БАЗА СМП. БАЗА СМП .итоговая 1-144. Острое нарушение мозгового кровообращения (онмк). Этиология и патогенез и классификация онмк
 Скачать 180.07 Kb.
|
|
34. Экстрасистолы, классификация.ЭКГ признака. Неотложная помощь. Экстрасистола —сердечное сокращение,которое является преждевременным и внеочередным, частыми из которых регистрируются деполяризации и внеочередные сокращения сердца или отдельные его камеры Классификация по локализации:Предсердные,желудочковые,экстросистолы из АВ-соединения Также по плотности подразделяются на :одиночные,парные,групповые экстросистолии Желудочковые экстросистолы подразделяются на : 1 класс-моноформные,редкие ,одиночные,с одним источником его начала , интервалы являются постоянными в одном и том же отведении, с одинаковой формой на ЭКГ , имееют не больше 30 желудочковых экстросистол в течении часа мониторинга 2 класс –частые моноформные желудочковые экстрасистолы с одним источником его начала , интервалы являются постоянными в одном и том же отведении, имееют более 30 желудочковых экстросистол в течении часа мониторинга 3 класс- Полиформные экстрасистолы, выражают стойкую электрическую нестабильность миокарда. 4.класс-Повторяющиеся желудочковые экстросистолии, встречающиеся при неустойчивой пароксизмальной тахикардии.Парные- сразу 2 экстросистолы.Групповые-3-5 подряд экстросистол.Короткие эпизоды экстросистол-более 6. 5 класс-Ранние эстросистолы из желудочка. По периодичности экстросистолии классифицируются : Аллоритмированные— когда идет чередование о ритма и экстрасистолий в своей последовательности и главного ритма .Подразделяются на : 1. Бигеминии — когда после каждого сокращения следует экстрасистола. 2.Тригеминия — после двух основных комплексов идет одна экстрасистола или за одними очередными комплексами появляются две экстрасистолы. 3.Квадригеминия — экстрасистола появляется после каждых трёх нормальных сокращений. Неотложная помощь 1.Обеспечение горизонтального положения,проверка витальных функций 2.Под контролем ЭКГ и ЧСС ввести амиодорон 300 мг в/в болюсно, если не эффективности через 5 мин ввести 150 мг 3. Бета-блокаторы- Метопролол 5 мл в/в струйно медленно 4. Лидокаин 1 % в/в болюсно 1 мг/кг, при неэффективности терапии повторить в дозе 0,5 мг/кг 5.Магния сульфат- 15 мл в/в струйно медленно 35. Нарушения сердечной проводимости на догоспитальном этапе. Этиопатогенез. Классификация. Клинические проявления Нарушения сердечной проводимости — характеризуется задержкой проведении импульсов по проводящей системе сердца — которая проявляется блокадами или же ускоренным проведением импульсов по ходу проводящих путей. Блокады подраздедяют на синоаурикулярные, атриовентрикулярные блокады, блокады ножек пучка Гисса. Ускоренное проведение — встречается при синдроме WPW Можно выделить основные формы блокад сердца: Синоатриальная блокада —источник нарушения проводимости которого в синоатриальном узле в предсердии. Признаками нарушения в проведении импульсов в синусовом узле являются: Неправильный, но синусовый ритм: отмечается периодическое выпадание отдельных сердечных циклов PQRST,может появиться удлинённый интервал RR, который равен двум RR,в длинных паузах часто выскальзывают комплексы и ритмы. Межпредсердная блокада — нарушение функции в области предсердной проводящей системы,которая будет проявляться нарушением ритма, удлинением зубца P, его расширением или зазубрением. Атриовентрикулярная блокада —характеризуется задержкой проведения от предсердий к желудочкам,нарушениями на уровне АВ- узла или ствола пучка Гиса. Существует три степени АВ-блокады: АВ-блокада 1 степени проявляется признаками как : PQ более 0,20 с (0,21 с при брадикардии),одинаковые интервалы R-R ,неизмененная QRS АВ-блокада 2 степени,тип мобитц 1 Признаками будут являться постепенное интервальное удлинение PQ с последующим комплексным выпадением QRS,без его изменения (периодика Самойлова-Венкебаха). АВ-блокада 2 степени,тип мобитц 2 1) Продолжительность PQ нормальна или удлененна -постоянная величина, выпадает комплекс QRS, который часто расширен и деформированный АВ-блокада 3 степени Характеризуется наличием брадикардии (меньше 40 в мин), интревал Р-Р одинаковый, предсердия сокращаются больше чем 60 в 1 мин, комплекс QRS в пределах нормальной формы или деформированный, расширенный , R- R одинаковые, желудочки сокращаются обычно 20-40 в мин, наличие диссоцитрованной работы предсердий и желудочков Блокада ножек пучка Гиса — проводимость нарушена в области правой, левой передней\задней ножек пучка Гиса. Клинически проявляются: стойкой вялостью, обмороки, нарушения сознания вплоть до комы ,признаками нарушений вегетативной нервной системы в качестве беспокойств, тревожного состояния , изменениями окраски кожи как в бледный или же гиперемированный при АГ, цианотичный при СН , потливостью, полиурией. При левожелудочковой недостаточности выявляют ослабленное везикулярно или жесткое дыхание , с влажными незвонными хрипами, возможно определение акцента II тона на уровне 2 межреберья слева. Изменения чсс ,частота пульса – увеличевается или уменьшается, нарушается ритмичность,громкость тонов сердца и пульсовых волн, при МА часто возникает дефицит пульса.