Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии

• Название: Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии
• Дата: 11.01.2023
• Размер: 308.89 Kb.
• Имя файла: 9f08d06e39fd3be113c455f762c3ad81.doc
• Тип: Документы; #882328
• страница: 11 из 18

Этапы:

• 
  рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы;
  
• 
  вскрытие гнойника;
  
• 
  разрушение перегородок с соседними гнойниками до обра- зования единой полости тупым способом;
  
• 
  удаление некротизированных тканей;
  
• 
  тщательное промывание полости гнойника раствором ан- тисептика;
  
• 
  дренирование (обычно используют резиновые полоски). Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют раз-
  

рез, проводимый по нижней переходной складке молочной же- лезы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют.

70. 
    Операции при раке молочной железы.
    

• 
  Лечение доброкачественных опухолей молочной желе- зы
  

Секторальная резекция молочной железы – удаление по- ражённого сектора железы (при глубоком расположении – вме- сте с фасцией).

• 
  Лечение злокачественных опухолей молочной железы
  

В хирургии рака молочной железы в настоящее время при- меняются следующие оперативные вмешательства:

А. Радикальные:

1. 
   Стандартная радикальная мастэктомия (по Холстеду и Мэйеру) – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клет- чаткой подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной облас- тей с лимфатическими узлами.
   
2. 
   Экономные:
   
   1. 
      Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (по Пейти) – удаление молочной железы с опу- холью единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.
      
   2. 
      Радикальная мастэктомия по Маддену – удаление мо- лочной железы с опухолью единым блоком с клетчаткой под- мышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфа- тическими узлами.
      
3. 
   Органосохранные:
   

Радикальная секторальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией – удаление в пределах здоровых тканей по- ражённого сектора железы с клетчаткой подмышечной, под- ключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узла- ми.

Б. Паллиативные:

Простая (санитарная) мастэктомия – удаление только молочной железы с опухолью. Применяется при распаде опухо- ли (угроза кровотечения, развития сепсиса из инфицированной опухоли) и выраженном болевом синдроме.

71. 
    Резекция ребра. Показания, техника, осложнения. Понятие о торакопластике.
    

Классификация:

1. 
   поднадкостничная;
   
2. 
   чрезнадкостничная.
   

Поднадкостничная резекция

Показания: оперативный доступ к полости плевры и орга- нам грудной полости при торакопластике; поражение рёбер ос- теомиелитом или опухолью, когда процессом не затронута над- костница; дренирование эмпиемы плевры и абсцесса легкого; получение пластического материала.

Чрезнадкостничная резекция ребра

Показание: поражение рёбер остеомиелитом.

К особенностям операции относят невозможность отслое- ния надкостницы на всём протяжении поражённого участка ребра. Суть операции заключается в отделении ребра от межрё- берных мышц и резекции поражённого участка вместе с надко- стницей и рубцовыми тканями.

Осложнения при резекции ребра:

• 
  кровотечение при повреждении межреберных сосудов;
  
• 
  пневмоторакс при повреждении париетальной плевры;
  
• 
  пневмоторакс и гемоторакс при сочетанном повреждении плевры и сосудов.
  

Торакопластика – ХО направленная на ↓ объема грудной полости. Очень обезображивающая операция.

Показания:

1. 
   Кавернозная форма туберкулеза.
   
2. 
   Хроническая эмпиема плевры.
   

Классификация:

1. 
   Экстраплевральная.
   
2. 
   Интраплевральная.
   

• Способ Шеде – выкраивается кожно-подкожный лоскут, резецируются ребра, удаляются мышцы, перевязываются сосуды, мягкие покровы вдавливаются внутрь.

• Способ Линберга (лестничная торакопластика) – резецируют одно ребро снизу, рассекают заднюю стенку надкостницы, определяют край полос­ти и постепенно резецируя ребра и рассекая надкостницу образуют мос­тики. Их рассекают поочередно снаружи и изнутри и вдавливают внутрь.

