БАЗА СМП. БАЗА СМП .итоговая 1-144. Острое нарушение мозгового кровообращения (онмк). Этиология и патогенез и классификация онмк
 Скачать 180.07 Kb.
|
|
71. Классификация политравмы - По причине возникновения : Автодорожные, рельсовые, кататравма, сдавливание, прочие - По характеру повреждения : открытые, закрытые, сочетание открытых и закрытых - По характеру ведущего повреждения : *Сочетанные повреждения черепа и головного мозга *Сочетанные повреждения позвоночника и спинного мозга *Сочетанные повреждения груди *Сочетанные повреждения живота *Сочетанные повреждения таза *Сочетанные повреждения конечностей *Тяжелая сочетанная травма без ведущего повреждения. 72. Клиническая картина и диагностика политравмы Политравма — не просто множ переломов и повреждений внутренних органов. Это травматическая болезнь, в остром периоде которой на 1-й план выходят не признаки переломов, а нарушения витальных функций, угрожающих жизни больного. 1-й промежуток (травматический шок) - синдром недостатка перфузии (острые гемодинамические патологии ) вследствие тяжелой механ-ой травмы с предпочтительно воздействие на кровопотерю. 2-й промежуток травматической заболевание характеризуется обширностью признаками синдрома полиорганной дисфункции СПОН: нарушениями либо не функциональностью отдельных органов и систем. Мультиорганная недостаток считается итогом генерализованной системной воспалительной реакции на травму, в случае если при поступлении к больному органная либо полиорганная недостаток способен являться итогом прямого повреждение, травматическим фактором для органа или нескольких органов. Его интенсивность коррелирует со степенью тяжести травмы. СПОН необходимо анализировать как тяжелую степень синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). 3-й период - период запоздалых проявлений травматической заболевании. Присутствие хорошем ходе характеризуется формированием восстановительных также репаративных процессов в пораженных органах и тканях. Для этого периода характерны отдельные случаи дистрофических и склеротических изменений пораженных органов и 2ых патологий с развитием различных осложнений: абсцесс, флегмона, остеомиелит, раневая дистрофия, тромбофлебит, сепсис. Этот промежуток длится несколько месяцев также требует соответствующего лечения. 4-й промежуток травматической заболевания - восстановление. Для него свойственно абсолютное или частичное выздоровление (нетрудоспособность) Главное в диагностике - выявление опасных для жизни повреждений головного мозга, грудной клетки, живота, таза, сосудов, спинного мозга и нервов. Целенаправленный поиск таких повреждений - важный принцип диагностики при острой травме. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся одновременно в течение первых минут в противошоковой палате или в отделении интенсивной терапии. Однако приоритет отдается устранению опасных для жизни симптомов. Реанимационные мероприятия проводятся по общепринятой схеме Легко запоминающаяся мнемоника - это ABCDE: дыхательные пути, дыхание, кровообращение, инвалидность и контроль воздействия / окружающей среды. Первичный осмотр обычно занимает не более нескольких минут 73. Оказание неотложной помощи при политравме Основные задачи неотложной догоспитальной помощи заключаются в нормализации дыхания, временной остановки кровотечений(устраняем гиповолемию), обезболивание и наложении транспортных шин и асептических повязок. Так же необходимо иммобилизировать шейный отдел позвоночника с фиксацией на жестких носилках. Скорая неотложная помощь, оказываемая при политравме должна включать в себя: Оценку состояния больного и выявление нарушения витальных функций. После осмотра, врач СМП должен поставить догоспитальный диагноз, необходимо выделить ведущий патологический синдром, подготовить все для СЛР и для непрерывного мониторинга основных жизненных показателей. Оцениваем тяжесть состояния больного по данным пульса, давления, индексу Альговера (ШИ), пульсоксиметрии. Нужно выявить необходимость госпитализации и при таковой, по характеру повреждений определяем место для госпитализации. Реанимационный комплекс при тяжелом течении политравмы включает в себя: При сатурации меньше 94 процентов проводим ингаляцию кислорода посредством лицевой маски либо носового катетера. При снижении показателей сатурации ниже 90 совместно с оксигенотерапией обязательным является проведение интубации трахеи и ИВЛ. Обеспечиваем венозный доступ(установка периферического катетера) и проводим терапию инфузией препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час. Для обезболивания используем такие препараты, как: наркотические(1 мл 1% раствора морфина, фентанил 2 мг/кг) и ненаркотические анальгетики( 5% раствор рамадола, промедол 10-20 мг), при наличии судорожного синдрома используем 2-4 мл 0,5% диазепама в/в. В качестве местного анастетика используем раствор 1% лидокоина в местах переломов. Преднизолон 1-2 мг/кг. Обеспечиваем максимально возможную нетравматичность и скорость транспортировки в стационар. 