БАЗА СМП. БАЗА СМП .итоговая 1-144. Острое нарушение мозгового кровообращения (онмк). Этиология и патогенез и классификация онмк
 Скачать 180.07 Kb.
|
|
Кетоацидоическая кома. Симптомы и неотложная помощь Симптомы: слабость, утомляемость, вялость, сонливость, снижение аппетита, тошнота, рвота, гол боль, боль в животе по типу острого живота, жажда, сухость губ и слиз оболочки рта, диурез увеличен, пульс учащен, АД снижено, пат дыхание Куссмауля, запах ацетона, снижение кожного и ахиллова рефлексов, гипотония мышц, гипотермия, тонус глазных яблок снижен, на языке серый/коричневый налет Неотложка: 1. обеспечить проходимость верх дых путей, санация их, постановка воздуховода, положение на боку. ИВЛ через маску, интубация или коникотомия 2. Оценка сознания по шкале Глазго 3.Мониторинг АД, пульса, дыхания, сатурации 4.Снятие ЭКГ 5.Кровь на сахар 6.Постановка в\в катетера 7. Инфузия: физ р-р 0,9% 1-1,5 л/час, преращается после восстановления сознания, отсут рвоты, тошноты 8. инсулин короткого действия 20 ЕД в/м 9. Срочная транспортировка в стационар в отделение ОАРИТ, под контролем жизненных показателей, готовность к СЛМР( 30:2( один цикл), 1 прериод- 5 циелов, через 2 мин оценка эффективности) 10. в приемном покое – ОАК, бх, ОАМ, кщс Гиперосмолярная кома. Симптомы и неотложная помощь Симптомы: постепенное начало, медленное развитие, симптомы обезвоживания – сухость слизистых, кожи, снижение тургора кожи, мягкие глазные яблоки; слабость, адинамия, расс-ва сознания (сонливость, ступор, сопор, кома), могут быть галлюцинации, вестибулярные расс-ва, дыхание частое и поверхностное, пульс частый, малого наполнения, АД плоть до коллапса, диурез снижен, вплоть до анурии, могут быть судороги, менинг знаки Неотложка: 1. обеспечить проходимость верх дых путей, санация их, постановка воздуховода, положение на боку. ИВЛ через маску, интубация или коникотомия 2. Оценка сознания по шкале Глазго 3.Мониторинг АД, пульса, дыхания, сатурации 4.Снятие ЭКГ 5.Кровь на сахар 6.Постановка в\в катетера 7. Инфузия: физ р-р 0,9% 1-1,5 л/час 8. инсулин короткого действия в низких дозах: 0,5-4 ЕД/ч 9. при гипокалиемии – хлорид калия( доза завист от уровня калия в крови) 10. для улучшения микроциркуляции и проф тромбозов – гепарин 5-10 тыс ЕД в/в 11. госпитализация в стационар под контролем жизненных показателей, готовность к СЛМР ( 30:2( один цикл), 1 прериод- 5 циелов, через 2 мин оценка эффективности) Гипогликемическая кома. Этиопатогенез. Дифференциально- диагностические критерии. Неотложная помощь Этиология: передоз инсулином или др сахаросниж препаратами, нарушение диеты(долгое голожание, употреб алкоголя), длит физ нагрузка, прием ЛС(салицилаты, сульфаниламиды), энзимопатии, эндокринопатии, печеночная недост на фоне цирроза или жирового гепатоза, нефропатии( при длит СД) Патогенез: снижение глюкозы приводит к сниж энергет обмена клеток и косилородному годлоданию голов мозга(не имеет запасов углеводов и не может испол в качестве энергии СЖК), гипогликемия активирует САС и продкуцию контринсул гормонов – глюкагон, адреналин, кортизол, АКТГ, СТГ, углеводное и кислородное голодание приводит к отеку мозга, дегенератив и атрофич изменениям гол мозга Диф-диаг критерии: Гипогликемич – острое начало, мыш гипертонус, тонико-клонические судороги, АД повышено, затем снижено, пульс учащен/норма, дыхание норма, в крови – гипогликемия, гипергидроз, гипотермия, бледность, слизистые не изменены, диурез не изменен Гипегликемич кома – предшествует недомогание, гол