Патофизиология как фундаментальная наука и учебная дисциплина. Предмет и задачи патофизиологии ее значение для клинической медицины

• Название: Патофизиология как фундаментальная наука и учебная дисциплина. Предмет и задачи патофизиологии ее значение для клинической медицины
• Дата: 12.12.2022
• Размер: 1.85 Mb.
• Имя файла: P_Otvety_1_i_2_chast.doc
• Тип: Документы; #840468
• страница: 13 из 38

Сроки развития клинических проявлений

В зависимости от времени начала клинических проявлений аллергии после действия на сенсибилизированный организм разрешающего Аг аллергические реакции подразделяют на немедленные, отсроченные и замедленные.

•  Аллергическая реакция немедленного типа клинически проявляется сразу или через несколько минут после контакта организма с аллергеном (например, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, анафилактический шок, атопическая форма бронхиальной астмы).

•  Аллергическая реакция отсроченного (позднего) типавыявляется в течение первых 6-12 ч после контакта с разрешающим Аг (например, гемолитические анемии, тромбоцитопении или лейкопении аллергического генеза; отдельные разновидности сывороточной болезни).

•  Аллергическая реакция замедленного типарегистрируется обычно через 1-2 сут после воздействия разрешающего аллергена на сенсибилизированный организм (например, туберкулиновая, бруцеллиновая, сифилитическая реакции; контактный дерматит).

СТАДИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ

В динамике любой аллергической реакции можно выделить три последовательно развивающиеся стадии: иммуногенную, патобиохимическую и клинических проявлений.

Иммуногенная стадия

Иммуногенная стадия (сенсибилизации, первичного контакта) заключается в развитии нескольких взаимосвязанных явлений.

•  Обнаружение аллергена антигенпредставляющими клетками и передача информации о нём лимфоцитам.

•  Синтез плазматическими клетками аллергических пулов Ig или пролиферация сенсибилизированных лимфоцитов.

•  Фиксация Ig и сенсибилизированных лимфоцитов.

♦ При развитии местной формы аллергии - преимущественно в регионе локализации сенсибилизирующего аллергена.

♦ При генерализованной форме аллергии - в биологических жидкостях (крови, лимфе, ликворе).

Клинически состояние сенсибилизации практически не проявляется. Вместе с тем можно обнаружить отклонения от нормы реактивных свойств сенсибилизированных органов, активности некоторых ферментов, концентрации Ig, числа отдельных пулов иммуноцитов и некоторые другие изменения в организме.

Патобиохимическая стадия

Патобиохимическая стадия развивается при повторном попадании в организм или образовании в нём того же Аг, которым он был сенсибилизирован. При этом образуются комплексы аллергена со специфическими АТ или сенсибилизированными лимфоцитами. В ряде реакций в этот комплекс включаются и факторы системы комплемента.

•  Иммунные комплексы фиксируются в местах наибольшей концентрации аллергена и АТ (при местных аллергических реакциях, например - феномене Артюса) либо в биологических жидкостях (при генерализованной аллергии, например - анафилактическом шоке или сывороточной болезни).

•  Под действием указанных комплексов в различных клетках образуются, активируются и высвобождаются БАВ различного спектра действия - медиаторы аллергии.

•  Медиаторы аллергии обусловливают как дальнейшее развитие аллергической реакции (её динамику, специфику, выраженность, длительность), так и формирование характерных для неё общих и местных признаков.

Стадия клинических проявлений

Стадия клинических проявлений (патофизиологическая) характеризуется развитием как местных патологических процессов (в клетках- и тканях-мишенях), так и генерализованных расстройств жизнедеятельности организма.

•  Патологические процессы местного характера состоят в развитии различных видов дистрофий, воспаления, повышения проницаемости сосудистых стенок, расстройств регионарного кровообращения, гипоксии, отёка тканей.

•  Расстройства жизнедеятельности организма в целом. Наблюдаются, например, при аллергической бронхиальной астме, сопровождающейся дыхательной недостаточностью; при аллергическом постинфарктном миокардите (синдроме Дресслера), приводящему к сердечной недостаточности; при диффузном гломерулонефрите, завершающемся почечной недостаточностью и т.д.

ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

В 1964 г. Джелл и Кумбс предложили выделять четыре типа реакций гиперчувствительности, в основе которых лежат различия в патогенетических механизмах реакций гиперчувствительности. Принадлежность к тому или иному типу определяется локализацией и классом АТ или лимфоцитов, взаимодействующих с аллергеном.

•  Первый (I) тип - атонические аллергические реакции (анафилактические или реагиновые) опосредованы преимущественно иммуноглобулинами классов IgE и G₄.

•  Второй (II) тип - цитотоксическое повреждение,осуществляется при участии IgG или IgM, взаимодействующих с аллергенами, находящимися на клетках собственных тканей индивидуума.

•  Третий (III) тип - иммунокомнлексные, нрецинитиновые аллергические реакции с развитием состояний и болезней иммунных комплексов. При этом образуются комплексы аллергенов с IgG и IgM. Не удаляемые из кровотока комплексы антиген+антитело фиксируются в капиллярах, где индуцируют повреждение тканей.

•  Четвёртый (IV) тип - гинерчувствительность замедленного тина. Контакт аллергена с Аг-специфическими рецепторами на T-клетках приводит к клональному увеличению и активации этой популяции лимфоцитов.

30. 
    Механизмы развития аллергических реакций реагинового, анафилактического, цитотоксического, иммунокомплексного, туберкулинового типов.
    

Аллергия – типовая паталогическая форма иммунной реактивности , при которой ответ на чужиродный Аг соправождается повреждением собственных структур организма.

Стадия клинических проявлений

Стадия клинических проявлений (патофизиологическая) характерезуется развитием как местных патологических процессов (в клетках-! и тканях-мишенях), так и генерализованных расстройств жизнеденятельности организма.

Патологические процессы местного характера состоят в развитиж различных видов дистрофий, воспаления, повышения проницае­мости

сосудистых стенок, расстройств регионарного кровообраще­ния, гипоксии, отёка тканей.

Расстройства жизнедеятельности организма в целом. Наблюдаются, например, при аллергической бронхиальной астме, сопровожда

ющейся дыхательной недостаточностью; при аллергическом пос­тинфарктном миокардите (синдроме Дресслера), приводящем* к

сердечной недостаточности; при диффузном гломерулонефрите. завершающемся почечной недостаточностью и т.д.

ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ==В 1964 г. Джелл и Кумбс предложили выделять четыре типа реакций гиперчувствительности, в основе которых лежат различия в патогенети­ческих механизмах реакций гиперчувствительности. Принадлежность к тому или иному типу определяется локализацией и классом АТ или лимфоцитов, взаимодействующих с аллергеном.

Первый (I) тип — атонические аллергические реакции (анафилакти­ческие или реагиновые) опосредованы преимущественно иммуногло­булинами классов 1§Е и С₄.

Второй (II) тип — цитотоксическое повреждение, осуществляется при участии 1§С или 1§М, взаимодействующих с аллергенами, на­ходящимися на клетках собственных тканей индивидуума.

Третий (III) тип — иммунокомплексные, преципитиновые аллергичес­кие реакции с развитием состояний и болезней иммунных комплек­сов. При этом образуются комплексы аллергенов с \%С и 1§М. Не удаляемые из кровотока комплексы антиген+антитело фиксируют­ся в капиллярах, где индуцируют повреждение тканей.

Четвёртый (IV) тип — гиперчувствительность замедленного типа. Контакт аллергена с Аг-специфическими рецепторами на Т-клетках приводит к клональному увеличению и активации этой популяции лимфоцитов.=

Аллергические реакции типа I===При развитии атопических реакций немедленного типа, происходит I взаимодействие Аг с АТ (1&Е и 1вС₄), приводящее к высвобождению I БАВ — медиаторов аллергии (главным образом, гистамина) из тучных I клеток и базофилов (рис. 16-1).

Причиной аллергических реакций типа I чаще всего являются экзо-I генные агенты (компоненты пыльцы растений, трав, цветов, деревьев, I животные и растительные белки, некоторые ЛС, органические и не-I органические химические вещества).

