Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии

• Название: Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии
• Дата: 11.01.2023
• Размер: 308.89 Kb.
• Имя файла: 9f08d06e39fd3be113c455f762c3ad81.doc
• Тип: Документы; #882328
• страница: 16 из 18

По краю реберной дуги:

• 
  доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидно- го отростка на два пальца ниже реберной дуги и па- раллельно ей (доступ к желчному пузырю);
  
• 
  доступ Федорова – от мечевидного отростка по бе- лой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности пе- чени);
  
• 
  доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей: верти- кальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая завора- чивается под углом и идет к концу Х ребра (широкий доступ к печени).
  

• Продольные разрезы:

  • 
    верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой доле печени).
    
• 
  Комбинированные разрезы – вскрытие одновременно плевральной и брюшной полостей:
  
  • 
    доступ Куино – разрез по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка.
    

o Поперечные разрезы.

Гемостатические швы.

Требования:

1. 
   Вся поверхность должна быть ушита.
   
2. 
   В одном канале по 2 нити.
   
3. 
   Каждый последующий стежок захватывает половину предыдущего.
   
4. 
   Затягивают до прорезания.
   
5. 
   Крупные сосуды дополнительно перевязывают.
   

• Шов Кузнецова-Ленского. Матрасный шов, но 2 нити – черная и белая. Нити рассекают (черные сверху, белые снизу) и связывают между со­бой.
• Шов Варламова. К короткой нити добавляется длинная.
• Шов Бригадзе(гирляндный). На одну нить вдевают несколько игл и прошивают поочередно ткань печени.

113. 
     Способы остановки кровотечения при повреждении паренхиматозных органов. Резекция печени.
     

Классификация:

• Временные (пережатие гепатодуоденальной связки – не более 10 мин, иначе – некроз кишечника; пальцевое сдавление крупных кровоточа­щих сосудов).

• Окончательные способы:

1. 
   Механические (гемостатические швы).
   
2. 
   Физические (диатермокоагуляция, обработка горячим физ. раство­ром).
   
3. 
   Химические (кальция глюконат, кальция хлорид, аминокапроновая кислота, дицинон).
   
4. 
   Биологические (тампонирование сальником, мышцей, гемостатиче­ские губки).
   

Гемостатические швы.

Требования:

6. 
   Вся поверхность должна быть ушита.
   
7. 
   В одном канале по 2 нити.
   
8. 
   Каждый последующий стежок захватывает половину предыдущего.
   
9. 
   Затягивают до прорезания.
   
10. 
    Крупные сосуды дополнительно перевязывают.
    

• Шов Кузнецова-Ленского. Матрасный шов, но 2 нити – черная и белая. Нити рассекают (черные сверху, белые снизу) и связывают между со­бой.
• Шов Варламова. К короткой нити добавляется длинная.
• Шов Бригадзе(гирляндный). На одну нить вдевают несколько игл и прошивают поочередно ткань печени.
Резекции печени.

Показания: опухоли (гемангиомы), абсцессы, повреждения, кисты (эхинококкоз). Способы;

1. Типичная (с учетом анатомического строения) – удаление доли, сегмента, нескольких сегментов.

2. Атипичная (без учета анатомического строения) – угловая, плоско­стная.

Способы удаления сегмента:

- европейский (выделяется сосудистая ножка сегмента, перевязывается от нее выделяются и лигируются ветви v. portae от ножки к перифе­рии);

- восточный или азиатский (пережимают гепатодуоденальную связку и идет выделение сегмента от периферии к ножке).

114. 
     Холецистэктомия. Способы, техника. Возможные осложнения.
     

Показания: О. холецистит (калькулезный или некалькулезный), эмпиема, опухоль желчного пузыря.

Оперативные доступы:

1. 
   Доступ Федорова (от мечевидного отростка 2-3 см по срединной ли­нии, параллельно реберной дуге).
   
2. 
   Доступ Кохера (под реберной дугой).
   
3. 
   Доступ Курвуазье (то же, но выпуклостью книзу).
   
4. 
   Доступ Рио-Бранко (углообразный).
   

Способы удаления:

1. 
   От шейки.
   
2. 
   От дна (в обратной последовательности) если есть спаечный процесс в воротах печени, уменьшает риск повреждения важных анатомиче­ских образований.
   

Техника: выполняют оперативный доступ, край печени оттягивают вверх, ДПК вниз, надсекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку. Необходимо найти треугольник Калло (его образуют пузырный про­ток, печеночный проток, сверху правая печеночная артерия, в нем проходит пузырная артерия в 60%). Выделяют пузырный проток, накладывают зажимы, перевязы­вают, пузырная артерия перевязывается 2 лигатурами, пересекается. В виде ракетки надсекается брюшина, покрывающая желчный пузырь. Он выделяется из ло­жа, 2 способа (от шейки, от дна). Кетгутом сшивается брюшина (перитонизация ложа желчного пузыря). Послойно ушивается рана.

Осложнения:

1. 
   Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) – застой желчи, образование камней.
   
2. 
   Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) – нарушение от­тока желчи.
   