74. Особенности транспортировки и госпитализации Спасательный корсет (KED система) - представляет собой жесткий корсет, в который встроены продольные пластинки, накладывающиеся вокруг туловища пострадавшего и иммобилизирующие голову и шейный отдел позвоночника. Данный корсет способствует безопасному извлечению больного из машины. Накладываем шину на ШОП, корсет в открытом его состоянии проводится под спину пострадавшего, с помощью затягивая 3 ремней, фиксируем пациента. После этого обхватив пациента под мышками, с согнутыми руками больного в локте.суставе, обхватываем предплечье, прижимаем туловище пациента к себе на уровне живота и переносим его к спасательному транспорту, двигаясь вперед спиной. Шейные иммобилизационные воротники накладываются всем пострадавшим, у которых не исключается наличие травмы шейных отделов позв-ка. Накладывать ШИВ должны 2 человека, 1 человек должен стабилизировать шею больного без вытяжения, а 2-ой наложить сам воротник. Перед началом процедуры объясняем больному происходящее, убираем все лишние вещи, в виде украшений, одежды и тд. Лопастные носилки используются для более аккуратного поднятия и переноса пострадавшего с пола с сохранениям иммобилизации. Для данной методики транспортировки так же необходимо наличие двух человек. Сами носилки разбираются на 2 части, поэтому подобрав необходимый размер носилок под рост пострадавшего, разобранные носилки кладут с двух сторон больного. Один человек должен приподнять противоположную сторону тела пациента, в это время второй подкладывает часть носишку под тело пострадавшего. Зафиксировав половину носилок, второй спасатель повторяет данную процедуру аналогичным способом, чтобы первый мог подложить под тело вторую часть носилки и зафиксировать ее. После чего носилки блокируются на головном и ножном концах, готовы к транспортировке. 75. Понятие о закрытой черепно-мозговой травме Закрытые черепно-мозговые травмы головы подразумевают травмы головы с отсутствием нарушений целостности мягких тканей, кожных покровов и апоневроза. ЗЧМТ протекает без условий инфицирования со стороны мозга и мозговых оболочек. Зачастую ЗЧМТ возникает вследствие нанесения каким либо тяжелым предметом удара по голове, так же этиологическим фактором может являться резкое сотрясение головы. Лобная и височная доли наиболее подвержены данному виду повреждений. Вследствие ускорения или замедления могут возникнуть повреждения ткани ГМ в месте удара или затронуть противоположную точку, вызвать диффузные поражения. Наиболее распространенные причины образования данных травм головы это: случайные падения с большой высоты, спортивные травмы, автокатастрофы и несчастные случаи. Степень тяжести при ЗЧМТ подразделяется на такие как: легкая, средняя и тяжелая степени тяжести. Основные клинические формы ЧМТ включаются в себя:легкая, средняя и тяжелая степень ушиба мозга, сотрясение мозга, повреждение аксонов и сдавление мозга. 76. Этиология и патогенез закрытой черепно-мозговой травмы, понятие об отёке мозга Этиология: Наиболее распространенные причины образования травм головы это: случайные падения с большой высоты, спортивные травмы, автокатастрофы и несчастные случаи. В патогенезе ЧМТ выделяют 3 основных механизма: К первой группе относят травму ускорения или диффузную трамву, возникающую вследствие удара большой массы, широкой плоскости о голову с различной скоростью. Из за этого содержимое черепа и он сам получают ускорение. Зачастую повреждения возникают на зеркальной стороне, по типу противоудара. Ко второй группе механизмов патогенеза относят локальную или импрессионную травмы. Они в свою очередь возникают, когда небольшим предметом ударяют по голове. Так как череп обладает эластичностью, под действием удара он можно прогибаться, а потом этот участок может выпрямляться. Все это приводит к образованию линейного перелома свода черепа, так как кость, под действием удара, может треснуть.