Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии

• Название: Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии
• Дата: 11.01.2023
• Размер: 308.89 Kb.
• Имя файла: 9f08d06e39fd3be113c455f762c3ad81.doc
• Тип: Документы; #882328
• страница: 8 из 18

Классификация шва нерва

• 
  первичный шов (производят одновременно с первич- ной хирургической обработкой раны);
  
• 
  отсроченный ранний (производится через 2-3 недели после повреждения и заживления раны первичным натяжени- ем);
  
• 
  отсроченный поздний (накладывают через 3 мес. по- сле повреждения и заживления раны вторичным натяжением).
  

В зависимости от способа наложения различают: эпинев- ральный и периневральный швы нерва.
Этапы наложения шва нерва:

1. 
   Выделение нерва.
   
2. 
   Мобилизация нерва.
   
3. 
   Освежение (резекция концов).
   
4. 
   Собственно наложение шва.
   

Требования к шву нерва:

1. 
   Точное сопоставление по оси.
   
2. 
   Между концами сшиваемых нервов д.б. диастаз 1 мм.
   
3. 
   Необходимо освежать края нерва (центральный до зернистости, пе­риферический до кровоточивости).
   
4. 
   Шов захватывает за эпиневрий.
   
5. 
   Необходимо создать препятствия для рубцовой ткани. Конечность д.б. иммобилизирована.
   

Накладывается 2-6 швов симметрично (чтобы не было перекрутов и осе­вых смещений). Наблюдают за ходом восстановления функций нерва. Про­цесс восстановления функций длительный: срастается нерв через 7-12 сут, функция восстанавливается до 2 лет. Для профилактики атрофии мышц и суставов проводят физиолечение.
Иссекают участок нерва 3-4 мм, если необходимо больше, то можно про­изводить выделение нерва из фасциального футляра, изменять положение ко­нечности, изменять положение нерва (локтевой), резецировать участок кости. Методика замещения участка нерва близлежащим нервным стволом менее функционально значимым (седалищный нижним ягодичным) – не получила распространения. Миотенопластика (пересадка сухожилий мышц)

Невролиз – это оперативное вмешательство, позволяющее освободить нерв от сдавливающих его рубцовых тканей, спаек, костной мозоли и восстановить нарушенную нервную проводимость

32. 
    Показания и техника пункции крупных суставов конечностей (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного).
    

1. Пункция сустава (производится с лечебной и диагностической целью). Требования:

1. 
   Строгое соблюдение асептики.
   
2. 
   Анестезия места пункции.
   
3. 
   Проведение пункции в определенных точках.
   
4. 
   Перед пункцией необходимо сместить кожу.
   
5. 
   Движение иглы сначала медленное, затем быстрое.
   
6. 
   В 1-е сутки иммобилизация.
   
7. 
   Лекарственный препарат вводят в объеме не более того, что был удален при пункции.
   

Пункция плечевого сустава

Прокол проводят путём введения иглы под акромиальный отросток спереди или сзади. Наиболее просто проникнуть в сустав с задненаруж-ной поверхности: иглу вводят сзади и снаружи, направляют кпереди и кнутри.

Пункция локтевого сустава

Пунктируют спереди и сзади. В первом случае иглу вводят с наруж­ной стороны в плечелучевой сустав, а во втором — сзади над локтевым отростком. Для улучшения доступа предплечье сгибают до угла 90-100°.

Пункция лучезапястного сустава

В этот сустав проникают с тыльной поверхности на середине луче­вой кости или же через анатомическую табакерку. В обоих случаях игла должна проходить между сухожилиями, не задевая их. С ладонной по­верхности не пунктировать, так как возникает опасность повреждения сосудов и нервов.

Пункция тазобедренного сустава

В зависимости от показаний пунктируют с наружной или передней стороны. В первом варианте длинную иглу вводят над верхушкой боль­шого вертела, ориентируясь на шейку бедра, достигнув её, попадают в сустав. Во втором варианте вкол иглы производят на 1,5-2 см книзу и кнаружи от пересечения бедренной артерии с пупартовой связкой, при­чём в момент пункции артерию оттесняют пальцем кнутри.

Пункция коленного сустава

Наименее травматичный путь проникновения в коленный сустав — пункция у верхнего полюса надколенника с наружной или внутренней стороны, когда игл а входит под надколенник

Пункция голеностопного сустава. Выполняют у наружной либо внутренней лодыжки с передней стороны. У наружной лодыжки иглу проводят в щель сустава между блоком таранной кости и ло­дыжкой на 2 см выше верхушки таранной кости и на 1 см кнутри от нее. Игла прокалывает ткани между лодыжкой и сухожилием длин­ного разгибателя пальцев. У внутренней лодыжки вкол иглы совершают на 1 см выше и на 2 см латеральнее ее внутренней поверхности. Она проникает между внутренней лодыжкой и сухожилием длинного разгибателя большого пальца.

33. 
    Оперативные вмешательства на суставах конечностей (артротомия, артродез, артрориз, артропластика, эндопротезирование, резекция сустава).
    

2. Артротомия (вскрытие полости сустава). Используется чаще как оперативный доступ к полости сустава, реже - для удаления инородных тел.

4. Артродез (создание неподвижности в суставе при параличе мышц)

• Внутрисуставной – опиливаются суставные поверхности, и произво­дится остеосинтез.