3. 
   Перевязка правой печеночной артерии — гибель правой доли печени.
   
4. 
   Повреждение v.portae – опасное кровотечение, может осложниться тромбозом.
   
5. 
   При удалении «от дна» камни м.б. протолкнуты в нижележащие отделы (протоки).
   

115. 
     Операции на общем желчном протоке (холедохотомия, дренирование желчевыводящих путей, билиодигестивные анастомозы).
     

Холедохотомия – рассечение общего желчного протока.

Цель: ревизия желчных протоков, удаление камней, инородных тел.

Техника: рассекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связ­ку, выделяется холедох, рассекается продольного 2 см). С помощью зонда проводится ревизия, затем петлей или ложечкой удаляют камни. Контроль интраоперационная холангиография (рентгеноконтрастное обследование холедоха).

После ревизии:

1 - глухой шов или

2 - дренирование холедоха.
Способы дренирования холедоха;

1. По Керру (Т-образный дренаж, длинный конец которой выводится наружу, а корот-кие размещаются в общем желчном

2. По Керту (трубку проводят в терминальную часть об-щего желчного протока по направлению к 12-перстной кишке).

3. По Вишневскому (в общий желчный проток по направлению к печени,).

4. По Холстеду-Пиковскому (через культю пузырного протока).
Билиодигестивный анастомоз – это созданное хирургическим путём соустье между желчевыводящими путями и отделом желудочно-кишечного тракта. 

• 
  холедоходуоденоанастомоз (соустье между двенадцатиперстной кишкой и общим желчным протоком);
  
• 
  гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз (соустье между общим желчным протоком и двенадцатиперстной или тощей кишкой);
  
• 
  холецистоеюноанастомоз – соустье между желчным пузырем и тощей кишкой.
  

116. 
     Понятие о панкреатодуоденальной резекции.
     

Показания: операбельные опухоли головки поджелудоч- ной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Этапы операции:

• 
  мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки под- желудочной железы по Кохеру, привратниковой части же- лудка и тела железы до границ резекции;
  
• 
  удаление в одном блоке головки и части тела поджелудоч- ной железы, двенадцатиперстной кишки, ретродуоденаль- ной части общего желчного протока, привратниковой час- ти желудка;
  
• 
  наложение анастомозов между общим желчным протоком и тощей кишкой, культей железы и тощей кишкой, остав- шейся частью желудка и тощей кишкой;
  
• 
  наложение межкишечного анастомоза.
  

Эта операция является травматической и сложной. Предусматривает ре-зекцию до 2/3 желудка, холецистэктомию, удаление дистального отдела об-щего желчного протока, головки поджелудочной железы с пересечением ее по левому краю верхней брыжеечной вены и всей 12-перстной кишки с на-чальным отрезком тощей кишки, а также регионарных лимфатических узлов.
После удаления панкреатодуоденального комплекса начальный отдел тощей кишки последовательно анастомозируют с культей поджелудочной железы (панкреатоеюноанастомоз), общим печеночным протоком (холедо-хоеюноанастомоз) и желудком (гастроеюноанастомоз).

117. 
     Операции спленэктомия и резекция селезенки.
     

Спленэктомия – операция удаления селезенки.

Показания: травмы, одномоментный и двухмоментный (сначала подкапсульная гематома) разрыв, гиперспленизм (гиперфункция селезенки), гигант­ская селезенка (миелолейкоз).

Оперативные доступы:

1. 
   Параллельно левой реберной дуге (селезенка небольших размеров, остальные органы в норме).
   
2. 
   Верхняя средникам лапаротомия.
   
3. 
   Т-образный или угловой доступ.
   
4. 
   Торакоабдоминальный доступ (при спайках).
   

Этапы операции:

• 
  Мобилизация селезёнки:
  
  • 
    пересечение и перевязка диафрагмально- селезеночной связки с находящимися в ней сосудами;
    
  • 
    поэтапное лигирование и пересечение в желудочно- селезеночной связке элементов сосудистой ножки се- лезёнки (зажимы накладывают ближе к воротам селе- зёнки во избежание повреждения хвоста поджелудоч- ной железы и нарушения кровоснабжения желудка) – сначала перевязывают селезёночную артерию, а затем вену для уменьшения кровенаполнения органа;
    
  • 
    удаление селезёнки;
    
  • 
    перитонизация проксимальной культи селезёночной ножки;
    
  • 
    контроль на гемостаз.
    

С целью профилактики снижения иммунитета необходимо производить гетеротопическую аутотрансплантацию селезеноч- ной ткани, например, в карман большого сальника.

При небольших резаных ранах и ограниченных поврежде- ниях селезенки возможны органосохраняющие операции: нало- жение гемостатических швов – спленорафия и резекция селезен- ки. Но из-за опасности вторичного кровотечения эти операции выполняются сравнительно редко.
Условия:

1. 
   Изолированная перевязка артерии и вены.
   
2. 
   Первоначально перевязывается артерия.
   
3. 
   Артерия достаточно хрупкая, при выделении соблюдать, осторожность.
   
