Москва. Отчет о проделанной работе
 Скачать 210.53 Kb.
|
Находилась под наблюдением, получала консервативную терапию, без эффекта. Выявилась перитонеальная симптоматика. 28.01.88 произведена лапароскопия, при осмотре: в латеральных каналах, и, больше, в гипогастральной области мутноватый выпот. Обе доли печени обычных размеров, без очаговых изменений на поверхности. Желчный пузырь не напряжен, сероза его без воспалительных признаков. Желудок атоничен, увеличен в размерах, сероза не изменена. Большой сальник преимущественно в нижнем этаже брюшной полости несколько инфильтрирован, интимно подпаян к прилегающим петлям кишечника, несмещаем. Петли кишечника осмотру недоступны. Сальник также плотно фиксирован к париетальной брюшине гипогастрия. Заключение: Серозный перитонит, возможно, на почве перфорации полого органа нижнего этажа брюшной полости. Осмотрена анестезиологом. Сопутствующая патология: общий атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца и мозга; ЖБС, стабильная стенокардия; гипертоническая болезнь Ш А ст.; эмфизема легких, пневмосклероз; ожирение I ст.; медикаментозная аллергия на дибазол, папаверин, проявляющаяся кожным зудом и сыпью. Исходное состояние больной тяжелое. В связи с тяжелым эндотоксикозом проведена предоперационная подготовка, в том числе кардиотоническая, инфузионная терапия. 28.01.88 произведена срочная операция: Срединная лапаротомия. Обструктивная резекция сигмовидной кишки. Экстирпация матки с придатками. Дренирование, тампонирование брюшной полости. При ревизии большой сальник фиксирован в малом тазу. В правом и левом латеральных каналах, малом тазу до 300 мл мутного выпота с колибациллярным запахом. В малом тазу определяется опухолевидный инфильтрат с вовлечением нижней трети сигмовидной кишки и матки с придатками. При разделении инфильтрата обнаружен некроз и перфорация нижней трети сигмовидной кишки, в месте прирастания ее к телу матки. Перфорационное отверстие размером 0,4x0,5 см, через которое поступает кишечное содержимое в брюшную полость. Тело матки острым путем отделено от спаек с петлями кишечника. Матка мягкая, несколько больше нормы, с распадом в области дна. В процесс вовлечены придатки с обеих сторон, больше слева. Анатомия органов малого таза нарушена. Круглая связка слева смещена на уровень внутреннего зева. При дальнейшей ревизии обнаружены метастазы в правой доле печени, калькулез в желчном пузыре. Заподозрен рак матки Ш-1У ст. с прорастанием сигмовидной кишки, некрозом и перфорацией на фоне диффузного перитонита. В операционную вызван гинеколог. Мобилизована сигмовидная кишка в пределах здоровой ткани, произведена обструктивная резекция сигмовидной кишки с выведением одноствольной колостомы. С обеих сторон клеммированы, пересечены и лигированы круглые и воронкотазовые маточные связки (слева - с большими техническими трудностями за счет распадающихся тканей). Отсепарована пузырноматочная складка брюшины, разъеденная основным процессом. Выделены, клеммированы, пересечены и лигированы с обеих сторон сосудистые пучки и крестцово-маточные связки. Тело матки с придатками и шейкой отсечено от влагалища. Культя ушита типично. Брюшная полость тщательно промыта фурациллином, осушена. Произведено тампонирование, дренирование брюшной полости через культю влагалища. Гистология № 1794-97: резецированный участок толстой кишки длиной см, брюшина кишки и жировых подвесков резко синюшна, с диффузными кровоизлияниями. В области одного конца резецированного участка покрыта наложениями фибрина. В этом участке стенка кишки и жировая клетчатка уплотнены, утолщены. Слизистая кишки в этом участке отечна, в остальных отделах без изменений. Заключение: Обширный участок гнойного перисигмоидита с множественными очагами абсцедирования в клетчатке брыжейки и очаговым фибринозно-гнойным перитонитом. Резкий отек соответствующего участка слизистой кишки. Признаков воспаления в слизистой, как и перфорации стенки кишки не определяется. Гистология № 1783-93: частично рассеченная матка 10x5x3 см, брюшина синюшная, с кровоизлияниями и наложениями фибрина, просвет щелевидный, эндометрий бледный. В миометрии многочисленные белесоватые узелки диаметром до 0,5 см и таких же размеров полости с таким же белесоватым содержимым. Маточная труба 6x1 см с яичником 3x3x2 см, брюшина синюшная, отечная. Ткань яичника разрыхленная, сероватого цвета. Маточная труба 7x0,5 см с яичником 3x1,5x1,5 см, яичник в виде плотного белесовато-желтого тела, брюшина трубы синюшно-отечная. Заключение: Гнойно-некротический панметрит с множественными очагами абсцедирования. В присланном материале признаков опухолевого роста не определяется. В реанимационное отделение переведена на аппаратном дыхании. Через часов произведена первая попытка перевода на спонтанное дыхание, без успеха. По дежурству инфузионная терапия в объеме 3800 мл, диурез по постоянному катетеру 400 мл. Первичная стимуляция диуреза лазиксом без эффекта. 