При правожелудочковой недостаточности – увеличивается печень при пальпации болезненна 36. ЭКГ-диагностика острых нарушениях сердечной проводимости в практике врача скорой помощи Синоаурикулярная блокада Признаками синоаурикулярной блокады являются :Полные выпадения цикла сердца- PQRST,пауза с интервалом равным удвоенному предыдущим R-R Атриовентрикулярная блокада АВ-блокада 1 степени проявляется признаками как : PQ более 0,20 с (0,21 с при брадикардии),одинаковые интервалы R-R ,неизмененная QRS АВ-блокада 2 степени,тип мобитц 1 Признаками будут являться постепенное интервальное удлинение PQ с последующим комплексным выпадением QRS,без его изменения (периодика Самойлова-Венкебаха). АВ-блокада 2 степени,тип мобитц 2 Продолжительность PQ нормальна или удлененна -постоянная величина, выпадает комплекс QRS, который часто расширен и деформированный АВ-блокада 3 степени Характеризуется наличием брадикардии (меньше 40 в мин), интревал Р-Р одинаковый, предсердия сокращаются больше чем 60 в 1 мин, комплекс QRS в пределах нормальной формы или деформированный, расширенный , R- R одинаковые, желудочки сокращаются обычно 20-40 в мин, наличие диссоцитрованной работы предсердий и желудочков Полная блокада правой ножки пучка Гиса 1)В V1, V2 QRS типа rSR' rsR', имеют М-подобный вид, где R'>r 2) В отведения V5, V6, I, aVL расширен и зазубрен S 3) Увеличивается ширина QRS более 0,12 с Блокада левой передней ветви пучка Гиса 1.Резко отклоняется электрическая ось сердца влевую сторону 2. QRS в отведении I, aVL подобно типу qR, III, aVF, II типу rS 3. Общая продолжительность QRS не выше 0,10-0,11 с Блокада левой задней ветви пучка Гиса 1. Резко отклоняется электрическая ось вправо 2. QRS в отведениях I, aVL подобно типу rS, III, aVF типу qR 3. Продолжительность QRS не выше 0,10-0,11 с Полная блокада левой ножки пучка Гиса 1)В V5, V6, I, aVL расширенных, QRS с деформацией типа R с расщепленной или уширенным верхом 2) В V1, V2, III, aVF уширенные, деформированные QRS вида QS или rS с расщепленной или широкой вершиной S 3) Увеличенная длительность QRS больше чем 0,12 с 4) Так же смещается сегмента RST и отрицательность или двухфазность асимметричного зубца Т 37. Неотложная помощь при острых нарушениях сердечной проводимости на догоспитальном этапе. Неотложная помощь на догоспитальном уровне является во- первых диагностика данного состояния и оценка витальных функции. Конечно же, предварительно нужно собрать анамнез, то есть какая форма поражения и фон заболевания данного пациента. Во- вторых уже нужно же по скорей начать саму неотложную помощь: 1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, убрать стесняющую одежду, если в помещении открыть окна. 2. Начать подачу кислорода больному, интубация трахеи, ИВЛ по показаниям. 3. Постоянный контроль функции дыхания ССС (ЧСС и АД), контроль витальных функции. 4. Если нет пульса и дыхания начать СЛР. 5. При снижении или увеличении ЧСС нужно скоррегировать с помощью в/в медленно верапамилом в дозе 5 мг с интервалом 5 мин, или в/в дигоксин. 6.При брадикардии временно используют атропин или эуфиллин. 7. Если у пациента нет прямой угрозы для жизни в виде острого нарушения кровообращения не рекомендуется применять как неотложную помощь антиаритмические средства. 8. При тяжелом состоянии пациента нужно немедленно проводить электроимпульсную терапию или ЭКС (его проводят после предварительного введения пациента в неглубокий и кратковременный наркоз чаще с помощью диазепама 5%-2-4мл в сочетании с фентанилом 0,005%-2мл). 9. Необходимо так же катетеризировать периферическую вену. 10. Пациентов с любой степенью нарушения проводимости с подозрением госпитализируют экстренно срочно . 38. Внезапная сердечная смерть (ВСС). Критерии понятия ВСС. Этиология. Алгоритм оказания помощи надогоспитальном этапе. Понятие внезапной сердечной смерти включает в себя неожиданную смерть от заболевания сердца, когда имеет место остановки сердца , с появлениям острого гемодинамического синдрома, который приводит к снижению насосной функии миокарда, либо же при сохранной активности сердца, который не может восполнить адекватное эффективное кровообращения организма. Критериями ВСС являются: 1. ВСС наступила в течении одного часа в присутсвии свидетелей после появления симптомов угрожающих жизни(например как поверхностное шумное дыхания больного, потеря сознания и т.