БАЗА СМП. БАЗА СМП .итоговая 1-144. Острое нарушение мозгового кровообращения (онмк). Этиология и патогенез и классификация онмк

• Название: Острое нарушение мозгового кровообращения (онмк). Этиология и патогенез и классификация онмк
• Анкор: БАЗА СМП
• Дата: 09.08.2021
• Размер: 180.07 Kb.
• Имя файла: БАЗА СМП .итоговая 1-144.docx
• Тип: Документы; #226459
• страница: 8 из 11

По степени сложности раны принято делить на:

Простые раны, при которых повреждаются лишь кожа, ПЖК и мышцы и сложные раны, при которых имеются повреждения внутренних органов и сосудов.

В отношении к полостям тела раны бывают проникающими и не проникающими.

В зависимости от локализации травмы, выделяют раны головы, шеи, живота, верхних и нижних конечностей, груди. Сочетанные раны - раны, при которых одновременно повреждаются различные анатомические области.

От количества повреждений выделяют: одиночные и множественные раны.

В зависимости от зон повреждений раны бывают:

с малой зоной повреждения - минимальная зона некроза и с большой зоной повреждения - с массивным кровоизлиянием и зонами нежизнеспособных тканей.

83. Клиническая картина и диагностика, осложнения раневых повреждений

Клиническая картина течения ран может быть различной, но имеются основные симптомы такие как: боль и болезненность при пальпации, зияние стенок раны, кровотечения, а так же наличие местных и общих функциональных расстройств.

Болевые рецепторы, а именно степень их раздражения, напрямую влияет на интенсивность боли, так же как и вид и локализация раны. Наличие выраженного болевого синдрома может привести к параличу ЦНС, а в дальнейшем возможно разовьется травматический шок. Обезболивающая терапия является приоритетным шагом, так как в первую очередь она предотвращает развитие травматического шока, а так же стоит учитывать, что наличие болевой импульсации только усиливает зияние раны посредством сокращения мышц и тканей и вызывает вторичные кровотечения.

Степень кровотечений коррелирует соответствие диаметром поврежденного сосуда. Наиболее опасным является ранения, вызывающее кровотечение из крупных артерий и вен.

Функциональные расстройства могут носить метсный и общий характер, а так же развиваться на фоне присоединившейся хир.инфекции, нарушений функций жизнеобеспечения.

К осложнениям ран причисляют: травматический или геморрагический шок, серому (при которой скапливается раневой экссудат в полости раны), раневую гематому, некроз окружающей ткани(вследствие того, что нарушается кровоснабжение), раневую инфекцию и формирование сепсиса.

84. Дифференциальная диагностика различных видов ран

Дифференциальная диагностика ран проводится по характеру получения раны и данным, полученным во время осмотра.

Колотая рана получена посредством проникновения иглы, ножа с узким лезвием либо штыка. При данном виде ран отмечаются глубокий раневой канал, небольшое повреждение кожи, отсутствие наружнего кровотечения и зияния, болезненность незначительная. Из за большой глубины раненого канала возрастает риск связанный с повреждением внутренних органов. Вследствие узкого раненого канала возникает затруднение оттока раненого отделяемого и это в свою очередь приводит к развитию инфекции.

Резаная рана характеризуется незначительным повреждением окружающей ткани, умеренными болями, интенсивным кровотечениям. Взаимоотношения между осями раны и “лангеровскими” линиями влияет на степень зияния. Рана возникает посредством ножей, бритв, стекол, при их глубоком проникновении возможно повреждение органов, нервов и крупных сосудов. Зачастую, при легком повреждении, рана заживает первичным натяжением.

Ушибленная рана возникает вследствие удара тупым предметом. Образуется широкая зона повреждения предлежащей ткани и их пропитывание кровью. Так же характерна значительная болезненность, некроз поврежденных тканей из за расстройств трофики в них.

Рваная рана возникает от тупого предмета, направленного под острым углом к телу. Характерны разрывы кожи и прилежащих тканей, нарушение их кровоснабжения и иннервации, вследствие чего может возникнуть некротизирование.

Размозжённая ранатак же получена воздействием тупого предмета. Механизм возникновения раны схож с ушибленной раной, но отличается по степени повреждений ткани, более выраженная. Характеризуется повреждением костей, раздавливаем мяг.тканей. Большой объем некротизированной ткани способствует развитию инфекций. Зачастую заживление раны является длительным.

Укушенная рана возникает вследствие укуса человека либо животного. Отличительная черта укушенных ран заключается в том, что вирулентная микрофлора рта обуславливает высокую степень инфицирования. Степень и зоны повреждений ткани могут значительно отличаться, все зависит от вида укусившего живого существа и локализации укуса. Так же укусы некоторых животных характеризуются не только инфицированием, но и занесением ядов. Так же возможно заражение бешенством.

Рубленая рана, полученные, к примеру, саблей или топором. В основе механизма повреждений ткани сочетаются механизмы ушибленной и резаной раны. Характерным является значительная болезненность, обширный некроз, кровотечение умеренного характера, зачастую повреждение костей и внутренних органов.

Для огнестрельной раны характерны 3 зоны повреждений: раневой канал, зона травматического некроза и молекулярного сотрясения, плюс ко всему бактериальное загрязнение часто встречающиеся явление.

Если говорить о смешанной ране, то для нее характерным является нескольких видов ран и их особенностей.

85. Оказание неотложной помощи при ранах, остановка кровотечения,защита раны от инфицирования

Общими принципами оказания СМП при ранениях являются: остановка кротечения, дезинфекция раны, фиксация поврежденного участка тела, обезболивающая терапия и транспортировка больного. Первоначально нужно оценить тяжесть раны, оценка АВС (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение).

Основной этап догоспитальной помощи - остановка кровотечения, существуют различные способы, которыми можно достичь этого: прямым давлением на рану, пальцевым прижатием артерии, наложением жгута, давящей повязкой или тампонаций раны. Придаем поврежденной части тела относительно туловища возвышенное положение.

При наложение жгута необходимо в обязательном порядке указать время его наложения и учитывать максимальные сроки(летом не более 90 минут, зимой до 60).

Так же необходимо проведение дезинфекции раны, которую можно достигнуть посредством обработки краев раны подручным дезинфекционным средством: спирт, водка, одеколон. Обязательным является удаление с раневой поверхности грязи, инородных тел в виде осколков и обломков. Рану нужно будет закрыть стерильной салфеткой.

Третий принцип оказания догоспитальной помощи - фиксация участка ранения, к примеру, руку зафиксировать подвесив на косынке.

Обезболивания для исключения болевого шока. Можно обезболить приложив холод на область раны или медикаментозно - анальгин, трамадол или обколоть края раны новокаином.

При транспортировке нужно учитывать положение пострадавшего, при ранах на нижних конечностях сохранять положение лежа, при ранах живота - лежа на спине или на боку. При ранах ГК — сидя или полусидя, а головы - полулежа или лежа на спине.
86. Понятие о травматическом шоке

Травматический шок - остро развивающаяся и угрожающая жизни реакция организма, возникающая под воздействием тяжелого повреждения и характеризующаяся расстройствами сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и эндокринной систем. Нарушения так же затрагивают обмен веществ. Травматический шок принято считать первой стадией тяжелой формы травматической болезни.

Травматический шок по своему течению бывает первичным и вторичным. Первичный, как правило, развивающийся во время травмы или сразу после нее. Вторичная форма ТШ возникает отсрочено, зачастую это занимает до нескольких часов.

87. Этиопатогенетические механизмы развития травматического шока

При травм-ом шоке в основе этиологических факторов лежат: большая кровопотеря, острые расстройства газообмена, повреждение жизненно важного органа и вследствие этого его функций, интоксикация организма или жировая эмболия (4,8%). Нередким является и то, что в формировании травм. Шока играют роль наличие нескольких факторов сразу.

Шоковые реакции в той или иной степени возникают из-за относ-ой или абс-ой гиповолемии.