72. 
    Пункция плевральной полости. Осложнения.
    

Показания:

1. 
   уточнение диагноза (с целью определения характера выпота);
   
2. 
   удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ;
   
3. 
   удаление воздуха.
   

Положение больного: сидя, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову.

Техника

• 
  инфильтрационная анестезия мягких тканей;
  
• 
  смещение книзу кожи, вкалывание иглы на 3-4 см по верх- нему краю нижележащего ребра (игла должна быть закрыта резиновой трубкой, на которую наложен зажим), избегая тем самым повреждения межрёберного сосудисто- нервного пучка;
  
• 
  при гидротораксе прокол плевры делают обычно в 7-8 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной ли- ниям (при пневмотораксе пункцию полости плевры прово- дят во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии);
  
• 
  присоединение шприца и удаление содержимого (жидкость отсасывают медленно и не более одного литра).
  

Осложнения:

1. 
   ранение межреберных сосудов и нервов;
   
2. 
   повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др.;
   
3. 
   плевро-пульмональный шок (при быстрой эвакуации содержимого полости плевры);
   
4. 
   пневмоторакс (при «незакрытой» игле).
   

73. 
    Пневмоторакс. Виды. Этапность оказания помощи.
    

Пневмоторакс – наличие воздуха в полости плевры.

Классификация:

• 
  наружный – воздух проникает через рану грудной клетки, т.е. при повреждении париетальной плевры;
  
• 
  внутренний – при ране лёгкого или повреждении бронха, т.е. при повреждении висцеральной плевры.
  

Наружный и внутренний пневмотораксы бывают: закры- тый, открытый и клапанный.

1. 
   закрытый – однократное попадание воздуха и разоб- щение полости плевры с атмосферой;
   
2. 
   открытый – постоянное сообщение плевральной по- лости с атмосферным воздухом (во время вдоха воз- дух через рану проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу);
   
3. 
   клапанный – поступление воздуха только в плевраль- ную полость из-за наличия клапана (нарастающее на- копление воздуха в плевральной полости).
   

Этапы помощи при пневмотораксе:

Неотложная медицинская помощь – наложение на рану окклюзионной повязки (при наружных пневмотораксах).

Врачебная помощь – борьба с плевро-пульмональным шо- ком; пункция полости плевры (при напряженном пневмоторак- се).

Специализированная помощь

• 
  При наружных пневмотораксах – первичная хирургическая обработка раны и герметичное ее ушивание.
  
• 
  При внутренних пневмотораксах:
  

1. 
   При закрытом пневмотораксе: если лёгкое поджато более чем на 1/4 своего объёма – плевральная пунк- ция (небольшое количество воздуха (300-500 см³) рассасывается в течение 2-3 недель).
   
2. 
   При открытом пневмотораксе операция направлена на ликвидацию пневмоторакса: выполнение торакотомии и ушивание раны легкого.
   
3. 
   При клапанном пневмотораксе основная операция – торакотомия с ушиванием раны лёгкого или бронха и активный либо пассивный дренаж плевральной по- лости.
   

74. 
    Оперативные доступы к органам грудной полости, их хирургическая оценка. Пневмотомия, показания, виды, техника.
    

Основные требования при выборе оперативного доступа –

анатомическая доступность и техническая возможность осуще- ствить через доступ все этапы операции.

Переднебоковая торакотомия – разрез от хряща III ребра, несколько отступив от окологрудинной линии, проводят вниз до нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по чет- вёртому межреберью до задней подмышечной линии (при необ-

ходимости расширить доступ в плевральную полость или средо- стение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рё- берных хрящей).

Заднебоковая торакотомия – разрез от остистых отрост- ков III-IV грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, про- должают по ходу VI межреберья до передней подмышечной ли- нии (для расширения оперативного доступа прибегают к резек- ции шейки двух смежных рёбер).

Боковая торакотомия – полость груди вскрывают по ходу

6. 
   рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии.
   

