Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 308.89 Kb.
|
|
Топография передней области голени (regiocrurisanterior) Границы: верхняя — линия, проведенная через середину бугристости боль- шеберцовой кости; нижняя — линия, проведенная через основания лодыжек. Послойная топография Кожа тонкая, малоподвижная. Подкожная жировая клетчатка содержит большую подкожную вену ноги (v. saphena magna) в сопровождении подкожного нерва (n. saphenus), малую подкожную вену ноги (v. saphena parva), поверхностный малобер- цовый нерв (n. saphenussuperficialis). Поверхностная фасция. Собственная фасция (fasciacruris) вверху прочно срастается с над- костницей передней поверхности большеберцовой кости, в нижнем отделе голени образует удерживатели сухожилий разгибателей, перекидываю- щиеся спереди от одной лодыжки к другой. Фасция отдает переднюю межмышечную перегородку, которая прикрепляется к передней поверхно- сти малоберцовой кости и разделяет мышцы переднего и латерального фасциальных лож голени. Мышцы представлены передней и латеральной группами. В переднем ложе находятся: передняя большеберцовая мышца (m. tibialisanterior), длинный разгибатель пальцев (m. extensordigitorumlongus), длинный разгибатель I пальца (m. extensorhallucislongus). В переднем ложе проходит основной сосудисто-нервный пучок пе- редней поверхности голени: передние большеберцовые сосуды (a., v. tibia- lesanterior) и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneusprofundus). Перед- няя большеберцовая артерия (ветвь подколенной артерии) проникает в пе- реднее ложе через верхнее отверстие голеноподколенного канала (в меж- костной мембране). Глубокий малоберцовый нерв является ветвью общего малоберцового нерва, прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит из верхнего мышечно-малоберцового канала в ложе передней группы мышц. Проекция сосудисто-нервного пучка передней области голени прохо- дит по линии, соединяющей вверху середину расстояния между бугристо- стью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, внизу — се- редину расстояния между лодыжками. В латеральном ложе заключены длинная и короткая малоберцовые мышцы (mm. peroneuslongusetbrevis). В ложе латеральных мышц из подколенной ямки проникает общий малоберцовый нерв. Он проходит между двумя головками длинной мало- берцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости, непосредственно приле- гая к кости. В этом месте нерв делится на 2 длинные ветви: поверхностный малоберцовый (n. peroneussuperficialis) и глубокий малоберцовый нервы (n. peroneusprofundus). Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится верхний мышечно-малоберцовый канал (canalismusculoperoneussuperior), в котором проходит поверхностный ма- лоберцовый нерв (n. peroneussuperficialis). Проекция поверхностного малоберцового нерва: точка выхода его под кожу располагается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами. Топография задней поверхности голени. Границы: верхняя— линия, проведенная через бугристость большеберцовой кости; нижняя — линия, проведенная через основания лодыжек. Задняя поверхность отделяется от передней двумя линиями: медиаль- но — через медиальную лодыжку и медиальный мыщелок большеберцо-вой кости; латерально — через латеральную лодыжку и головку малобер- цовой кости. Послойная топография: Кожа задней области голени тонкая, легко смещается. В подкожной клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы. Поверхностная фасция. Собственная фасция (fasciacruris). В средней трети голени в рас- щеплении собственной фасции (канал Пирогова) проходит малая подкож- ная вена ноги. От фасции отделяется глубокая пластинка, которая разделяет мышцы задней поверхности голени на 2 слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой мышц: икроножная мышца (m. gastrocnemius), подошвенная мышца (m. plantaris), камбаловидная мышца (m. soleus) . Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие — пяточное (ахиллово). Глубокий слой мышц: задняя большеберцовая мышца (m. tibialispos- terior), длинный сгибатель пальцев (m. flexordigitorumlongus), длинный сгибатель I пальца (m. flexorhallucislongus). Между поверхностным и глубоким слоями мышц в голеноподколен- ном канале проходит основной сосудисто-нервный пучок задней поверх- ности голени: задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв. Проекция: по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Топография каналов голени. Топография голеноподколенного (Груберова) канала Сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени проходит в го- леноподколенном канале, представляющем собой промежуток между по- верхностной и глубокой группами мышц задней поверхности голени. Канал имеет 4 стенки