• Внесуставной – введение параартикулярной костной пластинки (чаще в тазобедренном суставе).
5. Артрориз (ограничение подвижности в суставе). Выполняется чаще в голеностопном суставе при параличе среднелатеральных мышц голени. Вы­бивается костный штифт, на пяточной кости делается насечка, штифт встав­ляемся в насечку – остается небольшой зазор.
7. Артропластика (восстановление подвижности в ранее неподвижном суставе).

Показания: анкилоз, резекция сустава. Эффективна в мелких суставах.

Этапы:

1. 
   Рассоединение сросшихся суставных концов.
   
2. 
   Моделирование суставных поверхностей.
   
3. 
   Создание препятствия сращению (делается вставка между костями: фас­ция, кожа, твердая мозговая оболочка).
   

Эндопротезирование сустава - это операция по замене компонентов сустава имплантантами, которые имеют анатомическую форму здорового сустава и позволяют выполнять весь объём движений.

3. Резекция сустава. Классификация:

• Полная резекция удаление обоих суставных концов.

• Однополюсная – удаление одного суставного конца.

• Частичная – удаление части суставного хряща.

• Экономная – сохраняются метаэпифизарные зоны, не происходит угнетение роста кости в длину (используется у детей).

Резекция коленного сустава:

• По Текстору: делается подковообразный разрез на уровне надмыщелков бедра через все связки, осуществляется полная резекция сус­тавных поверхностей.

• По Корневу: полость сустава не вскрывается, пересекают lig. patellae, перепиливают надколенник во фронтальной плоскости, смещают все завороты к суставной щели и производят экономную резекцию.

34. 
    Резекция коленного сустава. Способы, техника.
    

• По Текстору: делается подковообразный разрез на уровне надмыщелков бедра через все связки, осуществляется полная резекция сус­тавных поверхностей.

• По Корневу: полость сустава не вскрывается, пересекают lig. patellae, перепиливают надколенник во фронтальной плоскости, смещают все завороты к суставной щели и производят экономную резекцию.

35. 
    Классификация переломов. Показания к оперативному лечению переломов. Виды остеосинтеза.
    

1. По этиологии:

• Врожденные;

• Приобретенные:

a) Травматические;

b) Связанные с патологией кости (остеобластокластома).

2. По наличию повреждений мягких тканей:

• Открытые;

• Закрытые.

3. По месту перелома кости:

• Диафизарные;

• Метафизарные;

• Эпифизарные;

• Апофизарные.

4. По линии перелома:

• Косые;

• Спиральные;

• Продольные.

5. По наличию осколков:

• Оскольчатые;

• Безоскольчатые.

6. По вовлечению сустава:

• Внутрисуставные;

• Внесуставные.

7. По наличию смещения отломков:

• Со смещением;

• Без смещения.

Только оперативно лечатся:

1. 
   Все открытые переломы.
   
2. 
   Отрывные переломы.
   
3. 
   Внутрисуставные переломы с ротацией костного отломка.
   
4. 
   Переломы с повреждением магистральных сосудов, нервов.
   
5. 
   Переломы с интерпозицией мягких тканей.
   
6. 
   Перелом шейки бедра у пожилых людей.
   

При открытых переломах оперативный доступ проводится через место повреждения мягких тканей, в других случаях переломов – по межмышечным щелям. Из раны удаляются осколки, инородные тела, скусываются острые поверхности костных отломков для профилактики повреждения мягких тканей.
Остеосинтез — (хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности.

Виды остеосинтеза:

1. Костный шов: применяется для соединения при переломах локтевого отростка и надколенника. В фрагментах делаются каналы и с помощью шов­ного материала их соединяют. Бывает:

a) Без моделирования костных фрагментов;

b) С моделированием костных фрагментов – способ «русский замок».

Происходит укорочение конечности на длину «русского замка», использует­ся для фиксации костных трансплантантов.

2. «Бандаж» – при косых и винтообразных переломах. Вокруг кости накладывается циркулярно несколько витков проволоки.

3. Металлоостеосинтез (способы):

а) Экстамедулярный: с помощью пластинки Лена, которая фиксируется снаружи с помощью шурупов.

b) Интрамсдулярный:

1. Открытый способ – с обнажением места перелома.

2. Закрытый способ – выполняется под контролем Rtg без обнаже­ния места перелома.

Классификация МОС по способу введения стержня:

• Антеградный способ: сверху вниз к плоскости перелома проводится штифт через полость костномозгового канала.

• Ретроградный способ: стержень вводится не через апофизарную об­ласть, а через линию перелома проксимальнее. После сопоставления костных отломков стержень ретроградно вводится в дистальный отло­мок.

4. Костный остеосинтез (способы):

a) Экстамедулярный: метод скользящего трансплантанта по Хахутову.

b) Интрамедулярный: проводится костный штифт.

5. Аппаратный остеосинтез:

Используется компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, аппа­рат Гудашаури и др. В нем имеются кольца и спицы. Спицы фиксируются в кольцах, натягиваются.

Преимущества:

1. 
   Не требуется иммобилизация сустава.
   
2. 
   Конечность находится в функционально активном состоянии.
   
3. 
   После снятия аппарата не требуется разработка сустава.
   
