Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 308.89 Kb.
|
|
Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum. Топография желудка, кровоснабжение, иннервация и лимфоотток. На переднюю брюшную стенку желудок проецируется в области левого подреберья и собственно эпигастральной области, а при наполнении желудка большая кривизна проецируется в верхнем отделе пупочной области. кардиальное отверстие лежит слева от телX–XIгрудных позвонков; выходное отверстие привратника лежит у правого краяXIгрудногоили I поясничного позвонков. вверху – диафрагма и левая доля печени, сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка, внизу – поперечная обо- дочная кишка и ее брыжейка. Связки, отношение к брюшине Желудок — орган интраперитонеальный, брюшиной покрыты как его передняя, так и задняя стенки, и лишь узкие полоски по большой и малой кривизне между листками малого сальника и желудочно-ободочной связки остаются непокрытыми брюшиной. Связки желудка печеночно-желудочная, желудочно-ободочная, желудочно-селезеночная, желудочно -диафрагмальная и диа-фрагмально -пищеводная связки. Глубокие связки желудка можно рассмот-реть после пересечения желудочно-ободочной связки и перемещения большой кривизны вверх. При этом от верхнего края поджелудочной же-лезы натягиваются 2 складки брюшины: желудочно-поджелудочная и при-вратниково-поджелудочная связки ( Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола. Левая желудочная артерия Правая желудочная артерия Левая желудочно-сальниковая артерия Правая желудочно-сальниковая артерия Короткие желудочные артерии Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впа- дают в воротную вену или в один из ее корней. Лимфоотток от желудка происходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы 1-го и 2-го порядка. Регионарные лимфатические узлы 1-го порядка: правые и левые лимфатические узлы(nodi lymphatici gastrici dextriet sinistri) расположены в малом сальнике; правые и левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы( nodilymphatici gastroomentales dextri et sinistri) расположены в связках большо-го сальника; желудочно-поджелудочные лимфатические узлы(nodi lymphaticigastroраncreatici) расположены в желудочно-поджелудочной связке. Лимфатическими узлами 2-го порядка для органов верхнего этажа брюш-ной полости являются чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici celiacae). Иннервируют желудок блуждающие нервы (nn. vagi) и ветви чревного сплетения (plexus celiacus). Топография двенадцатиперстной кишки, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. в надчревной и пупочной областях. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхний, нисходящий, горизонтальный и восходящий. Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки. : покрыта интраперитонеально в на- чальной, мезоперитонеально в средней частях. – L1. сверху желчный пузырь, снизу головка подже- лудочной железы, спереди антральная часть желудка. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. расположена ретроперитонеально. L1-L3. слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами. расположена ретроперитонеально. L3. сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пе- ресечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована под- вешивающей связкой двенадцатиперстной кишки. расположена мезоперитонеально. L3-L2. сверху нижняя поверхность тела поджелудоч- ной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки. Связки Печеночно-двенадцатиперстная связка Двенадцатиперстно-почечная связка Кровоснабжение обеспечи- вается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной арте- рии. Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцати- перстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Задняя и передняя нижние поджелудочно- двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними. Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одно- именных артерий и отводят кровь в систему воротной вены. Лимфоотток Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние подже- лудочно-двенадцатиперстные узлы. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреати- ческого нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждаю- щих нервов. Топография печени. Понятие о сегментарном строении печени, печеночно-двенадцатиперстная связка. Печень занимает правое подреберье, собственную надчревную и сво-ей левой долей частично левую подреберную область. Скелетотопия верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночни- ка – XI ребро. Нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. : сверху – диафрагма; спереди – передняя брюш- ная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя чет- верть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь. Строение Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край ост- рый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вы- резки круглой связки печени. Задний край закругленный и обра- щен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну попе- речную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч- наябороздасоответствует воротам печени. Праваяпродольная борозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубо- кая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней на- ходится круглая связка печени. Печень состоит из правой и ле- вой долей, границей между которыми по диафрагмальной по- верхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь во- круг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснаб- жение, желчный отток и лимфоотток.( схема деления печени по Куино) Печень располагается мезоперитонеально. Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки. Серповидная связка располагается в сагиттальной плоско- сти между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхно- стью печени на границе ее правой и левой долей. Круглая связка печени находится между пупком и ворота- ми печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену. От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-желудочная, печеночно- двенадцатиперстная и печеночно-почечная связки. Кровоснабжение Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной пе- ченочной артерией и воротной веной. Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. де- лится на правую и левую ветви. Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется по- зади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен. Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца. Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впа- дают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки. Венозный отток от печени осуществляется системой 3-4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени. Иннервация В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диа- фрагмального нервов. У ворот печени из них формируются пе- реднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники ко- торых по соединительно-тканным прослойкам распространяют- ся по всему органу. Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые же- лудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы. Топография воротной вены. Порто-кавальные анастомозы. Воротная вена (v. portae hepatis)собирает кровь от непарных и по-лых органов брюшной полости. Она формируется позади головки поджелудочной железы на уровне I по-ясничного позвонка в результате слияния 2-х вен: верхней брыжеечной ве-ны (v. mesenterica superior) и селезеночной вены (v. splenica). Эти 2 вены на-зываются корнями воротной вены. Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) может служить притоком верхней брыжеечной вены. Кроме того,воротная вена принимает правую и левую желудочные вены (vv. gastricae dextra et sinistra),предпривратниковую вену (v. prepylorica),околопупочныевены (vv. paraumbilicales), желчно-пузырную вену (v. cystica). Воротная вена от места своего образования направляется вверх и вправо, проходит позади верхней части 12-перстной кишки и вступает в печеночно-12-перстную связку, проходит между листками последней и достигает ворот печени. В воротах печени вена делится на 2 ветви — пра-вую и левую соответственно правой и левой долям печени. Воротная вена (v. portae hepatis) анастомозирует посредством око-лопупочных вен с верхней и нижней полыми венами. Воротная вена анастомозирует с системой верхней полой вены че-рез пищеводные вены, которые образуют пищеводное венозное сплетение. Воротная вена анастомозирует с нижней полой веной через прямо-кишечное венозное сплетение Топография поджелудочной железы, селезенки. Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку пределах собственно надчревной и левой подреберной областей. Железа расположена в забрюшинном пространстве поперечно на уровне тел I–II пояс-ничных позвонков. поджелудочной железе выделяют следующие части: головка, тело и хвост. Головка расположена справа от тела I поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней горизонтальной, нисходящей и нижней горизонтальной частями 12-перстной кишки. Она имеет: переднюю поверхность,покрытую париетальной брюшиной,к ко-торой прилегает антральная часть желудка, а ниже — петли тонкой кишки; заднюю поверхность,к которой прилегают правая почечная артерия вена, общий желчный проток и нижняя полая вена, воротная и верхняя брыжеечные вены. Тело железы расположено спереди от тела I поясничного позвонка и имеет: переднюю поверхность,покрытую пристеночной брюшиной задней стенки сальниковой сумки, к которой прилегает задняя стенка желудка; заднюю поверхность,к которой прилегают аорта,селезеночная и верхняя брыжеечная вена; нижнюю поверхность,к которой снизу прилегает12-перстно- тощекишечный изгиб. Хвост имеет: переднюю поверхность,к которой прилегает дно желудка; заднюю поверхность,прилежащую к левой почке,ее сосудам инадпочечнику. Слева хвост соприкасается с воротами селезенки. Проток поджелудочной железы открывается на нисходящей части 12-перстной кишки совместно с общим желчным протоком на большом сосочке. Брюшина и связки Головка и тело поджелудочной железы покрыты брюшиной только спе-реди, т. е. расположены ретроперитонеально, хвост железы расположен меж-ду листками селезеночно-почечной связки и лежит интраперитонеально. Выделяют следующие связки поджелудочной железы: желудочно-поджелудочная связка, привратниково-желудочная связка ( Кровоснабжение Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелу- дочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно- двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответст- венно). Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены. Иннервация Иннервация железы осуществляется ветвями чревного, печеночного, се-лезеночного, брыжеечного и левого почечного сплетений. Ветви от чревного селезеночного сплетений направляются к железе у верхнего края ее. Ветви от верхнего брыжеечного сплетения идут к поджелудочной железе со сторо-ны нижнего края. Ветви почечного сплетения вступают в хвост железы. Лимфоотток Вначале лимфоотток от поджелудочной железы происходит в пило-рические, верхние и нижние панкреатодуоденальные и селезеночные лим-фатические узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы. Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором раз- личают диафрагмальную и висцеральную поверхности, перед- ний и задний концы (полюса), ворота. Связки: желудочно-селезеночная – от большой кривизны желудка до ворот селезенки (содержит левые желудочно- сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены); селезеночно-почечная – от поясничной части диафрагмы и левой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды). Голотопия: левое подреберье. Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебраль- ной до средней подмышечной линии. Отношение к брюшине: интраперитонеальный орган. Кровоснабжение обеспечивается селезеночной артерией из чревного ствола. Селезеночная вена имеет диаметр в 2 раза больший, чем артерия, и располагается ниже ее. Иннервацию осуществляют чревное, левое диафрагмаль- ное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во- круг одноименной артерии. Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы первого порядка, расположенные в воротах селезенки. Уз- лами второго порядка являются чревные лимфатические узлы. Топография тонкой и толстой кишки, особенности кровоснабжения. |