и 3 отверстия. Стенки: передняя — задняя большеберцовая мышца; задняя — камбаловидная мышца, покрытая глубокой пластинкой собственной фасции голени; латеральная — длинный сгибатель I пальца; медиальная — длинный сгибатель пальцев. Входное отверстие — это щель между сухожильной дугой камбало- видной мышцы сзади и подколенной мышцей спереди. В это отверстие из подколенной ямки входят в канал большеберцовый нерв и подколенная ар- терия, выходит подколенная вена. Подколенная артерия в канале делится на заднюю большеберцовую артерию (проходит в голеноподколенном канале на всем протяжении) и переднюю большеберцовую артерию, которая выходит через переднее вы- ходное отверстие на переднюю поверхность голени. Переднее (верхнее) выходное отверстие — это отверстие в межкост- ной мембране, пропускающее переднюю большеберцовую артерию на пе- реднюю поверхность голени. Нижнее выходное отверстие находится между ахилловым сухожилием и сухожилием задней большеберцовой мышцы. Через него задние больше- берцовые сосуды и большеберцовый нерв из канала проходят за медиаль- ную лодыжку в лодыжковый канал. В пределах канала от задней большеберцовой артерии отходит мало- берцовая артерия (a. peronea), которая располагается только в пределах верхней трети канала кнаружи от большеберцового нерва. Далее артерия отклоняется в латеральную сторону и попадает в нижний мышечно- малоберцовый канал. Верхний мышечно-малоберцовый канал (canalismusculoperoneus superior) располагается на передней поверхности голени в латеральном мышечном ложе. Канал ограничен малоберцовой костью и длинной мало- берцовой мышцей. В канал входит из подколенной ямки общий малобер- цовый нерв (ветвь седалищного нерва). Общий малоберцовый нерв разде- ляется на две длинные ветви: поверхностный малоберцовый и глубокий малоберцовый нервы. Поверхностный малоберцовый нерв располагается на всем протяже- нии голени сначала между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей, затем проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышцами. Отдав к этим мышцам ветви, нерв на границе средней и нижней трети голени прободает собственную фасцию и располагается в подкожной жировой клетчатке как кожный нерв. Глубокий малоберцовый нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит в переднее мышечное ложе, присоединяясь к пе- редней большеберцовой артерии (составляют основной сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени). Нижний мышечно-малоберцовый канал (canalismusculoperoneusinferior) располагается на задней поверхности голени в нижней половине. Канал ограничен спереди большеберцовой мышцей, сзади — длинным сги- бателем I пальца, латерально — малоберцовой костью. Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Входное отверстие представляет собой щелевидный промежуток между верхним краем длинного сгибателяI пальца и задней большеберцовой мышцей. Через это отверстие в канал входит малоберцовая артерия (попадает из голеноподколенного кана- ла).Верхнее выходное отверстие находится в межкостной мембране. Через него прободающая ветвь от малоберцовой артерии проходит в переднее ложе голени. Нижнее выходное отверстие представляет собой щель между длинным сгибателем I пальца и малоберцовой костью, через него выходят конечные ветви артерии — латеральные лодыжковые ветви. Топография голеностопной области, голеностопного сустава. Границы области голеностопного сустава могут быть определены двумя плоскостями: верхняя, горизонтальная, проходит через основания обеих лодыжек, нижняя проходит косо, от верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке другой лодыжки, а затем через тыл стопы. Мягкие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его со всех 4-х сторон, и соответственно этому можно подразделить описывае- мую область на 4 отдела: передний (между обеими лодыжками), медиаль- ный (между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия), лате- ральный (между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием), задний (соответствует ахиллову сухожилию). Передняя область голеностопного сустава Послойная топография: Кожа тонкая, подвижная. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. В клетчатке кпереди от медиальной лодыжки проходят большая подкожная вена ноги (v.saphenamagna) вместе с подкожным нервом (n. saphenus), а латеральнее от них — ветви поверхностного малоберцового нерва (n. peroneussuperficialis). Собственная фасция уплотняется и формирует 2 связки: верхний и нижний удерживатели сухожилий-разгибателей (retinaculummm. extensorumsuperiusetretinaculummm. extensoruminferius). От retinaculummm. extensorumвглубь отходят перегородки, которые делят пространство под удерживателями на 3 костно-фиброзных канала. В них проходят сухо- жилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Медиаль- ный канал содержит сухожилие передней большеберцовой мышцы, лате- ральный — сухожилия длинного разгибателя пальцев. В срединном канале проходят сухожилие длинного разгибателя большого пальца и a. tibialisanteriorс двумя венами и n. peroneusprofundus(сосудисто-нервный пучок лежит кнаружи от сухожилия). Влагалища сухожилий между собой и с по- лостью голеностопного сустава не сообщаются. Глубже сухожилий-разгибателей лежит капсула голеностопного сустава. Область медиальной лодыжки Послойная топография: Кожа тонкая. Подкожная жировая клетчатка представлена слабо. Собственная фасция утолщается, формирует удерживатель сухожи- лий-сгибателей (retinaculummm. flexorum), натянутый между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Область xарактеризуется наличием костно-фиброзного лодыжкового канала (canalismalleolaris). Стенками канала являются: медиально — удерживатель сухожилий-сгибателей, латерально — медиальная лодыжка и пяточная кость. Канал пропускает, идущие на подошву, сухожилия мышц глубокого слоя задней поверхности голени и сосудисто-нервный пучок задней по- верхности голени. Сразу за медиальной лодыжкой лежит сухожилие зад- ней большеберцовой мышцы, затем сухожилие длинного сгибателя паль- цев, за ним — задняя большеберцовая артерия с венами, кзади от нее — большеберцовый нерв и еще кзади и глубже — сухожилие длинного сги- бателя I пальца. Сосудисто-нервный пучек проецируется на середине расстояния ме- жду медиальной ладыжкой и пяточной костью. Артерия и нерв делятся в канале на медиальные и латеральные подошвенные ветви (aa. etnn. plantaresmedialisetlateralis), которые вместе с сухожилиями длинного сгибателя пальцев и I пальца проникают на подошвенную поверхность стопы в пяточный канал (canaliscalcaneus). Задний отдел области Послойная топография: Кожа утолщена, образует поперечные складки. Подкожная клетчатка развита слабо. В ней и на фасции находится артериальная пяточная сеть, образованная пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий, а также ветвями подошвенных артерий. Собственная фасция охватывает ахиллово сухожилие двумя пла- стинками, образуя футляр. Ахиллово сухожилие прикрепляется широким основанием к пяточному бугру. Между сухожилием и пяточным бугром располагается bursatendiniscalcanei. Латеральный отдел области Послойная топография Кожа подвижная. В подкожной клетчатке позади латеральной лодыжки проходят ма- лая подкожная вена ноги (v. saphenaparva) и икроножный нерв (n.suralis). Собственная фасция утолщается и формирует 2 связки, идущие от латеральной лодыжки к пяточной кости: верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц (retinaculimm. peroneorumsuperiusetinferius). Под верхним удерживателем проходят сухожилия малоберцовых мышц в одном общем синовиальном влагалище. Синовиальное влагалище не сообщается с полостью голеностопного сустава. Под нижним удержи- вателем сухожилия малоберцовых мышц заключены в отдельные синови- альные влагалища. Топография голеностопного сустава (articulatiotalocruralis) Голеностопный сустав образован дистальными эпифизами больше- берцовой и малоберцовой костей. Лодыжки берцовых костей охватывают в виде вилки блок таранной кости. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных хрящей. Связочный аппарат Суставная капсула спереди и сзади лишена связок. С медиальной стороны укреплена дельтовидной связкой (lig. deltoideum) — начинается на медиальной лодыжке, веерообразно расходится и прикреп- ляется к таранной, пяточной и частично ладьевидной кости, с латеральной стороны укреплена тремя связками: передней таранно-малоберцовой, пя- точно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой (lig. talofibulareanterius, lig. talofibulareposterius, ligcalcaneofibulare). Кровоснабжение Кровоснабжается ветвями передней и задней большеберцовых арте- рий, малоберцовой артерией. Иннервируется: подкожный нерв с медиальной стороны, икронож- ный нерв с латеральной стороны, глубокий малоберцовый нерв спереди. Слабые места Спереди и сзади суставная капсула лишена укрепляющих связок, здесь она обладает наименьшей прочностью (слабые места). Проекция Суставная щель сустава проецируется спереди по линии, соединяю- щей основания лодыжек; сзади проекция сустава меняется в зависимости от положения стопы: при подошвенном сгибании суставная щель находит- ся на уровне верхнего края пяточной кости, при тыльном сгибании этот край отходит от проекции суставной щели вниз. Точки пункции Производят спереди у латеральной или медиальной лодыжек. С латеральной стороны точка пункции расположена на 2 см выше вер- хушки латеральной лодыжки, на 1 см кпереди и кнутри