4. 
   Есть возможность удлинить конечность.
   
5. 
   Возможность произвести компрессию костных отломков (в случаях об­разования ложного сустава, в гнойных очагах).
   

Недостаток: через кость проводятся спицы → м.б. спицевой остеомиелит.

36. 
    Остеотомия. Показания, способы, техника.
    

Остеотомия (операция рассечения кости). Классификация:

1) По цели:

• Корригирующая;

• Удлиняющая;

• Комбинированная.

2) По месту:

• Подвертельная;

• Надмыщелкавая;

• Подмыщелковая.

3) По линии пересечения кости:

• Угловая;

• Эллипсовидная.

Показания: контрактура и анкилоз тазобедренного сустава при порочном положении бедра, неправильно сросшиеся переломы, сгибательная контрак­тура и анкилоз коленного сустава, рахитические искривления костей и др.

Корригирующая остеотомия:

• Остеотомия бедра по Кочеву:по наружной поверхности бедра обнажа­ется большой вертел, в подвертельной области просверливают сквозное отвер­стие, кусачками Листона скусываются края, образуются седловидные поверхности, проводят остеосинтез, иммобилизируют. Анкилоз остает­ся, но исправляется положение кости.

• Остеотомия бедра по Козловскому: по нижнему краю большого вертела кость перепиливается, снимается надкостница, кость соединяется штифтами.

• Угловая надмыщелковая остеотомия но Репке.

• Удлиняющая остеотомия: делают костные ступеньки и разводят кости на длину ступеньки.

• Комбинированная остеотомия по Богоразу: бедренная кость нарезается фрагментами, выстраивается в 1 линию штифтом.

37. 
    Классификация ампутаций. Этапы ампутации конечностей. Общие принципы обработки костей, сосудов, нервов и мягких тканей при ампутациях.
    

Ампутация – это ХО по удалению части конечности по линии диафиза кости. Экзартикуляция – это ХО по удалению части конечности по линии сус­тавной щели.

Классификация:

1. По времени выполнения:

• Первичные (при ПХО раны, в 1-е сутки).

Показания: Относительные:

1. Отрыв конечности.

2. Конечность на лоскуте.

3. Повреждение магистральных сосудов, нервов.

4. Повреждение 2/3 периметра мягких тканей с магистральны­ми сосудами, нервами.

Абсолютные:

1. Ожоги и отморожения IV степени.

• Вторичные (не ограничены во времени).

Показания:

1 .Облитерирующие заболевания сосудов конечностей.

2. Анаэробная инфекция.

3. Опухоли.

• Реампутация (повторная ампутация на 1 и той же конечности).

Показания:

1. Порочная культя (наличие в области культи трофических язв, ос­теофитов, фантомных болей).

2. Хирургические ошибки (неправильный выбор уровня ампутации).

3. Физиологические реампутации (фалангизация I пястной кости по Альбрехту, расщепление костей предплечья по Крукенбергу).
2. По способу рассечения мягких тканей:

• Лоскутные (одно- и двухлоскутные). Длина лоскута = диаметр + 1/6 (на сократимость).

• Эллипсовидные.

• Циркулярные

Одномоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, мышцы, по линии со­кратимости мышц рассекается кость.

Двухмоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимо­сти кожи рассекаются мышцы, по линии сократимости мышц рассекается кость.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Пирогову: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи рассекаются поверхност­ные мышцы, по линии сократимости поверхностных мышц рассекаются глу­бокие мышцы, по линии сократимости глубоких мышц рассекается кость.

Гильотинная: одновременное рассечение мягких тканей, кости, в резуль­тате кость выступает. Производится при анаэробной инфекции.
3. По способу укрыва опила кости:

Остео-, мио-, тендо-, фасцио-, кожнопластическая ампутация. Чаще ис­пользуется фасциопластика - лучше защита, предотвращение трофических язв.
Ход операции ампутации: Этапы:

1. 
   Выбор уровня ампутации.
   
2. 
   Дача наркоза.
   
3. 
   Наложение жгута (исключение – облитерирующие заболевания, ана­эробная инфекция).
   
4. 
   Рассечение тканей.
   
5. 
   Перепиливание кости.
   
6. 
   Обработка раны (туалет культи).
   

Способы обработки кости при ампутации:

• Апериостальный: после обнажения кости циркулярно отслаивается надкостница, смещается дистально и на 0,5 см выше места смещения перепиливается (меньше образуется остеофитов).
• Субпериостальный: циркулярно отслоенная надкостница смещается проксимально, ниже производят распил кости, затем на линию распила укладывается отслоенная надкостница (используется у детей).
• Транспериостальный: циркулярно отслаивается надкостница, смеща­ется дистально, кость отпиливают на уровне разреза надкостницы.
Этапы обработки раны:

1. Перевязка магистральных сосудов кетгутом при необходимости с про­шиванием → ↓ натяжение жгута → проявляются мелкие сосуды, кото­рые прошиваются вместе с тканями.
2. Иссечение нервов – захват пинцетом, введение под оболочки новокаи­на, подтягивание и отсечение нерва на 5-6 см (профилактика образова­ния концевой невромы – источника фантомных болей).
3. Обработка мышц – можно сшивать антагонисты (профилактика их сме­щения сверх, обеспечение движения культи).
4. Сшивание кожи – швы снимают на 12-14 сутки.