Патогенез травматического шока заключается в том, что в ЦНС происходит поступление мощной афферентной импульсации и как следствие возникают кратковременные явления разлитого возбуждения - эректильная фаза шока. Данная фаза длится несколько минут и на замену приходит явление торможения, которое приобретает разлитой характер(Торпидная фаза шока) и оказывает угнетающее влияние на все важные органы тела и их функции. Это приводит к тому, что развиваются ОССН, ДН, нарушается обменные функции и внутренняя секреция организма. В результате всех механизмов формируется порочный круг. Резко уменьшается ОЦК, падает АД и возрастает тканевая гипоксия, а затем циркуляторная и дыхательная гипоксии.

Как следствие нехватки кислорода развивается метаболический ацидоз с накоплением токсичных продуктов обмена веществ, формирование интоксикации, усиливается липолиз (распад жиров) и белковый катаболизм.

По времени возникновения различают шок первичный и вторичный.

88. Клиническая картина травматического шока (по стадиям), диагностика, шоковый индекс

Выделяют такие стадии травматического шока, как:

Компенсированный шок, клиническая картина которого характеризуется наличием всех признаков шока, со способностью организма бороться с шоком, уровень АД относительно стабильный. Декомпенсированная стадия характеризуется наличием всех признаков шока и резким снижением АД. Рефрактерный шок – это та стадия травм.шока, при которой проведение терапии будет протекать без успеха.

Существуют две фазы травм.шока: эректильная и торпедная.

Эректильная фаза возникает непосредственно после травмы и характеризуется резким психомоторным возбуждением при сохраненном сознании, кратковременным повышением АД, частым пульсом и дыханием. Тонус скелетных мышц повышен, кожа бледная, ранен недооценивает свое состояние. Эта фаза является короткой - промежуток ее длительности занимает несколько минут либо часов.

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением основных функций организма: снижение АД, поверхностное дыхание. При данной фазе наблюдается выраженная заторможенность, трудности в контакте с больным, кожа бледная, влажная, t тела снижается. Так же отмечается сниженные рефлексы, а так же возможно возникновение патологических.

По тяжести состояния выделяют 4 степени шока, которые представлены в виде следующих показателей:

I степень легкого шока - при этом АД 100/60, пульс до 100, t тела в норме, больной бледен, в сознании, ИШ приблизительно равен 1.

Шок средней тяжести - бледность кожи, повышение пульса до 110-120, АД 80/50, снижение температуры тела и частое дыхание. Сознание больного сохранено. Значение ШИ больше1 .

III степень (тяжелый шок) - так же отмечается бледность кожи, которая покрыта потом, нитевидный пульс больше 120 в 1 мин., АД 60/40, t тела ниже 35, дыхание частое. ШИ намного больше 1.

Снижение АД ниже 60 мм рт. ст. является критическим, после чего развивается терминальные состояния. При преагонии сознание отсутствует, пульс и АД не определяются, дыхание поверхностное, сохраняются основные рефлексы. При состояние агонии сознание отсутствует, так же как и рефлексы. Отмечается дыхание по типу Чейн-Стокса, недакватные двигательные реакции. Через 5-8 минут после последнего вдоха наступает клиническая смерть.

Шоковый индекса Альговера

Одним из методов экспресс-диагностики шока является выявление «шокового индекса» (ШИ). ШИ называют соотношение ЧСС за одну минуту к САД. Нормальным показателем ШИ считается - 0,5, что говорит о нормоволемии, при которой за 1 минуту ЧСС составляет 60, а САД равно 120 мм рт.ст.

Первая степень шока с кровотерей 15-20 процентов ОЦК, ШИ будет составлять 0,8-0,9 с показателями примерно ЧСС 80 за минуту и САД 110 мм рт.ст.

Вторая степень шока, при кровопотере 20-40 ОЦК, ШИ равен 0,9-1,2, а при третьей степени шока ШИ выше 1,3(дефицит ОЦК от 40%)
89. Оказание неотложной помощи при травматическом шоке

Основные направления лечения травматического шока заключается в прерывание болевого синдрома: местное обезболивание, общее обезболивание, иммобилизация.

Немедикаментозное лечение заключается в оценке тяжести состояния больного, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости обеспечение ИВЛ. Остановка наружного кровотечение, бригадой СМП проводится временными способами, так как внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить является невозможным, основная задача врача СМП - быстрая и безопасная госпитализация пострадавшего. Больной укладывается в положение Тренделенбурга(приподнятые нижние конечности). На догоспитальном этапе накладываются повязки, производится транспортная иммобилизация. Проводится обязательный мониторинг основных показателей: сердечный ритм, дыхания, АД.

Медикаментозное лечение заключается в ингаляции кислорода, обеспечение венозного доступа, адекватном обезболивание: Диазепам 0,5% 2-4 мл + Трамадол 5% 1-2 мл

Нормализация ОЦК так же является приоритетным шагом в догоспитальной терапии: скорость инфузии 250-500 мл в мин, адекватность терапии оцениваем через 5 минут, когда определяется АД(прераты выбора: 0,9 % раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, полиионные растворы – дисоль или трисоль.

В тех случаях, когда не отмечается эффективности ответ на проводимую терапию, назначаем 200 мг допамина на каждые 400 мл кристаллоидного раствора со скоростью по 8-10 кап в одну мин. Проводим данную манипуляцию под контролем АД, доводим до уровня САД 80-90 мм рт.ст.

С целью увеличения венозного возврата крови к сердцу используем преднизолон(до 300 мг в/в).

90. Симптомы и неотложная помощь при острых заболеваниях и повреждениях органов ЛОР-органов

Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс чаще протекает на фоне ангины или спустя короткое время после ее завершения.

Симптомы присущие для паратонзиллярного абсцесса включают в себя сильную боль в горле, головную боль, повышение t тела до 38-40 градусов, интоксикацию. Так же существует классическая триада, характерная для данного состояния выраженные обильным слюнотечением, гнусавостью и спазмом жевательной мускулатуры.

СМП оказываемая на догоспитальном уровне включает в себе правильную постановку диагноза, выявление ее абсцедирующей формы и срочная госпитализация. Для устранения болевого синдрома и выраженной гипертермия используем НПВС и ненарк-ие анальгетики: в/м или в/в введение 10-30мг кеторолака или метамищола натрий 1-2 мл. Парацетамол внутрь 1г.

Обеспечиваем катетеризацию вены и проводим дезинтоксикационную терапию: 5% раствор декстрозы 250 мл, 0,9% физиологический раствор 250-500 мл, реамберин в/в капельно, со скоростью 60-90 капель в минуту до 400 мл. Проводим мониторинг витальных функций, при выраженной интоксикации, затруднении дыхания, увеличении лимф.узлов - госпитализация в ЛОР-отделение.
Инородные тела полости носа

Клиническая картина при наличие инородного тела в полости носа характеризуется затруднением дыхания, чаще односторонним, носовым кровотечением, снижением или отсутствием обоняния, чиханием и слезотечением.

Задача СМП предупредить и не допустить аспирацию. Необходимо провести осмотр преддверия носа и определить локализацию инородного предмета. Закапываем сосудосуживающие капли в нос, к примеру нафтизин, и после вдоха через рот, просим пациента высморкаться той половина носа, в которой обнаружен инородный предмет, а вторую ноздрю закрываем. Использование пинцета может только ухудшить ситуацию и протолкнуть инор-ое тело в носоглотку. При отсутствие эффекта, обеспечиваем транспортировку в ЛОР-отделение.

Кровотечение из уха

Кровотечения из уха могут возникать вследствие разрыва барабанной перепонки, остром отите, наружном и среднем отитах. Зачастую кровотечения возникают с такими клиническими симптомами, как: болезненность, снижение слуха, нарушение вестибулярного аппарата: головокружения, тошнота и расстройства равновесия.

Неотложная помощь оказываемая бригадой СМП включает в себя определение этиологического фактора кровотечения. Обеспечиваем пациенту сидячее положение, наклонив его голову в ту сторону, на которой отмечается повреждение. Накладываем стерильную марлевую турунду или салфетку. Можно приложить холод к уху.

При сильных болях, рвоте и расстройстве равновесия введение в/м анальгина 5 % 2 мл.

При возникновении кровотечения вследствие ЧМТ, одновременно с наложением асептической повязки на ухо, так же проводим терапию в соответствие с алгоритмом ЧМТ.

