Москва. Отчет о проделанной работе

• Название: Отчет о проделанной работе
• Дата: 04.07.2019
• Размер: 210.53 Kb.
• Имя файла: Москва.docx
• Тип: Отчет; #83619
• страница: 2 из 13

Из 71 оперативного вмешательства 26 (36,6%) предприняты по поводу эктопической беременности (с включением одного случая шеечной беремен ности), 23 (32,4%) - по поводу апоплексии, кист и опухолей яичников, (22,5%) - по поводу воспалительных процессов внутренних гениталий, (7%) - по поводу миомы матки и эндометриоза, и у 1 (1,4%) операция произведена на наружных половых органах (марсупиализация кисты бартолиниевой железы).

Среди 70 полостных операций в 36 (51,4%) случаях производилась нижнесрединная лапаротомия и в 32 (45,7%)- по Пфанненштилю, в 2 (2,9%) случаях начатой хирургами операции гинекологические манипуляции выпол нены из широкого аппендикулярного разреза;

в 5 случаях - с иссечением старого рубца. Швы на кожу накладывались только шелковые.

В качестве ведущего объема оперативного вмешательства наиболее часто выполнялась тубэктомия (30 - 42,9%), аднексэктомия (13 - 18,6%), в сумме составившие более 3/5 общего числа лапаротомий;

ведущим объемом каждой 7 операции было удаление матки (10 - 14,3%): в 4 случаях произведена экстирпация и в 6 - надвлагалищная ампутация матки;

более чем каждая операция ограничивалась резекцией яичников (15-21,4%), в I (1,4%) случае произведена овариэктомия. В 1 случае операция предпринята в порядке релапаротомии - произведено ушивание места предшествовавшей операции тубэктомии после опорожнения нагноившейся гематомы. В 1 случае попутно произведена консервативная миомэктомия, в 1 случае трубнобрюшинной беременности - резекция жировых подвесок и в 2 случаях - резекция большого сальника. Дренирование брюшной полости выполнена в 12 случаях (в том числе четырежды кольпотомное и в I случае сочетанной патологии ректальное). В 2 случаях произведены пластические вмешательства на контрлатеральных маточных трубах. Оперативное вмешательство требовало разделения множественных спаек в 10 случаях. Сопутствующие хирургические вмешательства выполнены в 6 случаях (аппендэктомия в 5 и обструктивная резекция сигмовидной кишки в I случае).

Послеоперационный койко-денъ составил в среднем 13,8.

Операций искусственного аборта за год произведено 604 или 31,4% от общего их числа (1935) в отделении.

"Малых" гинекологических операций выполнено 80 или 13,4% от общего числа (596) в отделении за год.

Перфорация матки в ходе артифициального аборта 1(на фоне гнойного эндометрита, подтвержденного гистологически), остатков плодного яйца 2, эндометрит после искусственного аборта 1, что вкупе составило 0,6% от общего числа лично выполненных операций кюретажа матки.

ИТОГИ 1989 года.

В течение года произведено 53 оперативных вмешательства, из них (17,0%) плановых и 44 (83,0%) срочных и экстренных, в том числе 50 по лостных и 3 - на наружных половых органах и влагалищные операции. В случаях оперативное вмешательство начиналось либо выполнялось совмест но с хирургом по сочетанным показаниям. Осложнений 2 (3,8%), отмечены в последней группе (сочетанной патологии), потребовали релапаротомии по поводу калового перитонита и в одном случае последовал летальный исход на 26 сутки после операции. Заживление послеоперационной раны вторич ным натяжением имело место в I случае (1,9%), у пациентки на фоне профилактического курса ТиоТЭФ. В остальных случаях осложнений не было, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

Из 53 оперативных вмешательств 19 (35,8%) предпринято по поводу эктопической беременности, 17 (32,1%) - по поводу апоплексии, кист и опухолей яичников, 12 (22,6%) - по поводу миомы матки и эндометриоза, (5,7%) - по поводу воспалительных заболеваний внутренних половых ор ганов и 2 (3,8%) выполнены на наружных половых органах, промежности и влагалище.

В трех случаях неполостных оперативных вмешательств производилась марсупиализация кисты бартолиниевой железы (1), передняя, задняя (леваторо) пластика (1) и влагалищная консервативная миомэктомия (1).

Среди 50 полостных операций в 35 (70%) случаях производилась лапаротомия по Пфанненштилю, в том числе четырежды с иссечением старого рубца, в 29 случаях накладывались косметические (кетгутом и викрилом) швы, в одном из последних случаев отмечено указанное частичное расхождение краев послеоперационной раны и после наложения вторичных швов последовало гладкое заживление. В 15 случаях производилась срединная лапаротомия, ушивание выполнялось шелковыми швами, снимаемыми на 8 сутки. Заживление в 14 случаях первичным натяжением (в 1 случае релапаротомия произведена на 4 сутки после операции).

В качестве ведущего объема оперативного вмешательства наиболее часто выполнялась тубэктомия (21 - 42%), в сумме с аднексэктомией составившая половину произведенных операций. Ведущим объемом каждой четвертой операции было удаление матки (13 - 26%): в одном случае экстирпация и в - надвлагалшцная ампутация матки. Каждая пятая операция ограничивалась резекцией яичников (10 - 20%). В I случае (2%) произведена овариэктомия и в 1 случае (2%) - органосохраняющая операция на единственной маточной трубе. В 2 случаях хирургом произведена сопутствующая аппендэктомия, в случае - ликвидация тонкокишечной непроходимости, в 1 случае — экстериоризация сигмовидной кишки (в обоих случаях последовали релапаротомии по поводу калового перитонита). В 7 случаях отмечен выраженный спаечный процесс в брюшной долости.

Послеоперационный койко-день составил в среднем 13,9.

Искусственных абортов произведено 259 или 15,5% от их общего числа в отделении (1691) за год.

"Малых" гинекологических операций выполнено 63 или 12,2% от их общего числа (517) за год в отделении.

Перфораций матки и остатков плодного яйца не было, эндометрит после искусственного аборта 1, что составило 0,3% от общего числа лично произведенных операций выскабливания матки (до августа 1989 г.) ВСЕГО ЗА ТРИ ГОДА.

Таким образом, за 1987-1989 г.г. лично произведено 188 "больших" гинекологических операций, из них 21 (11,2%) плановых и 167 (88,8%) срочных и экстренных, в том числе 183 полостные и 5 влагалищных и на наружных половых органах. В 17 (9,0%) случаях оперативное вмешательство начиналось либо выполнялось по сочетанным показаниям совместно с хирур гом. Имело место 8 осложнений (4,3%), в том числе в 4 случаях сочетанной патологии: на фоне персистирующего перитонита при несостоятельности культи кишки, перфорации кишки, а также при отграничении процесса с образованием кишечно-влагалищного свища. В 4 остальных случаях ослож нением явилась тромбоэмболия легочной артерии в одном, странгуляционная кишечная непроходимость в одном, илеофеморальный флеботромбоз, постинъекционные абсцессы, септический панкардит, двусторонняя пневмония, плеврит на фоне основного заболевания (сепсис, септикопиемия) в одном и послеоперационный цистит на фоне цистостомической фистулы у больной с деструкцией передней стенки шейки матки с образованием расслаивающей гематомы задней стенки мочевого пузыря при шеечной беременности - в одном случаях (лишь трое учтены статистически по движению больных в гинекологическом отделении, прочие находились на госпитализации в реанимационном и хирургических отделениях больницы).

Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением имело место в 11 (5,9%) случаях, в основном среди больных воспалительными заболеваниями гениталий.

