Москва. Отчет о проделанной работе
 Скачать 210.53 Kb.
|
|
ОТЧЕТ О ПРОДЕЛАННОЙ РАБОТЕ ВРАЧОМ-ГИНЕКОЛОГОМ ТИХОМИРОВЫМ А.В. ЗА 1987-1989 г. Москва 1990 СОДЕРЖАНИЕ 1. ХАРАКТЕРИСТИКА УЧРЕЖДЕНИЯ 2. ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ В ОТДЕЛЕНИИ, ЛИЧНАЯ ДОЛЯ УЧАСТИЯ 3. ИТОГИ ЛИЧНОЙ ОПЕРАТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 4. ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ 5. ПАТОЛОГИЯ ЯИЧНИКОВ 6. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ГЕНИТАЛИЙ 7. ЭНДОМЕТРИОЗ И МИОМА. МАТКИ 8. ОПЕРАЦИИ НА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ, ВЛАГАЛИЩЕ И ПРОМЕЖНОСТИ 9. ОСЛОЖНЕНИЯ I. ХАРАКТЕРИСТИКА УЧРЕЖДЕНИЯ. ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 51 располагает тремя лечебными, одним административным и патолого-анатомическим корпусами, расположенными отдельно. Два типовых восьмиэтажных больничных корпуса занимает хирургическая и терапевтическая службы. В них размещены 6 клинических отделений (клиники ЦНИЛ бывшего 4 Главного управления МЗ СССР и Научно-исследовательского института лазерной хирургии МЗ СССР) в каждом. В терапевтическом корпусе кроме пяти терапевтических отделений (включая блок интенсивной кардиологии) имеется неврологическое отделение. В хирургическом корпусе расположены 4 хирургических отделения (включая отделение гнойной хирургии), отделение анестезиологии и реаниматологии и общехирургическое операционное отделение (включая экстренный операционной блок). За исключением двух последних все отделения располагают 60 койками. В этом же корпусе находится общебольничное приемное отделение. В третьем, пятиэтажном лечебном корпусе нетиповой постройки находятся два хирургических, урологическое и гинекологическое отделения, коечный фонд каждого из которых составляет 60 коек. Параклинические службы раз мещаются во всех корпусах больницы. Все лечебные и административный корпуса соединены подземными переходами. Отделение гинекологии функционирует в больнице в 1972 года. На производственных площадях отделения расположен ряд помещений вспомогательного значения, кабинет физиотерапии и 7 палат, среди которых две четырехместные для послеоперационных больных и 5 палат с размещением 10-14 коек. Для женщин, поступающих для планового прерывания беременности, предусмотрены две палаты, остальные - для размещения больных. В структуре коечного фонда отделения 40 коек хирургического профиля, в том числе указанные 20 - для поступающих на артифициальный аборт. Площади основного, вспомогательного и подсобного назначения помеще ний в отделении санитарным нормам не соответствуют: на каждую пациентку приходится 3,2 кв.м. До настоящего времени в отделении нет большой операционной и перевязочной. Плановые операции выполняются в операционной урологического отделения в фиксированный день недели, не более двух еженедельно. По срочным и экстренным показаниям операции выполняются в общехирургической операционной соседнего, хирургического корпуса, функции перевязочной совмещает смотровой кабинет отделения.
Врачебные штаты - 7 врачей и освобожденный заведующий отделением. За отчетные три года уволились 4 врача, прибыли четверо (в 1987 - I, в 1988 - и в 1989 - I). Четыре врача, в том числе заведующий отделением, являются кадровыми сотрудниками и работают с момента организации гинеко логической службы в больнице, имеют трудовой стаж от 20 до 40 лет, трое из них - пенсионеры. Двое из уволившихся - также кадровые сотрудники больницы (одна в заграничной командировке). Прибывшие имеют стаж от до 10 лет, двое - по окончании ординатуры. Рабочий процесс для врачей отделения организован дифференцированно, по принципу ротации кадров. По штатному расписанию в отделении работают 3 палатных ординатора и заведующий отделением. Остальные врачи трудятся в качестве врачей-дежурантов в бригаде экстренной помощи. Ежеквартально происходит смена составов, что способствует одинаковому участию врачей в лечебном процессе. В особых случаях (заболевания сотрудника, в летний период) врач экстренной бригады выполняет также работу палатного ординатора. Все врачи отделения обладают необходимыми хирургическими навыками для выполнения гинекологических операций. Ежегодно в отделении получают врачебную помощь 3,5-4,3 тыс. пациен ток, в том числе 1,5 тыс. больных, остальные - беременные, поступающие для искусственного прерывания беременности. 2. ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ В ОТДЕЛЕНИИ, ЛИЧНАЯ ДОЛЯ УЧАСТИЯ. Курируя в среднем 20 пациенток, палатный врач выполняет ежедневно 3- операций искусственного аборта и 1-3 "малых" гинекологических операций (биопсия шейки матки, диагностический кюретаж матки), участвует в перевязке послеоперационных больных, осуществляет совместно с заведующим отделением гинекологический осмотр вновь поступивших и выписываемых больных. При необходимости срочных оперативных вмешательств той или иной пациентке из числа курируемых палатный ординатор производит операцию, привлекая в качестве ассистента дежурного гинеколога. В случае плановых операций палатный врач либо ассистирует заведующему отделением, либо оперирует самостоятельно, привлекая на ассистенцию другого палатного ординатора. Значительно различаясь в абсолютных цифрах в зависимости от времени года, основную массу курируемых больных составляют страдающие воспа лительными заболеваниями внутренних половых органов. Удельный вес гонореи среди последних сравнительно низок в силу нечастой идентификации возбудителя, что объяснимо погрешностями взятия мазков, пренебрежением провокациями в субклинических и хронических случаях, а также ранним назначением антибиотиков. Поэтому чаще верификация гонококка происходит на догоспитальном этапе и в последующем телефонограммой передается в стационар. За прошедшее время гонорея в гинекологическом отделении больницы выявлена собственными силами сотрудников в 3 случаях, в том числе однажды - лично (Пр. 2-1). В посевах из брюшной полости в случае операций специфическая флора в личной практике и в практике других врачей отделения за это время не выявлялась. Не менее часто госпитализируются пациентки с клиническими проявле ниями дисфункции яичников, не позволяющими в ряде случаев исключить беременность. Наибольшую трудность представляет дифференциация маточной и эктопической беременности до развития манифестных проявлений. Специфичность существующих методов (анализ мочи на ХГ, диагностическое выскабливание матки и гистологическое исследование соскоба) чрезвычайно низка. Ультразвуковой метод диагностики за эти три года практически не использовался (из-за отсутствия аппарата), за исключением первого квартала 1987 года, когда на функционировавшем тогда аппарате "Алока ССД-120" (статический режим) мною производились подобные исследования. Чаще методом диагностического выбора, особенно в последнее время, являлась лапароскопия. Нередко на госпитализации находились пациентки с признаками овуляторного синдрома или апоплексии яичников, в случае отсутствия симптомов внутреннего кровотечения ведомые строго консервативно. В отдельных наблюдениях неразвивающейся маточной беременности или неполного самопроизвольного выкидыша клинические проявления симулировали таковые при нарушающейся трубной беременности, что требовало дообследования. В личной практике встретилось наблюдение, не позволявшее исключить пузырный занос (Пр. 2 2). Патология эндометрия, особенно среди пациенток среднего и пожилого, возраста, в работе отделения занимает одно из ведущих мест. Диагности ческий кюретаж обеспечивает гемостаз, однако вторичная профилактика, особенно на амбулаторном этапе, не практикуется. Поэтому нередки случаи госпитализации по одним и тем же показаниям многократно для диагно стического выскабливания матки. Среди последних наиболее часты онколо гические последствия (рак эндометрия). Нередки также случаи госпитализации онкологических больных по со циальным показаниям для симптоматической терапии. В личной практике встречены курабельные случаи (Пр. 2—3). Не меньший интерес представило наблюдение вторичной гиперактивации гонад в постменопаузе у больной с объемным процессом головного мозга (Пр. 2-4). Работа дежурного гинеколога отличается рядом особенностей. Прежде всего, дежурный гинеколог осуществляет госпитализацию направляемых в стационар больных. За исключением санитарного дня (вторая пятница каждого месяца) больница постоянно открыта для скоропомощной госпитализации. Поэтому, в потоке экстренных гинекологических поступлений дежурный гинеколог осуществляет, первичную сортировку, отбирая больных, состояние которых требует особого внимания. При необходимости экстренной операции дежурный гинеколог в качестве ассистента привлекает одного из дежурных хирургов. Случаются оперативные вмешательства предпринимаемые по сочетанным показаниям или сугубо хирургическим, с последующим вызовом гинеколога в операционную. Такие пациентки, как правило, помещаются в хирургические отделения, выпадая из рамок учета работы гинекологического отделения. При необходимости обсервации больная госпитализируется в гине кологическое отделение. Плановые госпитализации осуществляются по визе заведующего отделением и отличаются неравномерностью, как и поток поступлений для планового прерывания беременности. Поэтому порой возникает необходимость временной госпитализации гинекологических больных в хирургические отделения в связи с перегруженностью коечного фонда гинекологического отделения. И в этом случае дежурный гинеколог обеспечивает наблюдение. Уже находящиеся