Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 308.89 Kb.
|
|
Сосудисто-нервные пучки лопаточной области: лопаточной области имеются два сосудисто-нервных пучка: Первый состоит из a.v. suprascapularis (ветвь щитошейного ствола из подключичной артерии) и n. suprascapularis (из плечевого сплетения), ин-нервирующего надостную и подостную мышцы. Сосуды и нерв через ло-паточную вырезку проходят в надостную ямку, располагаются сначала под надостной мышцей, а затем, обогнув свободный край лопаточной ости, проникают в подостное ложе. Здесь надлопаточная артерия образует мно-гочисленные анастомозы с ветвями артерии огибающей лопатку (из под-лопаточной артерии). Второй сосудисто-нервный пучок состоит из нисходящей ветви попе-речной артерии шеи (ramus descendens a. transversae colli) (из подключич-ной артерии), одноименных вен и тыльного нерва лопатки (n. dorsalis scapulae) (из плечевого сплетения),которые идут по внутреннему,позво-ночному краю лопатки . Артерия принимает участие в образовании лопа-точного артериального круга, расположенного непосредственно на кости в подостной ямке. Анастомозы перечисленных артерий образуют «лопаточ-ный артериальный круг » и играют важную роль в развитии коллатерально-го кровообращения при перевязке подмышечной артерии. Топография области плеча. Границы области считают (условно): вверху — линию, соединяющую на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышцы спины, внизу — линию, проходящую на два поперечных пальца выше над- мыщелков плечевой кости. Послойная топография Кожа сравнительно тонкая на передней и более толстая на задней по- верхности. Кожу иннервируют кожные нервы плеча. В подкожной клетчатке лежит поверхностная фасция, под которой располагаются поверхностные вены: латеральная (v. cephalica) и медиаль- ная (v. basilica) подкожные вены руки. Собственная фасция образует влагалища для мышц и сосудисто- нервного пучка. От фасции вглубь, к плечевой кости, отходят две перего- родки: латеральная и медиальная Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью два мышечных вместилища, или ложа. Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis) проходит в верхней трети переднего ложа плеча, сзади и медиально от двуглавой мышцы. На протяжении средней трети плеча в пе- реднем вместилище располагаются две мышцы: двуглавая (m. bicepsbrachii) и плечевая (m. brachialis), отделенные одна от другой фасциальной пластинкой. Плечелучевая мышца (m. brachioradialis) начинается в нижней трети от наружной поверхности плечевой кости, в заднем фасциальном ложе располагается трехглавая мышца (m.triceps). Передняя область плеча Кожа сравнительно тонкая и подвижная. Между поверхностной и соб- ственной фасцией плеча проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности: v. cephalicaи v. basilica. Под собственной фасцией плеча располагаются мышцы сгибатели (m. coracobrachialis, mm. bicepsetbrachialis). двуглавая мышца плеча занимает более поверх- ностное положение, имеет две головки (длинная и короткая); клювовидно-плечевая мышца проходит сзади и медиально от двуглавой мышцы в верхней трети плеча; плечевая мышца располагается глубже двуглавой мышцы — в нижней половине плеча. плечелучевая мышца начинается в нижней трети от наружной поверхности плечевой кости. Основной сосудисто-нервный пучок, представленный a. et v. brachia- les, nmedianus. Он проецируется по линии, соединяющей точку, располо- женную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ям- ки (проекция подмышечной артерии), с серединой локтевого сгиба. Между двуглавой и плечевой мышцей проходит мышечно-кожный нерв Мышечно-кожный нерв проецируется в области плеча по линии, идущей от вершины подмышечной ямки к нижнему краю наружной борозды плеча. Проекция локтевого нерва в верхней трети плеча совпада- ет с проекционной линией основного сосудисто-нервного пучка, где n. ul- narisпроходит медиальнее плечевой артерии. Задняя область плеча Кожа толще, чем в передней области плеча, но достаточно подвижна. Кож- ные нервы представляют собой ветви подмышечного нерва и лучевого нерва. Под собственной фасцией располагается трехглавая мышца, иннерви- руемая лучевым нервом, а глубже. Основной сосудисто-нервный пучок задней области плеча пред- ставлен лучевым нервом и глубокой артерией плеча с двумя венами. Проходит между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы в спиральном канале (ориентир для опера- тивного доступа). Canalisspiralisобразован бороздой лучевого нерва пле- чевой кости и трехглавой мышцей. Лучевой нерв и глубокая артерия плеча проецируются в задней области плеча по спиральной линии, иду- щей от нижнего края широчайшей мышцы спины до точки, расположен- ной на границе средней и нижней третей наружной борозды плеча В нижней трети плеча лучевой нерв проецируется на передней области плеча по sulcusbicipitalislateralisдо начала лучевой борозды в локтевой ямке. Топография плечевого сустава. Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впа-диной лопатки, увеличенной за счет суставной губы. Вблизи сустава имеются синовиальные сумки: поддельтовидная, подакромиальная, подклювовидная и сумка подлопа- точной мышцы (сообщается с полостью сустава). Эти сумки яв- ляются амортизаторами при движениях и располагаются между костью (суставом) – с одной стороны, и мышцей (сухожилием) с другой. Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края суставной губы лопатки и по анатомической шейке плечевой кости.Таким обра-зом, большой и малый бугорки плеча остаются вне полости сустава. Укре-пляющей капсулу связкой является клювовидноплечевая (истинная).Болееплотные отделы суставной капсулы также отмечаются как связки (суставноплечевые (ложные):верхняя, медиальная,нижняя. Капсула сустава свободная и образует ряд заворотов (карма- нов): подмышечный, подлопаточный, межбугорковый. Послед- ний заворот является синовиальным влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Завороты увеличивают объем полости сустава, за счет чего увеличивается объем движений в суставе. В то же время они являются слабыми мес- тами капсулы сустава, где могут быть прорывы гноя при его воспалении в соседние области. Кровоснабжение: aa. circumflexae humeri posterior et anterior,допол-нительно — rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Венозный отток происходит по венам,сопровождающим данные артерии. Лимфоотток: от верхнемедиального отдела сустава в надключичные узлы, а от задненижнего отдела — в подмышечные лимфатические узлы. Иннервация: nn. axillaris et suprascapularis. Топография локтевой области. Границы области: верхняя и нижняя — горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча. латерально и медиально — две вертикальные линии, проведенные через надмыщелки, которые делят локтевую область на переднюю и заднюю. Передняя локтевая область Кожа очень тонкая. В подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы; снаружи — v. cephalica и n. cutaneus antebrachiilateralis; изнутри — v. basilica и n. cutaneus antebrachiimedialis. Под собственной фасцией лежат мышцы. Латеральную группу образуют mm. brachioradialisusupinator, медиальную — (снаружи внутрь) mm. pronator teres, flexor carpi ra- dialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis. Непосредственно локтевую ямку ограничивают снаружи — brachioradialis, изнутри — m. pronator teres. Дно локтевой ямки выпол- нено сухожилием двуглавой мышцы и широким нижним концом плечевой мышцы. Проекции сосудисто-нервных образований передней локтевой области: Плечевая артерия проецируется на середине локтевого сгиба, медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. На один попереч- ный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место деления ее на лучевую и локтевую артерии. Срединный нерв располагается на 1 см медиальнее пле- чевой артерии. Лучевой нерв в верхней части области проецируется вдоль медиального края плечелучевой мышцы, ниже проходит по латеральной границе локтевой ямки до капсулы плечелучевого сустава. Здесь, на уров- не головки лучевой кости, которая определяется на дне локтевой ямки в межмышечном промежутке, располагается место деления лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви. Место выхода медиального кожного нерва предплечья проецируется в точке впадения срединной локтевой вены в медиальную подкожную вену руки Место выхода латерального кожного нерва предплечья проецируется в верхнем отделе локтевой ямки по на- ружному краю сухожилия двуглавой мышцы плеча Задняя локтеваяобласть Кожа толстая, подвижная. Под кожей на уровне локтевого отростка лежит синовиальная сумка Собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости. Кзади и кнаружи от плечелучевой мышцы от латерального надмыщел- ка начинается группа разгибателей — mm. extensorescarpiradialeslongusetbrevis, extensordigitorumcommunis, extensorcarpiulnaris, anconeus. К верхушке локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, в этом месте находится bursasubtendineaolecrani. Проекции сосудисто-нервных образований задней локтевой области: Локтевой нерв проецируется по задней медиальной локте- вой борозде между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости, он прилежит к капсуле локтево- го сустава, его сопровождает верхняя локтевая коллатеральная артерия. Кровоснабжение локтевой области и локтевого сустава осущест- вляется за счет локтевой суставной сети: от лучевой артерии отходит лучевая возвратная артерия; от локтевой артерии отходят локтевые возвратные (передняя и зад- няя ветви); от локтевой артерии отходят общая межкостная артерия, которая делится на переднюю и заднюю межкостную артерии. Задняя межкостная артерия в свою очередь отдает возвратную меж- костную. Возвратные артерии анастомозируют с коллатеральными, образуя артериальную локтевую суставную сеть (retearticularecubiti). За счет этой сети осуществляется кровоснабжение локтевой области, локтевого сустава и осуществляется коллатеральное кровообращение верхней конечности при нарушении проходимости плечевой артерии. Топография локтевого сустава. Локтевой сустав образован тремя костями — плечевой, лучевой и лок- тевой . локтевой сустав представлен тремя суставами с одной полостью и общей капсулой: плечелоктевой плечелучевой лучелоктевой проксимальный Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава. Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локте- вой складки. Капсулу локтевого сустава покрывает спереди — m. brachialis, сзади — сухожилие m. tricepsи m. anconeus. Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сус- тава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади локтевой нерв. Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Синовиальная обо- лочка сустава не доходит до линии прикрепления фиброзной части капсулы и заворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной обо- лочкой и фиброзной частью капсулы заполнен рыхлой жировой клетчаткой. В области лучелоктевого сустава имеется несколько «слабых мест»: пер- вое — направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы, образующееся вследствие недостаточной выраженности фиб- розного слоя капсулы. Второе — представляет задне-верхний отдел капсулы. Капсулу сустава укрепляют связки: lig. anulareradii— кольцевидная cвязка, охватывающая головку и шейку лучевой кости; lig. collateraleulnare— связка, идущая от внутреннего надмыщелка к локтевой кости; lig. collateraleradiale— связка, идущая от наружного надмыщелка к локтевой кости. Особенности локтевого сустава: Сложная конфигурация суставных поверхностей костей и тесная связь капсулы с проксимальными отделами костей предплечья приводит к тому, что сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществ- ляется посредством узких щелей в боковых ее отделах. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка отделя- ет переднюю часть суставной полости от задней, поэтому вскрытие сустава с целью дренирования должно производиться и спереди, и сзади. Задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranonи сухожилия трехглавой мышцы, местами защищен только покровами локтевой облас- ти, вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпя- чивания с боков от локтевого отростка. Кровоснабжение: retearticularecubiti, образованная ветвями a. brachialis, a. radialisи a. ulnaris. Локтевую суставную сеть составляют 4 анастомоза: верхняя локтевая коллатеральная артерия с задней ветвью локтевой возвратной артерии; нижняя локтевая коллатеральная артерия с передней ветвью локте- вой возвратной артерии; лучевая коллатеральная артерия с лучевой возвратной артерией; средняя коллатеральная артерия с возвратной межкостной артерией. Венозный отток — по одноименным венам. Лимфоотток: в локтевые и подмышечные лимфатические узлы. Иннервация: ветви nn. radialis, medianus, et ulnaris. Топография передней области предплечья. Границы: верхняя — поперечная линия, проведенная на 4 см ниже уровня локтевого сгиба; нижняя — поперечная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей; боковые линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками лучевой и локтевой остей, делят предплечье на переднюю и заднюю области. Передняя область предплечья (regio antebrachii anterior) Кожа тонкая, в подкожной жировой клетчатке располагаются vv. ba- silica, cephalicaetintermediaantebrachii, а также медиальный и латераль- ный кожные нервы предплечья. Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собствен- ной фасцией предплечья, что при травмах способствует образованию лос- кутных ран. Собственная фасция образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две межмы- шечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее. Переднее ложе ограничено спереди — собственной фасцией; сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой; латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой; медиально — собственной фасцией, сросшейся с задним краем лок- тевой кости. Мышцы располагаются в четыре слоя: Первый слой представлен: плечелучевая мышца , круглый пронатор , лучевой сгибатель запястья , длинная ладонная мышца локтевой сги- батель запястья . Второй слой представлен: поверхностный сгибатель пальцев . Третий слой представлен: глубокий сгибатель пальцев , длинный сгибатель I пальца кисти . Четвертый слой представлен: квадратный пронатор . Клетчаточное пространство Пирогова расположено на границе с за- пястьем между третьим и четвертым мышечным слоем. Ограничено: спереди глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем боль- шого пальца; сзади квадратным пронатором, выше пронатора заднюю стенку об- разует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда проры- вается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладо- ни. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя. |