91. Симпотомы и неотложная помощь при острые заболеваниях и повреждениях органов зрения

К острым заболеваниям органов зрения относятся острые заболевания век, а именно, абсцесс века, флегмона века, острый дакриоцистит, острый дакреоаденит, флегмона орбиты; развитие красного глаза без болевого синдрома - острый конъюктивит, кровоизлияние под конъюктиву, красный глаз с болевым синдромом - острый кератит, язва роговицы, эписклерит, иридоциклит,; острый приступ глаукомы. К повреждениям органов зрения относится - ранения века, ранения глазного яблока, инородные тела рогоыицы и конъюктивы, ранения глазницы, контузии органов зрения - века, глазного яблока, глазницы; ожоги глаз; электроофтальмия, внезапная потеря зрения.

Симптомы при ожогах глаза зависят от степени тяжести, например, при легкой степени наблюдается обгорелость ресниц, чувствуется резь в глазных яблоках, боязнь к свету, умеренная краснота и отек конъюктивы и века, прозрачная роговица. При средней степени тяжести - также наблюдается светобоязнь, умеренная краснота и отек века, хемоз, резь уже более выражена, образуются пузыри , небольшое помутнение роговицы. При тяжелой степени роговица мутнеет, приобретает вид матового стекла, начинается некроз кожный покровов глаз и образуется струп, также человек не может открыть глаз, развивается блефароспазм

Неотложная помощь.

По прибытию бригады СМП необходимо убедиться в своей безопасности и пациента. Оценить состояние, созание по шкале ком Глазго, основные витальные показатели по ABC- проходимость дыхательных путей, дыхание и циркуляцию. По показаниям обеспечить проходимость ВДП, адекватную кислородную поддержку, СЛР.

Взять информированное согласие на оказание СМП и на возможность дальнейшей госпитализации у него или у близких родственников.

Далее необходимо собрать анамнез у людей, находящихся рядом с пациентом.

Провести общий осмотр пациента, оценить ЧСС, ЧДД, АД, ЭКГ, пульсоксиметрию, глюкометрию и термометрию, контроль диуреза.

Придать сидячее положение со слегка наклоненной головой вперед либо горизонтальное положение при этом приподнять плечеголовной конец. нельзя запрокидывать голову назад.

При химических ожогах нужно удалить частицы хим вещ-ва/ части влажной ватой/марлевой салфеткой, назначаем анальгетики - кетопрофен р-р в/в 2 мл, полость конъюктивы необходимо обильно промыть р-ром 0.9 процентным хлоридом натрия, для инсталляции используем прокаин 0,25 процентный р-р. Накладывает асептическую повязку

При термическом ожоге - также необходимо удалить инородные тела с поверхности, также нельзя накладывать повязки.

Далее пациента необходимо госпитализировать в ЛОР отделение с постоянным мониторированием ЭКГ, ЧСС, ЧДД, АД, сатурации.

92. Биомеханизм родов

Биомеханизм родов - это процесс движения плода, который совершаются им при прохождении по родовым путям.

При затылочном предлежании (передний вид) выделяют четыре момента, первый момент – это сгибание головки, здесь идет сгибание шейного отдела позвоночника, то есть большой родничок выше малого, ведущей точкой является стреловдный шов, головка плода стоит во вход в малый таз в поперечном или же косом размере. Второй момент – это внутренний поворот головки, продолжается движение в полости таза и происходит ввинчивание в таз, при этом затылок совершает поворот к лонному сочленению, перед приближается к крестцу, стреловидный шов у выхода из малого таза, происходит образование точки опоры - подзатылочная ямка под лонным сочленением. Третий момент – головка разгибается, подзатылочная ям находится у края лонного сочленения, несколько потуг - полное разгибание.

Происходит рождение головки малым косым размером - затылок, темя, лоб, лицо, подбородок. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода: плечики находятся в поперечном/косом размере у входа в малый таз, головка проходит по родовому пути, далее вслед за головкой плечики и поперечный размер переходит в прямой размер: затылок поворачивает соответственно позиции (1 - к левому бедру, 2 - в правому бедру), далее образуется 2 точка фиксации - переднее плечико там. где прикрепляется дельтовидная мышца и нижний край симфиза, происходит сгибание туловища и рождение заднего плечика над задней спайкой , далее под лонной дугой - переднее плечико. Так как родовые пути уже хорошо подготовлены, оставшееся туловище рождается свободно

При заднем виде затылочного предлежания - затылок обращен к крестцу, причинами такого биомеханизма может послужить изменение формы/ емкости малого таза, особенности формы головки ребенка, недоношенный плод, неполноценность функций мышц малого таза. Состоит из 5 моментов: 1 момент - сгибание головки - стреловидный шов устанавливается в косом размере, соответсвенное позиции плода, малый родничек обращен кзади к крестцу также соответственно позиции. Ведущая точка - точка ближе к большому родничку по стреловидному шву. 2 момент - внутренний неправильный поворот головки - происходит во время перехода из узкой части малого таза до выхода малого таза. Малый родничок сзади у крестца, а большой у лона спереди. Стреловдный шов устанавливает в прямом размере. 3 период - максимальное сгибание головки - происходит фиксация головы под нижней частью лонного сочленение границе волосистой части лба, идет максимальное разгибание и рождается затылок. 4 момент - разгибание головки, под действие потуг головка делает разгибание и происходит дальнейшее рождение, появляется лоб, лицо, которые обращены к лону. 5 момент - аружный поворот головки, внутренний поворот плечиков также как и при перенем предлежании, рождение остальной части тулловища. так как при заднем виде затылочного предлежания из-за максимального сгибания головки, период рождения затягивается, и требуется дополнительная работа мышц, в родовых путях повышенное давление - наступает асфиксия плода, также из-за максимального разгибания головки, нарушается кровообращение к головке. Часто ткани тазового дна и промежности чрезмерно растягиваются и подвергаются травматизации.
93. Акушерское пособие при головном предлежании

Акушерское пособие - это манипуляции которые проводятся в конце 2го периода родов, для того чтобы содействовать физиологическому механизму родов, предотвратить травматизм матери и плода:

1) профилактика преждевременного разгибания головки, чтобы при выходе не сдавливались ткани родового канала и не растягивались чрезмерно мышцы промежности – для этого необходимо встать справа от роженицы боком к ее голове, когда головка врезается в половую щель, левую руку положить на лонное сочленение и быть наготове.

2) Когда подзатылочная ямка начнет подходить к лонному сочленению, ощущается затылок ребенка левой рукой, мать попросить потужиться, обхватить ладонью левой руки вышедшую часть головки приподнимая головку кверху, а правой рукой обхватить промежность (большой палец отвести, располагая возле правой половой губы, а остальные 4 пальца плотно прилегают к левой половой губе) и медленно придавливая как бы снимая промежность с головки. Это делают вне потуг для уменьшения напряжения тканей промежности, когда снова начинается новая потуга, растяжение промежности прекращают.

3) Необходимо контролировать потуги: когда головка теменными буграми устанавливается в половую щель и подзатылочная ямка подошла к лонному сочленению, головку продолжить выводить вначале следующих потуг, роженица в этот момент должна глубоко дышать часто выдыхая через рот, и в это время двумя руками задержать выведение головки до окончания потуги.

4) Происходит разгибание головки плода, рождается затылок, темень, лоб, далее нос, рот, подбородок.

5) Далее проводится первый этап первичного туалета новорожденного: отсос слизи из ротоглотки и носоглотки, чтобы предотвратить аспирацию

6) После рождения головки пальцем необходимо провести по шее плода до плеча, чтобы убедиться отсутствия я обвития пуповины, если пуповина обвивается, тогда петлю осторожно снять через головку.

7) Далее после рождения головки, она поворачивается затылком к внутренней поверхности бедра. Если этого не происходит нужно попросить роженицу потужиться. Далее рождаются плечики, если это не происходит, нужно захватить головку между ладонями за височно-щечные области и произвести тракцию кзади (осторожно, слегка вращая головку затылком в сторону позиции, одновременно бережно оттягивая её книзу, подводя переднее плечико под лонное сочленение) пока 1/3 переднего плечика не подойдет до лонного сочленения. После этого левой рукой нужно захватить головку и приподнять вверх, а правой рукой сдвинуть ткани промежности с заднего плечика и вывести заднее плечо.