д ) 2. Непосредственно перед ВСС пациент ни на что не жаловался и признаков угроз для жизни его никаких не было. 3. Нужно полностью исключить другие причины которые приводят к смерти (смерть в результате насилия, отравления, асфиксии или травм разного генеза) . Этиология ВСС являются все заболевания сердца, это: инфаркт миокарда, а так же пациенты которые его перенесли, больные с ИБС с сопровождающемся желудочковыми аритмиями высокой градации, больные с ИБС, в анамнезе которых имеется факторы риска (АГ, СД, курения, нарушения жирового и углеводного обменов и т.д. ). Алгоритм оказания помощи надогоспитальном этапе: 1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, убрать стесняющую одежду, если в помещении открыть окна. 2. Начать подачу кислорода больному, интубация трахеи, ИВЛ по показаниям. 3. Постоянный контроль функции дыхания ССС (ЧСС и АД), контроль витальных функции. 4. Если нет пульса и дыхания начать СЛР(30 нажатии на грудную клетку: 2 вдоха с частотой 100 -120 компрессии в минуту . 5. Максимально рано начать дефибрилляцию сердца. 6.Поддержка состояния с помощью медикаметозной терапии: адреналин каждые 3мин , амиодарон 5мг/кг. 7. Экстренная госпитализации больного в специальный кардиохирургический центр. 39. Гипертонические кризы, этиология, паогенез, клинические проявления. Гипертоническим кризом называют состояние, при котором резко и остро возникает повышение АД, который характеризуется аналогичными клиническими симптомами, которые приводят к угрозе жизни действуя на органы –мишени (сердце, почки, головной мозг). Причинами тут являются какие либо психоэмоциональные травмы, стресс, или стресс в результате тяжелой физической нагрузки, так же причиной может стать алкоголь и курение , интенсивная инсоляция, тяжелая ЧМТ, а так же повторные эпизоды ишемии у лиц пожилого возраста. Возможными причинами так же будут избыточное потребление поваренной соли или жидкости, прекращение либо нерегулярный прием гипотензивных средств, так же молоподвижный образ жизни и еще резкое изменение атмосферного давления или погоды. Патогенез данного состояния зависит от причины вызвавший криз, но общим звеном при различных криках будет повышение АД в сосудах, который приводит к изменению стенок сосуда, формированию аневризм, в дальнейшем заканчивающемся разрывом сосуда, что в свою очередь приводит к кровотечению. А так же нарушением тонуса в стенках сосуда. Для гипертоничесского криза характерно резкое ухудшение состояния , в виде появления головной боли, тошноты и рвоты, острых болей в области сердца. Так же криз сопровождается головокружением , и так называемое мелькание мушек , черных точек перед глазами, онемением языка или/и губ , появлением слабости в ногах . 40. Классификация и клиническая картина различных видов гипертонических кризов. Гипертонические кризы бывают 2 видов: неосложненные и осложненные. Для неосложненных гипертензивных кризов характерно отсутствие поражения органов-мишеней и будут относится к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов. Формы неосложненных гипертензивных кризов: нейровегетативная; водно-солевая; судорожная. Осложненные сопровождаются признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения артериального давления в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов. Осложнения гипертензивных кризов: Цереброваскулярные: острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние); острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга. Кардиальные: острая сердечная недостаточность; инфаркт миокарда, острый коронарный синдром. Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты. Острая почечная недостаточность. Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза (Классификация с нашего протокола!!!!!) Клиника: Нейровегетативная форма: В клинике выступает роль адреналина, который повышается в стрессовой ситуации. Для данного вида криза характерное поведение больных: они нервозны, возбуждены и беспокойны, при этом обьективно у больных будут такие симптомы как: повышенная потливость, гиперемия кожи лица и шеи, сухость во рту , тремор рук. Развитие нейровегетативной формы будет затрагивать полностью ЦНС, который проявляется в виде : интенсивных головных болей (при этом разной локализации , чаще это затылочная или височная область ), пациенты жалуются на шум в голове, головокружение, тошноту или рвоту , и «мельканием мушек» перед глазами. Помимо вышеперечисленного так же присуствуют тахикардия, повышение АД (чаще систолического ). Длится данный криз от часа и продолжается до 6 часов. Водно-солевая форма : Данный криз чаще встречается у женщин с избыточной массой тела. И пациенты чаще бывают подавлеными , апатичными , сонливыми , а также у них плохая ориентация в обстановке и во времени. Обьективно: выражается бледностью кожи , одутловатостью лица, отечностью век и пальцев рук. Чаще перед кризом пациенты