боль, снижение аппетита; изменения поведения: безразличие, сонливость, агрессивность, бледность кожи, сухость, шелушение кожи, судороги, полиурия, высокий уровень сахара в крови, по мере нарастания кетоновых тел – тошнота, рвота. Дыхание повех, шумное Кетоацидот – постепенное начало и потеря сознания, мыш гипотония, кожа сухая, снижен тургор, мягкие глаз яблоки, запах ацетона, АД снижено, пульс учащен, дых Куссмауля, полиурия, затем олигурия, гипергликемия и кетоацидоз Гиперосмолярная – постепенное начало и потеря сознания, мыш гипертонус, менинг признаки, Ад резко снижено, пульс учащен, дыхание частое и поверх, гипергликемия, олигурия до анурии, гипертермия Неотложка: 1. обеспечить проходимость верх дых путей, санация их, постановка воздуховода, положение на боку. ИВЛ через маску, интубация или коникотомия, при возникновении судорог придерживать больного 2. Оценка сознания по шкале Глазго 3.Мониторинг АД, пульса, дыхания, сатурации 4.Снятие ЭКГ 5.Кровь на сахар 6.Постановка в\в катетера 7. в/в 40% глюкоза 20-50 мл, в/м 1-2 мл глюкагона 8. госпитализация в стационар под контролем жизненных показателей, готовность к СЛМР( 30:2( один цикл), 1 прериод- 5 циелов, через 2 мин оценка эффективности) Печеночная кома. Клиническая картина. Неотложная помощь на догоспитальном этапе Клиника: начало постепенное или подостро, сознание утрачивается, зрачки расширены, не реагируют на свет, желтушность склер и кожи, кожа сухая с расчесами, мелкоточечные кровоизлияния, печеночный запах изо рта, холодные конечности, мениг симптомы, анурия, гипертермия, кровотечения – носовые, желдочные, из вен пищевода, гепатомегалия, асцит, пат дыхание КУссмауля, Чейн-стокса, судороги Неотложка: 1. обеспечить проходимость верх дых путей, санация их, постановка воздуховода, положение на боку. ИВЛ через маску, интубация или коникотомия, оксигенотерапия, при возникновении судорог придерживать больного 2. Оценка сознания по шкале Глазго 3.Мониторинг АД, пульса, дыхания, сатурации 4.Снятие ЭКГ 5.Кровь на сахар 6.Постановка в\в катетера 7. Инфузия - 40% глюкоза в/в( до 100 мл) + 1-5 мл 5% аскорбиновая кислота + инсулина 6 ЕД. 1-1,5 л 0,9% физ р-ра в/в капельно. Глютаминовая кислота 1% р-р 10-20 мл в/в Преднизолон 60-120 мг в/в капельно. при кровотечении из расширенных вен пищевода — этамзилат 12,5% 2 мл в/м или в/в, АМК 200 мл при судорогах - диазепам 0,5% 2 мл в/в 8.Транспортировка в положении на боку или лежа на спине с повернутой головой на бок, готовность к СЛМР ( 30:2( один цикл), 1 прериод- 5 циелов, через 2 мин оценка эффективности) Уремическая кома. Клиническая картина. Неотложная помощь на догоспитальном этапе Клиника: потсепенное начало, созннаие также теряется постепенно, запах аммиака, бледность, периферические отеки, отеки век, одутловатость лица, кожа сухая с белесоватым оттенком, с расчесами, АД повышено, дыхание Куссмауля, Чейна-Стокса, олигурия, аниурия, рвота кровавая, диарея, тахикардия, аритмия Неотложка: 1. обеспечить проходимость верх дых путей, санация их, постановка воздуховода, положение на боку. ИВЛ через маску, интубация или коникотомия, оксигенотерапия, при возникновении судорог придерживать больного 2. Оценка сознания по шкале Глазго 3.Мониторинг АД, пульса, дыхания, сатурации 4.Снятие ЭКГ 5.Кровь на сахар 6.Постановка в\в катетера 7. промывание желудка 4 % гидрокарбонатом натрия 8. Инфузия 5 % р глюкозы или 0,9 % физ(2-3 л), при отеках уменьшаем, назанчаем Фуросемид 40-80 мг в/в стуйно в/в 4% гидрокарбонат натрия(200 мл ) для коррекции ацидоза 9.