4. 
   Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне же­лудка). В настоящее время разработаны органосохраняющие операции: гемостатические швы, тампонирование сальником, удаление участка, аутотрансплантация селезенки.
   

Топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства.

118. 
     Топографическая анатомия поясничной области.
     

Границы: сверху – нижний край XII ребра; снизу – под- вздошный гребень; латерально – задняя подмышечная линия; медиально – линия, проведенная по остистым отросткам по- звонков.

Послойная топография

Кожа толстая, малоподвижная.

Подкожная клетчатка в нижнелатеральных отделах обра- зует пояснично-ягодичный жировой слой.

Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубо- кий отросток, отделяющий подкожную клетчатку от пояснично- ягодичного жирового слоя.

Грудопоясничная фасция образует футляры для мышц.

Первый мышечный слой поясничной области представлен широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живо- та. Внизу свободные края этих мышц расходятся и образуют треугольной формы пространство – поясничный треугольник (треугольник Пти), основанием которого является подвздошный гребень, а дном - внутренняя косая мышца живота.

Второй мышечный слой образован мышцей, выпрямляющей позвоночник, внутренней косой мышцей живота и нижней задней зубчатой мышцей. Обе мышцы образуют промежуток, ограниченный сверху задней нижней зубчатой мышцей, латерально и снизу – внутренней ко- сой мышцей живота, медиально – мышцей, выпрямляющей по- звоночник, и латерально и сверху – XII ребром. Это пространст- во называется поясничным четырехугольником, или ромбом Лесгафта-Грюнфельда, через который проходит подреберный сосудисто-нервный пучок. Дном ромба является апоневроз по- перечной мышцы живота.

Поясничные треугольник и четырехугольник являются слабыми местами заднебоковой стенки живота, где возможно выхождение поясничных грыж и гнойников из забрюшинного пространства.

Третий мышечный слой - квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, поперечной мыш- цей живота.

Внутрибрюшная фасция – отделы приобретают названия соответственно мышцам, которые покрывает фасция.

119. 
     Топографическая анатомия забрюшинного пространства.
     

Забрюшинное пространство – находится между парие- тальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Границы: вверху – место перехода заднего листка парие- тальной брюшины на диафрагму, внизу – мыс крестца и погра- ничная линия таза.

Фасции забрюшинного пространства:

1. 
   Внутрибрюшная фасция ().
   
2. 
   Забрюшинная фасция () начинается от места перехода брюшины с боковой на заднюю стенку живота, направляется латерально и де-лится на предпочечную () и започечную () фасции.
   

3. 
   F. Toldti —располагается только на протяжении восходящей и нис-ходящей ободочных кишок.
   

Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции.

1. 
   Забрюшинное клетчаточное пространство расположено между ВНУТРИБРЮШНОЙ и ЗАБРЮШИННОЙ ФАСЦИЕЙ.
   
2. 
   Сообщается:
   
3. 
   - снизу с позадипрямокишечным пространством;
   
4. 
   - сверху с поддиафрагмальным пространством;
   
5. 
   - латерально с предбрюшинным пространством.
   

2. Почечная фасция начинается от брюшины на месте перехода ее с боковой на заднюю стенку живота (от забрюшинной фасции), у наружного края почки делится на задний и передний листки, ограничивая паранеф-ральную клетчатку.Медиально прикрепляется к фасциальному футляруаорты и нижней полой вены.

3. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нис-ходящей ободочных кишок. Вверху она достигает корня брыжейки попереч-ной ободочной кишки, внизу — уровня слепой кишки справа и корня брыжей-ки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной фасцией, спереди — брюшиной боковых ка-налов и заободочной фасцией. Заободочная фасция (Толди) образуется в ре-зультате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с присте-ночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей и нисходящей ободочными кишками, разделяя эти образования.

• 
  забрюшинном пространстве расположены почки, мочеточники, надпочечники, аорта и нижняя полая вена со своими ветвями, поджелу-дочная железа и 12-перстная кишка.
  

120. 
     Топография почек и мочеточников.
     

Голотопия: подреберные области, собственно надчревная область.

Скелетотопия: ThXII – LII. Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т.е. левая почка расположена выше правой.

Проекции ворот почек: спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой;

сзади почка прилежит к поясничной части диа- фрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.

В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви по- чечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой.

Фиксирующий аппарат почки составляют мышечное ло- же, жировая и фасциальная капсулы, внутрибрюшное давление и почечная ножка. Помимо этого помогают фиксировать связки, (печеноч- но-почечная, двенадцатиперстно-почечная, селезеночно- почечная).

Кровоснабжение: а. renalis отходит от брюшной аорты и делится на пе­реднюю ветвь (кровоснабжает передние 2/3) и заднюю ветвь (кровоснабжает заднюю 1/3), между ними промежуток со слабым кровоснабжением – зона Цондека. Почечную ножку спереди назад составляют: артерия, вена, моче­точник. В 30-40% случаев почка имеет дополнительные (аберрантные) сосу­ды к нижнему полюсу.

Венозный отток осуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.