В условиях продолжающейся ИВЛ переведена в реанимационное отделение, где оставалась в крайне тяжелом состоянии, при нестабильной гемодинамике до 28.06.89. Тяжесть состояния обусловливалась основным заболеванием (сохраняющиеся явления перитонита), нарастающей печеночно-почечной недостаточностью на фоне выраженной интоксикации, сопутствующей патологией. Получала массивную антибактериальную терапию (в том числе цефамизин по 1,0 г 4 раза в течение 6 дней, канамицин по 0,5 г 3 раза в течение 6 дней, ампиокс по 1,0 г 4 раза в течение 6 дней), массивную инфузионную терапию (в том числе плазму А (II) 850,0), гепаринотерапию;
после относительной стабилизации состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастали явления перитонита, по дренажу из брюшной полости и послеоперационного шва поступало кишечное содержимое. Нарастала сердечно-сосудистая недостаточность на фоне выраженных водно-электролитных нарушений печеночно-почечной недостаточности.
28.08.89 в 00.30 у больной на фоне выраженной брадикардии развилась стойкая асистолия. Реанимационные мероприятия успеха не имели, в 00. констатирована биологическая смерть.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Перисальпингит, периметрит.
Фон: I. Старческая дряхлость: атрофия кожи, мышц, недпочечников, коры головного мозга, оетеопороз. 2. Постинфарктный кардиосклероз при стенозирующем атеросклерозе венечных артерий сердца.
Осложнения: Фибринозный перитонит в малом тазу, странгуляционная тонкокишечная непроходимость.
Операция: Лапаротомия, экстирпация матки с трубами, ликвидация тонкокишечной непроходимости и дренирование брюшной полости 02.06.89.
Перфорация тонкой кишки на 14 день после операции, разлитой гнойный перитонит (890 мл гнойного выпота по 'клиническим данным).
Тонкокишечный свищ на месте перфорации и флегмона в области операционного шва по средней линии передней брюшной стенки. Отеки предплечий, кистей, голеней, стоп, отек стенки тонкого кишечника, интерстициальный и альвеолярный отек легких, набухание вещества го ловного мозга.
Сопутствующая патология: Хронический (гнойный) (после ИВЛ) эндобронхит, пневмосклероз, эмфизема легких. Первично сморщенные почки (масса 250 г) при массе сердца 350 г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Больная 73 лет страдала выраженными старческими изменениями, тяжелым постинфарктным кардиосклерозом передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки на фоне стенозирующего атеросклероза венечных артерий. Поступила в больницу с явлениями странгуляционной тонкокишечной непроходимости в связи с ущемлением тощей кишки в воспалительном конгломерате малого таза, в связи с пиометрой и гнойным сальпингитом. В послеоперационном периоде произошла перфорация тонкой кишки, вероятнее всего в зоне бывшей странгуляции, перфорация была ушита, но 26.06.89 начал функционировать свищ тощей кишки (80 см от связки Трейца и 180 см над баугиниевой заслонкой). Нижний этаж брюшной полости, кроме установленных дренажей, имел дренаж через искусственный брюшинно-влагалищный свищ.
На секции обнаружен единичный межпетлевой гнойник в брыжейке тощей кишки, состояние остальных отделов брюшины можно расценить как разрешающееся воспаление. Смерть больной наступила при явлениях нарушения газового и электролитного баланса, не поддавшихся коррекции.
Совпадение клинического и анатомического диагнозов основного заболевания. Брюшинно-влагалищный свищ отсутствует в заключительном диагнозе.
Приложение 9. ВЫПИСКА № из истории болезни Охапкиной Ольги Михайловны, 43 лет Находилась в ГКБ № 51 с 20.03.88 по 27.03.88.
Поступила по направлению ж/к № 102 для планового оперативного лечения. Миома матки с 1986 г., размер стабильный.
На фоне миомы матки появилась гиперполименоррея, гемоглобин не исследовался. В течение последнего года отмечала нарушение соседних органов: частое мочеиспускание, тенезмы. С 8 по 16.02.88 находилась на госпитализации в ГКБ № 51. 10.02.88 произведено раздельное диагностическое выскабливание матки: длина полости по зонду 12 см, стенки деформированы за счет интерстициальных узлов. Гистология соскоба № 2517: эндоцервикоз;
№ 2518-20: эндометрий в фазе десквамации.
