящим выдохом, дистанционных хрипов и экспираторной одышки, при нарастании обструкции появляется акроцианоз, грудная клетка принимает вид эмфизематозной, вовлекается вспомогательная мускулатура в акт дыхания, перкуторно отмечается коробочный звук, а аускультативно слышны грубые жужжащие, сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. В клинике бронхообстукции у детей младшего возраста довольно часто аускультативно определяются влажные разнокалиберные хрипы, перкуторно определяется коробочный звук, при выраженной обструкции наблюдается шумный выдох, увеличение ЧДД, наблюдается усталость дыхательной мускулатуры. У детей же старшего возраста при аускультации отмечаются сухие свистящие хрипы. 139. Алгоритм неотложной медицинской помощи при бронхообструктивном синдроме у детей Неотложная помощь сводится к тому что ребенок должен принять положение полусидя, если имеется одежда, стесняющая ребенка ее необходимо расстегнуть или снять, открыть окна при возможности т.е. обеспечить ребенка свежим воздухом, дать увлажненный кислород, также необходимо успокоить ребенка, объяснить ему, что необходимо медленно и глубоко дышать, дать горячее щелочное питье. Провести процедуры для отвлечения ребенка это может быть установка горчичников на передней поверхности грудной клетки, а также горячая ванна для ног. Затем оцениваем степень бронхообструкции, какова была длительность приступа, уточняем какими препаратами родители купировали предыдущие приступы и при условии что исключен астматический статус, нам нужно использовать те препараты которыми купировали прошлый приступ, обычно это группа ингаляционных бронходилататоров, которые необходимо применить однократно через имеющийся прибор (это может быть небулайзер, ингалятор, спейсер) применяемые препараты: сальбуматол, беродуал и др., далее даем ребенку антигистаминные препараты в дозе соответственно возрасту ( такие как цетиризин, лоратадин). При бронхообструктивном синдроме 2-3 степени показана госпитализация в стационар или отделение интенсивной терапии в зависимости от тяжести состояния с проведением оксигенации во время транспортировки и в полусидячем положении. Во время проведения госпитализации необходимо контролировать витальные функции пациента, следить за ЧСС, ЧДД, сознанием ребёнка, пульсом, АД. При необходимости быть готовым к поддержке витальных функций, проведению интубации или перевода пациента на ИВЛ, проведению слр 140. Этиология и патогенетические механизмы развития острых хирургических заболеваний брюшной полости у детей: острый аппендицит, инвагинация кишечника. В этиологии развития острого аппендицита и инвагинации кишечника у детей играют роль разные причины и следственно механизмы развития заболеваний разное. Таким образом наиболее частыми причинами возникновения острого аппендицита у детей является: врожденные аномалии аппендикса (например, его перекруты, перегибы), механическая обструкция просвета отростка: каловыми камнями, глистными и другими паразитарными инвазиями, инородными телами (косточки винограда, мелкие кости рыбы, птицы), а также гиперплазией лимфоидных фолликул. При этом специфицеских возбудителей острого аппендицита нет, а флора вызывающая воспаление является нормальной (грамотрицательные анаэробы, кишечная палочка) и возбудитель может попасть как энтерогенным, так и гематогенным и лимфогенным путями. Под действием этиологического фактора, который привел к обструкции просвета отростка внутри скапливается слизь, начинают чрезмерно развиваться микроорганизмы в благоприятной для них среде, это приводит к воспалению слизистой оболочки, нарастанию давления внутри просвета аппендикса, сдавливаются вены внутри отростка и нарушается как венозный, так и лимфатический отток, возникает артериальная ишемия органа, происходит деструкция и отек слизистой оболочки, накопление транссудата, что ведет к еще большему повышению давления в полости аппендикса и дальнейшему некрозу, затем к воспалительному процессу присоединяется висцеральная брюшина, накапливается выпот в правой подвздошной области и его последующее инфицирование за счет внедрения микроорганизмов из воспалившегося аппендикса. Инвагинация кишечника же возникает по ряду причин в зависимости от возраста ребенка, при ее развитии в грудном возрасте среди причин преобладает функциональная дискоординация кишечной моторики, при которой преобладает сокращение циркулярного слоя мышц в кишечной стенке, а при ее развитии в более старшем возрасте наблюдается преобладание механических причин, таких как: опухоли, дивертикулы, полипы. Морфологически можно выделить тонко-тонкокишеный, илеоцекальный и толсто-толстокишечный инвагинаты, среди которых самый частый вариант это илеоцекальный. Нарушение моторики приводит к тому что вышележащая часть кишки внедряется в участок, расположенный ниже по ходу перистальтики и формируется так называемый инвагинат т.