Стадия сенсибилизации протекает с формированием специфичных по I «гтношению к Аг клонов плазматических клеток, синтезирующих 1§Е I ш 1еС₄. Эти иммуноглобулины фиксируются преимущественно на поверхности тучных клеток и базофилов.

Патобиохимическая стадия развивается при повторном попадании Бергена в организм и его взаимодействии с фиксированными на поверхности клеток-мишеней 1g Е, что сопровождается немедленным выбросом содержимых гранул этих клеток в межклеточное пространствоЭффекты медиаторов аллергии: Повышение проницаемости стенок сосудов микроциркуляторно-го русла и развитие отёка тканей. Нарушения кровообращения. Сужение просвета бронхиол, спазм кишечника. Гиперсекреция слизи.Прямое повреждение клеток и неклеточных структур.

Стадия клинических проявлений обусловлена развитием вышеуказаных эффектов в органах-мишенях. Чаще всего по описанному меха-[ игзму развиваются поллинозы, аллергические формы бронхиальной астмы , аллергические конъюнктивит, дерматит, гастроэнтероколит, также анафилактический шок.

Псеевдоаллергические реакции===вводные с описанными выше патобиохимические и клинические из­менения наблюдаются и при так называемых псевдоаллергических икциях. Последние развиваются вскоре после энтерального или Ьфентерального попадания в организм различных агентов, вызывашх дегрануляцию тучных клеток. Чаще всего этими веществами яриются продукты питания (шоколад, цитрусовые, некоторые ягоды ). ЛС, гербициды, пестициды и др.особенность псевдоаллергических реакций — их развитие без !с -мою периода сенсибилизации. Проявления псевдоаллергических ^вкпий: крапивница и отёк Квинке, высыпания различного вида. В виде покраснения кожи, диареи, удушья и даше анафилактический шок.

Аллергические реакции типа II==При цитотоксических аллергических реакциях иммуноглобулины (обычно 1§0 или 1§М) связываются с Аг на поверхности собствен­ных клеток, что сопровождается разрушением последних фагоцитами, клетками-киллерами или системой комплемента. Причиной аллергических реакций типа II наиболее часто являются ве­щества со сравнительно небольшой молекулярной массой и высокой химической активностью (например, ЛС, гидролитические ферменты, свободные радикалы и пр.). Указанные агенты изменяют антигенную структуру белковых компонентов клеточных мембран и неклеточных элементов.

Стадия сенсибилизации протекает с активацией В-лимфоцитов и транс­формацией их в плазматические клетки, синтезирующие 1§0 подклас­сов 1, 2 и 3, а также 1g М.

Патобиохимическая стадия развивается при повторном попадании ал­лергена в организм и изменении под его влиянием структуры собс­твенных Аг. Иммуноглобулины взаимодействуют с изменёнными антигенными детерминантами на поверхности клеток и неклеточных структур организма. При этом реализуются механизмы комплемент-зависимого и антителозависимого разрушения носителя антигенной информации.

Стадия клинических проявлений обусловлена повреждением изменён­ных структур организма с формированием ряда клинических синдро­мов аллергического характера: «лекарственных» цитопений (эритро-, лейко-, тромбоцитопений), гемолитической болезни новорождённых; аллергич или инфекционно-аллергических форм нефрита, мио­кардита, энцефалита, гепатита, тиреоидита, полиневрита и др

Аллергические реакции типа III

Для иммунокомплексных аллергических реакций характерно повреж­дение структур организма посредством иммунных комплексов. Причиной аллергических реакций этого типа являются хорошо раство­римые экзо- и эндогенные белки (например, при вакцинации, укусах некоторых насекомых, инфицировании микробами или грибами, опу­холевом росте).

Стадия сенсибилизации протекает с активацией аллергенами В-лимфо­цитов, что сопровождается продуцированием 1§(3 и 1§М, которые при контакте с Аг образуют преципитаты. Эти преципитаты называют им­мунными комплексами, а болезни, в патогенезе которых они играют существенную роль, иммунокомплексными.

♦ Если иммунные комплексы образуются в крови или лимфе , а затем фиксируются в различных тканях и органах то различаютсся системная (генерализованная) форма аллергии. Примером её может служить сывороточная болезнь.