на госпитализации в гинекологическом отделении также нередко требуют особого внимания, в особенности послеоперационные больные. Кроме того, в обязанности дежурного гинеколога входит консультативная помощь как плановым больным, находящимся на лечении в других отделениях больницы, так и вновь поступающим в другие отделения (особенно, в хирургические). В фиксированное время дежурный гинеколог проводит также запись на плановое прерывание беременности направляемых из женских консультаций женщин. В больнице ежесуточно дежурит единственный гинеколог. В личной практике за это время нередки были случаи до трех полостных операций, госпитализаций до 12-15 больных, до 10 консультаций по дежурству. Основ ная масса «больших» гинекологических операций по срочным и экстренным показаниям производится по дежурству (2/3 от общего числа «больших» операций в отделении). Необходимость выскабливания матки с целью экст ренного гемостаза возникает до дежурству сравнительно нечасто. Это обусловлено сложившейся ориентацией скоропомощной службы, когда основной поток больных для возможного оперативного лечения поступает в больницу, а с подозрением на нарушенную маточную беременность для возможного кюретажа - в расположенный вблизи родильный дом № 2. Поэтому по дежурству диагностическое выскабливание матки производится только в случаях профузного маточного кровотечения. Все выполненные оперативные вмешательства и инвазивные диагностические процедуры регистрируются в соответствующих журналах учета: плановых, экстренных "больших" гинекологических операций, операций искусственного аборта, "малых" гинекологических операций. По данным 1987, 1988 и 1989 г.г. зарегистрировано "больших" плановых операций 95, 67 и 83, экстренных 178, 192 и 166, искусственного аборта - 2848, 1935 и 1691, "малых" гинекологических операций 683, 596 и 517 соответственно. При соблюдении установленного графика ротации врачебных кадров ежегодно каждым гинекологом выполняется около 50 суточных дежурств. Мною за отчетный период (1987-1989 г.г.) выполнено 214 дежурств, что составило 19,5% от общего числа суточных дежурств за три года (см. таблицу № 1). Таблица I. Всего 1987 1988 Дежурств всего % от 85 23,3 71 19,4 общего числа 19, 15, Операций «больших» всего 64 71 53 % от общего 23,4 27,4 21,3 24, числа в том числе экстренных 61 62 44 % от общего 34,3 32,3 26,5 31, числа экстренных в том числе плановых 3 9 9 % от общего 3,1 13,4 10,8 8, числа плановых Операций «малых» всего 95 80 63 % от общего 13,9 13,4 12,2 13, числа «малых» Операций искусственного 887 604 259 аборта % от общего 31,0 31,4 15,5 27, числа а/абортов Работа палатным 8 6 5 ординатором (мес.) Работа в больнице до августа 1989 г. Общее число дежурств в течение года в отделении соответствует числу дней (365 или 366). "Больших" гинекологических операций за это время лично произведено 188 или 24,1% от их общего числа в отделении. Искусственных абортов выполнено 1750 или 27,0% от их общего числа за этот период, "малых" гинекологических операций - 238 или 13,3%. Существенно различаются показатели личной оперативной деятельности по годам и в зависимости от срочности выполнения операций. Так, 88,8% от общего числа лично выполненных операций за три года составляют срочные и экстренные - фак тически по 4 операции на 5 лично выполненных дежурств в среднем. По от ношению к общему числу в отделении личная доля экстренных и срочных операций в 1,5 раза превышает личную долю дежурств (соответственно 19,5% и 31,2%). Низок удельный вес лично выполненных плановых операций (8,6%). Каждый третий-четвертый (27,0%) искусственный аборт в отделении за это время выполнен мной. Наибольшая интенсивность работы (85 де журств при почти 8-месячной работе на палатах) пришлась на 1987 год, особенно на его летне-осенний период; тогда же отмечена наиболее высокая личная доля экстренной оперативной активности и наименьшая - плановой. В абсолютных цифрах наибольшая оперативная активность приходится на год, когда была произведена лично 71 "большая" гинекологическая операция, в том числе 62 (87,3% экстренных. Наибольшее число операций искусственного аборта выполнено лично в 1987 году (887). Работа палатным ординатором за три года составила 19 месяцев. За три года перерыв в работе составил 4 месяца (дважды - очередной отпуск, а также двухмесячные курсы усовершенствования по оперативной гинекологии на базе кафедры акушерства и гинекологии № I ЦОЛИУв - с отрывом от производства). Без отрыва от производства в 1988 году мною пройдена 1-месячная специализация по гинекологической эндоскопии на базе кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета П МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова. В конце 1986 - начале 1987 года, пока в больнице функционировал ультразвуковой аппарат "Алока ССД - 120", мной выполнялись ультразвуковые исследования гинекологическим больным. 