Из 188 оперативных вмешательств 70 (37,2%) предприняты по поводу эктопической беременности, 60 (31,9%) - по поводу апоплексии, кист и опухолей яичников, 31 (16,5%) - по поводу воспалительных заболеваний внутренних половых органов, 22 (11,7%) - по поводу миомы матки и эндометриоза и 5 (2,7%) произведены на наружных половых органах, влагалище и промежности.

В последних 5 случаях трижды производилась марсупиализация кист бартолиниевой железы, в одном - передняя, задняя (леваторо)пластика и в одном случае - влагалищная консервативная миомэктомия.

Среди 183 полостных операций в 107 (56.9%) случаях производилась лапаротомия по Пфанненштилю, в том числе трижды в порядке продления аппендикулярного разреза, в 79 (42,0%) случаях - срединная лапаротомия и в 2 (1,1%) случаях для гинекологических манипуляций был достаточен широко выполненный хирургами аппендикулярный разрез по Волковичу. В 13 (6,9%) случаях производилось иссечение старого рубца. В 29 случаях разреза по Пфанненштилю на кожу накладывались косметические швы (викрилом или кетгутом), в остальных случаях (159 - 84,6%) использован шелк.

В качестве ведущего объема оперативного вмешательства наиболее часто выполнялась тубэктомия (68 - 36,2%), в сумме с аднексэктомией (32 -17,0%) составляя более половины общего числа выполненных операций. Удаление матки в качестве ведущего объема оперативного вмешательства было произведено в 34 случаях (18,1%);

в 25 случаях - надвлагалищная ампутация и в 9 - экстирпация матки. Резекцией яичников вмешательство ограничено в 43 (22,9%) случаях (в остальных случаях сопутствующая резекция яичников здесь не учтена). В 1 случае произведена ревизия органов малого таза, в 2 овариэктомия, в 1 случае - органосохраняющая операция на единственной маточной трубе и в 2 - пластическое вмешательство на контрлатеральной маточной трубе. Конаервативная миомэктомия выполнена дважды. В случаях производилась сопутствующая резекция жировых подвесок и большого сальника. Дренирование брюшной полости выполнялось в случаях. Спаечный процесс затруднял оперативное вмешательство в 23 слу чаях. Хирургами производилась сопутствующие вмешательства в 12 случаях:

аппендэктомия в 9, обструктивная резекция сигмовидной кишки в 1 и экстериоризация сигмовидной кишки в 1, ликвидация тонкокишечной непроходимости в 1 случаях (в 4 последних случаях последовали осложнения и в 2 -летальный исход).

Послеоперационный койко-день в среднем составил 14,3.

Операций искусственного аборта за три года выполнено 1750 или 27% от их общего числа (6474) в отделении.

"Малых" гинекологических операций произведено 238 или 13,3% от их общего числа (3165) в отделении. Осложнений операций кюретажа матки (перфорация матки 1, остатков плодного яйца 9, эндометрит после артифициального аборта - 4), что составило 0,7% от числа лично выполненных операций выскабливания матки за это время.

4. ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

По поводу эктопической беременности экстренно оперировано 70 боль ных, в большинстве (54 - 77,1%) при поступлении, а у 16 предоперационный койко-день составил в среднем 9,4 (1 ч 46).

Согласно принятой в отделении тактике для подтверждения гемоперитонеума практикуется кульдоцентез. На диагностическом этапе эта манипуляция выполнена в 56 (80,0%) случаях, в том числе в сочетании с другими диагностическими процедурами в 18 случаях. В 6 (8,6%) случаях диагностический этап ограничивался осмотром, в том числе дважды без участия гинеколога (операции начаты хирургами по поводу подозрения на перфорацию полого органа при выраженной клинической картине внутреннего кровотечения). В 7 (10%) случаях методом диагностического выбора явилась лапароскопия. В 1 (1,4%) случае шеечной беременности трижды госпитализировавшейся пациентке операция выполнена при последней госпитализации без дополнительных диагностических процедур.

Часто диагностические методы последовательно дополняли друг друга: в случаях неубедительности пунктата или для уточнения генеза кровотечения и объема гемоперитонеума лапароскопия следовала за кульдоцентезом. На догоспитальном этапе или в период предшествовавшей госпитализации в случаях выполнен анализ мочи на ХГ и в 5 - ультразвуковое исследование;

в 10 случаях производилось диагностическое выскабливание матки (результаты ХГ в пяти, УЗИ в трех и гистологии соскоба в 9 были ложно отрицательными).

В случаях выраженного кровотечения в брюшную полость диагностика чаще не представляла сложностей. Так, 24 (34,3%) пациенткам с гемоперитонеумом 800-2500 мл в 16 случаях произведен кульдоцентез для подтверждения гемоперитонеума, в 2 случаях - лапароскопия для выяснения источника и объема кровотечения при скудных данных гинекологического анамнеза и осмотра, в 6 случаях пациентки подавались в операционную только по данным осмотра (в том числе дважды хирургами - Пр. 4-1). Почти у половины из них (11 - 45,8%) имел место разрыв (Пр. 4-2, 4-3, 4-4) бере менной трубы (в том числе в интерстициальном отделе трижды (Пр. 4-5, 4-6), у остальных - трубный аборт.

У 21 пациентки кровопотеря составила от 400 до 700 мл. Диагностический этап ограничен кульдоцентезом у 15 из них (Пр. 4-7), при разрыве беременной трубы у 1;

лапароскопией - у 2 (при разрыве беременной трубы у обеих);

лапароскопией после кульдоцентеза - у 4 (Пр. 4-8), при разрыве беременной трубы у 1. Неразвивающаяся трубная беременность имела место у 1, разрыв кисты желтого тела при трубной беременности - у 3 (Пр. 4-9).

У 15 больных объем гемоперитонеума соответствовал 100-300 мл, разрыв беременной трубы имел место у 4 из них (Пр. 4-10). Кульдоцентез произведен всем 15, однажды последовала лапароскопия (Пр. 4-11). Дважды источником гемоперитонеума был разрыв кисты желтого тела яичника при трубной беременности.

У 9 больных кровопотеря составила до 100 мл, из них у 2 (им произ водился кульдоцентез) - на фоне разрыва беременной трубы;

у 1 до операции прогрессирующая трубная беременность, подтвержденная лапароскопически, диагностирована клинически (Пр. 4-12);

у остальных после кульдоцентеза выполнялся анализ мочи на ХГ, диагностическое выскабливание матки, УЗИ и лапароскопия, и предоперационный койко-день составлял от О до 46.

Разрезом по Пфанненштилю выполнено всего 47 (67,1%) лапаротомий, в том числе трижды с иссечением старого рубца;

и нижнесрединным - (32,3%}, однажды с иссечением старого рубца. По поводу явлений перфо рации полого органа на фоне клинической картины внутреннего кровотече ния дважды операция начиналась хирургом;

в одном случае хирург привле чен для выполнения сопутствующей аппендэктомии. Нижнесрединный доступ избирался, как правило, в случаях неполной диагностической ясности или выраженности внутреннего кровотечения (при гемоперитонеуме в среднем около 1000 мл), в отличие от развернутой клинической картины нарушающейся трубной беременности без признаков нарастающего внутреннего кровотечения, когда разрез передней брюшной стенки производился по Пфанненштилю. При прочих равных условиях и наличие рубца после предшествовавших операций способствовало выбору того или иного лапаротомного разреза.