8) После рождения плечиков, осторожно обхватить младенца за туловище в области подмышечных впадин и приподнимая кверху извлечь полностью из родовых путей.

Нужно быть аккуратным при высвобождении плечевого пояса, не растягивать шейный отдел позвоночника, чтобы не было травм, запрещено первым выводить переднюю руку из лонного сочленения, т.к. может быть перелом.
94. Первичный туалет новорожденного, обработка новорожденного в домашних условиях

Первичный туалет новорожденного - это первая медицинская манипуляция, которое проводит медицинский работник после рождения ребенка. Состоит из нескольких этапов:

1) при появлении головки из родовых путей производят очистку ротовой полости и носоглотки от слизи, для предотвращения аспирации околоплодными водами, проводят при помощи стерильной резиновой груши или же отсоса.

2) после рождения в теч. 15сек делают перевязку пуповины 2мя зажимами Кохера: первый ставят на расстоянии 10см от пупочного кольца и второй на 2 см кнаружи, далее производят обработку 5% раствором йода/96% спиртом и далее пересекают ножницами пуповину.

3) для уменьшения потери тепла у новорожденного необходимо подогретой стерильной пеленкой обсушить голову и тела малыша, при наличии одеть чистую шапочку и носочки, накрыть сухой чистой подогретой пеленкой и одеялом.

4) далее нужно немедленно доставить роженицу и новорожденного в акушерский стационар. При транспортировке мать и ребенка вместе накрыть теплым одеялом и оставить в контакте «кожа к коже», проводят мониторинг витальных функций (АД, ЧСС,ЧДД).
Обработка новорожденного в домашних условиях состоит из ежедневного туалета, гигиены, купания соблюдая комнатный температурный режим 22-240С.

Уход за пуповиной в домашних условиях заключается в сухом и чистом введении, не следует прикрывать и не накладывать, также нет необходимости в обработке пуповины антисептическими средствами, одежда должна быть чистой, нельзя допускать попадание мочи, кала и других загрязнителей на культю пуповины.

Ежедневный туалет новорожденных состоит:

1) мыть лицо кипяченой водой, промывать глаза смоченным в кипяченой водой ватным тампоном, и при этом глаза нужно промывать разными тампонами от наружного угла к переносице, затем просушить чистыми салфетками, все это делается 2 раза в день (утром и вечером).

2) туалет носовых ходов проводится с помощью ватных жгутиков, турунд, которые нужно сделать самостоятельно из стерильной ваты чистыми руками. Турунды нужно смазать стерильным вазелиновым маслом и аккуратно вращательными движениями продвигать в носовые ходы на 1-1,5см, при этом каждый носовой ход обработать нужно разными турундами. Нельзя применять плотные палочки с накрученной ватой и т.п.

3) Также необходимо обрезать ногти специальными закругленными ножницами для новорожденных.

4) Уход не должен быть неприятным для новорожденного, нужно постоянно осматривать кожу на всем теле малыша, следить за его поведением и состоянием.

Купание новорожденных проводится в теплой воде температурой 37,5°С, для этого необходимо подготовить ванночку, водяной термометр, пеленка. Перед купанием обязательно необходимо промыть ванночку мылом, ополоснуть ее в горячей воде. Желательно купать ребенка на 7-10 день жизни, т.к. в это время заканчивается эпителизация пупочной ранки. Купать ребенка следует придерживая голову и спину ребенка одной рукой, а второй промыть всё тело рукой, в особенности места, где много складок: область шеи, за ушами, локтевую и паховую области, под коленями, между ягодицами. Далее повернув ребенка спиной вверх нужно облить спину, заднюю поверхность шеи, ягодицы ножки. Купание обычно длится не более 5-10мин. Далее ребенка быстро заворачивают в пеленку и обсушивают промокательными движениями, после чего, одеть и уложить в кроватку.

95. Внематочная беременность, определение, классификация, клиничсекая картина, тактика на догоспитальном этапе

Внематочная беременность – это имплантация и развитие эмбриона вне полости матки, это угрожающее жизни состояние. По анатомическому расположению плодного яйца выделяют: трубную (ампулярный/истмический/интерстициальный отдел), яичниковую (интрафолликулярная/ эпиофоральная), брюшную, шеечную беременность, а также беременность в рудементарном роге матки. Клиническая классификация: прогрессирующая и прервавшаяся (трубный аборт, разрыв маточной трубы) внематочная беременность. Также внематочная беременность может быть неосложненной и осложненной.

Клиника: симптомы острого живота зависит сколько мл крови поступила в брюшную полость, обычно при поступление 500мл крови и более клиника выражена: боль внизу живота, которая может иррадировать в правое подреберье, между лопатками и в ключицу, в прямую кишку при разрыве маточной трубы (как ложные позывы на дефекацию). Также может быть слабость, нарушение сознание, обморок, рвота, метеоризм, диарея. В анамнезе- задержка менструаций, мажущие кровянистые выделения из половых путей. Кожные покровы бледные, гипотония, тахикардия, тахипноэ при острой кровопотере.

Неотложная помощь:

1) Собрать жалобы и анамнез у больного(расспрос о локализации, интенсивности, характере, длительности боли, после чего возникла, в первые возникло или уже были такие боли, наличие воспалительных заболеваний в малом тазу, есть ли рвота, тошнота, гипертермия и т.п.), обязательно собрать гинекологический анамнез, где уточняется регулярность менструаций, методы контрацепции, наличие выделений из половых органов, течение беременности.

2) Оценка общего состояния и витальных функций: сознание, поведение, положение пациентки, измерить пульс, АД (гипотония), ЧСС(тахикардия), ЧДД (тахипноэ), температуру тела (гипертермия). Оценить кожные покровы (бледные, холодный пот).

3) Признаки беременности: увеличение и нагрубание молочных желез, пигментация сосков, выделение молозива, аменорея физиологическая.

4) При кровотечении в брюшную полость (разрыв маточной трубы) +симптом Куленкампффа – это болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки, живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии.

5) При тахипноэ или потере сознания +оксигенотерапия

6) При нестабильной гемодинамике развитии гипотонии тахикардии + инфузионная терапия: в/в капельно 5% р-р глюкозы 400 мл, 400 мл 10% р-ра декстрана. Также при гипотонии возвышенный ножной конец, оксигенотерапия при тахипноэ. При сохраняющейся гипотонии САД менее 90мм.рт.ст.+допамин 200мг в/в.

7) Экстренная госпитализация в гинекологическое отделение в горизонтальном положении с опущенным головным концом больного на носилках. При транспортировке обеспечить венозный доступ, мониторинг витальных показателей.
96. Симпотомы и неотложная помощь при пельвиоперитоните

Воспаление брюшины малого таза возникает при обострении хронических заболеваний матки и придатков, после внутриматочных манипуляций с повреждением матки, криминальные аборты, в первые 7недель после родов.

Симптомы:

1) болевой синдром: локализация – в нижней части живота, характер боли- внезапная, интенсивная, с иррадиацией в прямую кишку при абсцессе маточно-прямокишечного углубления.

2) Диспепсия: + тошнота, рвота, не приносящая облегчения, метеоризм.

3) Признаки интоксикации: гипертермия, слабость, озноб, недомогание.

4) кожные покровы бледные, холодный пот, язык обложен налетом.

Неотложная помощь:

8) Собрать жалобы и анамнез у больного(расспрос о локализации, интенсивности, характере, длительности боли, после чего возникла, в первые возникло или уже были такие боли, наличие воспалительных заболеваний в малом тазу , есть ли рвота, тошнота, гипертермия и т.п.), обязательно собрать гинекологический анамнез, где уточняется регулярность менструаций, методы контрацепции, наличие выделений из половых органов, течение беременности, был ли сделан аборт вне медицинского учреждения.

9) Оценка общего состояния и витальных функций: сознание, измерить пульс, АД (гипотония), ЧСС(тахикардия), ЧДД (тахипноэ), температуру тела (гипертермия). Оценить кожные покровы (бледные).

10) Пальпация живота (+локальная болезненность в области матки и придатков и напряжение мышц живота). Признаки перитонита: +симптомы раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга, вздутие живота, угнетение перистальтики.