Обследована на догоспитальном этапе, осмотрена терапевтом, заключение:
Гипертоническая болезнь I-П ст. При рентгеноскопии органов грудной клетки инфильтративных, очаговых теней в легких не выявлено. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Границы сердца расширены в обе стороны за счет увеличенного левого желудочка и левого предсердия. Аорта расширена в восходящем от деле. При рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта обнаружен гастрит. Последняя менструация 8-17.03.88 по типу гипер полименорреи. Беременностей 5, родов I (1963), а/абортов 4, последний в 1981 году.
23.03.88 произведена плановая операция: Нижнесрединная лапаротомия.
Экстирпация матки с левыми придатками. Обнаружено: в брюшной полости скудное количество серозного содержимого. Тело матки бугристое, увеличено до 14 нед. беременности плотное, ограниченно подвижное.
Анатомия малого таза резко изменена: из-за ротации миоматозной матки правая широкая связка начинается низко спереди, левая - в обычной проекции, обе они распластаны по поверхности крупного узла, уходящего глубоко кпереди в проекцию мочевого пузыря, размер узла около 20 см.
Другой узел аналогичных параметров расположен низко сзади, лежа на поверхности крестцово-маточных связок. Сзади свободно располагается киста левого яичника размером около 6 см на длинной ножке, образованной мезоварием, мезосальпинксом и частью воронко-тазовой связки слева.
Клеммированы, пересечены и лигированы с большими техническими трудностями за счет сильного натяжения круглые маточные связки и маточные углы. Вскрыты параметрии, начаты последовательные обвязывания стволов маточной артерии. Справа ход маточной артерии изменен таким образом, что основной ствол ее подходит к матке спереди.
Основной ствол левой маточной артерии отходит от матки ниже уровня внутреннего зева - почти на уровне сводов влагалища. Начата отсепаровка мочевого пузыря тупым путем - ткани рыхлые - малым тупфером перфорирована стенка мочевого пузыря в области дна. По рекомендации уролога место перфорации ушито в два этажа и продолжена отсепаровка пузыря книзу. Сзади с большими техническими трудностями за счет нависающего заднего узла клеммированы, пересечены и лигированы с обеих сторон крестцово-маточные связки. Задним отсечением вскрыто влагалище, матка удалена. Во время операции множественный дополнительный гемостаз. Левосторонняя аднексэктомия без технических трудностей.
Кровопотеря 800 мл, восполнена гемотрансфузией 375 мл.
Гистология № 5854-61: узловатая матки 12х15л8 см, ампутированная надвлагалищно, шейка деформирована, с многочисленными наботиевыми кистами. Миометрий розовый, внутренняя поверхность матки розовато красная, блестящая, в полость выбухает белый узел 6 см, с четкими границами, слоистый. В миометрии множество таких же узлов. Киста диаметром до 5 см, содержащая прозрачную желтую жидкость, в стенке ее ткань яичника с многочисленными аналогичными кистами, кроме того видны желтые и белые тела и отдельная киста 4x1 см, заполненная кровью.
Заключение: Фибромиома матки, умеренная гиперплазия эндометрия.
Псевдоэрозия шейки матки с наботиевыми кистами. Хронический сальпингит. Яичник: фиброз, серозные кисты, киста желтого тела.
В первые сутки после операции тяжесть состояния определялась объемом оперативного вмешательства. Особое внимание уделялось адекватности диуреза и окраске мочи. На фоне инфузионной терапии состояние оставалось стабильным.