замечают что у них уменьшается диурез, появляются боли в мышцах, и дисфункция в работе сердца. АД при данной форме криза равномерно увеличивается и систолическое и диастолическое. Водно-солевой гипертонический криз обычно длиться от нескольких часов до суток. Нейро-вегетативная и отечная формы гипертонического криза в редких случаях дают такие проявления как: онемение и ощущениее жжения либо стягивания кожи, больные также жалуются на снижение тактильной и болевой чувствительности; в особо запущенных случаях эти симптомы переходят в гемипарезы, диплопию и к амаврозу. Судорожная форма Данная форма является наиболее тяжело протекающей , так как развивается при нарушении тонуса мелких сосудов в головном мозге , который проявляется резким повышением АД, в частности систолического. При данном течении развивается отек головного мозга который сохраняется до трех суток. В самый пик течения криза у больных развиваются судороги как клонического так и тонического генеза, после судорог больные продолжают пребывать в бессознательном состоянии. Так же пациенты отмечают амнезию который переходит в амавроз. Еще одним неблагоприятным моментом при данном кризе будет то что он осложнится кровотечением, либо внутримозговым либо субарахноидальном. Которые в свою очередь приводят к различным параличам, парезам при благоприятном течении, а может приводит и к летальному исходу и коме. 41. Симптомы и неотложная помощь при водно-солевой форме гипертонических кризов Данный криз чаще встречается у женщин с избыточной массой тела. И пациенты чаще бывают подавлеными , апатичными , сонливыми , а также у них плохая ориентация в обстановке и во времени. Обьективно: выражается бледностью кожи , одутловатостью лица, отечностью век и пальцев рук. Чаще перед кризом пациенты замечают что у них уменьшается диурез, появляются боли в мышцах, и дисфункция в работе сердца. АД при данной форме криза равномерно увеличивается и систолическое и диастолическое. Водно-солевой гипертонический криз обычно длиться от нескольких часов до суток. Нейро-вегетативная и отечная формы гипертонического криза в редких случаях дают такие проявления как: онемение и ощущениее жжения либо стягивания кожи, больные также жалуются на снижение тактильной и болевой чувствительности; в особо запущенных случаях эти симптомы переходят в гемипарезы, диплопию и к амаврозу. Неотложная помощь: 1. Уложить больных с приподнятыми ногами, освободить верхнюю часть тела, создать благоприятную обстановку. 2. Оценить витальные функции, контроль АД каждые 15 минут. 3. Начать кислородотерапию , обеспечить венозный доступ. 4. Поддержка состояния с помощью медикаметозных препаратов: тут важную роль играет сочетании нифедипина сублингвально 0,25-0,5мг/кг, с диуретиками лазикс в/в струйно 40-80мг или фуросемид внутрь 40-80мг. 5. Обычно действие диуретиков начинают проявляться через 15-20 минут, если эффекта нет то повторить сублингвально 10мг нифедипина. 6. При тяжелой неврологической симптоматики назначают 240мг эуфиллина. 7. Экстренная госпитализация в стационар. 42. Симптомы и неотложная помощь при судорожной форме гипертонических кризов Данная форма является наиболее тяжело протекающей , так как развивается при нарушении тонуса мелких сосудов в головном мозге , который проявляется резким повышением АД, в частности систолического. При данном течении развивается отек головного мозга который сохраняется до трех суток. В самый пик течения криза у больных развиваются судороги как клонического так и тонического генеза, после судорог больные продолжают пребывать в бессознательном состоянии. Так же пациенты отмечают амнезию который переходит в амавроз. Еще одним неблагоприятным моментом при данном кризе будет то что он осложнится кровотечением, либо внутримозговым либо субарахноидальном. Которые в свою очередь приводят к различным параличам, парезам при благоприятном течении, а может приводит и к летальному исходу и коме. Неотложная помощь: 1. Уложить больных с приподнятыми ногами, освободить верхнюю часть тела, создать благоприятную обстановку. 2. Оценить витальные функции, контроль АД каждые 15 минут. 3. Начать кислородотерапию, обеспечить венозный доступ. 4. Поддержка состояния с помощью медикаметозных препаратов: Диазепам 10-20мг в/в медленно до устранения судорог, дополнительно магния сульфат 2,5г в/в медленно. Так же назначают натрия нитропруссид либо пентамин . Дополнительно включают диуретики фуросемид 20-40мг в/в. 5. Экстренная госпитализация в стационар. 43. Скорая медицинская помощь при различных видах гипертонических кризах Неотложная помощь: 1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания и дыхания Визуальная оценка: положения больного , цвета кожных покровов , осмотр сосудов шеи (набухание вен, видимая пульсация), наличие периферических отеков. Исследование пульса и измерение ЧСС . Измерение АД на обеих руках каждые 15-30 мин. Уложить больного с приподнятыми ногами. 