Возникающий очаг повреждения мозга связан с отрицательным давлением в месте удара. Третий механизм рассматривает травмы, которые возникают при огнестрельном ранении в череп и называется компрессионной травмой. ВЧД в данном случае может достигать 20 – 40 атмосфер, с чем связано разрушением черепной коробки и мозговой ткани. Отёком мозга мы называем такой патологический процесс, проявлением которого является избыточное накопление жидкости в ГМ, СМ и в межклеточном простр-ве, вследствие чего происходит увеличение объема мозга и повышение внутричерепного давления. 77. Классификация закрытой черепно-мозговой травмы Опираясь на степень тяжести можно разделить ЗЧМТ на: ЧМТ легкой степени, к которым относятся сотрясения и ушибы мозга легкой степени. Ушибы мозга средней степени тяжести соответственно формирует среднетяжёлый ЧМТ. При диффузном аксональном повреждении, удавлении ГМ, ушибе тяжелой степени мы подразумеваем ЧМТ тяжелой степени тяжести. По клинической картине ЗЧМТ выделяют следующие виды:легкая, средняя и тяжелая степень ушиба мозга, сотрясение мозга, диффузное повреждение аксонов и сдавление головного мозга, с соответствующей клинической картиной каждого. Так же ЧМТ бывают: • изолированными - при которых не возникает внечерепных повреждений. • сочетанными - когда так же отмечаются травмы костей скелета или иных органов человека • комбинированными с одновременным воздействием лучевых, термических, химических факторов, приводящих к травме. ЗЧМТ могут быть первичными либо вторичными, которые возникли вследствие наличия каких либо предшествующих церебральных дисфункций, в виде инсульта, гемодинамический нарушений, эпилепсии и т.д. А так же черепно-мозговые травмы могут быть получены в первый раз или же повторно. 78. Клиническая картина и диагностика закрытой черепно-мозговой травмы, отёка мозга Клиническая картина ЗЧМТ проявляется в виде: Общемозгового синдрома с проявлениями нарушения сознания от кратковременной потери сознания вплоть до оглушения, рвоты, головных болей и головокружения. — Проявлениями невротического синдрома являются общая слабость, заторможенность, раздражительность, нарушенный сон и аппетит, апатия, сонливость, раздражительность и тд. — В виде вегетативного синдрома, при котором возникает гипергидроз ладоней, бледность или гиперемия кожи. — Изменения наблюдаются и в основных показателях состояния организма и отмечаются неустойчивое АД, лабильность пульса, озноб и жар. Так же характерным является наличие таких неврологических признаков как конвульсия и атаксии. Клиническая картина может отличаться от вида ЗЧМТ и иметь свои особенности течения. К примеру, при поражениях черепных нервов, мы рассматриваем сдавление и ушиб ГМ. Очаговые поражения мозга являются проявлениями повреждения какой либо области ГМ, возникающие при ушибах или сдавлеваниях ГМ. Стволовые симптомы так же являются характерными признаками сдавления и ушиба ГМ. Наличие в клинической картине менингеальных симптомов указывает либо на ушиб головного мозга, либо субарахноидальное кровоизлияние. Объективная оценка тяжести состояния пострадавшего при поступлении является важным этапом диагностики клинической формы ЗЧМТ. Для этого мы должны учитывать показатели состояния сознания, витальных функций и невр-их симптомов. Степень нарушения сознания и прогноз оцениваются по шкале комы Глазго. ЧМТ будет считаться тяжелой, если изначальная оценка по шкале комы Глазго составит 8 баллов или меньше, среднетяжелой - при оценке 9-12 баллов, легкой - при оценке 13-15 баллов. 79. Дифференциальная диагностика закрытой черепно-мозговой травмы Критерии, характеризующие легкую степень ЗЧМТ включают в себя сотрясение и ушиб ГМ в легкой степени. Основная отличительная четра ЗЧМТ легкой степени – неврологические нарушения являются обратимыми. Средняя и тяжелая степень течения ЗЧМТ отличаются своей продолжительностью: более длительная потеря сознания, амнезия, стойкими когнитивные и неврологические нарушения. Внутричерепная гипертензия, субарахноидальные кровоизлияния, повреждения ствола(первичные/вторичные), диффузные аксональные повреждения обуславливают симптоматику. При тяжелой ЧМТ повышается возможность возникновения внутричерепной гематомы. Виды