Нижнесрединная лапаротомия. Двусторонняя аднексэктомия. Дренирование брюшной полости. Обнаружено: в брюшной полости около 1.000 мл гноевидного прозрачного содержимого без запаха. Выполняя дуглассово пространство, зигзагообразно уложенные на его дне, располагаются крупные двусторонние пиосальпинксы в массе спаек с прилежащими петлями кишечника, париетальной брюшиной и телом матки. По выделении из спаек обнаружено, что пиосальпинксы интимно переходят по нижним по верхностям в двусторонние пиовары таким образом, что последние отдельно не дифференцируются. Из перфорационного отверстия в фимбриальном конце левого пиосальпинкса подтекает жидкий гной без запаха, окрашенный старой кровью. Восстановлена анатомия органов малого таза. Из мест отделения пиосальпинксов от париетальной брюшины дуглассова пространства видны мелкие точечные кровотечения. Тело матки имеет отдельный миоматозный узел на широком основании по передней Поверхности слева размером около 2x3 см. Ход операции с техническими трудностями за счет выраженности спаечного процесса, нарушенной анатомии органов малого таза и кровоточивости имбибированных гноем тканей. Дренирование кольпотомное и через контрапертуры с обеих сторон.
Гистология № 9574-83: Резко расширенная и извитая маточная труба диаметром в истмическом отделе 1,3 см, в фимбриальном - 4 см, поверхность гладкая, сероза 3,5x2,5x0,7 см. Общая длина трубы до 20 см. У фимбриального конца прозрачное округлое образование диаметром 1,5 см, стенки резко напряжены, на разрезе - многокамерная киста с шоколадным содержимым, сообщающаяся с просветом трубы. Стенки хрящевидной плотности толщиной до 0,3 см, выстилка на всем протяжении гладкая. В яич нике желтое тело с кровоизлиянием.
Гистология № 9534-93: Образование аналогичного вида, но с разрывом в области фимбриального конца 1,5x1 см с разволокненными кровоподтечными краями. В просвете кровянистое содержимое, выстилка мелкозернистого вида, стенка толщиной до 1 см, хрящевидной плотности, просвет истмического отдела точечный.
Заключение: В обеих трубах - флегмонозное воспаление с микроабсцессами и кистами в фпброзно измененной стенке (хроническнй сальпингит). Киста желтого тела с разрывом, прилежащая к стенке правой трубы. Разрыв стенки фимбриалъного отдела левой трубы с обширным кровоизлиянием по периферии и гнойным воспалением.
Течение после операционного периода на третьи сутки после операции осложнилось явлениями пареза кишечника, разрешившегося после удаления дренажей, на 4-е сутки. Проводилась инфузионная терапия с тренталом;
профилактика ДВС-синдрома гепарином 10.000 ЕД/сут;
гормонотерапия (гидрокортизон по 1 мл ежедневно в течение 6 дней). Последующее течение послеоперационного периода гладкое..
Швы сняты на 8 сутки, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.
Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.
В анализе крови общем от 24.05.88 Нв 100 r/л, лейкоцитоз 3,7, СОЭ 10 мм/ч.
Приложение 6. ВЫПИСКА № из истории болезни Марченко Елены Николаевны, 45 лет Находилась в гинекологическом отделении ГКБ № 51 с 1 по 24.11.87.
Клинический диагноз: Разлитой гнойный перитонит. Двусторонние тубоовариальнне абсцессы с разрывом слева. Спаечный пельвеоперитонит.
Из анамнеза известно: в 1963 г. – а/аборт, повторное выскабливание матки.
В 1987 году перенесла аппендицит, перитонит, произведена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. С 1957 г. страдает хроническим двусторонним аднекситом, обострения 2 раза в год, лечение стационарное.
Наблюдалась по поводу вторичного бесплодия, перенесла реконструктивную операцию на маточных трубах, без эффекта. У мужа - пиоспермия.
Последнее посещение гинеколога - весной 1987 г.
Последняя нормальная менструация с 20 по 23.10.87, не в срок.
30.10.87 появились невыраженные боли в низу живота, которые резко усилилисЬ 01.11.87 в 19-00, что сопровождалось повышением температуры тела, ознобом, тошнотой. При поступлении состояние тяжелое, температура тела 39,5°, Нв 120 г/л, лейкоциты 12.300, тахикардия 120 в минуту, рвота.
Перитонеальная симптоматика выражена. Бимануально удается пальпировать резко болезненные образования в области придатков крупных размеров, выделения гноевидные. Тяжесть состояния при поступлении обусловлена явлениями реактивной стадии разлитого гнойного перитонита на фоне разрыва тубоовариального абсцесса.