2. Оксигенотерапия. 3. Венозный доступ. 4. Поддержка состояния с помощью медикаметозных препаратов: нифедипин под язык 0,25-0,5мг/кг , повтор при отсутствии эффекта через 10минут. Катоприл в лозе 0,1-0,2 мг/кг или клофелин в дозе 0,002мг/кг. 5. Так же следует ввести 0,01% раствор клофелина в дозе 0,3-0,5-1,0мл в/в на 0,9% раствор натрия хлорида медленно в течении 5-7минут. 6. Экстренная госпитализация в стационар. 44. Острая дыхательная недостаточность. Определение. Классификация. Клиническая картина. ОДН-это острое нарушение функции внешнего дыхания, при котором не поддерживается аддекватный газообмен в крови метаболическим потребностям организма , либо же его поддержание достигается путем чрезмерной работы системы внешнего дыхания. Классификация: По этиологии ОДН: центрогенная, нервно-мышечная, торакодиагфрагмальная, бронхолегочная. По механизму развития: вентиляционная, диффузная, перфузионная. По поражению основных функциональных звеньев внешнего дыхания: нарушения процессов вентиляции, нарушения процессов диффузии, уменьшении перфузии легких, и вентиляционно-перфузионные нарушения. По типу нарушения механики дыхания: обструктивная, рестриктивная, смешанная. По темпу развития функциональных нарушений и степени их компенсации: острая и хроническая. По локализации патологических процессов: легочная (при поражении самих легких) и нелегочная (при поражении других систем, обеспечивающих газообмен в легких ). Клиническая картина: В клинике у пациентов отмечаются в первую очередь одышка и тахипноэ, снижается ЧСС, угнетается сознание. В акте дыхания у больных начинают работать вспомогательная мускулатура (мышцы брюшного пресса, туловища, груди и шеи). Больные так же потливы, кожные покровы цианотичны. Вообще клиника ОДН зависит от стадии ее развития: При 1 стадии в клинике у больных характерно нарастание одышки и тахикардия, и они заметны лишь при каких либо физических и/или эмоциональных нагрузках. При 2 стадии характерно одышка уже в покое, бледность кожных покровов , возможно появление цианоза, а так же в акте дыхания начинают включаться вспомогательная мускулатура. Наблюдается так же стойкое повышение АД. При 3 стадии наблюдается патологическое дыхания типа Чейна Стокса, дыхание становится прерывистым, коротким, частым и поверхностным. Тут уже цианоз приобретает постоянный характер в сочетании с мраморностью кожи , липкий пот и возможно появление судорог клонико-тонического генеза. Так же нередко потеря сознания , расширение зрачков тоже наблюдается. АД критически падает. 45. Показания к ИВЛ на догоспитальном этапе. Показаниями являются : Апноэ или брадипноэ (более 8 в минуту) Утомление и/или перенапряжение дыхательной как и основной так и вспомогательной мускулатуры Гипоскическое угнетение сознания Тахипноэ свыше 35 дыханий в минуту Нестабильная гемодинамика пациента (АД менее 70 мм.рт.ст., ЧСС менее 50 или наоборот более 160 в 1 минуту) Также показаниями будут нарушения сознания типа сопора или комы с нарушением глотательного и кашлевого рефлекса Нарастание бульбарных расстройств Стойкий астматический статус Прогрессирующий отек легких Остановка эффективной сердечной деятельности 46. Острая дыхательная недостаточность (ОДН). Неотложная помощь при различных видах ОДН. ОДН-это острое нарушение функции внешнего дыхания, при котором не поддерживается аддекватный газообмен в крови метаболическим потребностям организма , либо же его поддержание достигается путем чрезмерной работы системы внешнего дыхания. Неотложная помощь при ОДН: 1. Уложить больного на твердую поверхность, снять стесняющую одежду, очистить верхние дыхательные пути. 2. Обеспечить поступление свежего воздуха, если имеются окна, то открыть их. 3. Оценка витальных функции. 4. Начать сердечно-легочную реанимацию, респираторная поддержка. 5. Обязательно кислородотерапия, ингаляция увлажненным кислородом 1-4 л в минуту. 6. Обеспечить венозный доступ. 7. Симптоматическая терапия, зависит от этиологии ОДН: при гиповолемии начать инфузиотерапию 0,9% р-ва натрия хлорида 400мл в/в, 5% р-р декстрозы 400мл в/в,, быстрая инфузия гидроксиэтилкрахмал 500мл. При сохраняющей гипотензии артериальной ввести допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг*мин, не более 15-20 мкг/кг*мин. Развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-р натрия хлорида вводить по 2-11 капель в минуту до достижения АД 90 мм.рт.ст. Одновременно ингаляции сальбутамола 2,5 мл(2,5мг) или 3-4мл(60-80 капель) раствора беродуала+ преднизолон внутривенно 90-120мг или внутрь 20-30мг либо другой ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону или ингаляция 3-4мл(60-80капель) раствора беродуала в сочетании 1-2мг(2-4мл) суспензии пульмикорта через небулайзер. 