от нее. При пункции у медиальной лодыжки иглу вкалывают в точку, распо- ложенную на 1 см выше верхушки лодыжки и на 2 см кнаружи от ее внут- ренней поверхности. Топография стопы (тыльная, подошвенная поверхности). Послойная топография: Кожа тонкая и подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней находится тыльная венозная сеть стопы (retevenosumdorsalispedis), которая служит истоком для боль- шой и малой подкожных вен. Поверхностная фасция тонкая, в ее расщеплении проходят кожные нервы — подкожный нерв, медиальный и промежуточный тыльные кож-ные нервы (ветви поверхностного малоберцового нерва), латеральный тыльный кожный нерв (от икроножного нерва). Собственная фасция является продолжением фасции голени. Меж- ду листками фасции проходят: сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев и I пальца. Под фасцией расположены: короткий разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis brevis) и короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorumbrevis). Тыльные межкостные мышцы, покрытые межкостной фасцией. Сосудисто-нервный пучок стопы состоит из тыльной артерии стопы (a. dorsalispedis) — продолжение передней большеберцовой артерии — с двумя сопровождающими венами и глубоким малоберцовым нервом (n. peroneusprofundus). Ветви тыльной артерии стопы: Не доходя до первого межплюсневого промежутка артерия отдает дугообразную артерию (a. arcuata), от которой отходят тыльные плюсне- вые артерии (aa. metatarseaedorsales), а от них — тыльные пальцевые ар- терии (aa. digitalesdorsales). Первая тыльная плюсневая артерия (a. metatarseadorsalisprima) (идет к первому межпальцевому промежутку). Глубокая подошвенная ветвь (r. plantarisprofundus) проникает че- рез мышцы первого межплюсневого . Медиальные предплюсневые артерии (aa. tarsalesmediales) участ- вуют в образовании медиальной лодыжковой сети. Латеральная предплюсневая артерия (aa. tarsaleslaterales). Проекция Проекция проводится от середины расстояния между медиальной и латеральной лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Топография подошвенной поверхности стопы (dorsumpedis) Послойная топография: Кожа плотная, малоподвижная. Подкожная клетчатка плотная, дольчатая, наибольшей толщины достигает в точках опоры. Пронизана плотными соединительно-тканными пучками, соединяющими кожу с подлежащим апоневрозом подошвы. Собственная фасция подошвы в среднем отделе представлена по- дошвенным апоневрозом (aponeurosisplantaris), который простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. Апоневроз состоит из про- дольно и поперечно идущих сухожильных волокон. На уровне головок плюсневых костей поперечные и продольные волокна апоневроза образу- ют комиссуральные отверстия. От краев подошвенного апоневроза отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки. Внут- ренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевид- ной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксиру- ется к V плюсневой кости. Они разделяют все пространство под подош- венным апоневрозом на три отдела: медиальное, или ложе мышц I пальца, латеральное, или ложе мышц V пальца и срединное. В медиальном ложе лежат следующие мышцы: мышца, отводящая I палец (m. abductorhallucis), короткий сгибатель I пальца (m. flexorhallucisbrevis)и сухожилия длинного сгибателя I пальца (m.flexorhallucislongus). Латеральная группа мышц представлена: мышца, отводящая мизинец (m. abductordigitiminimi), мышца сгибатель мизинца (m.flexordigitiminimi), мышца, противопоставляющая V палец (m. opponensdigitiminimi).В срединном фасциальном ложе сразу под апоневрозом располагают- ся: короткий сгибатель пальцев (m. flexordigitorumbrevis), квадратная мышца подошвы (m. quadratusplantae) и сухожилие длинного сгибателя пальцев (m. flexordigitorumlongus) с начинающимися от них червеобраз- ными мышцами (mm. lumbricales). Глубже располагагаются косая и попе- речная головки мышцы, приводящей I палец (m. adductorhallucis), косо пересекает подошву сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Подошвенные межкостные мышцы заключены межкостной фасци- ей в отдельной ложе. Кровоснабжение и иннервация подошвенной поверхности стопы осуще- ствляется медиальными и латеральными подошвенными сосудами и нервами. Между мышечными ложами выделяют 2 борозды: медильная (sulcusplantarismedialis) (расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами I пальца) и латеральная (sulcusplantarislateralis)(расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами мизинца). В них прохо- дят сосуды и нервы подошвы. В лодыжковом канале задняя большеберцовая артерия и большеберцо- вый нерв делятся на ветви: медиальные и латеральные подошвенные сосуды и нервы, которые проходят на