Объем оперативного вмешательства определялся необходимостью ско рейшего прекращения внутреннего кровотечения, степенью выраженности патологических изменений, необходимостью сохранения генеративной функ ции (особенно у бездетных, ранее оперированных по поводу трубной бере менности). Выраженность спаечного процесса отмечена в 5 случаях. В (54,3%) случаях произведена правосторонняя тубэктомия, в 18 (25,7%) левосторонняя тубэктомия (в том числе однажды с глубоким иссечением трубного угла по поводу разрыва беременной трубы в интерстициальном отделе). В 7 (10%) случаях произведена аднексэктомия (справа дважды и слева в 5 случаях), в 1 (1,4%) случае - органосохраняющая операция на единственной маточной трубе (Пр. 4-13) - единственная по статистике гинекологического отделения за эти годы. В 1 (1,4%) случае операция огра ничена ревизией органов малого таза (Пр. 4-14). Гистерэктомия выполнена в 4 случаях (5,7%): надвлагалищная ампутация трижды и экстирпация матки у 1 пациентки. Надвлагалищная ампутация матки выполнялась в двух случаях разрыва трубы в интерстициалъном отделе при наличии миомы матки и в одном случае - при наличии миомы матки и рака щитовидной железы в анамнезе - во всех случаях у женщин позднего репродуктивного возраста.

Экстирпация матки произведена при шеечной беременности. При тубэктомии и аднексэктомии в 10 случаях выполнялась сопутствующая резекция одноименного и в 6 - контрлатерального яичника, в 2 случаях двусторонняя. В 1 случае произведена сопутствующая консервативная миомэктомия, в I случае трубно—брюшинной беременности - резекция жировых подвесок и в 1 хирургом выполнена сопутствующая аппендэктомия.

В 4 случаях произведено сопутствующее пластическое вмешательство на контрлатеральной трубе: сальпинголизис дважды и пролонгированная сальпингостомия дважды, в том числе в одном случае с гистеросалъпингоанастомозом после резекции маточной трубы (Пр. 4-15, 4 16).

Имело место 1 осложнение (1,4%) в случае шеечной беременности (Пр. 9 1), когда деструкция передней стенки шейки матки и задней стенки мочевого пузыря ворсами хориона при 12-недельной шеечной плацентации обусловила необходимость цистостомии (произведенной урологом) с формированием в последующем цистостомической фистулы, поддерживающей послеоперационный цистит. Заживление послеоперационной раны в этом случае последовало вторичным натяжением. В остальных случаях осложне ний не было, заживление первичным натяжением.

На кожу при лапаротомии по Пфанненштилю накладывались шелковые в 33 и косметические швы в 14 случаях.

Послеоперационный койко-день в среднем составил 13,0 - от 8 до 25 дней.

В отделении реабилитационное ведение после операций но поводу эктопической беременности не практикуется, но при заинтересованности пациенток в сохранении генеративной функции (особенно после пластичес ких и органосохраняющей операций) проводился курс реабилитационного ведения (гидротубации с раннего послеоперационного периода и отсрочен ными курсами до № 10-12), чем объясняется удлинение сроков госпитали зации. Кроме того, в случаях большой кровопотери (интраоперационное переливание аутокрови в больнице не практикуется) зачастую требовалась интенсивная коррекция постгеморрагической анемии, что также удлиняло сроки пребывания больных в стационаре.

5. ПАТОЛОГИЯ ЯИЧНИКОВ.

По поводу яичниковой патологии оперировано 60 больных, в том числе (10%) в плановом порядке (средний предоперационный койко-день 7) и (90%) - по срочным и экстренным показаниям, в том числе 42 из числа последних - при поступлении (у остальных средний предоперационный койко-день составил 5,4). По поводу апоплексии яичника оперировано (50%) пациенток, из них 13 - с подозрением на иную причину заболевания (при невозможности исключить эктопическую беременность - 9 - Пр. 5-1, 5 2;

острый аппендицит - 4 - Пр. 5-3). По поводу кисты яичника оперировано 17 (24,3%), в том числе осложненной (перекрут ножки - Пр. 5-4;

нагноение или нарушение питания в капсуле - Пр. 5-5;

разрыв с кровотечением в брюшную полость - Пр. 5-6) - 14;

по поводу опухолей яичника (цистаденомы простые серозные, муцинозные и папиллярные, цистаденокарцинома, текомы, дермоидная киста) - 13, в том числе осложненных - 10 (Пр. 5-7, 5-8, 5-9, 5-10).

Диагностические манипуляции в предоперационном периоде соответст вовали предполагаемой патологии. При подозрении на апоплексию яичника с продолжающимся кровотечением в брюшную полость из 17 пациенток производился кульдоцентез, троим - лапароскопия (однажды после кульдоцентеза - Пр. 5-11) и дважды операция начиналась лишь исходя из данных осмотра. При подозрении на эктопическую беременность кулъдоцентез выполнен 5 из 9 больных (Пр. 5-12), лапароскопия - трижды (однажды после кульдоцентеза), ранее четырем из них выполнялся анализ мочи на ХГ (обнаружен трижды) и троим - диагностическое выскабливание матки. Четыре пациентки на основании клинической картины взяты на операцию хирургами. Кульдоцентез производился во всех 8 случаях разрыва кисты яичника (гемоперитонеум в среднем составил около 500 мл). На основании клинической картины в 4 случаях произведена операция по поводу нарушения питания в капсуле кисты и в 2 - при переркруте ножки кисты яичника. Среди 10 больных, оперированных по поводу осложненных кистом и других опухолей яичника, в 6 случаях установлен перекрут ножки (подтвержден до операции лапароскопически в одном случае), нарушение питания в капсуле - в 2 и разрыв - в 1 случаях;

в 1 случае имела место текома яичника с отеком стромы. Необходимость неотложной операции обусловливала клиническая картина. Среди 6 плановых операций предприняты по поводу кисты яичника (Пр. 5-13), в 1 случае подтвержденной данными УЗИ;

1 - по поводу цистаденокарциномы (Пр. 5 14) и 1 - по поводу двусторонней текомы яичника (Пр. 5-15).

Предоперационное обследование стандартное, включающее ирригоскопию и ректороманоскопию, выполненные амбулаторно.

Разрезом по Пфанненштилю выполнено 44 (73,3%) лапаротомий (в том числе в 6 случаях с иссечением старого рубца и в 4 - с продлением разреза по Волковичу) и срединным - 16 (26,7%), однажды с иссечением старого рубца.

Объем оперативного вмешательства определялся необходимостью гемо стаза в случае апоплексии или разрыва кисты яичника с кровотечением в брюшную полость: производилась резекция правого яичника в 21, левого яичника в 15 и обоих яичников в 6 (всего 42 – 70%) случаях, из них дважды выполнялась сопутствующая тубэктомия при невозможности исключить эктопическую беременность интраоперационно. Дважды хирургом про изводилась аппендэктомия и дважды брюшная полость дренировалась;

в случаях отмечена выраженность спаечного процесса. Овариэктомия вы полнялась дважды (в обоих случаях справа). Аднексэктомия производилась справа в 5, слева в 6 и с обеих сторон в 4 (всего 15 - 25%) случаях, в том числе четырежды с резекцией контрлатерального яичника, дважды с резекцией большого сальника и однажды в сочетании с консервативной миомэктомией;

спаечный процесс в 5 случаях затруднял ход оперативного вмешательства. В одном случае произведена расширенная экстирпация матки с придатками (Пр. 5-16).

Имело место 1 осложнение в послеоперационном периоде (Пр. 9-2): у больной после типичной резекции яичника справа развились явления странгуляционной кишечной непроходимости (аппендэктомия в анамнезе за полгода до настоящей операции), что повлекло необходимость релапаротомии. Кроме последней, заживление послеоперационной раны вторичным натяжением последовало у 1 больной. В остальных случаях осложнений не было, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

На кожу при лапаротомии по Пфанненштилю накладывались шелковые швы в 30 и косметические в 14 случаях. Имело место частичное расхождение краев послеоперационной раны в 1 случае косметического шва (у больной после профилактического курса ТиоТЭФ).

Послеоперационный койко-день в среднем составил 12,8 - от 8 до 22 дней.