01.11.87 по жизненным показаниям произведена операция: Экстренная лапаротомия с иссечением старого рубца и продлением разреза выше пупка.
Экстирпация матки с придатками. Дренирование брюшной полости. По вскрытии брюшной полости обнаружено: в брюшной полости около 2.000 мл жидкого гноя с запахом, который распространился во все доступные осмотру анатомические области. Сероза тусклого цвета, гиперемирована. После осушения брюшной полости область малого таза, откуда продолжал поступать жидкий гной, детальному осмотру осталась недоступной за счет множественных плотных тяжистых спаек между большим сальником, припаянным к задней поверхности матки, а также петлями кишечника ко всей брюшной широкой связке с обеих сторон и висцеральной брюшной задней поверхности матки. Между спайками продолжал сочиться жидкий гной. Частично острым, частично тупым путем спайки последовательно разъединены. Полного гемостаза достигнуть не удалось из-за множественных диапедезных кровотечений в местах разделения спаек. В проекции придатков с обеих сторон, в толще спаечных конгломератов пальпируются крупные мягко-эластической консистенции овоидные образования. После разделения спаек - доступны исследованию, представлены с обеих сторон тубоовариальными абсцессами, в состав которых вошли пиосальпинксы размером I2X15XI5 см, конусовидной формы, уложенные зигзагообразно, а также пиовары с обеих сторон, здоровой яичниковой ткани в которых не определяется. Из дефекта стенки левого тубоовариального образования подтекает жидкий гной. При последовательном выделении тупым путем описанных образований - множественные точечные кровотечения в ложе.
Учитывая наличие перитонита у больной преклимактерического периода при невозможности сохранения функции яичников, с целью полноценного дренирования брюшной полости оптимальным объемом оперативного вмешательства признана экстирпация матки с придатками. Ход операции с большими техническими трудностями за счет измененной анатомии малого таза, спаечного процесса и продолжающихся множественных точечных кровотечений из мест разделения спаек, обусловивших общую кровопотерю 1500 мл.
После удаления матки и придатков, гемостаза культи влагалища и перитонизации в брюшную полость введена дренажная трубка, выведенная из влагалища.
Гистология № 19319-24: Два серо-розовых бугристых образования 3x4x3, см и 3x5x4 см. Меньшее напоминает шейку матки, где цервикальный канал расширен, в толще стенки мелкие белесоватое узлы и кисты с прозрачным содержимым в Д до I см, слизистая отечная, с мелкими кровоизлияниями.
Второе образование - тело матки, полость щелевидная, эндометрий с кровоизлияниями.
Гистология № 19325-37: Багрово-синюшное образование в виде сложенной вдвое, резко расширенной трубы Д до 2,5 см и бугристого яичника 3,5x3,5x см, плотного, спаянного с фимбриальным отделом трубы, где имеется разрыв на половину диаметра с тонкими краями и кровоизлияниями по периферии, где массивные наложения фибрина. Стенка трубы от места перегиба до истмического отдела резко отечна, толщиной до 0,5 см, в просвете буроватые крошковидные массы. На остальном протяжении в просвете гной, фибрин, стенки также отечны, с кровоизлияниями, что больше выражено в месте перегиба трубы. Фимбриальный конец запаян, в стенке мелкие кисты.
Яичник в виде рыхлой розоватой ткани с сероватыми включениями, кровоизлияниями.
Гистология № 19338-45: Багровое синюшное образование в виде плотно спаянных яичника и трубы. Истмический отдел трубы Д до 0,6 см. На разрезе в трубе кровянистое содержимое, просвет свободен. Ближе к фимбриальному концу, который запаян, буроватое крошковидное содержимое и тонкостенная полость с кровянистым содержимым, стенка до 0,5 см с кровоизлияниями.
Яичник на разрезе с множеством полостей с кровянистым содержимым и желтоватой выстилкой.
Патологоанатомический диагноз: Двусторонний гнойный сальпингоофорит;
гнойный парамиометрит. Наботовы кисты шейки матки.
В послеоперационном периоде в течение первых четырех суток находилась в реанимационном отделении, где проводилась адекватная инфузионная терапия (в том числе гемотрансфузии 1000 мл), в том числе сухая и нативная плазма 1500 мл, общий объем ежедневных инфузий составил в первые четверо суток 4000 мл. Сохранялся фебрилитет до 39°.
Лейкоцитоз на фоне проводимой терапии снизился с 19,7 до 11,6. После перевода в гинекологическое отделение продолжалась комплексная противовоспалительная терапия, в том числе ампициллин по 1,0 г 4 раза в течение 10 дней, левомицетин в течение 7 дней, трихопол, фурагин, инфузионная терапия с дезинтоксикационной целью.