подошву в пяточный канал (расположен между пяточной костью и мышцей, отводящей I палец). Пройдя через пяточный ка- нал, сосуды попадают в медиальную и латеральную подошвенные борозды. Медиальные подошвенные сосуды и нерв (a. plantarismedialisetn. plantarismedialis) направляются в медиальную подошвенную борозду. Латеральные подошвенные сосуды и нерв (a. plantarislateralisetn. plantarislateralis) сначала располагаются в срединном ложе между корот- ким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы, потом проходят в латеральную подошвенную борозду. На уровне головок плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит снова в срединное ложе, где анастомозируя с глубокой подошвенной ветвью из тыльной артерии стопы, участвует в образовании подошвенной дуги (arcusplantaris). От подош- венной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии (aa.metatarseae plantares), которые дают общие подошвенные пальцевые артерии (aa. digitalesplantarescommunes), последние делятся на собственные подош- венные пальцевые артерии (aa. digitalesplantarespropriae) (собственная пальцевая артерия к наружному краю мизинца отходит непосредственно от латеральной подошвенной артерии). Проекции Медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецирует- ся по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины по- дошвы к первому межпальцевому промежутку. Латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок проециру- ется по линии, проводимой от середины ширины подошвы (или от середи- ны линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку. Клетчаточные пространства В среднем фасциальном ложе выделяют следующие клетчаточные пространства. Подапоневротическая клетчаточная щель — между подошвенным апоневрозом и коротким сгибателем пальцев. Проксимально замкнута, дистально переходит в подкожно-жировую клетчатку подошвы через ко- миссуральные отверстия. Поверхностная клетчаточная щель — между коротким сгибателем паль- цев и сухожилиями длинного сгибателя пальцев. Связана проксимально с по- дошвенным и пяточным каналами, дистально — с межпальцевой клетчаткой. Глубокая клетчаточная щель — между сухожилиями длинного сгиба- теля пальцев и мышцей, приводящей I палец. Связана с клетчаткой подош- венного канала и межпальцевых промежутков. Медиальное и латеральное фасциальные ложа не содержат большого скопления клетчатки и не имеют выраженных клетчаточных щелей. Пути распространения гнойных затеков из среднего фасциального ложа На тыльную поверхность стопы по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы и по ходу червеобразных мышц. В ПЖК подошвы через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза. В заднее фасциальное ложе голени. Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов. Со средним ложем со- единяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточ- ный; последний переходит в лодыжковый, сообщающийся с глубоким ло- жем задней области голени. В медиальное ложе подошвы по ходу сухожилия мышцы, приводя- щей I палец. В латеральное ложе подошвы по ходу сухожилия V пальца от длин- ного сгибателя пальцев. Хирургический инструментарий, классификация, правила пользования. Хирургический инструментарий — инструменты, применяемые при хирургических манипуляциях в перевязочной и операционной, а также при диагностических обследованиях. Различают общехирургические инструменты и специальные: акушерско-гинекологические,нейрохирургические, оториноларингологические, офтальмологические, стоматологические,травматологические, ортопедические, урологические и др. 1. Для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др. К режущим инструментам относятся также резекционные ножи, применяемые для разрезания плотных сухожильных тканей вблизи суставов, и ампутационные ножи. 2. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и др.: пинцеты анатомические и хирургические; тупые и острые крючки; зонды; большие расширители раны (зеркала); корнцанги, зажимы Микулича и др. 3. Кровоостанавливающие: зажимы (типа Кохера, Бильрота, Холстеда, «Москит» и др.) и лигатурные иглы Дешана. 