при кровотечение Этамзилат 12,5 % 2 мл в/м или в/в 10. при рвоте Аропин 1 мл 0,1 % п/к 11. судороги – Диазепам 0,5 % 2 мл 12. Транспортировка в положении на боку или лежа на спине с повернутой головой на бок, готовность к СЛМР ( 30:2( один цикл), 1 прериод- 5 циелов, через 2 мин оценка эффективности) 19. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН). Определение. Патофизиологические аспекты. Клиническая картина Острая сердечно-сосудистая недостаточность - это патологическое состояние внезапно возникающее в результате функциональной неспособности сердечно-сосудистой системы,из-за чего сердце не может обеспечить доставку крови к тканям,которое необходимо для поддержания жизнедеятельности. ОССН В основе нарушения сократительной способности выделяют 2 механизма: 1 - Перегрузка сердца, когда оно уже не способно совершать работу, а компенсаторные способности закончены – «гемодинамическая недостаточность сердца», может быть право- и левожелудочковой. 2-Нарушение обменных и энергетических процессов в миокарде из-за острой гипоксии или интоксикации– «энергетически-динамическая» недостаточность.. Сердечно-сосудистая недостаточность по этиологии подразделяется на: • Острая правожелудочковая недостаточность: Которая может быть вызвана тяжелой формой бронхиальной астмы, хронической пневмонией, пороками правых отделов сердца,спонтанным пневмотораксом, неконтралируемая внутривенная инфузия солевых растворов, плазмы , крови без контроля венозного давления так же могут привести к острой перегрузке сердца. • Острая левожелудочковая недостаточность: так же вызывается пороками сердца и миокардитом, травмой, шоком, аллергией. Патогенез ОССН будет характеризоваться расстройством водно-электролитного баланса, нарушением микроциркуляции,которые впоследствии будут приводить к гипоксии в кардиомиоцитах,это в свою очередь будет угнетать активность тканевых ферментов, что будет приводить к снижению сократительной способности миокарда,что приведет к гемодинамическим нарушениям, уменьшению УО и МОК, задержке жидкости, увеличению ОЦК, и изменению внутриклеточного баланса электролитов.Далее процесс будет проходить по порочному кругу. При острой левожелудочковой недостаточности будет четкая картина отёка легких. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком.При аускультации выслушываются разно-калиберных влажные хрипов, с наличием крепитации на вдохе. Влажный кашель, мокрота с пеной розового оттенка, дыхание шумное, пульс частый, слабый,тоны сердца будут глухие, так же будет наблюдаться инспираторная одышка. Острая правожелудочковая недостаточность будет проявляться тем,что на фоне тахикардии и тахипноэ будет увеличение размеров живота (гепатомегалия), так же набухание и пульсация яремных вен на шее,боли в области живота , олигурия, одутловатость лица, пастозность мягких тканей 20. Догоспитальная помощь в практике врача скорой медицинской помощи при ОССН. 1) Проверка витальных функций. Кислородотерапия (назальная или масочная) для повышения раО2, но при отрицательной динамике ИВЛ. 2) Необходимо уменьшить приток крови к сердцу с помощью венозного жгута или же ускорить выведение жидкости – фуросемид 1 мг/кг ,в\в 3) Если у больного высокое АД – вести вазодилататоры (нанипрус, нитрипруссид, лабеталол, эсмолол), 4) Для снятия легочно-сосудистого сопротивления – дроперидол. Эуфиллин препарат выбора –обладает кардиотоническим , бронхо и сосудорасширяющим действием. Строго противопоказан при низком АД. 5) Улучшение сократительной функции сердца – коргликон (эффект ч/з 15 – 20 мин. ЭКГ мониторинг. Поддержка иона К. 6) Положение близкое к сидячему, обеспечить покой. 