Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 308.89 Kb.
|
|
Матка состоит из дна, тела, перешейка и шейки. У шейки выделяют влагалищную и надвлагалищную части. Про- дольная ось матки наклонена вперед, т. е. образует с шейкой угол, открытый кпереди. Брюшина покрывает тело и дно мат- ки, заднюю стенку шейки матки, а также небольшой участок) задней стенки влагалища. У краев матки брю- шина образует дубликатуру, идущую к боковым стенкам таза – широкую связку матки. В толще верхнего края широкой связки матки проходит маточная труба, немного ниже и кпереди – круглая связка мат- ки. В области угла матки, книзу и кзади от начала маточной трубы, начинается собственная связка яичника, направляющая- ся к маточному концу яичника и несущая кровеносные сосуды. В основании широкой связки матки лежат мочеточник, маточная артерия, маточно-влагалищное венозное и нервное сплете- ния, главная связка матки. Кровоснабжение обеспечивает маточная артерия и допол- нительные источники (нижняя надчревная, яичниковая, нижняя мочепузырная и внутренняя половая артерии). Венозный отток идет в систему внутренней подвздошной вены. В области матки и влагалища образуется маточное и влагалищное венозные сплетения, широко соединяющиеся с венозными сплетениями прямой кишки и мочевого пузыря. Иннервация: за счет маточно-влагалищного сплетения, об- разованного ветвями подчревного сплетения. Лимфоотток: регионарными лимфатическими узлами матки и влагалища являются внутренние подвздошные, крест- цовые и паховые лимфатические узлы. Маточная труба соединяет полость матки с брюшной по- лостью в области прямокишечно-маточного углубления. Брюш- ное отверстие маточной трубы окружено бахромками трубы и ведёт в воронку, за которой следуют ампула, суженный переше- ек, маточная часть трубы, заканчивающаяся маточным отверсти- ем трубы. Маточная труба проходит по верхнему краю широкой связки матки, которая формирует её брыжейку. Кровоснабжение осуществляют маточная и яичниковая ар- терии. Венозная кровь оттекает от маточной трубы по яичнико- вым венам. Другое направление оттока от маточной трубы – че- рез маточное венозное сплетение. Лимфоотток – по ходу яичниковых сосудов в правые и ле- вые поясничные лимфатические узлы, располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены. Иннервация осуществляется маточно-влагалищным и яич- никовым сплетениями. Яичник имеет маточный конец, к которому прикрепляется собственная связка яичника, фиксирующая его к маточному уг- лу. К трубному концу яичника фиксирована подвешивающая связка яичника. Прилегает яичник к боковой стенке таза немно- го ниже входа в малый таз. Кровоснабжение осуществляется яичниковой артерией, которая берет начало от брюшной аорты, а также ветвью ма- точной артерии. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену справа и левую почечную вену слева. Лимфоотток – в аортальные и подвздошные лимфатиче- ские узлы. Иннервация осуществляется ветвями маточно-влагалищно- го сплетения. Распространение и способы дренирования гнойно-мочевых затеков при ранении мочевого пузыря. Через переднюю брюшную стенку – вскрытие предпу- зырных флегмон, дренирование параметритов: надлобковый разрез по белой линии; через одну из прямых мышц живота (по Рейну). Через влагалище – дренирование параметритов. Через прямую кишку дренирование парапроктитов. Через промежность – вскрытие глубоких гнойников, ло- кализующихся вокруг основания мочевого пузыря. Через запирательное отверстие (по Буяльскому–Мак- Уортеру) – при сочетанных обширных ранениях мочевого пузыря и прямой кишки, а также для вскрытия глубоких гнойников, локализующихся вокруг основания мочевого пузыря. Дренирование гнойных затеков: • По Мак-Уортеру-Буяльскому – првосходит но эффективности, но более травматичен. Разрез на внутренней поверхности бедра на 4 см от паховой связки. Рассекаются малая приводящая, наружная и внутренняя запирательная мышцы, вводится дренаж. • По Куприянову – разрез производят по срединной линии над лобком, дренажную трубку вводят в предпузырное клетчаточное пространство. Пункция заднего свода. Операция кольпотомии. Показания, техника. Пункция заднего свода влагалища – диагностический и лечебный метод, позволяющий подтвердить наличие крови, гноя или другой жидкости в маточно-прямокишечном углублении и удалить их. Положение больной на спине, ноги согнуты в тазобедрен- ных и коленных суставах, широко разведены, высоко приподня- ты и закреплены на ногодержателях. Техника: Введение влагалищных зеркал и подтягивание к лону зад- ней губы шейки матки пулевыми щипцами. Введение длинной иглы на 1-1,5 см в центр растянутого влагалищного свода в сагиттальной плоскости до ощуще- ния «преодоления препятствия». Удаление имеющейся в прямокишечно-маточном углубле- нии жидкости с помощью шприца. При необходимости удаления гноя из дугласова простран- ства можно рассечь задний свод влагалища в поперечном направлении (кольпотомия) после предварительной пунк- ции заднего свода влагалища по игле. В полость гнойника вводят дренажную трубку. Показания, техника пункции мочевого пузыря. Цистотомия. Пункция мочевого пузыря – для удаления содержимого при невозможности катетеризации. Тонкой иглой производят прокол по срединной линии строго перпендикулярно на 1 палец выше симфиза. Наполненный мочевой пузырь располагается выше симфиза, поэтому внутренние органы не травмируются. Цистотомия (вскрытие мочевого пузыря). Самостоятельная операция – удаление инородных тел, камней. Оперативный доступ удаление полипов, аденомы предстательной железы. Перед операцией мочевой пузырь опорожняют, промывают. Рассекают по белой линии живота кожу, п/ж/к, фасцию, апоневроз, раздвигают мышцы, f. endoabdominalis. На мочевой пузырь