11) При нестабильной гемодинамике + инфузионная терапия: в/в капельно 0,9% р-р NaCl 400мл, 5% р-р глюкозы 400 мл. Также при гипотонии возвышенный ножной конец, оксигенотерапия при тахипноэ. При сохраняющейся гипотонии САД менее 90мм.рт.ст.+допамин 200мг в/в.

12) Экстренная госпитализация в гинекологическое отделение в положении больного лежа на носилках. При транспортировке обеспечить венозный доступ, мониторинг витальных показателей.
97. Симптомы и неотложная помощь при перекруте ножки кисты яичника

Перекрут ножки кисты яичника - это осложнение имеющейся кисты или кистомы, которое возникает после резкого изменения положения, физической нагрузки, сильного натуживания или кашля, повышается внутрибрюшное давление, нарушается кровоснабжение, возникает отек кисты, кровоизлияние и некроз паренхимы. Также к факторам риска перекрута ножки кисты относится: большие размеры кисты, молодой возраст, резкое снижение массы тела, беременность и роды.

Симптомы:

5) болевой синдром: локализация – в нижней части живота на стороне перекрута, характер боли- внезапная, инстенсивная, приступообразная, с иррадиацией в наружные половые органы, промежность, ноги, на спину, возникают после физ.нагрузки, потуживания, сильного кашля.

6) Диспепсия: + тошнота, рвота, не приносящая облегчения, метеоризм.

7) Гипертермия

8) Полидипсия, сухость во рту, кожные покровы бледные, холодный пот.

9) Слабость, недомогание.

10) При полном перекруте симптомы более выражены, при неполном менее выражены.

Неотложная помощь:

13) Собрать жалобы и анамнез у больного(расспрос о локализации, интенсивности, характере, длительности боли, после чего возникла, в первые возникло или уже были такие боли, наличие хронических заболеваний, есть ли рвота, тошнота, гипертермия и т.п.), обязательно собрать гинекологический анамнез, где уточняется регулярность менструаций, методы контрацепции, наличие выделений из половых органов, течение беременности.

14) Оценка общего состояния и витальных функций: сознание, измерить пульс, АД (возможно гипотония), ЧСС(возможно тахикардия), ЧДД, температуру тела (возможно гипертермия). Оценить кожные покровы (возможно бледные).

15) Пальпация живота (+локальная болезненность и напряжение мышц живота). Признаки перитонита: +симптомы раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга, вздутие живота, угнетение перистальтики.

16) Лечение на догоспительном этапе не проводится, нельзя обезболивать.

17) Экстренная госпитализация в гинекологическое отделение в положении больного лежа на носилках. При транспортировке обеспечить венозный доступ, мониторинг витальных показателей
98. Симпотомы и неотложная помощь при острый аппендиците на этапе СМП

Острое воспаление червеобразного отростка происходит из-за инфицирования отростка, нарушения кровообращения, связанное с дисфункцией нервно-мышечного аппарата. Причинами этого являются аллергические заболевания, рефлекторный механизм (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря), механический механизм (инородные тела, каловые камни в аппендиксе, а также глистные инвазии).

Чаще причинами являются закупорка просвета аппендикса каловой массой, гельминтами, семечками, которые вызывают секрецию слизи в просвет отростка, растягивая его и вызывая перистальтику (в клинике выражаются болевым синдромом). Повышается венозное давление и происходит застой (+тошнота), т.к. слизистая оболочка повреждена, бактерии размножаются вызывая воспалительный процесс (гипертермия, тахикардия). Как осложнение происходит перфорация червеобразного отростка.

Симптомы:

1) болевой синдром: локализация - в подложечной области или около пупка, через 2-3часа боль перемещается в правую повздошную область, характер боли- внезапная, острая.

2) Диспепсия: + в начале заболевания тошнота, рвота однократная, не приносящая облегчения, анорексия.

3) Гипертермия

4) Сухость во рту, налет на языке, бледность кожных покровов.

Неотложная помощь:

1) Собрать жалобы и анамнез у больного (расспрос о локализации, интенсивности, характере, длительности боли, после чего возникла, в первые возникло или уже были такие боли, наличие хронических заболеваний, есть ли рвота, тошнота, гипертермия и т.п.)

2) Оценка общего состояния и витальных функций: сознание, измерить пульс, АД (возможно гипотония), ЧСС(возможно тахикардия), ЧДД, температуру тела (возможно гипертермия). Оценить кожные покровы (возможно бледные).

3) Пальпация живота (+локальная болезненность и напряжение мышц в правой повздошной области, гиперестезия). Положительны специфические симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Воскресенского, Раздольского, Ситковского, Бартомье-Михельсона).

4) Признаки перитонита: +симптомы раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга, вздутие живота, угнетение перистальтики.

5) Нужно также учитывать различное расположение аппендикса, что обусловливает особенности клинических проявлений. На догоспитальном этапе при признаках «острого живота» нельзя обезболивать, давать спазмолитики, делать клизмы, принимать ванны, тепло на живот.

6) При нестабильной гемодинамике + инфузионная терапия: в/в капельно 0,9% р-р NaCl 400мл, 5% р-р глюкозы 400 мл.

7) Экстренная госпитализация в хирургическое отделение в положении больного лежа на носилках. При транспортировке обеспечить венозный доступ, мониторинг витальных показателей.
99. Острый панкреатит, симпотомы и неотложная помощь

Воспаление поджелудочной железы чаще всего возникает из-за злоупотребления алкоголем, жирной или острой пищей, также причинами могут быть патологии желчевыводящих путей, при которых происходит нарушение оттока секрета поджелудочной ж. и нарастания в них давления (ЖКБ, холедохолитиаз, стенозы, стриктуры, спазмы, дискинезия желчевыводящих путей и т.д.), заболевания ДПК, а также травмы в панкреатодуоденальной зоне. Происходит преждевременная активация ферментов поджелудночной железы (трипсин), активация калликреин-кининовой системы приводит к выбросу гистамина, брадикинина, которые увеличивают проницаемость сосудов и нарушают микроциркуляцию, также цитокины поражают органы.

Симптомы:

5) болевой синдром: локализация - в области эпигастрия и в верхнем отделе живота, характер боли- внезапная, постоянная, интенсивная, усиливается после приема пищи, иррадирует в спину, лопатки, или опоясывающий характер.

6) Диспепсия: +рвота многократная, не приносящая облегчения, возникающая после приема пищи или питья воды, сначала остатками пищи, далее слизью и желчью. +метеоризм

7) Нарушения ЦНС (психические расстройства, раздражительность, психозы)

8) Гипертермия

9) Кожные покровы: влажные, бледные, желтушные, кровоизлияния на боковых поверхностях живота или возле пупка.

10) Гемодинамические нарушения- развитие шока

Неотложная помощь:

8) Собрать жалобы и анамнез у больного (расспрос о локализации, интенсивности, характере, длительности боли, после чего возникла например после приема жирной и острой пищи, в первые возникло или уже были такие боли, наличие заболеваний желчевыводящих путей, алкоголь)

9) Оценка общего состояния и витальных функций: сознание, измерить пульс, АД, ЧСС, ЧДД, температуру тела. Оценить кожные покровы.

10) Пальпация живота +болезненность при поверхностной пальпации в верхней половине живота, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, положительные симптомы: Мейо-Робсона (боль в левом рёберно-позвоночном углу),в начальном периоде +симптом Щёткина-Блюмберга (напряжение мышц живота и усиление боли при быстром отдергивании руки). Позднее +вздутие живота.

11) Позднее при аускультации живота +ослабление или полное исчезновение перистальтики кишечника.

12) Инфузионная терапия: в/в капельно 0,9% р-р NaCl 400мл, 5% р-р глюкозы 400 мл.

13) Обезболивание при боли средней интенсивности: дротаверин в/в медленно 2-4 мл. Можно +нитроглицерин сублингвально in tab 0,25мг или полтаблетки. При выраженных болях +ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл).