8. Экстренная госпитализация больного в стационар. 47. Техника проведения ИВЛ «рот в рот». Осложнения. Техника проведения ИВЛ «рот в рот» производится во время неотложной помощи больному, требует своей определенной методики, для этого нужно: восстановить и очистить проходимость дыхательных путей. Для восстановления проходимости дыхательных путей больному запрокидывают голову назад , затем выдвинуть нижнюю челюсть вверх и удерживать ее в этом положении. Немаловажную роль играет и освобождение дыхательных путей от инородных тел , создав при этом дренирующее положение: больного поворачивают животом вниз, чтобы предплечье одной руки оказалось под пострадавшим на уровне нижней трети грудины, а затем интенсивным давлением на нижнюю часть грудной клетки сзади осуществляют короткий резкий выдох , струя выдыхаемого воздуха помогает вытолкнуть инородные тела из ВДП. После запрокидывания головы нужно сделает глубокий вдох, зажать нос больного и выдыхать воздух в рот больному – это и есть экспираторная ИВЛ способом "рот ко рту». Первый выдох производит в объеме, превышающем обычный объем выдоха. Это способствует лучшему расправлению альвеол у больного. При загрязненном лице пострадавшего ИВЛ проводят через изолирующую прокладку – лоскут редкой материи (марли), носовой платок и пр. Осложнения: При проведении ИВЛ могут возникнуть различные осложнения. Например когда имеет значение какие либо инфекционные процессы , при котором реаниматор может заразиться сам или заразить реанимируемого. При изнуряющей ИВЛ у реаниматора может возникнуть головокружение от гипокапнии. При регургитации содержимое желудка с потоком воздуха может попасть в трахею и бронхи больного; при резком повышении давления на вдохе могут развиться выраженные нарушения гемодинамики (особенно у детей и стариков); могут случиться разрывы буллезных участков легкого с развитием клапанного пневмоторакса и последующим развитием гнойного плеврита. При недостаточно эффективной ИВЛ отмечается гиповентиляция. 48. Признаки эффективности восстановления дыхания. Возобновление пульсации сонной артерии. Сужение зрачков и появление реакции на свет. Улучшение цвета кожи (порозовение). Попытки самопроизвольных дыхательных движений. Самопроизвольные движения конечностей. 49. Симпотомы и неотложная помощь при ларингоспазме В клинике при лариингоспазме в первую очередь выступают расстройства дыхания, реже конечно будет и внезапная потеря голоса. Приступ ларингоспазма возникает по время кашля, смеха или плаче, вдох в данном случае приобретает свистящий характер, кожные покровы бледнеют, возможно будет гиперемия а затем наступает цианоз и отмечаться акроцианоз. Приступ часто сопровождается коклюшеподобным судорожным кашлем. Иногда имеет место быть и психогенная природа развития ларингоспазма. Неотложная помощь: 1. Уложить больного на твердую поверхность, снять стесняющую одежду, очистить верхние дыхательные пути. 2. Обеспечить поступление свежего воздуха, если имеются окна, то открыть их. 3. Оценка витальных функции. 4. Подача кислорода, респираторная поддержка. 5. При остановке сердца-нужно провести непрямой массаж сердца. 6. Ввести лекартсвенные средства : в/в 10% р-р кальция хлорида 1-2мл/кг, в/м или в/в 0,5% р-р диазепама 0,1мл/кг. 7. При необходимости провести ИВЛ. 8. Контроль пульса, АД, ЧДД и т.д. 9. Экстренная госпитализация в стационар. 50. Симпотомы и неотложная помощь при бронхоспазме В клинике преобладают дыхательные расстройства: одышка, как правило экспираторного характера, так же часто возникают приступы удушья у больных. Кашель чаще сухой приступообразный или малопродуктивный , помимо основной дыхательной мускулатуры в акте дыхания участвуют так же и вспомогательная мускулатура , при перкуссии звук приобретает тимпанический оттенок. При аускультации появляются экспираторные шумы типа свистящего, шумного дыхания , которые слышатся на расстоянии , в сочетании с рассеянными сухими хрипами. Неотложная помощь: 1. Так как бронхоспазм чаще возникает в виде аллергии, то в первую очередь нужно прекратить контакт с аллергеном. 2. Положение для больного нужно принять полусидячее с фиксацией плечевого пояса. 3. Обязательно расстегнуть стесняющую одежду, открыть окна и обеспечить поступление свежего воздуха. 4. Оценка витальных функции. 5. Подача кислорода, респираторная поддержка. 6. Медикаметозно целесообразно применить бронходилятирующие средства : через инголятор 1-2 вхоха сульбутамола, или же фенотерола, вентомила или дитека. 7. Взрослым в/м,п/к 100-500 мкг повторяют с интервалом 10 мин каждые 4 часа. Р-р эуфиллина 2,4% 10мл на физ растворе в/в медленно. Ввести глюкокортикостериоды р-р преднизолона 30мг в/м 8. Экстренная госпитализация в стационар. 