е. происходит обтурация кишки, вместе с кишечником в процесс вовлекается и соответствующая часть брыжейки, что уже приводит к странгуляции кишечника т.е. нарушается кровообращение в данном участке, затем под действием перистальтики инвагинация продвигается и кровообращение нарушается все больше и больше, это приводит к венозному застою и отеку кишечной стенки, откладываются нити фибрина с адгезией брюшинной поверхности, нарушение кровообращения приводит к некрозу части кишки, вовлекается висцеральная брюшина и развивается перитонит 141. Особенности течения острого аппендицита у детей. В клинике острого аппендицита наблюдаются: жалобы на боль в животе, которые изначально локализованны в области пупка, а потом в правой подвздошной области. При этом дети старшего возраста могут указать локализацию, дети помладше становятся беспокойными, отводят руки от своего живота. По характеру боль постоянная, схваткообразная, усиливается при движении, наблюдаются также и ночные боли. Возникает рефлекторная рвота, чаще однократная, примесь желчи возникает при ухудшении состояния и развитии перитонита. Температура изменяется в зависимости от возраста более старшие дети имеют нормальную или субфебрильную температуру, в то время как у детей младше температура тела 38-39. При объективном осмотре язык может быть обложен белым налетом, а при развитии перитонита покрывается серым налетом. Функция кишечника нарушается не так часто, может предшествовать запор, характерно пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. Наблюдаются симптомы характерные для аппендицита: Щеткина-Блюмберга- при мягком надавливании пальцами на переднюю брюшную стенку и резким их отдергиванием возникает боль, Раздольского- когда при проведении перкуссии наблюдается боль в правой подвздошной области, симптом кашлевого толчка- когда при просьбе покашлять возникает болезненность в правой подвздошной области, Воскресенского - появление болезненности в правой подвздошной области при скольжении рукой от эпигастрия к лону через рубашку ребенка. Клиника у детей до одного года выраженнее и прогрессирует быстрее, также имеет значение преморбидный фон, у данных детей он часто осложнён энтероколитом, септикопиемией, дети начинают отказываться от груди, стучать ножками, беспокоиться, нарушается функция жкт- рвота, жидкий стул, повышается температура тела до 38-39, осмотр таких детей достаточно сложно проводить и могут применять медикаментозный сон - где при осмотре отмечается пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, а при попытки провести глубокую пальпацию ребёнок пробуждается, отводит руки врача от живота, беспокоится. 142. Клинические признаки инвагинации кишечника у ребенка Клинически инвагинация кишечника у детей складывается из характерных схваткообразных болей, начинающихся неожиданно или внезапно, ребёнок становится беспокойным, начинает отказываться от груди, кричать, сучить ножками, перестает спать, вертится на кровати, не может найти себе места, ребёнок бледнеет, появляется холодный потом, после болевого приступа который длится минут 3-7 ребёнок лежит вялым, адинамичным, не проявляет интерес ко всему вокруг, затем поведение становится обычным и приступ повторяется через минут 5-20, потом со временем приступы становятся менее острыми, но состояние ребёнка в целом ухудшается, также характерно наличие рвоты, изначально имеющий рефлекторный характер, а затем признак кишечной непроходимости, стул с кровью в виде «малинового желе» появляется после первого болевого приступа через 4-5 часов, также спустя 6-10 часов развившегося заболевания появляется задержка стула и газов, также есть важный признак определяемый при пальпации это пальпируемый инвагинат - имеет вид продолговатого валика, гладкий, умеренно подвижный, мягко-эластической консистенции, чаще всего определяемый в правом подреберье, а также симптом пустого правого подвздошья - наблюдается потому что слепая кишка включается в инвагинат и продвигается в восходящую ободочную кишку по ходу перистальтики. 