38. 
    Понятие о костнопластических ампутациях.
    

опил кости укрывается кост- ной пластинкой.

Костнопластические ампутации бедра:

• Способ Гритти-Шимановского – опиил бедренной кости укрывают над­коленником.
• Способ Альбрехта – то же, но в надколеннике выпиливается ножка.
• Способ Сабонеева – опил бедренной кости укрывают бугристостью большеберцовой кости.
• Способ Каллендера (тендопластическая ампутация) – опил бедренной кости укрывают передним сухожильно-апоневротическим лоскутом, сшивая его с надкостницей, сухожилиями мышц задней группы бедра.
Костнопластические ампутации голени:

• по Биру: выпиливание мостика из большеберцовой кости, укрытие мостиком большеберцовой и малоберцовой костей.

• по Пирогову: разрез на уровне лодыжек, проникновение в полость сустава, опиливается пяточный бу­гор и кость голени, они соединяются (не происходит укорочение конеч­ности, но технически сложная операция).

39. 
    Способы ампутации бедра.
    

Костнопластические ампутации бедра:

• Способ Гритти-Шимановского – опиил бедренной кости укрывают над­коленником.
• Способ Альбрехта – то же, но в надколеннике выпиливается ножка.
• Способ Сабонеева – опил бедренной кости укрывают бугристостью большеберцовой кости.
• Способ Каллендера (тендопластическая ампутация) – опил бедренной кости укрывают передним сухожильно-апоневротическим лоскутом, сшивая его с надкостницей, сухожилиями мышц задней группы бедра.

40. 
    Шов сухожилия. Требования, классификация.
    

Сухожильный шов. Классификация:

1. По времени выполнения:

a) Первичный шов (при ПХО раны). Чистая резаная рана с повреждением сухожилий.

b) Вторичный шов:

• Ранний – при заживлении раны первичным натяжением.

• Поздний – после заживления раны вторичным натяжением.

2. По способу хода нитей:

• С прямым ходом нитей;

• С образованием петель.

Требования к шву:

1. 
   Прочность.
   
2. 
   Шов не должен разволокнять сухожилие.
   
3. 
   Нарушение кровоснабжения сухожилия д.б. минимальным.
   
4. 
   Шов д.б. гладким (особенно для сухожилий синовиальных влагалищ).
   
5. 
   Целостность синовиального влагалища д.б. восстановлена.
   

Сухожильный шов Кюнео – выполняется шелковой или капроновой ни­тью с помощью прямых игл. В 1 нить вдевается 2 иглы, сухожилие прошива­ется в поперечном направлении, затем - крестообразно. Нити завязываются между концами сухожилий.

Недостаток:

1. 
   Травматичность.
   
2. 
   Нарушение кровоснабжения сухожилия.
   

Удлинение сухожилий:

1. 
   Использование собственных сухожилий функционально менее зна­чимых мышц (m. palmaris longus, m. plantaris longus).
   
2. 
   Использование участка фасции.
   
3. 
   Использование трупных сухожилий (не приживается, но на его месте образуется собственная СТ).
   

Удлиннение ахиллова сухожилия:

1. По Байеру: сухожилие рассекается Z-образно в сагиттальной плоско­сти.

2. По Вульпиусу: сухожилие рассекается Z-образно во фронтальной плоскости.


Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы.

41. 
    Топография областей мозгового отдела головы (лобно-теменно-затылочная, височная, сосцевидная).
    

Лобно-теменно-затылочной область. Нижняя граница лобной области от точки соединения носовых костей с лобной костью в нижнем отделе глабеллы расходится в стороны по надбровным дугам, затем, пересекая скуловой отросток лобной кости, граница следует вверх соответственно местоположению височной линии и, восходя кверху по проекционной линии венечного шва с захватыванием части волосистого отдела головы, снизу граница соответствует линии, проведённой в горизонтальном направлении от одной вершины сосцевидного отростка к другой, через наружное затылочное возвышение.

Послойное строение:

• Кожа – толстая, особенно в волосистой части.

• П/ж/к – содержит сосуды нервы.

• Сухожильным шлем – расположен между лобной и затылочной мышцами, связан СТ перемычками с кожей.

• Подапонепротическая клетчатка

• Надкостница – связана с черепом в области швов.

• Поднадкостничная клетчатка

• Кость [наружная пластинка губчатое вещество внутренняя (стекловидная) пластинка – содержит эмиссарныс и диплоические вены.

• Эпидуральное пространство – здесь проходят менингиальные артерии и вены

• Твердая мозговая оболочка – ее серповидный отросток образует верхний сагиттальный синус ).

• Субдуральное пространство.

• Паутинная оболочка

• Подпаутинное (субарахноидальное) пространство – содер­жит спинномозговую жидкость.

• Мягкая мозговая оболочка.