В течение 4 дней влагалищный дренаж функционировал, проводилось аспирационно-промывное дренирование. После его удаления стимуляция кишечника с эффектом. Оформленный стул на 6 сутки.
Швы сняты на 8 сутки, частичное расхождение краев на протяжении 3 см в среднем и нижнем сегменте, на остальном протяжении заживление полное.
Получала адекватную антианемическую терапию, в том числе (кроме указанных гемотрансфузий) феррум-лек, ферроплекс, вит.В12, фолиевую кислоту, поливитамины.
Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации. Рекомендована корригирующая терапия синтетическими прогестинами в циклическом режиме. Физиотерапия в амбулаторных условиях для профилактики спаечной болезни.
Приложение 6. ВЫПИСКА № из истории болезни Карпуновой Натальи Петровны, 29 лет Находилась в гинекологическом отделении ГКБ № 51 с 12 по 28.04.83.
Клинический диагноз: Двусторонние пиосальпинксы с угрозой разрыва слева. Спаечный пельвеоперитонит.
Поступила по наряду СМП с направляющим диагнозом: Острый аппендицит? Обострение хронического аднексита?
Консультативно осмотрена гинекологом. Последняя менструация 19.03.88.
В день поступления появились боли в левой паховой области с иррадиацией в поясницу, прогрессивно усиливающиеся. Температура тела поднялась до 37,6°. В анамнезе 1 беременность, закончившаяся а/абортом в 1973 году. В 1980 году перенесла острую гонорею. С I976 года страдает хроническим двусторонним аднекситом, стационарное лечение однократно. В 1983 году перенесла сотрясение головного мозга, перелом ключицы. В 1983 году болезнь Боткина.
При поступлении Нв 124 г/л, лейкоцитоз 7,5, температура тела 37,3°. При бимануальном исследовании с обеих сторон пальпируются утолщенные придатки, болезненные. Своды свободные. Выделения слизистые. Начата противовоспалительная терапия, без эффекта. Лейкоцитоз 17,2 от 13.04.88, нарастал болевой синдром, появились кровяные выделения из половых путей.
13.04.88 произведена экстренная операция: Нижнесрединная лапаротомия.
Двусторонняя тубэктомия. Дренирование брюшной полости. В брюшной полости около 200 мл жидкого серозного содержимого. баз запаха. Тело матки по средней линии, фиксировано за счет двусторонних пиосальпинксов, уложенных зет-образно по заднему листку широких связок. Размер пиосальпинкса в фимбриальном конце до 3 см каждого. Оба пиосальпинкса к париетальной брюшине и листкам широких связок фиксированы множественными плоскостными спайками, в том числе прядями большого сальника. Оба яичника фиксированы по нижнему краю обоих пиосальпинксов, визуально не изменены. Аппендикс осмотрен, не изменен.
Ход операции с большими техническими трудностями за счет выраженности спаечного процесса.
Гистология № 7338-42: Правая маточная труба размерами 11 см, у фимбриального конца диаметром 4 см, у начального - 0,7 см, просвет фимбриального конца неразличим, запаян, где имеется расширение трубы, в просвете ее буроватая мутная жидкость. Внутренняя поверхность расширенной части шероховатая, полнокровная, тусклая, сероза трубы серая, шероховатая, с участками, припаянными к жировой клетчатке и одной тонкостенной кистой на тонкой ножке диаметром I см, начальный отдел извитой, в спайках, просвет его щелевидный.
Гистология № 7343-46: Левая маточная труба длиной 11 см, диаметром в начальном отделе 1,5см, фимбриальном - 5 см, где труба резко расширена, просвет неразличим, запаян, расширение на участке 5,5х5x2 см, в просвете расширенной части желтовато-бурая мутная жидкость и желто-серый гной.
Сероза трубы серо-синюшная, тусклая, с обрывками спаек, на остальном протяжении в просвете трубы жидкий гной, слизистая красная, тусклая.
Заключение: В обеих маточных трубах хронический гнойный сальпингит с обтурацией просвета, в области фимбриального конца. Перисальпингит.
Паратубарная серозная киста справа.
Течение послеоперационного периода гладкое. Дренаж удален на 3-и сутки.
Швы сняты на 3 сутки, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.
Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.
В анализе крови общем от 23.04.38 Нв 105 г/л, лейкоцитоз 6.,0, CОЭ I мм/ч.
Приложение 6. ВЫПИСКА № из истории болезни Юсевой Веры Сергеевны, 39 лет Находилась в гинекологическом отделении ГКБ № 51 с 21.07.89 по 04.08.09.
Клинический диагноз: Правосторонний пиосальпинкс с разрывом.
Гнойный пельвеоперитонит. Вторичный флегмонозный аппендицит.