На сроки пребывания в стационаре влияло, например, производившееся после операции выскабливание матки (при апоплексии яичника на фоне беременности малого срока), а также необходимость коррекции постгеморрагической анемии.

6. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ГЕНИТАЛИЙ.

По поводу воспалительных заболеваний внутренних половых органов оперирована 31 больная, в том числе 1 (3,2%) в плановом порядке и (96,8%) - по срочным и экстренным показаниям, из них 23 (74,2% от общего числа) — при поступлении;

у остальных средний предоперационный койко день составил 6,4 (от 2 до 15), в случае плановой операции - 3.

При явлениях сепсиса оперировано 2, перитонита 8, пельвеоперитонита 15, угрозы развития перитонита (разрыва абсцесса) - 4, сактосальпинкса (плановая операция) - 1 и гнойного метрита (личная перфорация матки при искусственном аборте) -1. В 25 (80,6%) случаях поводом к операции послужило наличие аднекстумора и в 6 (19,4%) - метрит.

При наличии аднекстумора в 20 случаях он был обусловлен абсцессом (тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс), в 3 - тубоовариальным образованием (спаечным конгломератом без выраженных явлений абсцедирования) и в 2 случаях - сактосальпинксом. При разрыве тубоовариального абсцесса или пиосальпинкса в 7 случаях имел место разлитой или диффузный перитонит и в 6 случаях - пельвеоперитонит. При наличии тубоовариального образования во всех трех и сактосальпинкса в одном (при разрыве) случаях имел место пельвеоперитонит. В остальных случаях аднекстумора (8) операция предпринята по поводу подозрения на трубную беременность в 1 (Пр. 6-1), на перекрут ножки кисты яичника в (Пр. 6-2), разрыва кисты яичника: при наличии пиосальпинкса - 2 (в сочетании с аппендицитом в 1 случае - Пр. 6-3), аппендицита (в сочетании с пиосальпинксом) - 2 (Пр. 6-4), аднекстумора неясного генеза - (периаппендикулярный абсцесс с массивным перифокальным флегмонозным воспалением клетчатки, вторичным сальпингоофоритом в одном - Пр. 6-5 и нагноившаяся гематома правого параметрия после предшествовавшей операции тубэктомии, септицемия - в другом - Пр. 6-6) случаях. В двух случаях операция начата хирургами с последующим привлечением ги неколога, дважды привлекался хирург для выполнения сопутствующей аппендэктомии.

В 6 случаях метрита поводом для операции дважды послужили послеабортный перитонит, однажды послеабортная септическая матка, однажды перфорация матки при искусственном аборте на фоне гнойного метрита и в двух случаях гинеколог привлекался в ходе начатой хирургами операции по исключении ведущей хирургической патологии (обеим по поводу гнойного метрита произведена операция экстирпации матки при установленной впоследствии на секции первичной перфорации кишки).

За исключением случаев лапаротомии по Пфанненштилю (3), когда предполагалась иная, невоспалительная патология (перекрут ножки яичника, трубная беременность, подтвержденная при лапароскопии) у молодых женщин и при плановой операции по поводу кисты яичника (диагностирован сактосальпинкс), а также двух случаев аппендэктомии, когда разрез по Волковичу был достаточным для производства гинекологических манипуляций, в остальных случаях (26) производилась срединная лапаротомия, трижды с иссечением старого рубца. В 12 случаях отмечен выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

Объем оперативного вмешательства определялся выраженностью вос палительных изменений.

При перитоните, обусловленном разрывом тубоовариального абсцесса ( случаев) дважды произведена односторонняя аднексэктомия (в одном случае при отсутствии противоположных придатков, удаленных ранее - Пр. 6-7), дважды аднексэктомия сочеталась с контрлатеральной тубэктомией - Пр. 6- (однажды в сочетании с резекцией контрлатерального яичника и однажды с аппендэктомией, выполненной хирургом), в 1 случае произведена двусторонняя аднексэктомия - Пр. 6-9 и однажды - экстирпация матки с придатками (Пр. 6-10) - во всех случаях брюшная полость дренировалась (в последних двух применялся также кольпотомный дренаж).

При пельвеоперитоните на фоне разрыва тубоовариального абсцесса или пиосальпинкса (6 случаев) однажды произведена аднексэктомия в сочетании с контрлатеральной тубэктомией, трижды - тубэктомия (в одном случае двусторонняя - Пр. 6-11) с резекцией одноименного яичника дважды, аппендэктомией однажды (Пр. 6-12) и дважды произведена операция Бойтнера (клиновидная дефундация матки с трубами), в том числе однажды с удалением яичников и извлечением ВМС - Пр. 6-13. Дренирование брюшной полости выполнялось во всех случаях, в том числе однажды кольпотомическое.

При операциях по поводу аднекстумора без явлений разрыва (8 случаев) в 4 случаях хирургом произведена сопутствующая аппендэктомия.

Односторонняя тубэктомия с резекцией одноименного яичника выполнена трижды, двусторонняя - дважды (однажды с резекцией яичника), аднексэктомия - дважды (однажды с резекцией большого сальника) и туалет, ушивание ложа бывшей операции тубэктомии однажды. Дренирование брюшной полости выполнено во всех случаях, в том числе кольпотомическое однажды и однажды ректальное.

В двух случаях операций по поводу сактосальпинкса в плановом порядке произведена тубэктомия и в экстренном - двусторонняя аднексэктомия - Пр.

6-14 (в обоих случаях без дренирования брюшной полости).

В трех случаях тубоовариального образования без абсцедирования клинические проявления были обусловлены явлениями сальпингита (при ненарушенной проходимости маточных труб) на фоне выраженного пласти ческого процесса в нижнем этаже брюшной полости (Пр. 6-15). Выполнялась резекция яичника, разделение спаек, дренирование брюшной полости.

Среди 6 случаев воспалительной патологии матки четырежды операция предпринималась после искусственного аборта: дважды по поводу перитонита, однажды в случае септической матки и однажды при перфо рации матки в ходе искусственного аборта на фоне гнойного эндометрита. В последнем случае выполнено ушивание перфорационного отверстия матки в сочетании с левосторонней аднексэктомией - Пр. 6-16;

в двух других случаях произведена экстирпация матки - Пр. 6-17 и в одном - аппендэктомия, правосторонняя аднексэктомия, субтотальная резекция левого яичника, левосторонняя тубэктомия, надвлагалищная ампутация матки, резекция большого сальника, разделение спаек, дренирование и тампонирование брюшной полости. В оставшихся двух случаях воспалительной патологии у пациенток в глубокой постменопаузе по исключении хирургической причины интраоперационно произведена экстирпация матки и сопутствующая ликвидация тонкокшечной непроходимости в одном и обструктивная резекция сигмовидной кишки в другом случаях. Дрениро вание брюшной полости применялось в 4 случаях (кроме случаев септи ческой матки и перфорации матки), дважды - через культю влагалища, в одном случае - кольпотомическое.

Осложнений в послеоперационном периоде 4, дважды производилась релапаротомия, дважды последовал летальный исход. В одном случае осложнения в послеоперационном периоде были обусловлены основным заболеванием (сепсис, септикопиемия): постинъекционный абсцесс одной и флегмона другой ягодиц, двусторонняя пневмония, плеврит, септический панкардит, илеофеморальный флеботромбоз - Пр. 9-3. В другом случае произведена релапаротомия на фоне персистирующего перитонита вследствие гнойного апостематозного панметрита, течение послеопера ционного периода с формированием влагалищно-кишечного свища - Пр. 9-4.