• Вещество мозга
Кровоснабжение лобной области преимущественно осуществляется за счёт a. надблоковой и надглазничной артерий, отходящих от глазной артерии, являющейся ветвью внутренней сонной артерии. Венозный отток. надблоковые и надглазничную вены, которые вливаются частью в угловую вену и дальше в лицевую вену, а частью в верхнюю глазную вену, впадающую в пещеристый синус. При воспалительных процессах в области лица может произойти тромбоз лицевой вены и инфекция ретроградным путём может проникнуть через верхнюю глазную вену в пещеристым синус, а далее через верхний и нижний каменистые в сигмовидный синус. Иннервация. ветвями глазного нерва — надблоковым и надглазничным нервами. Двигательные нервы области — височные ветви лицевого. Лимфоотток от лобной области осуществляется в поверхностные околоушные лимфатические узлы, расположенные кпереди от козелка ушной раковины.

Кровоснабжение теменной области разветвлениями теменных ветвей поверхностной височной артерии. Венозный отток от мягких тканей теменной области происходит преимущественно в теменную ветвь поверхностной височной вены. Иннервация. конечными веточками от надглазничного и лобного нервов спереди, от ушно-височного нерва с боков, от большого затылочного нерва сзади. Лимфоотток от области осуществляется преимущественно в сосцевидные лимфатические узлы. Кровоснабжение затылочной области происходит за счёт затылочной и задней ушной артерий. Задняя ушная артерия отходит от наружной сонной артерии направляется в затылочную область, где она анастомозирует с ветвями затылочной артерии. Венозный отток от затылочной области осуществляется по затылочной вене в позвоночную вену. Иннервация затылочной области осуществляется подзатылочным, большим затылочным и малым затылочным нервами. Лимфоотток от затылочной области осуществляется в затылочные лимфатические узлы.

Височная область ограничена сверху и сзади височной линией, снизу — скуловой дугой, спереди — скуловым отростком лобной кости.

1. Кожа тонкая.

2. Подкожная клетчатка слабо выражена. Тут Поверхностная височная артерия Скуловисочный нерв — ветвь скулового нерва.

3. Поверхностная фасция — продолжение сухожильного шлема, направляясь книзу, истончается и теряется в жировой клетчатке щеки.

4. Височная фасция представлена двумя плотными пластинками — поверхностной и глубокой.

5. Височная мышца заполняет собой височную ямкуВ толще этой мышцы проходят следующие сосуды и нервы.

• Глубокие височные артерии — ветви верхнечелюстной артерии.

• Глубокие височные нервы отходят от нижнечелюстного нерва.

• Лимфатические сосуды, выносящие лимфу из височной мышцы, направляются к глубоким околоушным лимфатическим узлам.

6. Надкостница черепа в височной области тонка и прочно приращена к кости.

7. Височная кость книзу истончается за счёт исчезновения диплоэ.

8. Эпидуральное пространство.

9. Твёрдая оболочка головного мозга. На твёрдой оболочке головного мозга располагаются передняя и задняя ветви средней оболочечной артерии.

10. Субдуральное пространство.

11. Паутинная оболочка головного мозга.

12. Подпаутинное пространство.

13. Мягкая оболочка головного мозга.

14. Серое вещество височной доли мозга.
Сосцевидная область ограничена пределами сосцевидного отростка. Послойная топография сосцевидной области:

1. Кожа этой области тонкая, лишена волос и прочно сращена с расположенным глубже апоневротическим слоем.

2. Сосцевидный апоневроз — продолжение сухожильного шлема, состоит из плотной волокнистой соединительной ткани,

3. Надкостница связана с черепом т.к. здесь прикрепляются мышцы, не смещается.

4. Сосцевидный отросток В пределах сосцевидного отростка располагается гладкая площадка тругольной формы, получившая название трепанационного треугольника Шипо.
Трепанационный треугольник Шипо – используется для выполнения опе­рации антротомии. Ограничен: Сверху продолжение скуловой дуги.

Спереди – наружный слуховой проход.

Сзади – сосцевидный гребешок.

Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется за счёт задней ушной артерии, отходящей от задней поверхности наружной сонной артерии. Венозный отток осуществляется в заднюю ушную вену, ниже впадающую в наружную яремную вену. Иннервация области осуществляется чувствительными нервами большого ушного нерва, а также малого затылочного нерва. Двигательный нерв для редуцированной заушной мышцы — одноимённая веточка лицевого нерва. Лимфоотток от сосцевидной области осуществляется в сосцевидные лимфатические узлы.

42. 
    Топография околоушно-жевательной области лица. Околоушная железа и ее проток.
    

Границы: Спереди – передний край жевательной мышцы.

Сзади – наружный слуховой проход.

Снизу – нижняя челюсть.

Сверху – скуловая дуга.
Послойное строение:

• Кожа.

• П/ж/к содержит мимические мышцы, поверхностные ветви лицевого нерва.

• Поверхностная фасция.

• Собственная фасция (f. parotideamasseterica) имеет 2 листка, заклю­чающих околоушную слюнную железу, отдает отроги в толщу желе­зы. Воспалительные процессы в железе имеют тенденцию к вялому течению. В капсуле железы 2 слабых места:

1. 
   Область прилегания капсулы к наружному слуховому проходу – здесь выходят лимфатические сосуды. Гнойный паротит может прорываться в наружный слуховой проход.
   
2. 
   Глоточный отросток околоушной железы – между шиловидным отростком и медиальной крыловидной мышцей. Воспалительный процесс распространяется на окологлоточную клетчатку.
   

Околоушная железа имеет глубокую и поверхностную части. Глубокая часть между шиловидным отростком и медиальной крыловидной мышцей выходит в боковое окологлоточное пространство. Поверхностная часть располагается на наружной поверхности жевательной мышцы.