51. Астматический статус. Определение понятия. Клиническая картина в зависимости от стадии. Астматический статус – это неотложное состояние в виде не купирующего приступа бронхиальной астмы которая длится более 6 часов, при этом у больного развивается резистентность к симптоматическим препаратам, сопровождающейся нарушением дренажной функции бронхов и изменением газообмена в крови в виде гипоксемии и гиперкапнии. В клинике существуют всего 3 стадии статуса: При 1 стадии в клинике наблюдается тахипноэ более 30в минуту , с резко выраженным затруднением вдоха и выдоха, на расстоянии у больных будут слышатся дистанцонные хрипы. Больные вынуждены принимать полусидячее положение с фиксацией плечевого пояса, при котором будут участвовать вспомогательная мускулатура. Кожные покровы цианотичны. АД либо нормальное либо повышенное. Перкуторно-коробочный звук. Аускультативно – в верхних отделах сухие свистящие хрипы, в нижних отделах резко ослабленное везикулярное дыхание. На ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца. При 2 стадии в клинике уже нарастают симптомы, наблюдается так называемое немое легкое, то есть несоотвествие между выраженностью дистанционных хрипов и их отсуствием при аускультации легких. Больным трудно говорить, любое движение сопровождается ухудшением общего состояния. Вынужденное послусидячее положение, по началу больные в сознании , но со временем наступает возбуждение , которая сменяется апатией. Кожные покровы влажные, сильное потоотделение, сопровождающейся цианозом. Наблюдается пародоксальный пульс – снижение наполнения пульса на вдохе ЧСС превышает 120 в мин. Нарастает боль в правом подреберье, так как растягивается фиброзная капсула печени. В крови выраженная гипоксия и гиперкапния, формируется либо респираторный либо смешанный ацидоз. При 3 стадии в клинике появляется гипоскическое возбуждение, состояние крайне тяжелое, идут нарушения со стороны ЦНС, перед потерей сознания могут наблюдаться судороги. Дыхание редкое и поверхностное, повышенная потливость и кожные покровы синюшны. Пульс слабый нитевидный, АД снижается наблюдается коллапс. Снижается ОЦН и внеклеточная жидкость, гипоксия приводит к сгущению крови и увеличению гематокрита. У некоторых больных повышается АДГ, при котором развивается гиперволемия и гипернатриемия. 52. Неотложная помощь в практике врача СМП при астматическом статусе. 1.Обеспечение проходимости дыхательных путей, уложить пациента в горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища; 2. Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску мешком «Амбу» с оксигенацией увлажненного 100% О2 на постоянном потоке; 3. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен. 4. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации; 5. Преднизолон – 2 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом (до 300 мг), или, и Дексаметазон – 0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом; 6. При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.): Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации; 7. При отсутствии противопоказаний: Эуфиллин – в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 0,9 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации; 8. Экстренная госпитализация в стационар. 53. Симпотомы и неотложная помощь при утоплении Клиническая картина при утоплении зависит от периода и самой травмы. Поначалу наблюдается сохранение сознание и произвольные движения, который сменяется возбуждением или наоборот заторможенностью, не исключено и неадекватное поведение. Кожные покровы синеваты, дыхание шумное , частое и учащенное, который прерывается кашлем. Будет тахикардия , гипертензия, но и не исключение и обратное действие когда картина может поменяться в противоположную сторону-снижение АД, ЧСС. Отмечается вздутие эпигастрия из за попавшей в желудок воды, возможно со рвотой. Острое течение и клиника непродолжительна, она исчезает быстро. Цефалгия, кашель и слабость обычно сохраняются до нескольких дней. Так же в клинике имеется агональный этап, который развивается вплоть до бессознательного состояния, но сердцебиение и дыхательные функции не прекращаются. Кожа выраженно синего цвета , она холодная на ощупь , имеются пенистые розоватые выделения из носа. Пульс редкий, определить его возможно только на крупных сосудах (бедренные и сонные артерии), данный механизм объясняется из за спазма сосудов , и толчки на лучевой артерии не будут пальпируется. Подкожные вены шеи расширены, вздуты. Зрачковый рефлекс исчезает , идет формирование тризма жевательной мускулатуры. Внешний вид обычно больного во время клинической смерти не изменяется. Пульс невозможно прощупать на центральных сосудах. Зрачки расширены, нет реакции на свет и болевой чувствительности. Дыхание прекращается, сознание отсутствует. Неотложная помощь: 1. Освободить ВДП: для этого нужно повернуть пациента на бок и вывести воду из ВДП, если есть инородные тела то и их убрать. Освободить от мокрой одежды. Согреть больного во время оказания неотложной помощи и транспортировки больного в стационар. 