В третьем и четвертом случаях у пожилых (73-летних) пациенток после экстирпации матки при нераспознанной интраоперационно основной хирургической патологии (дивертикулез сигмовидной кишки с нагноением одного из дивертикулов, гнойный перисигмоидит, абсцесс клетчатки малого таза, гнойный панметрит у одной - Пр. 9-5, и перфорация кишки в месте бывшей странгуляционной непроходимости на 14 сутки после операции - у другой (произведена релапаротомия) - Пр. 9-6) последовал летальный исход (у первой на 11 сутки после операции, у второй - на 12 сутки после релапаротомии).

Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением имело место в 9 случаях.

Послеоперационный койко-день в среднем составил 19,6 (от 8 до 66 дней).

7. ЭНДОМЕТРИОЗ И МИОМА МАТКИ.

По поводу эндометриоза и миомы матки оперировано 22 пациентки, в том числе в плановом порядке 11 и по срочным и экстренным показаниям — 11, из них по поводу профузного маточного кровотечения 7 и по поводу нарушения питания в миоматозном узле 4.

Миома матки больших размеров (более 12—недельной беременности), имела место в 8 (Пр.7-1), с наличием субмукозного или интерстициально— субмукозного узла в 15 (Пр. 7-2), в том числе рождающегося в 3 (Пр.7-3, 7-4, 7—5), c низким расположением субсерозных узлов в 5 (Пр. 7-6), быстрым ростом миомы (более 4 недель в год) - в 4,нарушением функции соседних органов в 3, при наличии внутреннего эндометриоза в 8 (в сочетании с миомой матки в 6 и собственно узловая форма аденомиоза в 2 - Пр.7-7) случаях, при сопутствующей патологии шейки матки (эндоцервикоз, деформация, элонгация) в 2 (Пр.7-8) и придатков в 8 случаях (в том числе простая серозная цистаденома яичников в 2 - Пр.7-9).

Разрез передней брюшной стенки по Пфанненштилю был преобладающим, выполнен в 14 случаях, нижнесрединный - в 7. Иссечения старого рубца не производилось, выраженность спаечного процесса в брюшной полости отмечена в 2 случаях.

Объем оперативного вмешательства определялся в зависимости от предполагаемого диагноза и возраста. В трех случаях рождающегося субмукозного узла миомы матки дважды влагалищная консервативная миомэктомия (откручивание узла) гемостаза не достигла, в связи с чем произведена гистерэктомия;

в одном случае у молодой женщины влагалищная консервативная миомэктомия после разреза шейки до пузырной складки дала результат — после удаления узла кровотечение прекратилось.

Надвлагалищная ампутация матки выполнена в 19 случаях, в том числе без придатков в 12, с правыми в 2, левыми в 2, обоими в 1,резекцией обоих яичников в 2 случаях.

Экстирпация матки выполнена дважды (однажды в плановом и однажды в экстренном порядке), в одном случае с левыми придатками.

Осложнений в послеоперационном периоде 2, в одном случае последовал летальный исход при явлениях тромбоэмболии легочной артерии на 4 сутки после операции (Пр. 9-7), в другом случае сочетанной патологии (миома матки с распадом и микроперфорация брыжеечного края сигмовидной кишки) хирургом выполнена сопутствующая экстериоризация сигмовидной кишки, после чего на 5 сутки произошел прорыв сформировавшегося параколического абсцесса в брюшную полость с развитием перитонита и последующим обширным нагноением послеоперационных ран передней брюшной стенки, некрозом колостомы, гнойно-резорбтивной лихорадкой Пр. 9-8.

В остальных случаях осложнений не было, заживление послеоперационной раны первичным натяжением (в 6 случаях на кожу наложен косметический шов).

Послеоперационный койко-день в среднем составил 13,5.

8. ОПЕРАЦИИ НА НАРУЖНЫХ ПОЛЕВЫХ ОРГАНАХ, ВЛАГАЛИЩЕ И ПРОМЕЖНОСТИ.

На наружных половых органах выполнено 5 операций, из них 3 по срочным показаниям. Четыре операции по поводу кист бартолиниевой железы (в том числе нагноившихся) - Пр. 8-1 произведены в объеме марсупиализации, в одном случае опущения стенок влагалища у молодой женщины выполнена передняя, задняя (леваторопластика) пластика -Пр. 8-2.

Течение послеоперационного периода гладкое во всех случаях, заживление краев послеоперационной раны первичным натяжением.

Послеоперационный койко-день составил в среднем 11,6.

9. ОСЛОЖНЕНИЯ.

В расчете на 188 "больших", 238 "малых" гинекологических операций и 1750 операций искусственного аборта, выполненных за три года (всего 2176), имело место 22 осложненных случая (1%). Среди них 8 осложнений отмечено после "больших" и 14 - после "малых" гинекологических операций и артифициальных абортов. Среди последних - в 9 случаях диагностированы остатки плодного яйца и в 4 - эндометрит после аборта (повторный кюретаж произведен в 9 случаях). В 1 случае допущенной наконечником вакуум экскохлеатора перфорации матки во время операции искусственного аборта лично произведена лапаротомия, иссечен участок прободения в маточном углу, удалены левые придатки (повреждение широкой связки матки по ребру), последовало гладкое выздоровление (гистологически установлен гнойный эндометрит - Пр. 6-16) Среди 8 наблюдений после "больших" гинекологических операций в 1 случае осложнение (тромбоэмболия ветвей легочной артерии - Пр.9-7) последовало в раннем послеоперационном периоде, в остальных - не ранее седьмых суток. В 6 случаях (в том числе в 4 сочетанной патологии) осложнения были обусловлены основным заболеванием: трижды послеоперационный перитонит наблюдался при несостоятельности кишечной стенки после хирургического вмешательства (Пр. 9-5, 9-6, 9-8) и однажды - после паллиативной операции на фоне прогрессирующего гнойного апостематозного панметрита с формированием в последующем влагалищно-кишечного свища (Пр. 9-4), а также явления постинъекционного абсцесса одной, флегмоны другой ягодиц, двусторонней пневмонии, плеврита, септического панкардита, илеофеморального флеботромбоза на фоне сепсиса, септикопиемии в случае септической матки после позднего искусственного выкидыша (Пр. 9-3) и послеоперационнного цистита на фоне цистостомической фистулы у больной с деструкцией перед ней стенки шейки матки с образованием расслаивающей гематомы задней стенки мочевого пузыря при шеечной плацентации (Пр. 9-1). В 1 случае течение послеоперационного периода осложнилось вовремя нераспоз нанными явлениями странгуляционной кишечной непроходимости (Пр.9-2), Релапаротомия потребовалась в 4 случаях: в последнем, а также при персистирующем перитоните на фоне гнойного апостематозного панметрита, у больной после экстериоризации сигмовидной кишки при разрыве места бывшей микроперфорации брыжеечного края и у больной при прогрессирующей несостоятельности кишечной стенки в месте ранее выпол ненной ликвидации тонкокишечной непроходимости (соответственно на 7, 1, 5 и 14 сутки после операции). Летальный исход последовал у последней больной, а также в случае ТЭЛА и персистенции перитонита на фоне несостоятельности культи сигмовидной кишки (соответственно на 12 сутки после релапаротомии и на 4 и 11 сутки после операции). Таким образом, из перечисленных послеоперационных больных у 4 последовала релапаротомия (на 1, 5, 7 и 14 сутки после операции) и у трех - летальный исход (12 сутки после релапаротомии, 4 и 11 сутки после операции). Причиной перитонита у послеоперационных больных, потребовавшего релапаротомии, явилась несостоятельность кишечной стенки, в одном случае несвоевременно диагностированная (летального исхода не последовало). Причиной летального исхода несостоятельность кишечной стенки послужила в случаях и в 1 случае смерть наступила при явлениях тромбоэмболии легочной артерии.

ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 2.1.

ВЫПИСКА № из истории болезни Александровой Ольги Анатольевны, 25 лет Находилась в гинекологическом отделении ГКБ № 51 с 24.03.88 г. по 20.04.88 г.