♦ В тех случаях, когда иммунные комплексы формируются вне сосу­дов и фиксируются в определённых тканях, развиваются местные формы аллергии (например, мембранозный гломерулонефрит. васкулиты, периартерииты, альвеолит, феномен Артюса).

Патобиохимическая стадия обусловлена активацией реакций по удале­нию иммунных комплексов. В тканях и крови появляются медиаторы аллергии, которые вызывают повреждение клеток и неклеточных об­разований. Устранение иммунных комплексов при участии фагоцитов потенцирует и расширяет масштаб и степень аллергической альтера­ции. Активация проагрегантов и прокоагулянтов создаёт условия для тромбообразования, нарушений микроциркуляции, ишемии тканей, развития в них дистрофии и некроза (рис. 16-2).

Стадия клинических проявлений является следствием прямого действия иммунных комплексов на клетки и ткани, а также эффектов медиато­ров аллергии и фагоцитоза. Этот тип аллергической реакции является ключевым звеном патогенеза сывороточной болезни, мембранозного гломерулонефрита, альвеолитов, васкулитов, узелковых периартерии-тов, феномена Артюса и др

Аллергические реакции типа IV

В замедленных клеточно-опосредованных аллергических реакциях принимают участие не АТ, а Т-клетки. Сенсибилизированные Т-лим-фоциты (после презентации им Аг) оказывают как непосредственное цитотоксическое действие на клетки-мишени, так и с помощью лим-фокинов.

Причиной аллергических реакций типа IV чаще всего являются ком­поненты возбудителей инфекций (туберкулёза, лепры, бруцеллёза; па­разиты, грибы, вирусы), а также некоторые белки неинфекционной природы (например, изменённый коллаген).

Стадия сенсибилизации включает активацию и антигензависимую дифференцировку Т-лимфоцитов в Т-хелперы (Т-эффекторы реакций гиперчувствительности замедленного типа) и Т-киллеры. Патобиохимическая стадия. При повторном контакте иммунокомпе­тентных клеток с аллергеном происходит пролиферация и созревание большого числа различных Т-лимфоцитов, преимущественно цито-токсических. Сенсибилизированные Т-киллеры разрушают клетки-мишени как непосредственно, так и с помощью выделения медиато­ров аллергии и индукции гранулёматозного воспаления. Гранулёмы состоят из лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, формирующих­ся из них эпителиальных и гиганских клеток , фибринобластов и волокнистых структур.

Стадия клинических проявлений. Наиболее часто реакции манифес­тируются как инфекционно-аллергические (туберкулиновая, брупел-линовая, сальмонеллёзная), в виде диффузного гломерулонефрита (инфекционно-аллергического генеза), контактных аллергий — дер­матита, конъюнктивита.

Этиотропная терапия и профилактика==Этиотропная терапия направлена на устранение аллергена из орга­низма. Проводят мероприятия по удалению из организма микробов, паразитов, грибов, простейших (санация) и выведению из организма аномальных белков и других аллергических соединений. Профилактика подразумевает предотвращение контакта организма с аллергеном: пыльцой, пылью, компонентами шерсти животных, ор­ганическими и неорганическими веществами,

Патогенетическая терапияПатогенетическая терапия направлена на разрыв основных звеньев патогенеза аллергии, а профилактика — на опережающую блокаду по­тенциальных механизмов её развития (иммуногенных сенсибилизи­рующих процессов, образование медиаторов аллергии). С этой целью проводят специфическую или неспецифическую гипосенсибилиза-цию.

Специфической гипосенсибилизации достигают путём парентераль­ного введения по определённым схемам сенсибилизирующего ал­лергена (метод рассчитан на образование комплекса аллергена с АТ и снижение содержания соответствующих 1§).

Неспецифическую гипосенсибилизацию применяют в тех случаях, когда специфическая по каким-либо причинам невозможна или неэффективна, либо когда не удаётся выявить аллерген. Её можно достичь применением некоторых ЛС (например, антигистаминных и мембраностабилизирующих) при аллергии немедленного типа; иммунодепрессантов (в том числе глюкокортикоидов) и иммуно-модуляторов — при аллергии замедленного типа, а также используя некоторые виды физиотерапевтических воздействий.