4. Инструменты для соединения тканей: иглодержатели разных систем с колющими и режущими иглами. Используемые при манипуляциях хирургические инструменты должны быть стерильными. Хирургические инструменты передают из рук в руки тупыми концами в сторону принимающего, чтобы режущие и колющие части не травмировали руки и не повреждали ваш маникюр. При этом передающий должен держать инструмент за середину. Показания, техника перевязки сосудов в ране и на протяжении. Понятие о редуцированном кровообращении. Перевязка сосуда в ране. Перевязка кровоточащих сосудов в ране производится, как правило, в процессе первичной хирургической обработки раны или другой операции, сопровождающейся нарушением целости стенки артерий или вены. Техника: выполняют широкий оперативный доступ, выделяют сосуд из фасциального футляра и окружающих тканей, на центральный отрезок сосуда накладывают 2 лигатуры (без прошивания и с прошиванием) на рсстоянии 1 см от конца, на периферический – 1 лигатуру (без прошивания). Перевязка вен, достаточно по 1 лигатуре (на центральный отрезок и на периферический). Перевязка сосуда на протяжении. осуществляется в тех случаях, когда поиски источников кровотечения в ране затруднены, либо имеется опасность вызвать обострение инфекции Показания: 1. Повторное эрозивное кровотечение выше места перевязки. 2. Труднодоступность сосуда (верхняя и нижняя ягодичные артерии). 3. При пульсирующих аневризмах. 4. При высоких ампутациях и экзартикуляциях конечностей. 5. Ампутации и экзартикуляции при анаэробной инфекции или облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей. Техника: разрез в проекционной линии, доступ по межмышечным щелям (м.б. прямой и окольный), выделяют сосуд из фасциального футляра и перевязывают.1 прошивная лигатура, рядом 1 непрошивная, дистальнее на 2 см 1 непрошивная. Пересекают между проксимальной и дистальной. При перевязке сосуда кровоснабжение конечности осуществляется с помощью коллатералей. Виды: 1. Межсистемные. 2. Внутрисистемные. 3. Vasa vasorum. 4. Vasa nervorum. Бывают: 1. Предшествующие. 2. Вновь образованные (2 мес). Коллатеральное кровоснабжение м.б.: 1. Достаточное. 2. Функционально недостаточное. 3. Абсолютно недостаточное (гибель конечности). Редуцированное кровоснабжение - ↓ притока крови после перевязки артерии при нормальном оттоке ее по венам может создавать угрозу питанию конечности ниже места перевязки. Оппель предложил при повреждении артерии перевязывать и одноименную вену. Не применяется при огнестрельных ранениях (т.к. возникают венозные стазы, тромбоз и инфицирование). Сосудистый шов. Требования, классификация, техника. Сосудистый шов. Показания: 1. Повреждения крупных сосудов (бедренная, плечевая артерии) 2. Средних сосудов, при декомпенсированном состоянии 3. При реплантации конечности. Противопоказания: 1. Гнойные раны. 2. Множественные повреждения сосудов. 3. Сосуды мелкого диаметра. Требования к сосудистому шву: 1. Герметичность. 2. Интима соприкасается с интимой. 3. Шовный материал не должен проникать в просвет сосуда. 4. Шов не должен суживать просвет сосуда. Классификация сосудистого шва: 1. Ручной. 2. Механический. Ручной: Обвивной шов (Карреля, Морозовой). Техника ниш Карреля: выделяют сосуд, иссекают адвентицию, накладывают 3 шва-держалки, накладывают на каждую грань обвивной шов. Техника юна Морозовой: 2 шва-держалки, третий - сама нить. Выворачивающий шов (Сапожникова) – путем надреза краев сосуда образуют лепестки, которые соединяют П-обрачным швом. Инвагинационный шов (Соловьева) – для соединения сосудов разного диаметра. Недостатки ручного шва: 1. Весьма трудоемкий. 2. Достаточно трудно контролировать соприкосновение интимы к интиме. 3. Необходима микрохирургическая техника. Механический шов Используется сосудосшивающий аппарат Гудова. Принцип работы: имеются скобочная (содержит скобки из тантала) и упорная (для загибания скобок) части. Преимуществ 1. Не требует ↑ квалификации. 2. Быстро и качественно выполняется шов. Недостатки 1. Трудно работать в глубине раны. 2. Необходимо выделять сосуд на большом протяжении. 3. Невозможно работать с патологически измененными сосудами. Бесшовный способ – с помощью колец Донецкого. Хирургическое лечение аневризм и окклюзий сосудов. Операции при аневризмах. По характеру пораженного сосуда: Артериальные. Венозные. Артерио-венозные. Разновидности: 1. Истинные (сифилитическое поражение аорты). 2. Ложные (дефект самой стенки). • Паллеотивное лечение: По Анелю – перевязка сосуда у места формирования аневризмы. По Гунтеру – перевязка сосуда на протяжении. • Радикальное лечение: 1 .Способ Антиллуса – перевязывают все питающие и оттекающие сосуды, аневризму вскрывают, тампонируют салфеткой, добиваются спадения и склерозирования. Могут сдавливаться нервы. 2.Способ Филагриуса – перевязывают сосуды выше и ниже аневризмы, ее отсепаровывают. Не всегда возможно выделить аневризму. Эндоаневризморрафия (способ Кикуци-Матаса) – вскрывают аневризму, из полости ушивают поврежденную артерию, ушивают аневризму. Трансвенозная аневризморрафия (способ Радушкевича-Петровского) – после рассечения аневризмы ушивают дефект в артерии и вене. Операции при окклюзии (тромбоз, эмболия, склероз) Удаление тромба или эмбола. • Прямая тромбоэмболэктомия (над местом окклюзии). • Непрямая тромбоэмболэктомия (вводится зонд Фогарти, кончик его раздувается и извлекается вместе с тромбом). Замещение сосуда. Аутопластика с помощью вены (со временем стенка артеризуеся). Ксенопластика (с помощью синтетического материала). • Шунтирование сосуда вшивание синтетического материала или вены выше и ниже места окклюзии (большая вероятность тромбирования). • Протезирование – иссекают место окклюзии и в недостающий участок вшивают синтетический материал или вену. Вероятность тромбирования меньше, но при тромбозе – гибель конечности. Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей. Системы вен: 1. Глубокая. 2. Поверхностная. 3. Коммуникативная. Предрасполагающий фактор – длительное пребывание в вертикальном положении. Производящий фактор • Слабость венозной стенки. Возникает тромбоз → нарушение трофики → язвы. • Консервативное лечение – бинтование (↓ сброса крови из глубокой системы в поверхностную). • Оперативное лечение (методы венэктомии): Способ Маделунга — удаляется вена вместе с п/ж/к, производят ушивание. Недостаток – низкая косметичность. Способ Бэбкока – вскрывают вену в месте впадения в глубокую вену, с помощью зонда вена извлекается, коммуникантные вены рвутся. Преимущество – косметичность, но при воспалении вену нельзя удалить. Способ Нарата (смешанный) по ходу вены делают небольшие разрезы и удаляют ее фрагментарно. • Оперативное лечение (методы перевязки коммуникантных вен): Операции по Коккету – перевязка над собственной фасцией. Операция по Линтону – перевязка под собственной фасцией. Способ Клаппа-Соколова – чрезкожная перевязка подкожных вен. Эндовазальная лазерная коагуляция (разработана в США). Применяется в Беларуси с марта 2007 года. Через прокол кожи или небольшой разрез в нижней части голени по катетеру в большую подкожную вену вводится лазерный световод до ее устья в верхней трети бедра. Затем световод постепенно выво- дится. На обратном пути в результате поглощения энергии лазера образуются микропузырьки пара с высокой температурой, что приводит к разрушению внутренней стенки вены. Происходит «сварка» венозного ствола, который затем превращается в фиб- розный тяж и постепенно рассасывается. Операция выполняется под местной анестезией. На оперированную конечность наклады- вается компрессионная повязка. За границей подобная методика именуется «офисная операция», т.к. пациент может пойти на ра- боту в этот же день. Преимущества методики: малая травматичность, отсутст- вие болевого синдрома, косметический эффект, быстрая социаль- ная реабилитация. Доступы, обнажение, техника перевязки подмышечной и плечевой артерии. Пути коллатерального кровотока при перевязке этих сосудов. Перевязка подмышечной артерии ( a. Axillaris ). Перевязка подмышечной артерии производится в двух местах: по выходе из-под ключицы и в подмышечной ямке. Уровень перевязки артерии зависит от цели операции. Если перевязку производят по поводу ранения артерии, то для сохранения питания конечности нужно стремиться перевязать ее выше отхождения подлопаточной артерии ( a. subscapularis ), так как через систему анастомозов создается коллатеральный путь для наполнения плечевой артерии ( a. brachialis ). Перевязка подмышечной артерии по выходе из-под ключицы. Больной укладывается на валик; руку его отводят от груди и несколько вытягивают, чтобы более четко была видна бороздка между дельтовидной и большой грудной мышцами (sulcus deltoideopectoralis). Начиная от ключицы, проводят косой разрез длиной в 8-20 см по ходу указанного желобка. По вскрытии кожи и подкожной клетчатки обнажается латеральная подкожная вена руки (v. cephalica). Вену отклоняют кверху, проникают тупым путем через клетчатку между дельтовидной (m. deltoideus) и большой грудной (m. pectoralis major) мышцами и доходят до плотно натянутой фасции –дельтовидногрудной, под которым находятся сосуды. Через эту фасцию выходит грудоакромиальная артерия (a.thoraco-acromialis), которую пересекают между лигатурами. Разделяют тупым путем фасцию, под которым лежит малая грудная мышца (m. pectoralis minor). По медиальному краю этой мышцы тупо раздвигают глубжележащий листок фасции, медиально находят подмышечную вену (v.axillaris), которую оттягивают книзу, а глубже, кзади от нее, лежит артерия. Перевязка подмышечной артерии в подмышечной ямке. Руку больного отводят от туловища под углом, большим прямого, и устанавливают в положение, среднее между пронацией и супинацией. Нащупывают напрягающуюся при этом клювовидно-плечевую мышцу (m.coracobrachialis), которая может служить проводником, так как подмышечная артерия лежит как раз под этой мышцей. Медиальный край этой мышцы соответствует передней границе волосистой части подмышечной впадины. Проводят продольный разрез по границе средней и передней трети подмышечной