Со вторых суток после операции состояние больной стало прогрессивно ухудшаться в связи с нарастающим парезом кишечника. Нв 100 г/л, лейкоцитоз 14,5, палочкоядерный сдвиг до 52, СОЭ 70 мм/ч. К вечеру появились жалобы на боли в области сердца. Стимуляция кишечника на фоне инфузионной терапии без эффекта. По рекомендации хирурга дана бариевая взвесь с целью последующего исследования ее пассажа по кишечнику. При осмотре терапевтом жалобы на сердцебиение, слабость, боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку. Боли носят постоянный характер. Из анамнеза: повышение АД в течение 8 лет с максимальным подъемом 200/ при "рабочих" цифрах 140/80 мм рт.ст., принимает адельфан. Боли в области сердца беспокоят, в основном, при повышении АД. Объективно: осмотр больной затруднен (лежит на спине, повороты в постели самостоятельно сделать не может). Обращает внимание бледность кожных покровов. Цианоз губ. Дыхание везикулярное, ослабленное. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке, тахикардия до 120 в минуту. Дефицита пульса нет. АД 140/80 мм рт.ст. Живот вздут. На ЭКГ в динамике от 24.03.88 выраженная синусовая тахикардия, снижение кровоснабжения заднебоковой стенки. Предположено, что появившаяся кардиальная симптоматика обусловлена объемом оперативного вмешательства и кровопотери. Назначенная кардиотоническая терапия с частичным эффектом, ночь спала.
К утру третьих суток однократная рвота, однако одномоментно отошли газы, начала выслушиваться вялая перистальтика, отмечено улучшение в состоянии больной. Продолжена инфузионная терапия в сочетании со стимуляцией кишечника. Застойного желудочного содержимого по зонду мл. После клизм - слизь, каловых масс не было. Жалобы на тошноту, слабость. Боли в области сердца не беспокоили. Нв 82 г/л, лейкоцитоз 11,4.
Произведена рентгенография органов брюшной полости: перевернутые чаши Клойбера. Живот оставался умеренно вздутым.
По рекомендации хирурга выполнена лапароскопия через частично вскрытую лапаротомную рану: при осмотре органы верхнего этажа брюшной полости без особенностей. Видимые петли кишечника преимущественно тонкого, умеренно вздуты, сероза их не изменена, визуально перистальтика не прослеживается. В малом тазу, в области операционного вмешательства скудное количество серозного выпота (без примеси крови и сгустков), прилежащие петли кишечника рыхло (легко отделяются концом лапароскопа) подпаяны к париетальной брюшине. Заключение: Картина пареза кишечника. Поставлен контрольный дренаж.
27.03.88 утром четвертых суток после операции состояние без перемен.
Жалобы на слабость, вздутие живота, тенезмы. Тошноты, рвоты не было.
Болей в области сердца не было. Кожные покровы оставались бледными.
Тахикардия до 110 в минуту. Язык суховат. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный, участвует в акте дыхания. Прослушивалась вялая перистальтика. Слабо отходили газы. Самостоятельного стула не было.
Удален постоянный катетер и дренаж, отделяемого по которому не было.
После осмотра хирургом продолжена стимуляция кишечника, без эффекта.
Вызван реаниматолог: состояние ближе к средней тяжести. В сознании, но вяла, адинамична. Жалобы на вздутие живота, выраженную слабость, жажду.
Кожные покровы бледноватые, холодные, повышенной влажности.
Периферические вены не выражены. Отеков нет. Над легкими жестковатое дыхание, ослаблено в задненижних отделах - хрипов нет. Спонтанная гипервентиляция до 30 в минуту. Цианоза нет. Тоны сердца ритмичные, громкие. Пульс 130 в минуту, сниженного наполнения. ДЦ 150/40 мм рт.ст.
Язык сухой. Живот резко вздут, симптомов раздражения брюшины нет.
Перистальтики нет. Мочеиспускание самостоятельное. При зондировании желудка получено до 2.000 мл застойного содержимого. Произведена катетеризация правой подключичной вены, начата массивная инфузионная терапия.
27.03.88 в 17.20 состояние больной резко ухудшилось. Появилась одышка до 45 в минуту, повышенная влажность кожных покровов. Над легкими жесткое дыхание, умеренно ослабленное в нижних отделах, появились сухие хрипы. Пульс 120 в минуту, ритмичный. АД 170/100 мм рт.ст. Живот вздут, перистальтика не выслушивается. При экстренном осмотре реаниматологом картина бронхоспастического синдрома, спонтанная гипервентиляция до 50 в минуту, умеренный акроцианоз. Тоны сердца глухие.