Околоушный проток проходит в горизонтальном направлении кнаружи от жевательной мышцы. Околоушный проток проецируется по линии, проведённой от основания мочки уха к углу рта. открывается в преддверие рта на уровне 2 верхнею моляра. Фасция околоушной железы покрывает железу со всех сторон, кроме верхней, где фасция фиксируется к скуловой дуге, сосцевидному отростку и хрящу слухового прохода. От околоушной фасции отходят соединительнотканные перегородки, которые подразделяют паренхиму железы на отдельные дольки. При гнойных паротитах опорожнение гнойника может произойти через наружный слуховой проход. Это объясняют, с одной стороны, тем, что сверху железа не покрыта фасцией, а с другой — прилеганием железы к наружному слуховому проходу, где гной через вырезку хряща слухового прохода может прорваться наружу. Однако чаще прорыв гноя происходит по ходу не покрытой фасцией глубокой части железы в окологлоточное пространство и далее по ходу глотки и пищевода в заднее средостение с развитием медиастинита.

Через околоушную железу проходят или в ней располагаются следующие образования:

1. Наружная сонная артерия. У шейки суставного отростка нижней челюсти наружная сонная артерия делится на верхнечелюстную артерию, и поверхностную височную артерию.

2. Занижнечелюстная вена

3. Лицевой нерв,

4. Ушно-височныи нерв

5. Поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы.

43. 
    Глубокая область лица. Клетчаточные пространства лица.
    

Подвисочная ямка — пространство, ограниченное на скелете снаружи ветвью нижней челюсти, изнутри — наружной пластинкой крыловидного отростка, спереди — подвисочной поверхностью бугра верхней челюсти, сзади — шиловидным отростком, сверху — большим крылом клиновидной кости и подвисочным гребешком.

В подвисочной ямке расположены латеральная крыловидная мышца, верхнечелюстная артерия, крыловидное венозное сплетение, ветви нижнечелюстного нерва, а также жировая клетчатка. В подвисочной ямке располагаются межкрыловидное и височно-крыловидное клетчаточные пространства.

Латеральная крыловидная мышца занимает центральную часть подвисочной ямки и разделяет ее на височно-крыловидное и межкрыловидное пространства. Височно-крыловидное пространство ограничено снаружи височной мышцей и венечным отростком нижней челюсти, изнутри — латеральной крыловидной мышцей, спереди — бугром верхней челюсти, сзади — суставным отростком нижней челюсти, сверху сообщается с глубокой клетчаткой височной ямки, снизу переходит в клетчатку межкрыловидного пространства. Спереди через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей, сверху и латерально — с височной ямкой, медиально — с крылонебной ямкой.

Межкрыловидное пространство ограничено медиально и снизу медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее межкрыловиднои фасцией, латерально — внутренней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и ветвью нижней челюсти, сверху — наружным основанием черепа. Межкрыловидное пространство сообщается сзади с занижнечелюстнои ямкой, сверху — через овальное и остистое отверстия со средней черепной ямкой, спереди и снизу — с клетчаткой дна полости рта

Из занижнечелюстной в подвисочную ямку проходит челюстная артерия.

Вены подвисочной ямки образуют крыловидное сплетение, окружающее латеральную крыловидную мышцу. Это сплетение связано нижней глазной веной с венами глазницы, глубокой веной лица с лицевой веной, верхнечелюстными венами с занижнечелюстнои веной, с пещеристым синусом через

средние менингеальные вены и венозное сплетение овального отверстия.

В межкрыловидное пространство через овальное отверстие вступает нижнечелюстной нерв.. По выходе из овального отверстия нижнечелюстной нерв отдаёт следующие ветви:

1. Глубокие височные нервы

2. Жевательный нерв

3. Щёчный нерв

4. Ушно-височный нерв

5. Нижний альвеолярный нерв

6. Язычный нерв

Височно-крыловидное пространство сверху сообщается с глубокой клетчаткой височной ямки, снизу переходит в клетчатку межкрыловидного пространства

Межкрыловидное пространство книзу по ходу язычного нерва сообщается с жировой клетчаткой дна полости рта. Поэтому флегмоны описанных двух пространств могут распространиться и на жировую клетчатку дна полости рта. Кпереди гной может проникнуть и в крылонебную ямку, и через нижнюю глазничную щель в глазницу.

44. 
    Особенности кровоснабжения лица и пути распространения инфекции.
    

Кровоснабжение лица осуществляется главным образом наружной сонной артерией, через ее ветви: лицевая, височная и верхнечелюстная,. Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a. глазная из a. Сонная внутренняя. Между артериями систем внутренней и наружной сонных артерий существуют анастомозы в области глазницы.
Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, в результате чего раны лица сильно кровоточат. Вместе с тем благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей раны лица, как правило, заживают быстро, а пластические операции на лице заканчиваются благоприятно. Как и на своде черепа, артерии лица располагаются в подкожной жировой клетчатке, в отличие от других областей.