29.01.88 в первые сутки после операции тяжесть состояния обусловливалась эндогенной интоксикацией вследствие диффузного перитонита, анурией на фоне печеночно-почечной недостаточности, тяжестью перенесенной операции, сопутствующей патологией. Была переведена с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Инфузионная терапия в объеме 2200 мл, стимулированный лазиксом диурез не превысил 600 мл. По данным ЭКГ горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка. АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 90-95 в минуту, гематокрит 33%. В анализе крови Нв 132 г/л, эр. 4,0, ц.п. 0,9, лейкоциты 11,6, п. 35, л. 5, СОЭ мм/ч. Мочевина 18,0, общий билирубин 21,44. 30.01.88 на вторые сутки после операции на первый план стали выходить явления пареза желудочно-кишечного тракта, поддерживаемого персистирующим перитонитом. Сохранялись явления интоксикации, печеночно-почечной недостаточности. Клинически выявлена застойная двусторонняя пневмония. Поставлен назогастральный зонд, отделяемого по которому 200 мл (удален 31.01.). 31.01.88 на третьи сутки после операции вскрыта колостома. Диагностирован гипертонический криз, купирован (с 230/130 до 140/90 мм рт.ст.). Диурез снижен (3400/1500 мл). Сохранялись явления пареза кишечника, печеночно-почечной недостаточности, застойной пневмонии. 01.02.88 на четвертые сутки после операции с целью постоянного контроля за диурезом поставлен катетер. По уретральному катетеру поступает моча с густым гноем в скудном количестве, осмотрена урологом: мочевина крови 44,0, креатинин 693, рекомендован форсированный диурез для купирования явлений гнойной и азотемической интоксикации. По данным ЭКГ субэндокардиальная ишемия боковой стенки левого желудочка. Общий билирубин 19,53, ЛДГ 47, ACT 5,8. Диурез снижен (2800/1500'мл). 02.02.88 на 5-е сутки после операции тяжесть состояния обусловливалась выраженной эндогенной интоксикацией на фоне перитонита, печеночно почечной недостаточности, олигурией, парезом ЖКТ, восходящей инфекцией мочевых путей. При рентгеноскопии органов грудной клетки (на месте) определяется значительнее расширение корней, пневмоническая инфильтрация в прикорневой зоне. Усилен сосудистый рисунок. Сердце расширено в поперечнике. Заключение: Застойная двусторонняя пневмонии. Тампон из брюшной полости удален. В анализе крови Нв 85 г/л, лейкоцитоз 13,0, п.12, с.75, СОЗ 55 мм/ч. Креатинин 714, мочевина 40,3, общий билирубин 14,12, ЛДГ 33,4, ACT 7,4, АЛТ 3,3. В анализе мочи белок 0, промилле, лейкоциты 3-4 в п/зр., эритроциты 15-20 в п/зр. Диурез снижен (2000/1500 мл). 03.02.88 на 6-е сутки после операции тяжесть состояния обусловливалась усугубляющейся эндогенной интоксикацией вследствие продолжающегося перитонита, олигоурией на фоне нарастающей печеночно-почечной недостаточности, двусторонней пневмонией. В анализах стабильно высокие цифры мочевины (45,3) и креатинина (647), компенсированный ацидоз, повышение ферментов печени: ЛДГ 55, ACT 7,7, АНТ 3,99. Диурез снижен (2600/800). 04.02.88 на 7-е сутки после операции стала отмечаться отрицательная динамика в состоянии больной: сопор, слабость, сомнительная перитонеальная симптоматика, по колостоме отделяемого нет, диурез резко снижен (2600/700). В анализе крови Нв 110 г/л, лейкоцитоз 13,0, гематокрит 32%. По анализам - нарастание печеночно-почечной недостаточности: креатинин 800, мочевина 44,0, гиперкалиемия, гипернатриемия. В течение суток отмечено нарастание лейкоцитоза до 18,0. Начато парентеральное питание. 05.02.88 на 8-е сутки после операции дальнейшая отрицательная динамика в состоянии больной с прогрессивным ухудшением. В сопоре, нарастающая одышка. Ухудшение состояния связано с нарастанием почечной недостаточности, явлениями уремического отека легких. По анализам: нарастание показателей мочевины до 49,4, креатинина до 954, гипонатриемия, КЩС - субкомпенсированный ацидоз, повышение ферментов печени: ЛДГ 29,5, ACT 6,6, АЛТ 3,7. В общем анализе крови - сдвиг лейкоцитарной формулы влево. На фоне форсированного диуреза лазиксом отрицательный баланс выведения (2600/1500 мл). В течение 9-х суток после операции состояние стабильное, продолжалась стимуляция лазиксом в возрастающих дозах, эффект неадекватный: диурез 1200/1000. 