Пульс 130 в минуту. ДЦ 170/100 мм рт.ст. ЦЗД резко положительное. В связи с нарастающей дыхательной недостаточностью предположено внутреннее кровотечение. Нв 30 г/л, гематокрит 21%. Кардиотоническая терапия с эффектом, бронхоспастический синдром купирован. В 17. больная переведена в реанимационное отделение. При транспортировке состояние прогрессивно ухудшилось. В 17.40 наступила клиническая смерть.
Начаты реанимационные мероприятия - во время прямой ларингоскопии отмечено затекание желудочного содержимого в трахею, в глотке - уровень желудочного содержимого. Продолженные реанимационные мероприятия без эффекта в течение 50 минут. Констатирована биологическая смерть.
На основании клинической картины (нарастающая сердечно-легочная недостаточность при неэффективности проводимой терапии, острое наступление смерти) причиной смерти признана тромбоэмболия легочной артерии, отек легких (острая левожелудочковая недостаточность).
Клинический диагноз: Миома матки больших размеров с низким расположением субсерозных узлов, субмукозный расположением узла, нарушением функции соседних органов. Эндоцервикоз, псевдоэрозии шейки матки с наботиевыми кистами. Хронический сальпингит. Киста желтого тела левого яичника. Гипертоническая болезнь I-П ст. Хронический гастрит.
Анемия П. Состояние после экстирпации матки с левыми придатками.
Послеоперационный парез кишечника. Тромбоэмболия легочной артерии.
Отек легких.
28.03.88 произведено секционное исследование трупа.
Заключение: Смерть больной наступила от тромбоэмболии ветвей легочных артерий, развившейся вследствие тромбоза правой бедренной вены, подвздошных вен и нижней полой вены. Транзиторная гипертония и ожирение больной при малой массе мышцы сердца (260 г) и парез тонкой кишки отяготили течение основного заболевания.
Совпадение клинического и анатомического диагнозов основного заболевания. В клинический диагноз не внесено ожирение, хотя на это есть указания в истории болезни.
КИЛИ ГУЗМа 05.05.88 исследован данный случай, тактика ведения признана адекватной.
Приложение 9. ВЫПИСКА № из истории болезни Гучак Юлии Александровны, 52 лет Находилась в гинекологическом отделении ГКБ № 51 с 19.06.89 по 26.07.89.
Клинический диагноз: Микроперфорация сигмовидной кишки, параколический абсцесс с прорывом в брюшную полость, перитонит.
Обширное нагноение послеоперационных ран передней брюшной стенки, некроз колостомы. Гнойно-резорбтивная лихорадка. Миома матки с распадом.
Поступила самотеком в связи с жалобами на боли внизу живота схваткообразного характера, частый жидкий стул, тошноту. Заболела утром 18.06.89, когда появились боли в животе, тошнота и стул до 6 раз в сутки, продолжающиеся и 19.06.89 на фоне гипертермии до 38°. Хирургом не исключен острый аппендицит и больная консультативно осмотрена гинекологом.
Постменопауза 4 года, течение гладкое. Ранее 6 беременностей, роды I, а/абортов 5. Миома матки неуточненных размеров с 1981 года, по поводу которой в 1985 году производилось диагностическое выскабливание матки (симптомная миома матки), гистология соскоба неизвестна.
При поступлении Нв 120 г/л, лейкоцитоз 14,8 (накануне 11,0), температура тела 38°. При осмотре боли при глубокой пальпации в нижних отделах живота и резкие в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет. При бимануальном исследовании тело матки мягковатое, болезненное, увеличено до 6-7 нед., тракции за шейку болезненные, больше слева, где в области придатков высоко пальпируется нечетко из-за появляющегося дефанса образование кистозной консистенции, округлой формы, резко болезненное при исследовании, выделения слизистые.
19.06.89 произведена экстренная операция: Лапаротомия по Пфанненштилю. Надвлагалищная ампутация матки без придатков.
Экстериоризация сигмовидной кишки. Дренирование брюшной полости. В брюшной полости незначительное количество светлого содержимого. Тело матки с множественными миоматозными узлами, расположенными субсерозно, и с отдельным субсерозным узелком на тонком основании, увеличена общим размером до 6-7 нед. беременности, мягковатой неравномерной консистенции, придатки без особенностей. Произведена типичная надвлагалищная ампутация матки без придатков.