7) Преднагрузку держат на оптимальном уровне, избегая перегрузки сердца, постнагрузка – ниже нормы. Допамин – положительное инотропное действие, сужение сосудов, АД. Доза эффекта от 2 до 15 – 20 мкг/кг/мин. Добутамин – СВ (препарат выбора при сниженной систолической активности). Доза эффекта от 2 до 15 мкг/кг/мин 8) При выраженном ацидозе - 4% раствор соды 2 – 3 мл/кг. 21. Острый коронарный синдром. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая картина. ОКС– это клинический синдром ,который отражает обострение ишемической болезни сердца Классификация ОКС: ОКС без подъема сегмента ST, ОКС с подъемом сегмента ST, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть Больные которые жалуются на острую,жгучую боль области груди, где прослеживается элевация сегмента ST на ЭКГ (>20 мин) относятся к группе ОКС с подъѐмом сегмента ST, что выражает острую тотальную окклюзию коронарной артерии. Формы ОКСбпST 1.Нестабильная стенокардия -является выраженнным обострением ИБС, которое характеризуюется прогрессированием, изменением приступов стенокардии и значительно возросшей вероятностью развития инфаркта миокарда. Этиология : Основной причиной является тромбоз КА на фоне атеросклеротического изменения коронарных сосудов. Патогенез НС Обусловлен формированием атеросклеротической бляшки, в которой происходит воспаление с вовлечением макрофагов, лейкоцитов, в ходе которой целостность бляшки нарушается, происходят кровоизлияние внутри бляшки, в конечном итоге данный механизм обуславливает нестабильную стенокардию, при которой не происходит некроза миокарда. 2.ОКС без подъема сегмента ST – ишемия миокарда острой степени , тяжесть и продолжительность которой приводит к некрозу миокарда. Патогенез ОКС без подъема сегмента ST начинается с формирования атеросклеротической бляшки, в которой происходит активное воспаление с вовлечением макрофагов, лейкоцитов, в ходе воспаления целостность бляшки нарушается, разрыв бляшки, вызывающий тромбоз КА, далее происходит формирование устойчивого тромба приводящего к ишемии миокарда длительностью до 1 часа, данный механизм обуславливает ОКС без подъема сегмента ST Клинико-диагностические критерии при ОКС следующие: продолжительность боли более 20 мин, ангинозного характера области грудной клетки в покое, пациенты отмечают изменения в течение стенокардии: увеличение частоты, длительности (более 15 - 20 мин), интенсивности приступов, боли при значительно меньших нагрузках, чем раньше, возникновение внезапных (особенно ночью) приступов резкой слабости, удушья, нарушенный ритм сердца. Боль при этом ощущается как тяжесть за грудиной, дискомфортная , иррадиирует в левую руку, шею, челюсть, сопровождаясь потливостью, тошнотой, обмороками, болью в животе, атипично болью в эпигастрии, отмечают быстрое снижение переносимости физических и эмоциональных нагрузок. Уменьшение или полное отсутствие антиангинального эффекта при сублингвальном приеме нитроглицерина. Появление стенокардии в раннем периоде инфаркта миокарда (через 10 – 14 дней). 22. Неотложная помощь при ОКС с подъемом сегмента S-T Лечение больных ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Проверка витальных функций Всем больным с сатурацией О2 меньше 90% или при выраженной одышке подается 5-7 л/мин с маской. Нитроглицерин дается в качестве спрея, в таблетированной форме подязычно 0.5 мг или в\в инфузией нитроглицерина 1% 2 – 4 мл ,с повторно ввести через 10 мин. если терапия неэффективна, учитывая что САД больше 90 мм.