Вены лица, как и артерии, широко анастомозируют между собой. От поверхностных слоев венозная кровь оттекает по лицевой вене, , и частично по позадичелюстной, , от глубоких — по верхнечелюстной вене,. В конечном итоге по всем этим венам кровь оттекает во внутреннюю яремную вену. Важно отметить, что вены лица анастомозируют также с венами, впадающими в пещеристый синус твердой мозговой оболочки (через вена глазная, а также через эмиссарные вены на наружном основании черепа), вследствие чего гнойные процессы на лице (фурункулы) по ходу вен могут распространяться на оболочки мозга с развитием тяжелейших осложнений (менингита, флебита синусов и т. д.).

Острые воспалительные процессы, возникающие на лице (карбункулы, фурункулы, абсцессы), в связи с обилием венозных сосудов нередко осложняются тромбофлебитом. Большое количество анастомозов между поверхностными и глубокими венами лица, венами глазницы, диплоическими венами и синусами твёрдой оболочки головного мозга облегчает распространение инфекции. Постепенно продвигаясь по ходу вен, инфекционно-воспали -тельный процесс захватывает соседние области и может повлечь за собой тромбоз синусов твёрдой оболочки головного мозга

Существует 2 системы: поверхностна» и глубокая.

• Поверхностная: пещеристый синус → верхняя глазная вена → угловая вена присоединяется надглазничной вене → v. лицевая присое­диняется v. позадинижнечелюстной→ внутренняя яремная вена.
• Глубокая (2 пути):

1. 
   Pl. pterygoideus эмиссарные вены → пещеристый синус.
   
2. 
   Pl. Pterygoideus → вена лицевая глубокая→ вена лицевая.
   

Если образуется фурункул на лице (особенно опасен носогубной тре­угольник), из-за отека может сдавливаться вена → ретроградный ток крови → распространение инфекции в пещеристый синус → здесь прогрессирует тромбоз (малый кровоток).

45. 
    Внутричерепная топография. Схема Кренлейна-Брюсовой.
    

При проведении оперативных вмешательств на мозговом отделе головы необходимо иметь представление о расположении как сосудов, так и основных борозд и извилин коры головного мозга. Схема черепно-мозговой топографии по Кренлейну позволяет построить на покровах головы проекции центральной и латеральной борозд, а также передней и задней ветвей средней менингеальной артерии.

При построения схемы Кренлейна нижняя горизонтальная линия проходит от нижнего края глазницы по скуловой дуге кзади к верхнему краю наружного слухового прохода. Верхняя горизонтальная линия проходит по верхнему краю глазницы параллельно нижней. Сагиттальная линия проходит от надпереносья до наружного затылочного выступа. Три вертикальные линии проходят перпендикулярно нижней горизонтальной линии: передняя — через середину скуловой дуги, средняя — через суставной отросток нижней челюсти, задняя — по заднему краю основания сосцевидного отростка. Для определения проекции центральной борозды (роландовой) проводят линию из точки пересечения передней вертикальной и верхней горизонтальной линии к точке пересечения задней вертикальной и сагиттальной линий. Центральная борозда располагается между средней и задней вертикальными линиями. Если угол между проекцией центральной борозды и верхней горизонтальной линией разделить пополам, то биссектриса будет являться проекцией латеральной борозды и средней мозговой артерии. Ствол средней менингеальной артерии проецируется на место пересечения нижней горизонтальной и передней вертикальной линии. Передняя ветвь средней менингеальной артерии проецируется на место пересечения передней вертикальной и верхней горизонтальной линии, задняя ветвь средней менингеальной артерии — на место пересечения задней вертикальной и верхней горизонтальной линии.

Для доступа к средней черепной ямке трепанацию черепа выполняют в пределах четырехугольника Бергмана. Этот четырехугольник ограничен двумя передними вертикальными и двумя нижними горизонтальными линиями схемы Кренлейна.

46. 
    Методы остановки кровотечения из мягких покровов, диплоэтических вен и венозных синусов головы.
    

Остановка кровотечения:

1) Из мягких покровов головы:

1. 
   Наложение жгута.
   
2. 
   Пальцевое прижатие.
   
3. 
   Наложение сосудистых зажимов с фиксацией за сухожильный шлем.
   
4. 
   Применение гемостатического шва Гиндейгайда (каждый после­дующий стежок захватывает половину предыдущего).
   

2) Из диплоических вен:

1. 
   Втирание стерильного воска.
   
2. 
   Сдавление наружной и внутренней кортикальной пластинки кусач­ками Люера.
   

3) Из венозных синусов(1 – стенки ригидны, 2 – нет клапанов, 3 – не спада­ются → быстрая и значительная кровопотеря):

1. 
   При линейном рассечении синуса наложение шва.
   
2. 
   Пластика синуса но Бурденко (выкраивают лоскут из твердой моз­говой оболочки, опрокидывают и прикрывают отверстие в синусе).
   
3. 
   Тампонада синуса (длинные тампоны вводятся между костью и си­нусом).
   
4. 
   Перевязка синуса (повреждение передней и средней частей верхне­го сагиттального синуса).
   

Поскольку имеются вены-выпускники (эмиссарные), при наличии на­гноения возникает риск тромбирования венозных синусов.

47. 
    Трепанация сосцевидного отростка.
    

Трепанационный треугольник Шипо – используется для выполнения опе­рации антротомии. Ограничен: Сверху продолжение скуловой дуги.

Спереди – наружный слуховой проход.