Продольная стернотомия – разрез по ходу грудины на 2-3 см выше её рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мече- видного отростка.

Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертых межреберий.
Пневмотомия операция рассечения легкого.

Показание: абсцесс легкого.

Классификация:

1. Одномоментная (если есть спайки между листками плевры).

2. Двухмоментная: первый момент — пневмопексия (париетальная и вис­церальная плевра сшиваются между собой, создаются спайки), второй момент – производится пункция абсцесса, по игле производят разрез, удаляют гнойное содержимое, производят дренирование.

75. 
    Оперативные доступы к сердцу. Ушивание ран сердца.
    

Оперативные доступы к сердцу

Внеплевральный доступ – проводится продольным рассе- чением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «су- хом» сердце со вскрытием его полости).

Чресплевральный доступ – осуществляется передне- боковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межре- берью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и ле- вого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).

Если рана располагается в области прокции сердца, что дает основание предполагать изолированное ранение сердца, следует делать разрез через имеющуюся рану, постепенно расширяя ее. В большинстве случаев при ушивании ран сердца используют чресплевральный доступ.

• 
  оперативный доступ (обычно – по ходу раневого канала);
  
• 
  продольное вскрытие перикарда широким разрезом кпере- ди от диафрагмального нерва;
  
• 
  наложение узловых или П-образных швов на рану;
  
• 
  освобождение полости перикарда от сгустков крови;
  
• 
  ушивание перикарда редкими швами.
  

доступ по месту повреждения, вскрывается пе­рикард, пальцем зажимают место повреждения, полость перикарда высуши­вают, накладывают шелковые узловые швы. Эндокард можно прошивать или не прошивать.

76. 
    Пункция перикарда. Показания, способы, осложнения.
    

Показания: с диагностической или лечебной целями, преимущественно при выпотных перикардитах.

Техника пункции поЛаррею

• 
  прокол слева между мечевидным отростком и реберной ду- гой под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см толстой иглой;
  
• 
  наклонение иглы книзу, почти параллельно грудине, и продвижение в передненижний отдел перикардиальной по- лости (ощущение пульсации иглы);
  
• 
  извлечение экссудата из перикардиальной полости.
  

Техника пункции по Марфану

точка прокола находится под верхушкой мечевидного от- ростка, вне проекции внутренней грудной артерии.

77. 
    Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца.
    

Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие. К первой группе относятся открытая ко- миссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и мит- рального клапанов.

Ко второй группе относится протезирование клапанов (од-

ноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механи-

ческим или биологическим протезами. Применяется при недос- таточности аортального и митрального клапанов.

Дефект межпредсердной перегородки – ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика пере- городки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта.

Дефект межжелудочковой перегородки:

• 
  радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биоло- гических материалов (при больших дефектах);
  
• 
  паллиативная операция – сужение легочной артерии ман- жеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давле- ние в легочной артерии.
  

Незаращенный артериальный (Боталлов) проток – рент- геноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами.

Коарктация аорты – резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими транспланта- тами или создание обходного анастомоза подключичной арте- рии с аортой ниже места стеноза.

78. 
    Хирургическое лечение врожденных пороков сердца.
    

Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие. К первой группе относятся открытая ко- миссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и мит- рального клапанов.

Ко второй группе относится протезирование клапанов (од-

ноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механи-

ческим или биологическим протезами. Применяется при недос- таточности аортального и митрального клапанов.

Дефект межпредсердной перегородки – ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика пере- городки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта.

Дефект межжелудочковой перегородки:

• 
  радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биоло- гических материалов (при больших дефектах);
  
• 
  паллиативная операция – сужение легочной артерии ман- жеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давле- ние в легочной артерии.
  

Незаращенный артериальный (Боталлов) проток – рент- геноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами.

Коарктация аорты – резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими транспланта- тами или создание обходного анастомоза подключичной арте- рии с аортой ниже места стеноза.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия брюшной полости.

79. 
    Топография переднебоковой стенки брюшной полости. Кровоснабжение, иннервация.