Клинический диагноз: Острая восходящая гонорея. Овуляторный синдром.

Острый эндометрит, двусторонний аднексит на фоне ВМС (3 года).

Пельвеоперитонит.

Поступила на фоне явлений острого воспалительного процесса генитали.

Температура тела 38,1°, лейкоцитоз 15,0, пелъвеоперитонеальная симптоматика. Выделения гноевидные, с примесью крови. ВМС удалена.

Произведен кульдоцентез, получено 5 мл гноевидного светлого содержимого, выполнена инфузионная терапия в объеме 2,5 л без включения антибактериальных препаратов, с эффектом. Явления пельвеоператонита стихли. Начата аутогемотерапия по восходящей схеме (3-5-7-IO-IO-IO мл) с глюконатом кальция до 10 мл, на фоне которой производился контроль мазков. Гонококк обнаружен в третьем пассаже. 30.03.88 получена теле фонограмма из ж/к при 32 роддоме: в мазке от 24.03.88 у больной обнаружен гонококк.

Учитывая невозможность установить момент инфицирования, больная велась по схеме хронической гонореи. Проводилась терапия гоновакциной по восходящей схеме до 2 млрд.мкрб.тел, на фоне которой 04.04.88 начата пенициллинотерапия по 1,5 млн. ЕД 4 раза в течение 8 дней (курсовая доза млн.ЕД), трихопол, фурагин, нистатин, димедрол, витаминотерапия, с эффектом. В мазках от 12.04.88 гонококк не обнаружен впервые после прове денного лечения. В последующих пассажах трижды, последовательно, гонококка не выявлено.

Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации с обязательством диспансерного наблюдения в КВД (о последствиях предупреждена). В анализе крови общем от 19.04.88 Нb г/л, лейкоциты 6,0;

СОЭ 12 мм/ч.

Приложение 2.2.

ВЫПИСКА № из истории болезни Петуховой Екатерины Борисовны, 29 лет Находилась в гинекологическом отделении ГКБ № 51 с 06.05.88 по 20.05.88.

Клинический диагноз: Неполный самопроизвольный аборт при малом сроке беременности.

Поступила по наряду СШ с направляющим диагнозом: Альгодисменорея.

Последняя менструация 25-30.12.87, в срок, без особенностей. Ожидаемая менструация в январе 1988 г. не пришла. 25.02.88 началось маточное кровотечение, к врачу не обращалась, выделения продолжались до начала марта. При обращении к врачу по поводу эрозии шейки матки произведена ДЭК - выделения полностью не прекратились. При повторном обращении к врачу в конце марта произведено УЗИ - беременность 5 нед. Амбулаторно предполагалась миома матки. 06.05.88 поступила на госпитализацию на фоне обильных кровяных выделений, Нв 100 г/л, лейкоцитоз 5,8.

Произведено диагностическое выскабливание матки 06.05.88: длина полости по зонду 8 см, стенки гладкие, мягкие, сочные. Соскоб первичный сгустки, затем ткань, похожая на измененные элементы плодного яйца в массе разнокалиберный (до 0,7 см) слизистых пузырей, округлой и овоидной формы, нестойких, разрушающихся. Гемостаз достигнут. Матка несколько сократилась (исходный размер 6-7 нед.). Попытка полного сокращения матки при кюретаже не производилась из-за опасности перфорации размягченных стенок матки.

Гистология № 9088-9093: в препарате части плаценты. Ворсины двухконтурные в основной части. В отдельных ворсинах уменьшено количество сосудов, умеренный отек.

07.05.88 в анализе мочи XГ IO.OOO МЕ/Л.

10.05.88 произведена рентгеноскопия органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных теней не выявлено. По органам грудной клетки в пределах нормы.

В послеоперационном периоде сохранялись скудные кровяные выделения из половых путей, в связи с чем на 7-ые сутки произведена ревизия полости матки, 13.05.88: длина полости по зонду 7 см, стенки гладкие, мягкие, соскоб скудный.

Гистология № 9481-63: Гравидарный эндометрий с элементами обратного развития, хроническая воспалительная инфильтрация, фиброз стромы. Куски дистрофичной децидуальной ткани.

В анализе мочи от 17.05.88 ХГ не обнаружен.

Течение послеоперационного периода гладкое.

Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации. В анализе крови общем от 13.05.88 Нв 105 г/л, лейкоциты 4,6, формула без сдвига, СОЭ 9 мм/ч.

Учитывая сохраняющиеся клинические подозрения на возможность пузырного заносы, рекомендовано:

1. Диспансерное наблюдение гинекологом в течение I года с периодичностью бимануального контроля I раз в месяц;

2. Динамический контроль ХГ в моче:

в течение июня - I раз в неделю, в последующие три месяца -I раз в месяц, затем - I раз в три месяца;

3. Контрольная рентгеноскопия органов грудной клетки через 6 месяцев.

ВЫПИСКА № из истории болезни Кулиевой Екатерины Марьяновны, 51 года Находилась в гинекологическом отделении ГКБ № 51 с 19.09.87 по 16.10.87.

Клинический диагноз: Рак тела матки.

При поступлении Нв 109 г/л, лейкоцитоз 8,0, температура тела 37,0°С.

Умеренная тахикардия 88 в минуту. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. При двуручном исследовании наружный зев проходим для пальца;

конгломератное образование, имитирующее тело матки, соответствует сроку 12 нед.беременности, гладкое, ограниченно подвижное, болезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Своды свободные. Выделения гнойные, зловонные, с примесью крови.

Из анамнеза известно, что в течение года и двух месяцев 1985-86 гг.

отмечались рецидивирующие менометроррагии, генез которых не уточнялся.

10.03.87 в г. Баку по поводу продолжающихся ациклических выделении произведено диагностическое выскабливание матки, при котором обнаружен субмукозный узел миомы, деформирующий полость матки. Гистология:

Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с децидуальноподобной реакцией, межжелезистой. Препарат онкологом не консультирован.

24.03.87 произведена плановая операция: Лапаротомия. Надвлагалищная ампутация манси без придатков, ход операции типичный. Макропрепарат:

Фибромиома матки величиной 8-9 нед., поверхность гладкая, в полости - два субмукозных узла. Результаты гистологического исследования (в том числе эндометрия) неизвестны. Течение послеоперационного периода гладкое.

Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Известно, что в связи со стойкой температурной реакцией (до 38°С), с июня 1987 г. больная находилась в том же учреждении на госпитализации с 21.08.87 по 15.09.87 по поводу послеоперационного культита.

Антибактериальная терапия, в том числе гентамицином, левомицетином, пенициллином, канамицином без эффекта. Дренирования гнойного образования не производилось.

Больная отмечает, что за прошедшее после операции время потеряла в весе 14 кг, пропал аппетит, беспокоят постоянная тошнота, периодическая рвота, постоянные гнойно-кровяные выделения из половых путей, боли внизу живота.

В период настоящей госпитализации, учитывая несоответствие полученных объективных данных анамнеза, начато обследование.

22.09.87 осмотрена урологом, произведена цистоскопия: емкость пузыря 250 мл. Слизистая розовая. Имеется выпячивание задней стенки мочевого пузыря за счет образования извне. Устья мочеточников щелевидные, из них ритмично выделяется светлая прозрачная моча. Заключение: мочевые пути проходимы.

25.09.87 произведена колоноскопия: в сигмовидной кишке на отрезке 30- см определяются подслизистые геморрагии. В остальных отделах толстой кишки слизистая и рельеф без патологических изменений.