Сзади – сосцевидный гребешок.
Антротомия (вскрытие пещеры сосцевидного отростка). Существует 3 типа отростков: 1. Пневматический.

2. Склеротический.

3. Смешанный.

Наиболее крупная ячейка сосцевидного отростка (antrum) сообщается с барабанной полстью. При хронических отитах наблюдается затекание гноя в пещеру. Необходимо его удаление. Выполняется дугообразный разрез позади ушной раковины. Отслаивают надкостницу. Желобоватым долотом или ста­меской Воячека сбивают поверхность кости, костной ложечкой удаляют со­держимое, пока не образуется общая полость.

Осложнения:

1. 
   Повреждение tegmen tympani и проникновение из барабанной полости в среднюю черепную ямку.
   
2. 
   Сзади прилежит сигмовидный синус, при повреждении – сильное ве­нозное кровотечение.
   
3. 
   Повреждение лицевого нерва – проходит спереди в canalis stylomastoideus.
   
4. 
   Повреждение полукружных каналов.
   

48. 
    Трепанация черепа (костнопластический и декомпрессионно-резекционный методы).
    

Трепанация черепа (краниотомия) – вскрытие полости мозгового чере­па. Может использоваться как оперативный доступ и оперативный прием.
1. Костно-пластическая трепанация.

Выкраивается подковообразный лоскут из мягких тканей. Рассекается кожа и сухожильный шлем. Отсепаровываются, обнажается надкост­ница. Отступя 1 см от края выполняется ее дугообразный разрез. Вы­полняют насечки в тех местах, где будет 5-6 отверстий. Коловоротом производят трепанацию (вначале копьевидная фреза до появления опи­лок окрашенных кровью, затем – шаровидная до появления стекловид­ной пластинки). Небольшие отверстия расширяют костной ложечкой. С помощью проводника Поленова проводят пилку Джильи и распили­вают ей кость. Можно использовать кусачки Дальгрена.

• По Вагнеру Вольфу – кожно-апоневротический и костный лоскуты на 1 ножке.

• По Оливекрону – кожно-апоневротический лоскут не совпадает с костным. Основание костного лоскута м.б. более широким.
2. Декомпрессионно-резекционная трепанация по Кушингу. Это паллеотивная операция – ↑ объема и ↓ давления в черепной коробке при опухолях, выполняется над точной локализацией патологического оча­га или чаше там, где пригодные анатомические предпосылки в височ­ной области (височный апоневроз и височная мышца защищают от проллабирования). У правшей справа, у левшей – слева производят подковообразный разрез основанием книзу, лоскут отсепаровывают вниз, рассекают фасцию, расслаивают височную мышцу. Просверли­вают 1 отверстие, затем кусачками Люера его раскусывают до разме­ров 6x6 см, крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка, ушивается мышца.

49. 
    Остановка кровотечений при повреждении средней менингеальной артерии.
    

При повреждении средней менингеальной артерии выполняется ее перевязка:

1. По общим правилам трепанации черепа на поврежденной стороне выкраивается в височной области подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу.

2. В пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и откидывают его книзу.

3. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд.

4. Захватывают артерию выше и ниже повреждения двумя зажимами. Артерия прошивается колюще-режущей иглой нерассасывающейся нитью.

5. Лоскут укладывают на место, рану зашивают послойно.

Кровотечение из сосудов головного мозга обычно останавливают методом коагуляции поврежденных сосудов. Если повреждена крупная артерия в глубине раны, кровотечение останавливают наложением клипсы на оба конца поврежденного сосуда. Особенно коварно кровотечение из вен головного мозга, впа-дающих в синус. Если вена крупная, оба ее конца лучше перевязать шелковой лигатурой. Клипирование таких вен менее надежно, так

50. 
    Хирургическое лечение гнойного паротита.
    

Техника вскрытия:

Патологический очаг расположен в боковой области лица, поэтому фор­мирование грубого рубца недопустимо. Войно-Ясинецкий предложил заку­лисный разрез позади нижней челюсти. Рассекается только капсула железы, крючком Фарабефа смещают вверх сосуды и нервы. Пальцем вскрывают пе­ремычки и удаляют гной.

Вскрытие и дренирование проводят послойным радиальным разрезом кожи, подкожной клетчатки и околоушно-жевательной фасции, так как лицевой нерв проходит под фасцией. Затем продвигаются к центру гнойного очага, тупо расслаивая ткани. Для вскрытия глубоких абсцессов околоушно-жевательной области проводят разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, пересекают сухожилие жевательной мышцы и, отслоив мышцу от кости, проникают в поджевательное клетчаточное пространство, рану дренируют.

Осложнения;

1. Лицевой нерв образует здесь гусиную лапку, при повреждении – парез лицевого нерва.

2. Повреждение позадинижнечелюстной вены.

3. Повреждение наружной сонной артерии и ее ветви – поверхностной височной артерии.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи.

51. 
    Фасции шеи.
    

Верхняя граница: нижний край нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор.

Нижняя граница: яремная вырезка, ключица, акромиальный отросток ло­патки, остистый отросток С VII.

Фасции шеи: Фасции сращены с сосудами, органами, удерживают эти образо­вания, защищают их, определяют направление распространения воспалитель­ных процессов. Фасции связаны с венами шеи, поэтому не спадаются.