14) Экстренная госпитализация в хирургическое отделение в положении больного лежа на носилках. При транспортировке обеспечить венозный доступ, мониторинг витальных показателей.
100. Острый холецистит, симпотомы и неотложная помощь

Симптомы острого воспаления желчного пузыря проявляется острой болью. Локализация боли – правое подреберье, характер боли – интенсивная, кинжальная, может иррадировать в правое плечо, под лопатку, длительность – более 30мин, боль связана с приёмом жирной пищи, появляется через 1-1,5 часа после еды. Диспепсия: тошнота, рвота, не приносящая облегчение. Поведение пациента при болях беспокойное, пытаются найти облегчающее положение. Может повышаться температура тела. Положительные пузырные симптомы: Мюсси-Георгиевского (френикуссимптом-болезненность при надавливании между ножками мышцы SKM), Мерфи (рефлекторное прерывание вдоха надавливании в правом подреберье), Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Кера (болезненность при надавливании в точке проекции желчного пузыря).

Неотложная помощь:

15) Собрать жалобы и анамнез у больного (расспрос о локализации, интенсивности, характере, длительности боли, после чего возникла, в первые возникло или уже были такие боли, наличие хронических заболеваний, есть ли рвота, тошнота, гипертермия и т.п.)

16) Оценка общего состояния и витальных функций: сознание, измерить пульс, АД, ЧСС, ЧДД, температуру тела. Оценить кожные покровы.

17) Пальпация живота (+локальная болезненность в правом подреберье и усиление боли на вдохе во время глубокой пальпации живота, положительные пузырные симптомы)

18) +симптом Щёткина-Блюмберга (напряжение мышц живота и усиление боли при быстром отдергивании руки) говорит о раздражении брюшной стенки.

19) При гиповолемии: +сухой обложенный язык, тахикардия, снижении АД, интоксикационный синдром(лихорадка, озноб), +симптом Щёткина-Блюмберга ввести в/в 5% р-р глюкозы 400 мл.

20) Экстренная госпитализация в хирургическое отделение в положении больного лежа на носилках. При транспортировке обеспечить венозный доступ, мониторинг витальных показателей.
101. Острая кишечная непроходимость, классификация, клиника, оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе

Острая кишечная непроходимость - это нарушение пассажа кишечного содержимого по ЖКТ.

ОКН по происхождению: врожденная, приобретенная.

По механизму развития ОКН:

1) механическая: обтурационная, странгуляционная, смешанная (инвагинация, спаечная ОКН)

2) динамическая: спастическая, паралитическая.

По локализации: тонкокишечная и толстокишечная.

По стадиям:

1-стадия (до12-16 часов) -нарушение кишечного пассажа

2-стадия (16-36 часов) -стадия мнимого благополучия, острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркулляции

3-стадия (свыше 36 часов) - стадия развития осложнений: перитонит, шок.

Патогенетические механизмы при развитии ОКН: токсические продукты всасываются из кишечника, развивается гипотония, шока, гипогликемии, нарушения белкового обмена, из-за дегидратации происходит потеря электролитов, развивается эндогенная интоксикация тяжелой степени.

Симптомы ОКН проявляется внезапной острой болью в животе. Характер боли – интенсивная, схваткообразная, без точной локализации, разлитая, не зависит от приема пищи. Рвота сначала остатками пищи, желчью затем в поздний период кишечным содержимым с неприятным запахом (уже развивается перитонит 3 стадия), не приносящая облегчение. + тошнота, отрыжка, икота. Метеоризм, задержка стула (говорит о толстокишечной непроходимости). На 2-3сутки (2стадия ОКН) боли утихают из-за истощения перистальтики кишечника это период мнимого благополучия. При наличии инвагинации кишки из заднего прохода+кровянистые выделения.

Неотложная помощь:

1) Придать больному удобное для него положение

2) Собрать жалобы и анамнез у больного (расспрос о локализации, интенсивности, характере, длительности боли, после чего возникла, в первые возникло или уже были такие боли, наличие хронических заболеваний, есть ли рвота, тошнота, запор, метеоризм, гипертермия и т.п.)

3) Оценка общего состояния и витальных функций: сознание, измерить пульс, АД, ЧСС, ЧДД, температуру тела. Оценить кожные покровы.

4) Осмотр (наличие рубцов, грыжи, вздутия, ассиметричности, видимой перистальтики) и пальпация живота (болезненная, на ранних стадия +шум плеска(+симптом Склярова), усиленная перистальтика, при перкуссии тимпанит и вздутие петли кишки(+симптом Вааля)).

5) Ректальное пальцевое исследование: +симптом Обуховской (расширенная и пустая ампула прямой кишки) при низкой ОКН.

6) Нельзя вводить на догоспитальном этапе обезболивающие препараты, промывать желудок. Не давать больному пить и есть.

7) При обнаружении симптомов ОКН (острого живота) экстренная госпитализация в хирургическое отделение в положении больного лежа на носилках. При транспортировке обеспечить венозный доступ, мониторинг витальных показателей. Во время транспортировки в/в: 0,9% р-р NaCl 400мл, 400мл 5% р-р глюкозы.

102. Желудочно-кишечное кровотечение, этиопатогенез, классификация, клиническая картина в зависимости от источника кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения – это диагноз, который объединяет различные заболевания желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением.

Причинами кровотечений могут быть такие заболевания ЖКТ, как язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода и желудка, эрозивные гастриты, дивертикулы, опухоли, НЯК, болезнь Крона, геморрой, раазличные травмы, инородные тела и др. Инфекционные заболевания, а именно, дизентерия, брюшной тиф. Портальная гипертензия: гепатиты и циррозы печени, тромбозы. Поражения самих сосудов при ревматизме, склеродермии, СКВ, периартриты, также причинными кровотечений могут различные заболевания крови (гемофилия, лейкозы, геморрагическая тромбоцитемия и т.п.).

Патогенетические механизмы связаны с нарушением сосудистого компонента гемостаза, при которых возникают нарушения проницаемости сосудов и диапедезные кровотечения. Изменяется тромбоцитарная система гемостаза: тромбоцитопении и тромбоцитопатии, нарушается свертываемость крови. При кровопотерях снижается ОЦК, падает АД и ЦВД, компенсаторно для увеличения ёмкости сосудистого русла нарастает тахикардия, спазм артерий и вен, централизация кровообращения. По мере истощения компенсаторных механизмов при декомпенсации возникает гипоксия тканей и органов, метаболический ацидоз. Также снижается диурез под воздействия ГКС, АДГ и альдостерона. АД падает до критических цифр, нарушения кровообращения возникают и в других важных органах: печени, почках. Ухудшает данное состояние и высвобождение токсических продуктов распада из кишечника (аммиак, скотол) , интоксикация организма.

Классификация:

1) ЖКК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

2) ЖКК из нижних отделов ЖКТ: явное/ скрытое (оккультное).

По этиологии:

- кровотечения вследствие деструктивного процесса стенки желудка

– кровотечения вследствие механического повреждения сосуда

– кровотечения вследствие нарушений системы гемостаза.

Степень тяжести (от объема кровопотери и дефицита ОЦК):

1-степень: объем кровопотери=1-1,5л, дефицит ОЦК<20%)

2-степень: объем кровопотери=1,5-2,5л, дефицит ОЦК=20-40%)

3-степень: объем кровопотери>2,5л, дефицит ОЦК=40-70%)
Клиника: если кровотечение с верхних отделов ЖКТ: гематемезис (рвота с кровью алого цвета при раке пищевода или кардии желудка, тёмного цвета при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, в виде кофейной гущи при кровотечениях из язвы желудка или ДПК), мелена (черный стул). Это всё явные прямые симптомы. Непрямые симптомы: признаки снижения ОЦК (+гиповолемический шок), признаки анемии. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ: кровянистые выделения или же кровь с заднего прохода, при кровотечениях из перианальной обл. кровь выделяется в виде капель и не смешена с испражнениями, также чем светлее выделившая кровь, тем источник кровотечения располагается дальше. Боли могут быть во время дефекации при геморрое, трещинах в перианальной обл. Боли в животе могут быть при инфекционных заболеваниях кишечника.

Другие симптомы: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, при инфекционных заболеваний толстой кишки лихорадка, тенезмы, диарея.
103. Неотложная помощь на догоспитальном этапе при желудочнокишечном кровотечении

1) Уложить больного на спину и поднять ноги на 20-30см. Данное положение улучшает венозный возврат крови к сердцу, а также кровоснабжение жизненноважных органов.