Саногенетическая терапия направлена на активацию защитных, ком­пенсаторных, репаративных и других адаптивных процессов и реак­ций в тканях, органах и организме в целом. С этой целью принемают витамины, адаптогены.

30. 
    Принципы диагностики, профилактики и лечения аллергических форм патологии.
    

Диагностика аллергии начинается с расспроса пациента о вызывающих беспокойство проявлениях болезни. Затем врач расспрашивает об истории заболевания. Имеет значение очень многое:

· сведения о болезнях родственников (склонность к аллергии называется атопией и передаётся по наследству);

· время и условия возникновения симптомов заболевания (для аллергии на пыльцу, например, характерно появление симптомов в период пыления растений и ухудшение состояния в сухую ветреную погоду);

· сведения о домашних привычках, условиях работы и отдыха, пристрастиях в еде, наличия домашних животных в квартире;

· информация об общем состоянии здоровья, лечились ли ранее, принимали ли какие-либо препараты и так далее.

Приняв во внимание полученные сведения об истории заболевания и результаты осмотра, доктор ставит предварительный диагноз. Если необходимо получить дополнительные данные (выявить причинный и перекрестно-реагирующие аллергены, определить особенности изменения дыхания и так далее), назначается дополнительное обследование.

Дополнительные обследования, анализы.

· кожные пробы -- нанесение на кожу малых количеств растворов различных аллергенов в известных концентрациях. Существует пять методов проведения таких проб. Результаты большинства из них можно оценивать уже через 20 минут. Проба считается положительной, если в месте нанесения аллергена возникает покраснение или припухлость;

· анализ крови для определения уровня антител к аллергенам. Чаще всего в крови ищут иммуноглобулины, отвечающие за развитие аллергии -- реагины. Это антитела IgE, реже IgG4. Степень достоверности методов обнаружения этих иммуноглобулинов различна.

Смысл их заключается в воспроизведении симптомов аллергической реакции через контакт с аллергеном. Если в ответ на введение раствора предполагаемого аллергена развивается аллергическая реакция, аллерген считается причиннозначимым. Варианты провокационных проб -- ингаляционная (аллерген приходится вдыхать), назальная (аллерген закапывают в нос), подъязычная (аллерген капают на кусок сахара и помещают под язык) и некоторые другие. Эти пробы назначают редко и проводят только в специально оснащенных аллергологических кабинетах или в аллергологических стационарах;

· клинический (общий) анализ крови является ориентировочным. Увеличение процентного содержания эозинофилов до 6-13 % и увеличение общего количества лимфоцитов по сравнению с возрастной нормой косвенным образом указывают на то, что аллергия может являться одной из возможных причин имеющегося заболевания;

· иммунный статус -- анализ, проводимый для определения содержания различных факторов иммунной системы (иммунных клеток и иммуноглобулинов) в крови пациента. В большинстве случаев имеет ориентировочное значение.

· интерфероновый статус. Интерфероны -- это защитные белки организма, помогающие нам активно бороться со многими инфекциями, аллергией и опухолями. Интерфероны вырабатываются лимфоцитами (клетками иммунной системы). Их низкое содержание в крови должно настораживать врача. Как правило, оно обусловлено либо снижением его выработки клетками, либо повышенным расходованием интерферонов в организме. При аллергии часто отмечается дефицит интерферонов или нарушение баланса между различными видами этих белков;

· цитология назального секрета -- анализ мазка из носа. Преобладание среди клеток слизистой носа нейтрофилов, как правило, свидетельствует об инфекционном воспалении. Если более 15 % клеток в мазке -- эозинофилы, можно считать, что насморк аллергический;

· исследование функции внешнего дыхания проводится при подозрении на наличие у пациента бронхиальной астмы. Нарушение проведения воздуха по мелким бронхам, которое полностью или частично проходит после вдыхания бронхорасширяющего лекарства (проба с вентолином или сальбутамолом) при наличии симптомов заболевания, свидетельствуют в пользу астмы.