21.09.87 произведено цитологическое исследование выделений из культи шейки: клетки многослойного плоского эпителия с преобладанием клеток промежуточного слоя, ядра клеток несколько укрупнены, гиперхроматичны, встречаются двуядерные клетки. Множество нейтрофильных лейкоцитов, гистиоцитов, среди которых комплексы атипичных клеток (выраженный клеточный и ядерный полиморфизм. Ядра клеток крупные, гиперхромные, неправильной формы.

Гистологическое исследование выделений из культи шейки от 19.09.87 № 16645-46: Гнойные массы.

У больной сохранялся стойкий гектический характер температуры тела на фоне продолжающихся гнойных выделений из половых путей. Учитывая отсутствие достоверного подтверждения объема оставленной маточной ткани и процесса, приведшего к гнойному образованию (культит? рак эндометрия?

вторично инфицированный оставленный субмукозный узел?) и степени его распространенности, 29.09.87 произведена экстренная лапароскопия: из-за спаечного процесса сальника с париетальной брюшиной в нижнем этаже брюшной полости осмотреть гениталии не представляется возможным, спайки частично тупо разделены без кровотечения - лапароскопическая картина по-прежнему скудная. Признаков абсцессов в осмотренных участках брюшной полости не выявлено, париетальная брюшина не изменена.

29.09.87 произведено ультразвуковое исследование: в малом тазу определяется округлое образование с четкими контурами, неоднородное по структуре, до 8,5 см в диаметре. Яичники отдельно не визуализируются.

Диагноз оставался неверифицированным. Учитывая неясность генеза хронической интоксикации, что не позволяет исключить онкологическую патологию, больная 29.09.87 консультирована онкогинекологом МГОД: при осмотре определяется объемное образование 12x10 см, овоидной формы, туго-эластической консистенции, с четкими границами, болезненное при пальпации. Произведено зондирование этого образования (длина полости см) и взятие аспирата из его полости. Заключение: Подозрение на саркому матки.

02.10.87 произведена гистерография: через шеечный канал контрастное вещество заполняет параметральную клетчатку.

05.10.87 на основании ультразвукового и рентгеновского исследовании, позволяющих думать о наличии абсцесса клетчатки параметриев, дренируемого через культю шейки, для обеспечения адекватного оттока произведено бужирование цервикального канала, эвакуация содержимого культи, дренирование культи шейки, пункция образования через задний свод влагалища (пунктата не получено). Гистология эвакуата № 17402-04:

Дифференцированная аденокарцинома эндометрия, воспалительный детрит, эпидермизированный полип цервикального канала.

09.10.87 при очередном бимануальном осмотре отмечен очевидный эффект промывного дренирования: пальпируемое образование уменьшилось в размерах до 10 нед.беременности;

было решено повторно выполнить бужирование, дренирование культи шейки. При эвакуации содержимого культи выделилось около 200 мл гнойно-расплавленных творожистых, крошковидных масс бледно-розового цвета. Гистология JS 17750-59: местами умеренно, местами малодифференцированная аденокарцинома, воспалительный детрит. При контрольном бимануальном исследовании размер образования вновь достиг 12 нед. беременности.

Учитывая данные гистологического исследования эвакуата из культи шейки, повторно консультирована онкогинекологом МГОД: диагноз подтвержден, переводится по наряду в 57 ГКБ для прохождения терапии.

В анализе крови общем от 14.10.87 Нв 84 г/л, лейкоциты 7,0, формула без сдвига, ООЭ 35 мм/ч.

После перевода в отделение лучевой терапии проводилось лечение по схеме ведения рака шейки матки (внутриполостная гамма-терапия) с продолжением курса 17-ОПК.

При амбулаторном контрольном осмотре через год после проведенного лечения культя шейки матки подвижная, маленькая, безболезненная.

Констатировано клиническое излечение.

Приложение 2.4.

ВЫПИСКА. № из истории болезни Гиркедидзе Лидии Яковлевны, 51 года Находилась в гинекологическом отделении ГКБ № 51 с 16 по 27.07.87.

Поступила по наряду СМП по поводу рецидива маточного кровотечения.

При поступлении предположено наличие субмукозного узла. Миома матки обнаружена в 1987 году, когда в апреле по поводу маточного кровотечения производилось диагностическое выскабливание матки (гистологию не помнит). В течение последующего времени отмечает многократные маточные кровотечения - длительные, обильные, сопровождающиеся падением цифр гемоглобина до 34 ед. Последняя нормальная менструация в сентябре 1985 года.

В анамнезе 4 беременности, 3 родов (последние в 1967 г.), I аборт в году. Из перенесенных гинекологических заболеваний - воспаление придатков матки в 1970 г., эрозия шейки матки в 1968 г., лечилась консервативно. Из числа общих заболеваний -аппендицит в 1957 г., операция по поводу узлового зоба 03.03.87 г.

При поступлении тело матки бугристое, размером 8 нед. беременности, плотное, Нв 108 г/л.

17.07.87 произведено раздельное диагностическое выскабливание матки:

длина полости 10,5 см, задняя стенка полости у дна матки неровная, шероховатая, предположен подслизистый узел слева, соскобы - из полости обильный, из цервикального канала пышный. Гистология № 13331-87: I) обрывки поверхностного эпителия слизистой цервикального канала с умеренным микрополипозом;

2) среди масс крови обрывки эндометрия с явлениями активной формы железистой гиперплазии с умеренным микрополипозом, единичные обрывки плоского многослойного эпителия.

Учитывая наличие миомы матки, железистой гиперлазии эндометрия, проявляющихся рецидивирующими маточными кровотечениями у женщины в постменопаузальном периоде, для исключения вторичной гиперэстрогении, обусловленной объемным процессом головного мозга, 23.07. консультирована первично невропатологом: для исключения объемного процесса правой лобной доли рекомендовало дообследование.

23.07.87 осмотрена окулистом: на глазном дне диски зрительного нерва со смазанными, нечеткими контурами, больше на левом;

просвет центральной артерии заметно сужен, вены напряжены.

24.07.87 выполнена эхо-энцефалограмма: смещение срединных структур справа налево на 3 мм.

24.07.87 произведена электро-энцефалография: на фоне умеренно выраженных диффузных изменений ЭЭГ определяется довольно устойчивая патологическая активность в глубинных отделах лобно-височно-центральной области с латерализацией вправо.

23. 07.87 произведена краниография: форма черепа обычная, изменений в покровных костях не выявлено. Отмечаются участки обызвествления в теменной и лобной области справа неправильной округлой формы до 1 см в диаметре. Турецкое седло обычной формы и величины. Позади стенки турецкого седла участок обызвествления сонной артерии. Несколько подчеркнуты пальцевые вдавления в височных областях. Основная пазуха пневматизирована на всем протяжении. Несколько снижена пневматизация сосцевидных отростков.

С 27.07.87 по 08.09.87 больная находилась в неврологическом отделении ГКБ № 51, во время нахождения в котором вновь появились кровяные выделения из половых путей. Начат гемостаз препаратами прогрестерона:

прегнином, далее - 17-ОПК 12,5% раствор по I мл, с эффектом. В неврологическом статусе определяется легкая левосторонняя пирамидная симптоматика, апатико-абулический синдром, недержание мочи. Больная консультирована нейрохирургом: рекомендовано дообследование в условиях нейрохирургического стационара, в связи с чем больная переведена в нейрохирургическое отделение больницы им. Боткина.

Находилась в городской клинической больнице им.Боткина (и/б 24415) с сентября по 14 октября 1987 г.

Клинический диагноз: Менингеома серповидного отростка.

Головные боли беспокоят в течение многих лет. За последний год головные боли усилились, перестала справляться с работой, снизилась память, стала рассеянной. Выйдя из дома, временами не могла найти дорогу назад, путалась в своей квартире. В последующем стала слабеть левая рука и нога.