07.02.83, на 10-е сутки после операции тяжесть состояния обусловливалась прогрессивно нарастающей эндогенной интоксикацией на фоне перитонита, печеночно-почечной недостаточности, разрешающейся двусторонней пневмонии. Перестал функционировать желудочно-кишечный тракт: перистальтика не прослушивается, колостома не функционирует, форсированный диурез неадекватный - 1200/250 мл на введение 1200 мг лазикса. Дестабилизировались гемодинамические показатели, гипотензивная терапия с нестойким эффектом (АД в пределах 210/90 - 140/80 мм рт.ст.). 08.02.88 на 11-е сутки после операции в крайне тяжелом состоянии, на фоне анурии. Стимуляция лазиксом без эффекта. По данным ЭКГ появилась выраженная синусовая тахикардия, более выраженными стали изменения миокарда диффузного характера с преимущественной субэндокардиальной ишемией миокарда задне-боковой стенки левого желудочка. В анализе крови общем от 08.02.88 Нв 82,1 г/л, эр.2,6, лейкоцитоз'9,3, п.40, с.53, СОЭ 30 мм/ч. Креатинин 1101, мочевина 54,6, ЛДГ 29, ACT 3,3, АКТ 1,59. На фоне нарастающей дестабилизации сердечно-сосудистой системы 08.02.88 начаты реанимационные мероприятия в 18.25. На фоне прогрессирующей гипотонии, брадикардии в 18.45 констатирована биологическая смерть. Патологоанатомический диагноз: Основной диагноз: Дивертикулез сигмовидной кцшки с нагноением и перфорацией одного из дивертикулов. Осложнения:Гнойный перисигмоидит. Абсцесс клетчатки малого таза. Гнойный панметрит. Обструктивная резекция сигмы, экстирпация матки с придатками, дренирование и тампонирование брюшной полости 28.01.88. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Нагноение послеоперационной раны. Несостоятельность культи сигмовидной кишки. Резкая дистрофия паренхиматозных органов (особенно почек). Уремия - мочевина крови 54,6, креатинин 1101 мкмоль/л. Двусторонняя субтотальная пневмония. Резкий отек легких и головного мозга. Сопутствующая патология: Атеросклероз аорты, венечных и церебральных сосудов (артерий), диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь масса сердца 420 г, артериолонефросклероз. Множественные бурые кисты головного мозга. Хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких. Гипертрофия правого желудочка сердца - 0,6 см. Аденокарцинома хвоста поджелудочной железы. Клинико-анатомическая экспертиза: У больной 73 лет, страдавшей дивертикулезом сигмовидной кишки, течение заболевания осложнилось нагноением и перфорацией одного из дивертикулов с образованием абсцесса клетчатки малого таза, гнойным перисигмоидитом и панметритом, по поводу чего была произведена обструктивная резекция сигмы и экстирпация матки с придатками 28.01.88. Послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны, несостоятельностью культи сигмы, разлитым фибринозно-гнойным перитонитом, двусторонней очагово-сливной пневмонией и уремией, от которой и наступила смерть на 11-й день после операции. Приложение 9. ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ Больная Готлиф Дина Мотелевна, 73 лет, № 9670, поступила в ГКБ № по направлению поликлиники по поводу острой кишечной непроходимости 31.05.1989 г. Больна с 26.05.89, когда появились боли в животе схваткообразного характера без иррадиации, с началом которых перестали отходить газы, не было стула. При поступлении Нв 130 г/л, лейкоцитоз 12,6, по поводу частичной кишечной непроходимости, с интермиттирующими клиническими проявлениями обследовалась, находясь под наблюдением, получала консервативную терапию с нестойким положительным эффектом. При динамическом рентгенологическом контроле обнаруживались 31.05. множественные тонкокишечные уровни и арки; через 3,5 часа часть бариевой взвеси в желудке, головной конец бариевой взвеси в тощей кишке, в тонкокишечных уровнях и арках; через 24 часа после приема бария, 02.06. определяется тонкокишечная непроходимость, основная часть бария находится в тощей и подвздошной кишке (в последней - помарки бария), В связи с явлениями нарастающей кишечной непроходимости, после кратковременной предоперационной подготовки 02.06.89 произведена экстренная операция: Срединная лапаротомия. Экстирпация матки с маточными трубами. Ликвидация тонкокишечкой непроходимости. Дренирование брюшной полости. Петли тонкого кишечника резко вздуты, на расстоянии от Трейца до одного метра от баугиниевои заслонки, где определяется инфильтрат, образованный петлями тонкой кишки и сигмовидной, органами малого таза. Инфильтрат тупо разделен. Выявлено, что петля подвздошной кишки, входящая в