впадины, обнажают медиальный край клювовидно-плечевой мышцы и рассекают еe фасцию. Обнажается толстая подмышечная вена, которая занимает все поле операции. Под ней легко удается обнаружить толстый лучевой нерв (n. radialis), исчезающий в глубине. При отыскивании артерии нужно помнить, что к медиальному краю клювовидно-плечевой мышцы близко прилежит срединный нерв (n. medianus). Чтобы отличить нерв от артерии, нужно проследить его кверху; тогда будет видно, как он образуется из медиального и латерального стволов плечевого сплетения. Позади латерального края этого нерва идет более тонкий мышечно-кожный нерв ( n. musculocutaneus.). Локтевой нерв ( n. ulnaris ) обнаруживают, оттянув срединный нерв кнаружи. Если одновременно оттянуть локтевой нерв кнутри, то обнажится подмышечная артерия (рис 10 ). Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии в верхнем ее отделе, т.е. центральнее места отхождения а.подлопаточной, а также артерий огибающий плечевую кость, восстанавливается через отдаленные коллатеральные дуги, из которых главнейшее: 1) r. descendens a. transversae colli – a. subscapularis (через ее ветвь – a. circumflexa scapulae); 2) a. transversa scapulae (из a. subclavia) – aa. circumflesae scapulae и humeri postеrior; 3) межреберные ветви a. thoracica interna – a. thoracica lateralis, иногда a. thoraco-acromialis, а также через местные дуги, заключенные в прилежащих мышцах. Перевязка плечевой артерии ( a. Brachialis ). Перевязку плечевой артерии проводят ниже отхождения от нее глубокой артерии плеча (a. profunda brachii), которая является основным коллатеральным путем. Руку больного отводят так же, как и при перевязке подмышечной артерии. Типичным местом перевязки артерии является средняя треть плеча. Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча. Для обнажения плечевой артерии делается разрез по медиальному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и собственная фасция плеча. Двуглавая мышца плеча ( m.biceps brachii ) оттягивается кнаружи, артерия изолируется от расположенных рядом нервов, вен и перевязывается (рис 11 ). Коллатеральное кровообращение хорошо восстанавливается с помощью анастомозов глубокой артерии плеча с a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. и inf., c a. recurrens ulnaris и ветвями внутримышечных сосудов. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке. Руку отводят от туловища и устанавливают в положение сильной супинации. Нащупывается сухожилие двуглавой мышцы плеча. Разрез проводят вдоль локтевого края этого сухожилия. В разрез попадает в подкожной клетчатке срединная вена локтя ( v. mediana cubiti ), которую пересекают между двумя лигатурами. Осторожно рассекая тонкую пластинку фасции, обнажают сухожилие двуглавой мышцы; тогда становится видным lacertus fibrosus, идущее наискось сверху вниз. Это сухожильное растяжение осторожно подрезают в направлении кожного разреза. Непосредственно под ним лежит сопровождаемая веной артерия. Отыскивая артерию, нужно помнить, что сосуд находится довольно близко под кожей, и поэтому следует идти медленно, осторожно и строго послойно. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке безопасна, так как окольное кровообращение может развиться через несколько анастомотических путей, составляющих артериальную сеть локтя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. При этом коллатеральные артерии анастомозируют с соответствующими возвратными. Патоморфология нерва при его повреждении. Виды регенерации нервов. При открытом повреждении нерва в образовавшихся от- резках происходят последовательно следующие патоморфоло- гические изменения: А) центральный отрезок нерва: Частичная ретроградная дегенерация аксонов. Ее выра- женность зависит от тяжести травмы и колеблется от несколь- ких мм до 3-5см. Регенерация аксонов. Образование концевой невромы (если нерв не был сшит). Б) периферический отрезок нерва: Полная дегенерация аксонов (уоллеровское перерождение). Нервные волокна, отделенные от своих клеточных тел, рассасы- ваются на всем протяжении до концевых разветвлений на пери- ферии. Регенерация шванновских оболочек. Атрофия нерва (если нерв не был сшит). Экспериментально и клинически установлено, Что ско- рость регенерации аксонов составляет 1-1,5 мм в сутки. Виды регенерации нервов: Полная (100% восстановление функций нерва) – аксоны попадают в свое ложе. Гетеротопная (50% восстановление функций нерва) – двигательные аксоны попадают в двигательное ложе, чувствительные в чувствительное, но не свое. Гетерогенная (функция утрачивается полностью) – двигательные аксоны попадают в чувствительное ложе, чувствительные – в двигательное. Шов нерва. Требования, классификация. Виды повреждения. Невролиз. |