3. ИТОГИ ЛИЧНОЙ ОПЕРАТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ИТОГИ 1987 года. В течение года произведено 64 "больших" оперативных вмешательств, из них 3 (4,7%) плановых и 61 (95,3%) срочных и экстренных, в том числе полостные и 2 - операции на наружных половых органах. В 5 случаях оперативное вмешательство начиналось либо выполнялось по сочетанным показаниям совместно с хирургом. Осложнений 2 (3,1%), произведена релапаротомия по поводу странгуляционной кишечной непроходимости у одной больной; у второй осложнения обусловлены основным заболеванием (сепсис, септикопиемия). Летальных исходов не было. Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением имело место в 4 случаях все в группе больных воспалительными заболеваниями внутренних гениталий, в основном на фоне перитонита. В остальных случаях осложнений не было, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Из 64 оперативных вмешательств 25 (39,1$) предприняты по поводу эктопической беременности, 23 (35,9%) - по поводу апоплексии, кист и опухолей яичников, 12 (18,8%) - по поводу воспалительных процессов внутренних половых органов, 5 (7,8%) - по поводу миомы матки и эндометриоза и 2 (3,1%) операции произведены на наружных половых органах (марсупиализация кист бартолиниевой железы). Среди 62 полостных операций в 40 случаях (64,5%) производилась лапаротомия по Пфанненштилю, в том числе трижды в порядке продления аппендикулярного разреза и дважды с иссечением старого рубца; в (35,5%) случаях производилась срединная лапаротомия, в том числе дважды с иссечением старого рубца. Швы на кожу накладывались только шелковые. В качестве ведущего объема оперативного вмешательства наиболее часто выполнялась тубэктомия (17 - 27,4%), аднексэктомия (15 - 24,2%); ведущим объемом каждой 5-6 операции было удаление матки (11 - 17,7%): в 4 случаях произведена экстирпация и в 7 - надвлагалишная ампутация матки. Почти каждая третья операция ограничивалась резекцией яичников (18 - 29,0%). В I (1,6%) случае произведена ревизия органов малого таза. Сопутствующая консервативная миомэктомия произведена в 1 случае, в 2 - пластика контрлатеральной маточной трубы. Аппендэктомия попутно производилась хирургом в 3 случаях. Дренирование брюшной полости выполнено в случаях. В 6 случаях ход оперативного вмешательства затруднял выраженный спаечный процесс. Послеоперационный койко-день в среднем составил 14,6. Операций искусственного аборта произведено 887, что составило 31% от их общего числа (2848) в отделении. "Малых" гинекологических операций выполнено 95, что соответствует 13,9% от их общегодового числа (683) в отделении. Перфораций матки не было, прочие осложнения (остатки плодного яйца после артифициалъного аборта - 5, эндометрит после искусственного аборта 2) составили 0,5%. ИТ0ГИ 1988 года. В течение года произведено 71 оперативное вмешательство, из них (13,4%) плановых и 62 (32,3%) срочных и экстренных, в том числе полостных и 1 операция на наружных половых органах. В 6 случаях оперативное вмешательство начиналось либо выполнялось по сочетанным показаниям совместно с хирургом. Осложненный послеоперационный период у 4 (5,6%) больных: у 2 последовал летальный исход (у одной на сутки после операции на фоне тромбоэмболии легочной артерии, у другой на 11 сутки на фоне нарастающих явлений перитонита при несостоятельности культи сигмовидной кишки), одной потребовалась релапаротомия после оперативного вмешательства в паллиативном объеме в связи с прогрессированием перитонита на фоне апостематозного гнойного эндометрита с формированием в последующем кишечно-влагалищного свища, и у одной больной - при шеечной плацентации с образованием расслаивающей гематомы задней стенки мочевого пузыря - отмечен длительный послеоперационный цистит на фоне персистирующей цистостомической фистулы. Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением последовало у 6 пациенток, среди них трое - из числа описанных выше, остальные из группы перенесших операцию по поводу воспалительных заболеваний внутренних гениталий: одна - при явлениях септицемии на фоне нагноившейся гематомы в месте предшествовавшей операции тубэктомии, вторая - после операции по поводу флегмонозно язвенного аппендицита, периаппендикулярного абсцесса с массивным перифокальным флегмонозным воспалением клетчатки, вторичного сальпингоофорита, перисальпингита, гнойного оментита, третья - с выраженным ожирением, после операции по поводу разрыва сактосальпинкса (всем шестерым производилась нижнесрединная лапаротомия). В остальных случаях осложнений не было, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. |