Поступила по наряду СМП по поводу подозрения на эктопическую беременность, острый аппендицит.
По типу менометроррагии пришедшая в срок очередная менструация длилась с 20.06.89 по 22.07.89. Считает себя больной в течение трех дней до госпитализации, когда появились нарастающие боли в правой подвздошной области, затем принявшие разлитой характер, ставшие крайне интенсивными.
Ранее 9 беременностей, роды 1 (1977), а/абортов 8, последний (осложненный) в 1986 г. Перенесла операцию в объеме левосторонней аднексэктомии по поводу трубной беременности в 1988 г. Страдает мочекаменной болезнью с 1975 г.
При поступлении Нв 122 г/л, лейкоцитоз 12,0, при осмотре определяется выраженная перитонеальная симптоматика в нижних отделах, пальпация придатков болезненная, выделения гнойные.
При осмотре хирургом в связи с невозможностью исключить острый аппендицит госпитализирована на обсервацию в хирургическое отделение, где в динамике: сохранились нарастающие явления пельвеоперитонита, предположительно аппендикулярного генеза.
21.07.89 произведена экстренная операция: Нижнесрединная лапаротомия..
Аппендэктомия. Правосторонняя тубэктомия. Резекция правого яичника.
Разделение спаек. Дренирование брюшной полости. Доступ с техническими трудностями из-за массивного рубцового и спаечного процесса. К париетальной брюшине подпаяна петля тонкой кишки, которая отделена от брюшной стенки острым путем. В малом тазу до 100 мл густого сливкообразного гноя. Червеобразный отросток вторично изменен и верхушка его плотно впаяна в фимбриальный конец правой маточной трубы, которая колбасовидно утолщена, размерами 4x4 см в ампулярном отделе, рядом с яичником - место перфорации, из которого поступает жидкий гной.
В верхнем полюсе правого яичника - гематома небольших размеров. Ход операции типичный.
Гистология № 12419-21: Флегмонозный аппендицит.
Гистология № 12422-25: Флегмонозный сальпингит, пиосальпинкс.
Гистология № 12426-28: Яичник с ретенционными кистами, кровоизлиянием в желтое тело, лейкоцитарной инфильтрацией стромы (оофорит).
Течение послеоперационного периода гладкое, дренаж удален на 2-е сутки.
Швы сняты на 8 сутки, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.
Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.
В анализе крови общем от 28.07.89 Нв 100 г/л, лейкоцитоз 9,5, СОЭ мм/ч.
Приложение 6. ВЫПИСКА № из истории болезни Фурсовой Ольги Анатольевны, 35 лет Находилась в гинекологическом отделении ГКБ № 51 с 25.03.88 по 09.04.88.
Клинический диагноз: Двусторонние тубоовариальные абсцессы с разрывом справа. Обострение хронического двустороннего аднексита на фоне ВМС (7 лет).
Поступила по наряду СМП с направляющим диагнозом: Острый живот.
При осмотре хирургом симптоматика пельвеоперитонита. Консультативно осмотрена гинекологом. Последняя менструация 10-15.03.88. Больна в течение двух суток: нарастающие боли внизу живота, повышение температуры тела до 38,6°. Беременностей 3, родов 2, а/абортов 1. Острый эндомиометрит в 1978 г., лечилась амбулаторно. ВМС с 1981 г. В 1968 году аппендэктомия.
При поступлении Нв 116 г/л, лейкоцитоз 18,0. При бимануальном исследовании матка ограничена в подвижности за счет тубоовариальных, резко болезненных опухолевидных образований без четких контуров, сглаживающих своды. Температура тела 38,4°. Начата инфузионная терапия с дезинтоксикационной целью, без эффекта. Болевой сицдром к 26.03. усилился, появились тенезмы, тошнота. Лейкоцитоз повысился до 20,2, температура тела - до 39,0°. Сохраняется дефанс в нижних отделах.
23.03.88 произведена экстренная операция: Нижнесрединная лапаротомия.
Операция Бойтнера. Пальпаторно гениталии неподвижны. Тело матки обычной величины, приведено кпереди за счет выполняющих дуглассово пространство двусторонних тубоовариальных абсцессов, спаянных с прилежащими петлями кишечника и париетальной брюшиной. Тупым путем начато выделение абсцессов - правый самопроизвольно вскрылся, излилось около 200 мл сливкообразного гноя со слабым сладковатым запахом. Правые придатки после тупого выделения выведены в рану, представлены лохмотьями распадающийся ткани яичника и маточной трубы, последняя хрящевидной консистенции, перфорационное отверстие в фимбриальном конце, диаметр которого до 6 см. Слева тубоовариальный абсцесс представлен спаянным в единый конгломерат яичником (пиовар до
|
Скачать 210.53 Kb.