143. Неотложная медицинская помощь при острой хирургической патологии брюшной полости у детей. Неотложная помощь при остром аппендиците сводится к экстренной госпитализации пациента т.к. это хирургическая патология и необходима специализированная помощь и проведение аппендектомии. Во время проведения госпитализации необходимо контролировать витальные функции пациента, следить за ЧСС, ЧДД, сознанием ребёнка, пульсом, АД. При необходимости быть готовым к поддержке витальных функций и проведению слр. Противопоказано вводить обезболивающие препараты т.к. это может скрыть клинику заболевания и крайне затруднит диагностику При инвагинации кишечника тактика неотложной помощи принципиально не отличается, пациентов также как можно скорее доставить в хирургический стационар т.к. при госпитализации пациента в течении 12 часов после начала заболевания возможно консервативное вправление инвагината, при госпитализации динамично наблюдать за показателями витальных функций - чсс, чдд, ад, пульс, состояние сознания, а также быть готовыми к слр при необходимости. 144. Ожоги, клиника, особенности оказания СМП детям различного возраста. Ожог– состояние при котором повреждаются ткани организма под воздействием высокой температуры, различных химических агентов, электротока и ИИ. Клинику ожогов можно рассмотреть исходя из степени тяжести ожогов: При ожоге 1 степени отмечается боль, покраснение и развитие отека кожи т.к. повреждается только эпидермис. При ожоге 2 степени отмечается боль, покраснение и развитие отека кожи и появляются пузыри с серозным наполнением – большие, напряженные, часто могут разрушаться, внутри пузыря находится жидкое или желеобразное содержимое, желтого цвета. Если пузырь разрушается, то на дне раны кожа розовая, влажная, болевая чувствительность при прикосновении инъекционной иглой сохранена или незначительно снижена. Данная степень представлена образованием струпа светлого желтого цвета или же коричневым либо серым оттенком. При данной степени ожога поражается весь эпителий до ростковой зоны. Ожог 3 степени разделяют на 3А и 3Б: 3А степень ожога проявляется пузырями с геморрагическим содержимым, с багрово-красным дном раны, участками некроза, точечными кровоизлияниями, вокруг обожжённого участка развивается отек и гиперемия, болевая чувствительность при этом сохранена. При данной степени развивается некроз эпителия и поверхностного слоя дермы. 3Б степень ожога проявляется появлением плотного струпа белого либо черного цвета, чувствительность в области струпа потеряна, вокруг очага поражения развивается обширный отек. При данной степени развивается некроз всех слоев дермы с переходом на ПЖК. 4 степень ожога проявляется плотным струпом коричневого, даже черного цвета, развивается обугливание. При данной степени развивается некроз дермы, ПЖК, мышц и их фасций, доходя до костей. Неотложная помощь при ожогах: Первым делом необходимо прекратить действие ожогового агента и защитить ожоговую поверхность, для этого нужно снять у ребенка одежду, удалить части тлеющей одежды, охладить поражённую поверхность проточной водой комнатной температуры в течение 5-10 мин, а если ожог образовался под действием химического агента то в течении 20 мин, затем наложить на ожоговую поверхность контурную стерильную повязку Далее нужно обеспечить проходимость дыхательных путей, а при ожоге дыхательных путей провести интубация трахеи Осуществить транспортную иммобилизацию при обширных ожогах конечностей. Во время проведения госпитализации необходимо контролировать витальные функции пациента, следить за ЧСС, ЧДД, сознанием ребёнка, пульсом, АД. При необходимости быть готовым к поддержке витальных функций и проведению слр. Во время транспортировки начать инфузионную терапию при развитии шока, чтобы систолическое АД было близко к 90 мм рт.ст. и диурез 1 мл/кг/час. Провести обезболивание любым из имеющихся в наличии средств: метамизол натрия 10мг/кг вм либо вв, трамадол 2мг/кг вм либо вв, морфин 0,1-0,2мг/кг вм либо вв, кетамин 4мг/кг вм или 2мг/кг вв. При осуществлении неотложной помощи при ожогах запрещается прикладывать масло, маргарин, мази, различные бальзамы, обрабатывать ожоговую рану спиртом, йодом, зеленкой, прокалывать, резать, удалять образовавшиеся пузыри, производить какие-либо манипуляции в ожоговой ране, удалять отслаивающуюся кожу или части одежды из раны, пытаться отпаивать ребенка, если он без сознания |