2. Оценить витальные функции больного . 3. Венозный доступ. 4. Необходимо с помощью желудочного зонда для удаления воды из ЖКТ. 5. Убрать последствия острой дыхательной недостаточности: Обеспечить и поддерживать проходимости ВДП. 6. Начать адекватную респираторную поддержку на ранней стадии ОДН. 7. Провести адекватный подбор газового состава дыхательной смеси с учётом показателей пульсоксиметрии. 8. Провести симптоматическую терапию: При судорогах: диазепам 10-20 мг (2-4 мл) в/в струйно медленно, если имеется бронхоспазм: то вводят сальбутамол или беродуал с небулайзером. Эуфиллин 2,4 % – 10 мл (240 мг) в/в , медленно. Если у пациента брадикардия со снижением АД нужно ввести атропин 0,1 % – 1 мл в/в струйно, медленно. Если развился отек легких нужно ввести диуретики – фуросемид 2-4 мл (20-40мг) в/в струйно. 9. Контроль за ЧДД, ЧСС, пульса, АД, провести ЭКГ, пульсоксиметрия и термометрию . 10. Экстренная госпитализация в стационар под контролем витальных функции. 54. Удушение. Классификация. Симптомы и неотложная помощь Вообще понятие удушье включает в себя понятие асфиксия , при котором возникает приступ удушья, во время которого развивается гипоксия и гиперкапния в тканях и органах, но в первую очередь в крови . Во время удушения в остром течении возникает дыхательная недостаточность , которая проявляется тахипноэей , кожные покровы становятся синюшны, в акте дыхания включается вспомогательная дыхательная мускулатура; а уже в терминальной стадии больные впадают в кому, у них развивается судороги, а так же развивается летальный исход: останавливается дыхания и сердце. Классификацяи: По течению удушья бывает острой и подострой. А по механизму развития она уже делится : механическая – ограничение доступа воздуха вследствии извне механического воздействия например сдавление или обтурация, токсическая – удушье формируется из за угнетения центров в продолговатом мозге, где находятся дыхательный центр, а так же из за паралича дыхательной мускулатуры, нарушается транспорт О2; и наконец травматическая - удушье возникает в виду повреждений в грудной клетке. Клиника во время удушье принято делит на четыре фазы. Во время первой фазы организм борется компенсаторно увеличивая активность дыхательного центра в условиях активной нехватки кислорода. В данный период пациенты пугливы, беспокойны и нередко и возбуждены, при этом у них развивается головокружение, кожные покровы синюшны , одышка приобретает инспираторный характер; так же характерно тахикардия и гипертония. Во время удушья , которая развилась например сдавлением, то в клинике у пациента возникает кашель , он начинает сипеть и пытается освободится от сдавливающего фактора; в это время лицо одутловатое , с багрово-синим цветом. Во вторую фазу идет истощение компенсаторных реакций, поэтому одышка уже экспираторная , синюшность кожных покровов усиливается , уряжается ЧДД и ЧСС, снижается АД. Во время третьей фазы так называемая претерминальная фаза , возникает явление кратковременной потери активности дыхательного центра, выраженной эпизодами апноэ, АД падает , рефлексы снижаются, пациенты теряют сознания и развивается кома. Четвертая фаза характеризуется агональным дыханием, появлением судорог, и определение пульса и АД не возможны; возможно развитие непроизвольного мочеиспускание и дефекации. Так же возможно постепенное развитие асфиксии , пациенты сидят , наклонив туловище и вытягивая вперед шею; широко раскрывая рот они ловят воздух очень жадно , при этом язык выступает наружу. Кожные покровы бледные ,характерен акроцианоз ; на лице выражение страха смерти. Неотложная помощь: 1. Освободить ВДП: для этого нужно повернуть пациента на бок и вывести воду из ВДП, если есть инородные тела то и их убрать. 2. Оценить витальные функции больного . 3. Венозный доступ. 4. Обеспечить и поддерживать проходимости ВДП. 5. Начать адекватную респираторную поддержку на ранней стадии ОДН. 6. При остановке сердца начать сердечно-легочную реанимацию с включением электрической дефибрилляции. 7. При отсутствии сознания, возбуждении или судорогах,если еще и АД падает то пролонгированная ИВЛ вместе с объемными респираторами во время транспортировки и перевода в ОАРИТ. 8. Провести симптоматическую терапию: судорои- диазепам 10-20 мг (2-4 мл) в/в , если бронхоспазм то сальбутамол с небулайзером. При брадикардии вводят атропин 0,1 % – 1 мл в/в струйно, медленно. При отеке легких ввести диуретики – фуросемид 2-4 мл в/в струйно. 9. Контроль за ЧДД, ЧСС, пульса, АД, провести ЭКГ, пульсоксиметрия и термометрию . 10. Экстренная госпитализация в стационар под контролем витальных функции. |