рт.ст. Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота в дозе 300 мг разжевывая, если нет противопоказания или клопидогрел 300 мг. внутрь. Если есть стойкий и не прекращающийся после нитроглицерина болевой синдром ввести морфин — 5-7 мг в/в с последующим введением через 10 минут 2 мг если отсутствует эффект, контролируя АД и ЧСС. Введение фибринолитиков будет проводится если присутствует подъем сегмента ST не меньше чем в двух смежных отведениях, больше на 2 мм. и если приступ длится 4-6 часов-стрептокиназа 300 тыс ед в\в струйно растворяя в 10 мл NaCl 0,9% Больного следует срочно госпитализировать ближайшую больницу выполняющую ЧКВ, указывая ожидаемое временя прибытия пациента 23. Неотложнаяпомощь при ОКС без подъема сегмента S-T Лечение больных ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Проверка витальных функций Всем больным с сатурацией О2 меньше 90% или при выраженной одышке подается 5-7 л/мин с маской. Нитроглицерин дается в качестве спрея, в таблетированной форме подязычно 0.5 мг или в\в инфузией нитроглицерина 1% 2 – 4 мл ,с повторно ввести через 10 мин. если терапия неэффективна, учитывая что САД больше 90 мм.рт.ст. Бета-блокатор – в\в метопролол 5 мг с интервалом 2 минуты трижды,контролируя АД и ЧСС Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота в дозе 300 мг разжевывая, если нет противопоказания или клопидогрел 300 мг. внутрь. Если есть стойкий и не прекращающийся после нитроглицерина болевой синдром ввести морфин — 5-7 мг в/в с последующим введением через 10 минут 2 мг если отсутствует эффект, контролируя АД и ЧСС. Антикоагулянт: Фондапаринукс – 2 мг п/к. Нефракционированный гепарин –внутривенно - болюсно не больше 5000 ЕД. Больного срочно госпитализировать в ближайшую больницу ,кардиологическое отделение. 24. Кардиогенный шок. Определение, патофизиологические аспекты, диагностические критерии. Классификация Кардиогенный шок –состояние органной гипоперфузии угрожающее жизни , равзвившегося из –за снижения сердечного выброса, которое выражается : снижением САД меньше чем 90 мм.рт.ст. более чем на 30 минут,признаками отека легких,признаками нарушения наполнения кровью органов. Патофизиологические аспекты кардиогенного шока 1.Дисфункция насосной функции миокарда 2. Развитие порочного круга 3. Нарушения в системе микроциркуляции и уменьшение ЦОК Диагностические критерии истинного кардиогенного шока 1.Нарушение кровообращения: кожа цианотична,бледная, мраморного оттенка, часто влажная,акроцианз,холодные конечности 2. Нарушение в сознании: потеря,запутанность , редко- возбуждение 3. Олигурия (диурез меньше 20 мм/ час, при усложненно течении –отстутствие мочеиспускания) 4. САД менее 90 – 80 мм рт.ст. 5. Снижение диастолического артериального давления до 20 мм рт.ст. и ниже. 6.Увеличение сывороточного лактата плазмы > 2ммоль/л - Классификация По причине происхождения : - По причине ишемии сердца как острый инфаркт миокарда. - Механического происхождения в следствии острого инфаркта миокарда как разрыв межжелудочковой перегородки, митральная регургитация . - механического воздействия при других состояниях (декомпенсированная клапанная патология сердца, кардиомиопатии, тампонада сердца, травмы, опухоль) - Мышечной дисфункции сердца (миокардиты, кардиомиопатия,) - Нарушения ритма сердца (тахи-брадиаритмии). - Острая правожелудочковая недостаточность |