накладывают 2 держалки, между ними стенку пузыря рассекают. После выполнения основного этапа операции на мочевой пузырь накладывают кетгутовый шов не захватывая слизистой оболочки. Показания и техника аденомэктомии. Аденомэктомия удаление аденомы предстательной железы. Аденома часто встречается после 60 лет. Это доброкачественная опухоль из ткани периуретральных желез, которые постепенно замещают ткань предстательной железы – сдавливается мочеиспускательный канал – гипертрофия мышц мочевого пузыря, цистит, восходящая инфекция. Чреспузырная аденомэктомия – рассекается циркуляр- ным разрезом слизистая мочевого пузыря и капсула пред- стательной железы вокруг внутреннего отверстия уретры, указательным пальцем правой руки вылущивается аденома из капсулы железы (указательным пальцем левой руки че- рез прямую кишку поддают железу в мочевой пузырь), ко- торая обычно удаляется вместе с простатической частью уретры. Промежностная аденомэктомия. Позадилобковая внепузырная аденомэктомия. Промежностный и позадилобковый доступы не нашли практического применения как сложные и травматичные. Трансуретральная резекция аденомы простаты – петлёй электрорезектоскопа под контролем зрения последователь- но срезается ткань аденомы без повреждения стенки моче- вого пузыря. При раке предстательной железы выполняют ради- кальную простатэктомию: удаляют предстательную железу вме- сте с капсулой, семенные пузырьки, простатическую часть мо- чеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря, тазовые лимфатические узлы с окружающей их клетчаткой. Операции по поводу водянки яичка. Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка. Операция по Винкельману Водяночный мешок с яичком выводят в рану. Вскрывают влагалищную оболочку яичка в продольном направлении (при значительной водянке троакаром выпус- кают жидкость). Париетальный листок влагалищной оболочки яичка выво- рачивают вокруг органа наизнанку так, чтобы яичко, при- даток и семенной канатик оказались вне ее полости. Сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом по- зади яичка и семенного канатика. Погружают яичко в мошонку и накладывают швы на под- кожную клетчатку и кожу. При склерозировании влагалищной оболочки и невозмож- ности вывернуть наизнанку париетальный листок иссекают (операция Бергмана). Операции при геморрое и выпадении прямой кишки. Геморрой – заболевание, сопровождающееся кровотече- ниями из воспаленных, расширенных и тромбированных веноз- ных узлов прямой кишки. Методы лечения геморроя можно разделить на три основ- ные группы: перевязка геморроидальных узлов; иссечение узлов; пластические операции. Оперативное лечение геморроя можно проводить только при отсутствии воспаления в области удаляемых геморроидаль- ных узлов. Операция Миллигана-Моргана – направлена на иссечение трёх основных геморроидальных узлов, расположенных, соот- ветственно, 3, 7 и 11 часам (при положении на спине) в области геморроидальной зоны: растяжение заднепроходного канала; зажимами захватывают геморроидальные узлы в симмет- ричных точках, поочередно оттягивают их кверху; надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь, прошивают узел кетгутом, перевязывают и отсека- ют; три раневые поверхности оставляют открытыми, они зажи- вают вторичным натяжением. Операции при выпадении прямой кишки. Бывает: Выпадение только слизистой оболочки. Выпадение всех слоев. • Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву. Производят дугообразный разрез между седалищными буграми обходя прямую кишку спереди. Накладывают шов, захватывают m. levator ani, прямую кишку (мышечный слой) и m. levator ani с другой стороны. • Задняя ретроколонопексия по Зеренину-Кюммелю-Герцену. Производят нижнюю срединную лапаротомию, между крестцом и прямой кишкой накладывают швы, захватывают стенку кишки и надкостницу (lig. longitudinalis anterior). Не д.б. прошита слизистая оболочка прямой кишки. • Сужение заднего прохода по Тиршу-Пайру. На боковой поверхности бедра иссекают лоскут 8-10 см, с боков от ануса делают туннели, полоску скручивают жгутом, проводят через туннели, завязывают и сшивают. Операции при раке прямой кишки. Бывают; Радикальные. Паллеотивные (одноствольный или двуствольный противоестественный задний проход, сигмостома). Кроме онкологических критерием большое значение имеем локализация опухоли: • 0-6 см сохранить наружный сфинктер невозможно, выполняемся брюшнопромежностная экстирпация с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода. • 6-12 см возможно сохранить наружный сфинктер, выполняемся брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной кишки. • Более 12 см, выполняется передняя резекция с наложением анастомоза. 1. Брюшно-промежностная экстирпация – бывает одноэтапной и двухэтапной. Брюшной этап (абдоминальный) – производят нижнюю срединную лапаротомию, мобилизуют сигмовидную кишку, перевязывают сосуды брыжейки (сохраняют краевую дугу, которая обеспечивает питание оставшейся части кишки), рассекают кишку и выводят проксимальную часть, производя косой разрез, как при аппендэктомии. Промежностный этап – на анус накладывают кисетный шов, производят 2 окаймляющих разреза, рассекают m. levator ani, весь препарат удаляют. 2. Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки: Брюшной этап (абдоминальный) – производят нижнюю срединную лапаротомию, мобилизуют сигмовидную кишку. Промежностный этап – производится перерастяжение (дивульсия) ануса, рассекается слизистая оболочка на границе с кожей, слизистая оболочка отпрепаровывается вверх на 4 см, выделяется опухоль и вытягивается через задний проход, стенка кишки подшивается к коже. Остается нетронутым анальный сфинктер, прямая кишка замещается низведенной сигмовидной. |