Гистология № 10804-07: Миома матки с распадом. Железистая гиперплазия эндометрия. При дальнейшей ревизии органов малого таза выявлено: имеются наложения фибрина на серозе сигмовидной кишки, мобилизованной из спаек с париетальной брюшиной дуглассова кармана.
Сигмовидная кишка воспалительно изменена, инфильтрирована - больше с брыжеечной стороны - на протяжении 7 см, плотно-эластической консистенции, по всей видимости, за счет микроперфорации. Произведена экстериоризация сигмовидной кишки и затем - кольпотомное дренирование брюшной полости.
В раннем послеоперационном периоде находилась в реанимационном отделении, 20.06.89 переведена в хирургическое отделение в состоянии средней тяжести, где затем находилась до 23.06.89 в удовлетворительном состоянии.
В анализе крови общем от 22.06.89 Нв 128 г/л, лейкоцитоз 8,1, СОЭ мм/ч, сегментноядерный сдвиг до 91. Дренаж выпал 22.06.89.
24.06.89 отметила резкий болевой приступ и последующее разлитое распределение болей по всему животу - вскоре после приема пищи.
Прекратился стул и отхождение газов. Перитонеальная симптоматика на момент осмотра сомнительна, в связи с чем наблюдалась в динамике 3 часа:
отмечено нарастающее вздутие живота при сохраняющихся сомнительных перитонеальных симптомах. Предположен прорыв абсцесса, развившийся в месте операции на толстой кишке, в свободную брюшную полость.
Произведена экстренная лапароскопия, заключение: Признаки фибринозно-гнойного перитонита в нижнем отделе брюшной полости.
25.06.89, на 5
e сутки после операции произведена релапаротомия, резекция сигмовидной кишки, дренирование и тампонирование брюшной полости, обнаружено: в брюшной полости до 300 мл мутного гнойного содержимого с колибациллярным запахом, больше в малом тазу и левой подвздошной области. Петли тонкой кишки умеренно вздуты, на прилежащей к сигмовидной кишке петле - наложения фибрина, здесь же гиперемия брюшины.
В остальных отделах воспалительные изменения со стороны висцеральной и париетальной брюшины незначительны. При ревизии в средней трети сигмовидной кишки (в зоне экстериоризации) имеется вскрывшийся абсцесс брыжейки с формированием параколического абсцесса в левой подвздошной области, где имеются участки некроза брюшины.
Гистология № 11080-87, 10785: в крае перфорации хроническое воспаление с обострением, с некрозом ткани вплоть до серозы и участками зрелой грануляционной ткани. В одном из краев резекции хроническое воспаление. В прилежащей брыжейке флегмонозное воспаление.
В посеве из брюшной полости выделена кишечная палочка.
В раннем послеоперационном периоде больная вновь находилась в реанимационном отделении в тяжелом состоянии (к концу I суток - средней тяжести), получала массивную инфузионную терапию (диурез адекватный).
Тяжесть состояния была обусловлена персистенцией перитонита и печеночно-почечной недостаточностью, умеренным водно-электролитным нарушением, при купировании которых к 3 суткам после операции больная переведена в хирургическое отделение.
Послеоперационный период осложнился некрозом колостомы,, обширным нагноением послеоперационной раны передней брюшной стенки, в результате чего стома пролабировала в свободную брюшную полость, в последующем фиксирована к передней брюшной стенке катетером Петцера, удерживавшим ее до срастания с передней брюшной стенкой по мере стихания воспалительных явлений и отграничения гнойного процесса пределами передней брюшной стенки на фоне продолжительной антибактериальной, дезинтоксикационной, иммуностимулирующей (антистафилококковая плазма, гамма-глобулин) терапии и ежедневной санации краев послеоперационной раны.
На фоне длительно проводимой терапии к 30 суткам после операции релапаротомии состояние улучшилось, послеоперационная рана выполнилась хорошо выраженными грануляциями, за исключением нижнего сегмента (по ходу надлобкового разреза), куда стекает часть отделяемого колостомы.
Выписана в удовлетворительном состоянии для долечивания в амбулаторных условиях по собственному желанию.
В анализе крови общем от 18.07*89 Нв 85 г/л, лейкоцитоз 5,4, СОЭ мм/ч. Стома функционирует. |
Скачать 210.53 Kb.