состав инфильтрата, сложена в виде двустволки, стенка ее инфильтрирована, имеется странгуляционная борозда, просвет ее сохранен, стенка ее жизнеспособна. Ниже двустволки кишка в спавшемся состоянии. Источником описанного инфильтрата сочтен воспалительный процесс в малом тазу, исходящий из матки и придатков, чем обусловлен объем оперативного вмешательства, а также необходимость создания широкого дренирования брюшной полости через культю влагалища (создан искусственный брюшинно-влагалищный свищ с оставлением в нем дренажа). Ход операции типичный. На кожу наложены шелковые и три амортизационных шва. Гистология № 9944-48 49-52, 53-56: матка с шейкой размером 6,5x4,5x2, см, сероза тусклая, с фибринозными налетами и кровоизлияниями. На разрезе полость матки щелевидная, толщина в области дня 1,5 см. Эндометрий грязно-красного цвета. В области дна обнаружен интрамуральный округлый узел с четкими границами диаметром 0,7 см, белого слоистого строения. Правая и левая маточные трубы с фибринозными наложениями. Заключение: Серозная оболочка матки утолщена за счет отека и лейкоцитарной инфильтрации, небольшие лейкоцитарные инфильтраты обнаружены по межмышечным прослойкам. Железистокистозная гиперплазия эндометрия. Миоматозный узел. В стенках маточных труб отек, периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация и гнойный перисалъпингит. Течение раннего послеоперационного периода в условиях реанимационного отделения относительно гладкое: в первые сутки после операции сохранялись явления пареза кишечника, поддерживаемые остаточными явлениями перитонита, рубцовой стриктуры петли тонкой кишки в месте бывшей странгуляции нарушениями гомеостаза организма на фоне основного заболевания (гипопротеинэмия, умеренные нарушения водно-электролитного баланса), исходной сопутствующей сердечно сосудистой патологией (в анамнезе инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь). 06.06.89 больная в состоянии средней тяжести переведена в гинекологическое отделение. На следующий день удален дренаж. Нормализовалась функция кишечника. В течение последующего периода ведения отмечалась наклонность к гиперкоагуляции, купированная увеличением дозы гепарина с 10 тыс. до 40 тыс. ЕД в сутки, продолжаемая далее на фоне антибактериальной терапии, инфузионной (в том числе плазма А (II) 250,0 мл, иммуностимулирующей (Т-активин) и симптоматической терапии. Па фоне нормализации состояния и самочувствия сохранялся нестойкий субфебрилитет при нарастании анемии (Нв 93 г/л) и лейкоцитоза (до 15,3) на фоне проводимой терапии. При динамическом наблюдении выявилась отрицательная динамика ЭКГ показателей с увеличением депрессии сегмента СТ в Ш-1У грудных отведениях, в связи с чем консультативно терапевтом предположено развитие очаговых изменений в миокарде; в динамике нарастала кардиальная симптоматика с развивающейся гипотонией (падение АД до 100/60 мм рт.ст.). Заживление послеоперационной раны первичным натяжением (швы сняты на 8 сутки с оставлением трех амортизационных швов). В результате прогрессирующего ухудшения самочувствия с нарастанием болей в нижней трети грудины, сопровождающихся тошнотой, одышкой, слабостью, профузным потом, 16.06.89 значительно ухудшилось состояние, по данным ЭКГ - признаки острой перегрузки правых отделов сердца, что позволило терапевту предположить ТЭЛА мелких ветвей. Осмотрена в динамике анестезиологом-реаниматологом - имеются объективные данные за острую патологию в брюшной полости: выраженная гиповолемия, перитонеальные симптомы, парез ЖКТ, однако с учетом анамнеза требовалось исключить гастритическую форму повторного инфаркта миокарда. Рекомендованная хирургом лапароскопия невыполнима из-за тяжести состояния. После соответствующей подготовки в связи с ведущими проявлениями кардиальной патологии 16.06.89 переведена в блок интенсивной кардиологии, где по исключении инфаркта миокарда вновь осмотрена хирургом и анестезиологом, после чего произведена экстренная лапароскопия и затем операция: Релапаротомия. Ушивание перфорации тонкой кишки, дренирование брюшной полости: в брюшной полости до мл мутного с желтым окрашиванием выпота во всех отделах брюшной полости, преимущественно справа. Петли тонких кишок в массивном спаечном инфильтрате, местами хрящевидной плотности. Стенки кишок покрыты фибринозными налетами, раздуты. На передней поверхности конгломерата - участок тонкой кишки с перфорационным отверстием 3x2 см, с неровными некротизированными краями. Из просвета кишки поступает со держимое. Дренирование по окончании операции через контрапертуры. |