2) Собрать жалобы и анамнез (когда появились симптомы, есть ли хронические заболевания например язвенная болезнь и т.п., есть ли боли, беспокоили ли они раньше, какие лекарства принимает больной, характер и цвет испражнений)

3) Оценка общего состояния и витальных функций: сознание, измерить пульс, АД, ЧСС, ЧДД, температуру тела. Оценить кожные покровы. Определить дефицит ОЦК по методу Альговера: ШИ = ЧСС/САД. Если ШИ=1, то это дефицит ОЦК на 30%, если ШИ=2, то дефицит ОЦК 70%.

4) Ректальное пальцевое исследование: есть ли мелена, геморрой, для определения нависания передней стенки прямой кишки.

5) Не давать пациенту пить и есть

6) Можно положить холод на живот (пузырь со льдом)

7) При развитии шока: озноб, холодный пот, тахикардия более 100 ударов в мин, снижении САД < 100 мм рт.ст.+ ввести в/в: 10% р-р гидроксиэтилкрахмала 400 мл, 5% р-р глюкозы 400 мл, 0,9% р-р NaCl 400мл, оксигенотерапия.

8) Промывание желудка прохладной водой с добавлением адреналина, аминокапроновой кислоты для спазма сосудов, которые кровоточат, для замедления кровотечения, также как подготовка перед эндоскопическим исследованием, чтобы визуализировалось.

9) Экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение или ОАРИТ в горизонтальном положении с приподнятым головным концом. При транспортировке обеспечить венозный доступ, мониторинг витальных показателей.
104. Геморрагический шок как осложнение желудочно-кишечного кровотечения. Клиника и неотложная помощь по стадиям

При кровотечениях снижается ОЦК, падает АД и развивается геморрагический шок. I стадия геморрагического шока развивается при дефиците 15-25% ОЦК. При 1стадии происходят компенсаторные механизмы как активация САС, выделяются катехоламины, которые вызывают вазоспазм. Киника при 1стадии: пациент в сознании, беспокойный, кожа бледная, конечности холодные, подкожные вены на руках вспавшиеся, тахикардия (90-100 уд/мин), АД нормальное или немного снижено, олигурия. При 2стадии субкомпенсации больной заторможен, жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошноту, кожа бледная, дефицит ОЦК 25-35%, тахикардия 100-120 уд/мин, снижение САД до 80мм.р.ст., олигоурия. При 3стадии обратимой декомпенсации больной заторможен, сознание спутано, головокружение, кожа крайне бледная, периферический цианоз, дефицит ОЦК 35-50%, тахикардия 120-140 уд/мин, снижение САД до 70-60мм.р.ст., олигоурия, гипотермия. При 4стадии необратимой без сознания, цианоз, дефицит ОЦК более 50%, тахикардия более 140уд/мин, снижение САД докритических цифр 50мм.р.ст. или вовсе не определяется, дыхание поверхностное, патологическое, гипорефлексия, анурия.

Неотложная помощь при геморрагическом шоке заключается в первую очередь в восполнении ОЦК.

1) Оценить состояние пациента, сознание, измерить пульс, АД, ЧСС, ЧДД, измерить температуру тела, оценить кожные покровы

2) Проверить проходимость дыхательных путей+ оксигенотерапия. По показаниям СЛР.

3) Обеспечить венозный доступ (в 2 или 3 вены, +периферический венозный катетер)

4) скорость инфузии должна составлять 250-500мл/мин.

5) Дефицит ОЦК до 30% (1 и 2 стадия геморрагического шока). Цель инфузий при компенсации это наполнение водой интерстациального пространства, т.к. развивается гипогидратация за счет перемещения воды в сосудистое русло.

+ введение в/в кристаллоидных(0,9% р-р натрия хлорида) и коллоидных растворов (6% р-р декстрана, гидроксиэтилкрахмал) в соотношении 1:1 в объеме на 15-20% больше кровопотери (примерно 800-1000мл).

6) Дефицит ОЦК 30-40%. Инфузионная терапия проводится одновременно в 2 или 3 вены струйно растворами кристаллоидов, коллоидов и эритроцитарной массы в соотношении 1:1,5:0,5 объеме на 1,5-2 раза больше кровопотери.

7) Признаки адекватной инфузионной терапии: 5-7мин появляются первые признаки определяемости АД, которые через 15 минут повышаются до САД 90 мм рт. ст.

8) Обязательная экстренная госпитализация в ближайший стационар в ОАРИТ в горизонтальном положении с приподнятым головным концом. При транспортировке мониторинг всех витальных показателей.

105. Симпотомы и неотложная помощь при паховой ущемленной грыже

Ущемление паховой грыжи - это сдавливание органов брюшной полости или брюшины в области грыжевых ворот, также в паховом канале, вследствие происходит нарушение кровообращения и в дальнейшем некроз. Возникает при резком увеличении внутрибрюшного давления и сдавливание содержимого грыжи (резкое похудание, физ нагрузки и др.). Далее при ущемлении образуется замкнутая полость, в котором находится орган, кровоснабжение его нарушено, возникает кишечная непроходимость и ишемия. При ишемии возникает разложение кишки и интоксикация, некроз всех слоев (слизистого, подслизистого, мышечного, серозного). Симптомы: острая, резко возникшая боль в паху или по всему животу. Больной беспокойный, кожа бледная, со временем нарастает тахикардия и гипотония. В начале может быть диарея, а позднее задержка газов и стула. Через несколько часов, когда наступает некроз, боли уменьшаются (период мнимого благополучия). При осмотре определяется грыжа, содержимое грыжевого мешка становится плотным, чувствительным, при пальпации не вправляется. Позднее развивается перитонит (картина острого живота: боли в животе, тахикардия, гипертермия, гипотония, +симптом Щёткина-Блюмберга, сухость кожных покровов и слизистых).

Неотложная помощь:

1) Придать больному удобное для него положение

2) Собрать жалобы и анамнез у больного (расспрос о локализации, интенсивности, характере, длительности боли, после чего возникла – после физ.нагрузках, после натуживания, поднятии тяжелого и т.п., наличие в анамнезе грыжи, операций на органах брюшной полости, есть ли рвота, тошнота, запор, метеоризм, гипертермия и т.п.)

3) Оценка общего состояния и витальных функций: сознание, измерить пульс, АД, ЧСС, ЧДД, температуру тела. Оценить кожные покровы.

4) осмотр типичных мест выхода наружных грыж: справа и слева от симфиза выше паховой связки, пупочного кольца, белой линии живота, область бедренного треугольника

5) Пальпация области грыжи: +болезненность в области грыжевого выпячивания. Симптомы ущемления грыжи: невправимость ранее вправлявшейся грыжи в лежачем положении, напряжение грыжевого мешка и увеличение размеров, симптом кашлевого толчка отрицательный (при кашле передача кашлевого толчка на руку отсутствует). При развитии перитонита + симптом Щёткина-Блюмберга.

6) Нельзя вводить на догоспитальном этапе обезболивающие препараты и спазмолитики, пытаться вправить ущемленную грыжу, накладывать тепло.

7) экстренная госпитализация в хирургическое отделение в положении больного лежа на носилках. При транспортировке мониторинг витальных показателей.
106. Легочное кровотечение. Симптомы, дифференциальная диагностика, неотложная помощь

Легочное кровотечение чаще всего развивается при туберкулезе легких, нагноительных заболеваниях легких, пневмонии, бронхиты, рак легких, нарушение проницаемости сосудистой стенки (при васкулитах, коагулопатиях, острых инфекционных заболеваниях), травмы грудной клетки, бронхоэктазы, бронхолитиаз. Также ятрогенные причины при повреждении сосудов во время бронхоскопии, пункции плевральной полости и т.п.

Клиника: +выделение с кашлем мокроты, окрашенной кровью или чистой крови. Это могут быть прожилки крови с мокротой, или выделения алой пенистой мокроты. Также больные могут жаловаться на неприятные ощущения в грудной клетки (жжение, дискомфорт во время дыхания, ощущения нехватки воздуха).Возникает чувство тревоги и страха, слабость, головокружение. Кожные покровы бледные. Также падает АД, вплоть до коллапса, тахикардия.