При поступлении: Неряшлива, плаксива, снижена память, путает события, периодически упускает мочу и кал. Не загружена. Менингеалъного синдрома нет, незначительный экзофтальм справа, недостаточность VII н. слева. В пробе Бара выявляется недостаточность в левых конечностях. Сухожильные рефлексы SD;

положительный симптом Бабинского слева. Положительные симптомы орального автоматизма.

Констулътация окулиста: левосторонняя нижнеквадрантная гемианопсия.

На глазном дне двусторонний застой.

На краниограммах справа от средней линии два круглых обызвествления.

При сканировании головного мозга - очаг, расположенный парасагиттально в задне-лобно-теменной области правого полушария.

21.09.87 произведена операция: Костно-пластическая трепанация в правой задне-лобно-теменно-парасагиттальной области с удалением крупного опухолевого узла с исходным ростом из серповидного отростка на границе передней и средней трети и еще два узла 2x2x1 см, располагавшихся конвексиально в лобной области справа. Опухоль прорастала твердую мозговую оболочку и кость. Пораженная оболочка и кость удалены.

Гистология № 34966-67 и № 34955-65: Арахноидэндотелиома. Рана зажила первичным натяжением.

На глазном дне - регресс застоя. В неврологическом статусе ведущим является негрубая лобная психопатология.

Выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения в ГКБ № 51, нуждается в наблюдении окулиста, невропатолога и психиатра.

Приложение 4.1.

ВЫПИСКА № из истории болезни Бобылевой Тамары Петровны, 35 лет Находилась в гинекологическом отделении ГКБ № 51 с 9 по 21.06.88.

Клинический диагноз: Правосторонняя трубно-брюшинная беременность, нарушенная по типу трубного аборта. Кистозное изменение левого яичника.

Поступила по наряду СМИ с направляющим диагнозом: Острый аппендицит.

При поступлении Нв 133 г/л, лейкоцитоз 10,0, состояние средней тяжести.

Живот во всех отделах болезненный, симптомы раздражения брюшины выражены. Мочеиспускание болезненное. При рентгеноскопии органов брюшной полости свободного газа не выявлено. По поводу явлений перфорации полового органа без предварительного осмотра гинекологом больной произведена экстренная операция: Среднесрединная лапаротомия.

Обнаружен гемоперитонеум около 1.000 мл, вызван гинеколог, продолживший операцию. По осушении брюшной полости обнаружено:

правая маточная труба утолщена в фимбриальном конце до 3 см, синюшно багрового цвета, из-под фимбрий в брюшную полость подтекает темная кровь. Левый яичник удлинен, колбасовидной формы, белесый, с множест венными мелкими кистами на поверхности. Аппендикс осмотрен, не изменен. Ход операции типичный. При заключительной ревизии брюшной полости на жировых подвесках в области ректосигмоидного сегмента кишечника обнаружены элементы плацентарной ткани - подвески резецированы.

Гистология JS 11295-300: маточная труба 8x0,5-2 см, в расширенном фимбриальном конце свертки крови и губчатые тканевые массы. На поверхности его тонкостенная киста с прозрачным жидким содержимым диаметром 1 см.

Заключение: Трубная беременность. Паратубарная киста. Кусочки жировой ткани, покрытые тонкой фиброзной капсулой с явлениями хронического воспаления и кровоизлияния в ней.

Течение послеоперационного периода гладкое.

Швы сняты на 8 сутки, заживление послеоперационной раны первичным натяжнием.

Дополнение к анамнезу: Последняя нормальная менструация 24-30.04.88.

С 6 по 15.05.88 отмечает ациклические кровяные выделения из половых путей темного цвета, дегтеобразные, на фоне которых возникли боли внизу живота - сначала тянущие, усиливающиеся лишь при дефекации. На 5 дней раньше срока 24-30.05.88 прошла очередная менструация, без особенностей.

Головокружение имело место только на фоне ациклических выделении, исчезло с их прекращением. 09.06.88 на фоне резкого приступа болей с тошнотой госпитализирована.

Беременностей 7, родов 3, абортов 4, из них 2 самопроизвольных, искусственных по поводу неразвивающейся беременности. Из гинекологических заболеваний - эрозия шейки матки, ДЭК в 1981 году.

Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации. В анализе крови общем от 20.06.88 Нв 105 г/л, лейкоциты 7,0, СОЭ 15 мм/ч.

Приложение 4.2.

ВЫПИСКА № из истории болезни Поповой Елены Евгеньевны, 26 лет Находилась в гинекологическом отделении ГКБ № 51 с 9 по 20.06.88.

Клинический диагноз: Правосторонняя трубная беременность, нарушенная по типу разрыва трубы. Киста желтого тела правого яичника.

Поступила по наряду СП с направляющим диагнозом: Внематочная беременность.

Последняя менструация 7-II.05.88, в срок, без особенностей. С 20.05. по 22.05.88 метроррагия в виде розовых необильных выделений. С 09.06. возникли боли внизу живота без выраженной иррадиации. Отмечает тошноту, головокружения не было.

Беременность 1, закончилась родами в 1982 году. Эрозия шейки матки в 1982 году, не лечилась. Аппендэктомия в 1973 г.

При поступлении Нв 130 г/л, лейкоциты 7,2. Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения: тахикардия 96 в минуту, бледность кожных покровов-, живот вздут, перитонеальная симптоматика выражена в нижних отделах, дефекация и мочеиспускание затруднены. При бимануальном исследовании нависание и болезненность сводов, дефанс затрудняют пальпацию. Выделения слизистые. Произведен кульдоцентез, получено 5 мл свежей крови.

09.06.88 произведена экстренная операция: Нижнесрединная лапаротомия.

Правосторонняя тубэктомия. Разделение спаек. Гемоперитонеум 1.000 мл.

Тело матки увеличено до 8 нед. беременности, поверхность гладкая.

Придатки с обеих сторон в множественных плоскостных спайках. Левые придатки визуально не изменены, правый яичник представлен крупной спавшейся кистой желтого тела диаметром около 6 см с дефектом стенки по верхнему полюсу около 2 см, тампонированным сгустком крови. В ампулярном отделе правой маточной трубы, увеличенной в этом промежутке до 4 см в диаметре, имеется дефект стенки, из которого при ревизии выделилось ненарушенное плодное яйцо с визуализируемым внутри его эмбрионом, соответствующим 8-9 нед. гестации.

По выделении плодного яйца кровотечение из дефекта стенки усилилось.

Ход операции типичный.

Гистология № 11301-05: вскрытая маточная труба 6x2 см, со свертками крови в просвете, отдельно плацента диаметром 3 см и плод.

Заключение: Трубная беременность.

Течение послеоперационного периода гладкое.

Швы сняты на 8 сутки, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.

В анализе крови общем от 14.06.88 Нв 124 г/л, лейкоциты 8,2, формула без сдвига, СОЭ 39 мм/ч.

Приложение 4.3.

ВЫПИСКА № из истории болезни Горбуновой Татьяны Анатольевны, 29 лет Находилась в гинекологическом отделении ГКБ № 51 с 25.04.88 по 07.05.88.

Клинический диагноз: Левосторонняя трубная беременность, нарушенная по типу разрыва трубы.

Поступила по наряду СМП. Последняя менструация 18-23.03.88, В срок, без особенностей. С 09.04.88 появились ациклические выделения из половых путей, с 11.04.88 появились боли внизу живота, изначально с иррадиацией в область прямой кишки. Госпитализирована в ГКБ № 72 17-25.04.88, произведено удаление ВМС, диагностическое выскабливание матки:

гистология № 6734-36: в обильном соскобе фрагменты гравидарного эндометрия с клубками гиалинизированных сосудов и очень мелкими поверхностными фокусами фиброзного некроза. Многие железы кистозно расширены, в строме лимфоидная диффузная и очаговая инфильтрация.