и симптомы ЗЧМТ: Клиническая картина сотрясение мозга выделяет три основных синдрома: вегетативный, общемозговой, и невротический. Кожные покровы зачастую сохраняются целыми, возникает головокружение, тошнота и рвота, в некоторых случаях кратковременная потеря сознания и частичная амнезия. Может наблюдаться спутанность сознания, заторможенность или, наоборот, повышенная активность. Клиническая картина имеет продолжительность в 5-7 дней. При ушибе головного мозга преобладают необратимые морфологические изменения в контузионных очагах. Характеризуется продолжительностью потери сознания, возникновением амнезии, рвотой(сильная и частая), нарушенными рефлексами и интенсивной головной болью. На рентгенографии можно обнаружить субарахноидальное кровоизлияние. Присоединяются менингиальные симптомы: симптомы Кернига, Брудзинского, светобоязнь. Не исключается развитие нарушений речи, эпилепсии или комы. Продолжительности симптомов примерно 2-3 недели. Сдавливание мозга связано с оказываевым давлением со стороны образовавшейся гематомы, гигромы или отеком.Характерно наличие так называемого «светлого периода»,бессимптомного периода течения болезни, но с дальнейшим резким ухудшением состояния. Симптомы ЗЧМТ характеризуются потерей интереса к происходящему, состоянием ступора, вялостью реакций, головными болями, сонливостью и тошнотой. Так же имеется второй вариант течения сдавливание ГМ, при котором больной незамедлительно впадает в кому. Повреждение аксонов относится к наиболее тяжелой форме ЗЧМТ. Обусловлено натяжением и разрывом аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга. Больной впадает в коматозное состояние, длительность который может достигнуть нескольких месяцев. 80. Оказание неотложной помощи при закрытой черепно-мозговой травме и отёке мозга Необходимо собрать анамнез и уточнить происхождение травмы. На догоспитальном этапе проводим обследование, выявляем наличие или отсутствие повреждений головы и шеи, различных ссадин, ушибов, ран либо переломов. Следующим шагом является обеспечение иммобилизации шейного отдела позвоночника, обеспечиваем проходимость верхних дыхательных путей и производим мониторинг показателей основных витальных функций организма(отсутствие или наличие сознания, АД, ЧСС, сатурация). Основываясь на этом определяем степень тяжести, от этого и будет зависеть тактика СМП. При легкой ЗЧМТ - необходимо обеспечить положение лежа на боку или сидя, и госпитализация по профилю основного заболевания. При средней и тяжелой ЗЧМТ - провести интубацию трахеи и обеспечить респираторную поддержку. Больного привести в положение лежа на боку, проведение оксигенотерапии под контролем сатурации, катетеризация вены и обеспечение венозного доступа с контролем АД. Так же проводим симптоматическую терапию: гипотензивную с введением 25% р-ра магния сульфата 5-10 мл и противосудорожную 20-40 мг диазепам. После можно производить доставку в стационар. 81. Понятие о ране, раневом канале, этиология ран Раной мы называем нарушение целостности кожи или слизистых, которое так же сопровождается повреждением глублежащих тканей и органов под действием механического фактора. Не смотря на многообразие различных форм раны,раны, для нее обязательны ворота раны или по другому входное отверстие, края и стенки раны. Так же имеется понятие возможных компонентов раны, которые могут присутствовать или отсутствовать, в зависимости от характера и типа ран, к таковым относятся выходное отверствие, зоны контузии и коммоция, дно и содержимое раны(в виде инородных тел, сгустков крови и тд). Под раневым каналом мы имеем в виду полость, которая оставлена в теле поражающим элементом. Раневой канал может образоваться под действием пули, различных осколков или холодного оружия. Характеристика раневого канала многообразна, он может быть слепым, прямым и сквозным. Так же выделяют касательный, ломаный и прерванный опоясывающий раневой канал. По этиологии выделяют намеренную или операционную, боевую или случайную раны. 82. Классификация ран По механизму происхождения травмы и характеру повреждений тканей выделяют: Резаную, рваную, колотую, ушибленную, укушенную, размозжённую, рубленую, огнестрельную, смешанную раны. В зависимости от инфицирования выделяют следующие виды ран: Асептические или операционные, микробно-загрязненные(первичное и вторичное микробное загрязнение) и инфицированные раны. |