Легочные кровотечения могут быть легкими, при которых выделяются прожилки крови, АД не снижается или массивными, при которых отхаркивается большое количество крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 часа, также снижается АД вплоть до критических цифр.

Дифференциальная диагностика проводится с желудочно-кишечными кровотечениями при которых кровь выделяется во время рвоты, а не во время кашля, цвет выделения темно-красный или в виде кофейной гущи, не носит пенистый характер, в анамнезе предрасполагающие заболевания ЖКТ(например язва), мелена.

Также диф.диагностику проводят с кровотечением из полости носа, т.к. иногда при легочных кровотечениях кровь выделяется из носоглотки. При носовых кровотечениях в анамнезе нет связи с предшествующими легочными заболеваниями, могут быть травмы носа, гемофилия, артериальная гипертензия и т.д., кровь выделяется без кашля или рвоты, может утром при откашливании скудные плевки мокроты, темно красная, часто свертывается, отсутствует динамика выделений, отсутствует мелена.

Неотложная помощь:

1) Придать больному полусидячее положения, головной конец приподнят, успокоить больного, не разрешать ему вставать. Расстегнуть и снять стесняющую одежду, у пожилых людей при наличии зубных протезов снять их. Обеспечить проходимость дыхательных путей, при необходимости санация ротовой полости.

2) Собрать жалобы и анамнез (расспросить как долго выделяется кровохарканья, сколько раз, объем отделяемого, характер мокроты - прожилки, сгустки, алая кровь, после чего возникло: в покое, травма грудной кл, после физ.нагрузки, наличие болей в грудной клетке их локализация и характер, были ли ранее эпизоды кровохарканья, сопутствующие заболевания, курение).

3) Оценка общего состояния и витальных функций: сознание, измерить пульс, АД, ЧСС, ЧДД, температуру тела, пульоксиметрия. Оценить кожные покровы и видимые слизистые носоглотки и полости рта.

4) + оксигенотерапия

5) При массивном кровотечении (отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 ч) или потере сознания устойчивое положение на боку, санация дыхательных путей, кислородотерапия с большой скоростью (6-10 л/мин) через носовые канюли или лицевую маску.

6) При потере сознания, остановке кровообращения, дыхания +СЛР. По показаниям интубация+ИВЛ

7) Вливание кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме 1000-3000 мл в зависимости от объема кровопотери: 0,9% р-р NaCl, полиглюкин и др.

8) При эмоциональном возбуждении +бензодиазепины.

9) Срочная госпитализация в ОАРИТ с отделением торакальной хирургии, при массивных кровотечениях транспортировка в положении больного лежа на носилках с приподнятым ножным концом.

107. Тромбоз мезентериальных сосудов, клиническая картина и неотложная помощь

Это нарушение кровообращения в сосудах брыжейки кишечника. Причинами могут быть сердечная недостаточность, заболевания сердца (инфаркт миокарда, стеноз митрального клапана), гиперкоагуляция, травмы, панкреатит, опухолевые процессы. Также предрасполагающие состояния как аневризма аорты, расслоение аорты, артериит, обезвоживание, курение и сахарный диабет. При венозном тромбозе причины: портальная гипертензия, гиперкоагуляция, аппендицит, дивертикулит или абсцесс. Симптомы: резкая интенсивная боль в животе. +Рвота из-за рефлекторного возбуждения брюшины (сначала остатками пищи, желчью, позднее каловыми массами), не приносит облегчение. При тромбозе верхней брыжеечной артерии в рвотных массах есть примесь крови. Из-за повышенной перистальтики кишечника +жидкий стул в начале заболевания. Позднее из-за деструкции стенки кишечника возникают запоры, тенезмы, ложные позывы на дефекацию. Кожные покровы бледные. При развитии шока больные беспокойны, кричат, кожные покровы бледные и цианотичны. В стадии инфаркта боли в области живота уменьшаются, больные успокаиваются.

При развитии паралитической кишечной непроходимости: +метеоризм, отсутсвие перистальтики, задержка стула.

При венозном тромбозе менее выражены боль и диспепсия, часто пациенты с такими симптомами могут не обращаться за помощью длительное время (неделя).

При осмотре живота тестообразная припухлость между пупком и лобком (+симптом Мондора). При пальпации в начале заболевания (гиперактивная фаза) живот вздут, мягкий, болезненность выражена неярко, мышечная защита отсутствует, отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Далее при развитии некроза и перитонита(паралитическая фаза) живот при пальпации болезненный, мышцы брюшины напряжены, живот твердый, + симптом Щеткина-Блюмберга.

Неотложная помощь:

1) Придать больному удобное для него положение

2) Собрать жалобы и анамнез у больного (расспрос о локализации, интенсивности, характере, длительности боли, после чего возникла, наличие в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой (инфаркт миокарда) или пищеварительной системы (панкреатит), есть ли рвота, тошнота, запор, метеоризм, гипертермия и т.п.).

3) Оценка общего состояния и витальных функций: сознание, измерить пульс, АД, ЧСС, ЧДД, температуру тела. Оценить кожные покровы.

4) +оксигенотерапия

5) Пальпация живота (вздутие, болезненность, симптом Щёткина-Блюмберга и т.п.)

6) При гиповолемии: +сухой обложенный язык, тахикардия, снижении АД, интоксикационный синдром(лихорадка, озноб), +симптом Щёткина-Блюмберга ввести в/в 5% р-р глюкозы 400 мл.

7) Нельзя вводить на догоспитальном этапе обезболивающие препараты, спазмолитики. Не давать больному пить и есть.

8) Экстренная госпитализация в хирургическое отделение в положении больного лежа на носилках. При транспортировке обеспечить венозный доступ, мониторинг витальных показателей.
108. Тактика врача СМП при почечной колике

Почечная колика - это болевой синдром приступ резких болей, который возникает из-за обструкции верхних мочевыводящих путей. Причины: в основном это мочекаменная болезнь, а также и другие причины как пиелонефрит, туберкулез почки, опухоли почек, травмы, эмболия почечных артерий, спайки при гинекологических патологиях. При данных заболеваниях происходит обструкция или внешнее сдавление мочевыводящих путей, тем самым нарушается пассаж мочи При почечной колике нарушается пассаж мочи, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отёку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки. При этом сдавление нервных окончаний в верхних мочевыводящих путях приводит к возникновению приступообразных, преимущественно односторонних болей в пояснице.

Основной симптом – внезапные схваткообразные боли в поясничной области, которые могут иррадировать подвздошную, паховую область, внутренние поверхности бедер и наружные половые органы. Пациенты мечутся, беспокойны, всё время меняют положение.

Также возникают: тошнота и рвота, головокружение и обморок, парез кишечника разной степени выраженности, брадикардия, умеренное повышение АД, гематурия, олиго- и анурия.

Неотложная помощь:

1) Уложить больного в постель, успокоить.

2) Собрать жалобы и анамнез у больного: расспрос о локализации, интенсивности, характере, длительности боли, после чего возникла – после физ.нагрузках, бега, наличие в анамнезе мочекаменной болезни, есть ли рвота, тошнота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с болью в пояснице), сохранено ли мочеиспускание, какого цвета моча и т.п.

3) Оценка общего состояния и витальных функций: сознание, измерить пульс, АД, ЧСС, ЧДД, температуру тела. Оценить кожные покровы.

4) Осмотр и пальпация живота: не определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

5) +симптом поколачивания ( болезненность на стороне поражиния), болезненность при пальпация поясничной области.

6) Обезболивание: НПВС: кетопрофен 2,0 в/м, трамадол 1,0 в/м.

7) Спазмолитики: дротаверин 1,0 в/м 2 раза в день

8) При удовлетворительном стабильном состоянии, отсутствии признаков осложнений, умеренном болевом синдроме и при хорошем эффекте от введения анальгетиков можно оставить на амбулаторном лечении и не госпитализировать. При этом назначается обильное теплое питье, диета №7 (ограничение соли, острой пряной пищи), тепло на поясницу, ходьба дома, опорожнять мочевой пузырь в емкость и следить за цветом и отхождении камней. Обязательно направить в поликлинику к урологу.

9) Если боль не купируется, имеются клинические признаки осложнений +экстренной госпитализации в урологическое отделение, траспортировка на носилках в положении лёжа.

Проверено 100%