Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 308.89 Kb.
|
|
Верхняя трахеостомия Техника: вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и по- верхностной фасции строго по срединной линии от сере- дины щитовидного хряща вниз на 6-7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща); рассечение белой линии шеи в продольном направлении; рассечение внутришейной фасции; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и ото- двигание его тупым путём книзу; фиксация гортани однозубым остроконечным крючком; вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассе- кают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается мар- лей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности; введение трубки в трахею, проверка проходимости; плотное ушивание фасции вокруг трубки; редкие швы на кожу; фиксация трубки вокруг шеи. Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её по- верхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосу- дов. Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстне- видному хрящу и голосовому аппарату. Средняя трахеостомия При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек под- водят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе полови- ны перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше. Нижняя трахеостомия Техника: рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вы- резки грудины; тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапонев- ротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги; рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фас- ций; перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделе- ние перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвига- ние его тупым путём кверху; рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или попе- речно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешей- ку, чтобы не повредить плечеголовной ствол; дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии. Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата. Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола. Осложнения трахеостомии: кровотечение при повреждении сосудов; развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен; неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей; ранение задней стенки трахеи и пищевода; при рассечении трахеи в поперечном направлении на- блюдается повреждение возвратных нервов; несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше – некроз хрящей трахеи, меньше – развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средосте- ния; остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахео- вагального рефлекса. Операции на щитовидной железе. Резекция по Николаеву. Показания, техника и возможные осложнения. удаление части органа (резекция); полное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Наиболее частой патологией щитовидной железы является диффузный токсический зоб. В настоящее время получил широ- кое распространение метод субтотальной субфасциальной резекции, разработанный О.В.Николаевым. Благодаря его приме- нению снизились послеоперационная летальность и осложнения при хирургическом лечении базедовой болезни. по О.В. Николаеву Положение больного: на спине с валиком под лопатками. Техника: воротникообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 1-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц; продольное рассечение второй и третьей фасций шеи по- средине между грудино-подъязычными и грудино- щитовидными мышцами; захват двумя зажимами, рассечение и перевязка срединных вен шеи, передних яремных вен, расположенных в толще или под второй фасцией; рассечение париетального листка внутришейной фасции; выделение железы из ее капсулы; освобождение перешейка и пересечение его между двумя зажимами; вывихивание из капсулы нижнего, затем верхнего полюсов правой доли; последовательный субфасциальный и субкапсулярный за- хват ветвей артерий и вен железы и отсечение правой бо- ковой доли; тщательный гемостаз; ушивание непрерывными швами краев фасциальной кап- сулы; промывание операционной раны раствором новокаина (для удаления гормонов, излившихся при рассечении ткани же- лезы); удаление левой боковой доли щитовидной железы теми же приемами; ревизия раны, проверка на гемостаз, послойное ушивание раны. Благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в про- странстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой щитовидной железы этот метод позво- ляет избежать осложнений, связанных с повреждением гортан- ных нервов и околощитовидных желёз, обеспечивая минималь- ную травматизацию тканей. Он также позволяет максимально ограничить кровопотерю во время операции и предупредить развитие гипотиреоза в результате сохранения части ткани же- лезы. Осложнения: кровотечение; повреждение гортанных нервов (одностороннее – осип- лость голоса, двухстороннее – асфиксия); удаление паращитовидных желёз (тетания); повреждения гортани и трахеи, чаще всего возникающие в момент отделения железы, а также при давлении тра- хеи и гортани зобом; воздушная эмболия (повреждение вен шеи); тиреотоксический криз (плохое промывание раны рас- твором новокаина и дренирование послеоперационной раны); микседема (при удалении большого количества ткани железы); асфиксия (при большом зобе, вызвавшем лизис колец трахеи). Техника вскрытия заглоточного абсцесса. Это пространство между предпозвоночной фасцией и глоткой с собственной фасцией, располагается от основания черепа до С VI, правое и левое не сообщаются. Гнойный процесс 7-8 зуба нижней челюсти может распространяться на заглоточное пространство. Техника: пациент находится в сидячем положении, вставляется роторасширитель. В месте наибольшего выпячивания – Анестезия СО дикаином и скальпелем (изолентой отграничивают 1 см) производят прокол СО. Пациент направляется кпереди – гной попадает в ротовую полость. Вскрытие заглоточного абсцесса. Границы заглоточного клетчаточного пространства спереди – глотка, покрытая висцеральной фасцией, сзади – предпозвоночная фасция, Латерально – фасциальные от-роги Шарпи. Заглоточное пространство распространяется от основания черепа до VI – VII шейных позвонков. Заглоточное пространство делится перегород-кой, идущей от шва глотки к предпозвоночной фас-ции, на два отдела – правый и левый. Этим объясняется тот факт, что заглоточный абсцесс бывает односто-ронним. Воспалительный процесс по задней поверхности глотки может опускаться в позадивисцеральное пространство шеи и далее в заднее средостение. Заглоточный абсцесс вскрывают внутриротовым способом, больной при этом сидит. Лезвие скальпе-ля обворачивают марлевым тампоном, оставляя конец длиной 1 см. Вставляют роторасширитель. Шпате-лем отодвигают язык больного книзу. Скальпелем вскрывают над местом выбухания вертикальным разре-зом глубиной 1 см и длиной 2см вскрывают гнойник. Голову больного наклоняют вперед. Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной клетки и органов грудной полости. Слои грудной стенки. Топография межреберного промежутка. Верхняя граница: яремная широка, ключица, акромиальный отросток лопатки, остистый отросток С VII. Нижняя граница: мечевидным отросток, реберная дуга, XI–XII ребра, остистый отросток Th XII. Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области. Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, яв- ляющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происхо- дящие из межреберных и надключичных нервов шейного спле- тения. Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы. Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух ли- стков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фас- ция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапе- циевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя в этой области нет). Большая грудная мышца. Поверхностное субпекторальное клетчаточное про- странсто. Малая грудная мышца. Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флег- моны. Ребра и грудина. Внутренняя грудная фасция. Предплевральное пространство. Париетальный листок плевры. Плевральная щель. Висцеральный листок легкого. Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя сосед- ними ребрами. Наиболее поверхностно располагаются наружные межре- берные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области ребер- ных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наруж- ной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед. Глубже наружных располагаются внутренние межребер- ные мышцы, направление волокон которых обратно ходу на- ружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперед. Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные про- межутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позво- ночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная пе- репонка. Пространство между наружными и внутренними меж- реберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчат- ки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы. Межреберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней груд- ной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхних, которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной ар- терии, начинаются от грудной аорты. Межреберная вена расположена выше, а межреберный нерв – ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, а нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмы- шечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межре- берного промежутка, проколы грудной клетки целесообразнеепроводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра. Топография молочной железы, ее кровоснабжение, иннервация и лимфоотток. В норме молочная железа расположена на передней грудной клетке по вертикали на уровне III-VI (VII) ребер по горизонтали – от передней подмышечной до окологрудинной линии. Она находится между листками поверхностной фасции, образующими капсулу, со всех сторон (за исключением соска и соскового кружка) окружена жировой клетчаткой и покоится на фасции большой грудной мышцы. От поверхности капсулы в глубь идут перегородки, разделяющие железу на 15-20 долек. Каждая долька молочной железы имеет проток, последние сливаются у околососкового кружка, образуя млечные синусы, которые открываются на соске млечными отверстиями. Кровобращение: осуществляется ветвями внутренней грудной () и межреберных артерий (), латеральной грудной артерией (). Иннерывация: осуществляется ветвями межреберных нервов, надключичными нервами (из шейного сплетния), передними грудными (из плечевого сплетения). Лимфоотток: выделяют две сети лимфатических сосудов: а) поверхностная – в толще собственной кожи; б) глубокая – паренхиме железы. Капилярная лимфатическая сеть, расположеная в коже и премаммарной клетчатке, образуют в области околососкового кружка поверхностное альвеолярное сплетение лимпмфатических сосудов, анастомозирующее с аналогичным сплетением другой стороны. Глубокие лимфатические сосуды анастомозируют с поверхностными. Лимфооток идет в сторону глубокой сети л.сосудов, а затем в регионарные л.узлы, главным образом подмышечные. Крупные л.сосуды проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы. Здесь распологается узел Зоргиуса (под наружным краем большой грудной мышцы на уровне III ребра). Чтобы уяснить пути метастазирования рака грудной железы, необходимо разделить их двумя взаимно перпендикулярными линиями на 4 квадранта. От наружных верхнего и нижнего квадрантов лимфа оттекают в подмышечные л.узлы; от внутреннего верхнего и задних отделов – в под – и надключичные л.узлы. Один из последних лимфоузлов, располагающийся над ключицей позади края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, называют л.узлом Траузье. От задней поверхности – в поверхностностные и глубокие субпекторальные пространства. От нижнего внутреннего и от центра грудной железы – в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии, в л.узлы над – и поддиафрагмального пространства, ворот печени и передней брюшной стенки. Может быть перемещение раковых клеток из глубоких л.сосудов в поверхностные, а затем – на противоположную сторону, в л.сосуды второй железы. Топография диафрагмы. Диафрагма – сухожильно-мышечная куполообразная элипсовидной формы пластинка, отделяющая грудную полость от брюшной. Скелетотопически купол диафрагмы справа соответствует IV ребру, слева – V. В ней различают: большую часть – мышечную, меньшую – сухожильную. В мышечном отделе выделяют: грудинную часть – начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростака; реберную – начинается от внутренней повехности хрящей шести нижних ребер; поясничную - представлена мощными мышечными пучками, которые образуют три пары ножек. Внутренние начинаются длинными сухожилиями от переднебоковой поверхности тел I-IV поясничных позвонков; на уровне XII грудного позвонка мышечные волокна ограничивают отверстие для нисходящей части грудной аорты, а справа и позади от нее – грудного лимфатического протока. На уровне XI грудного позвонка за счет правой внутренней ножки образуется отверстие для пищевода, переднего и заднего блуждающего нервов. Промежуточные ножки берут начало от боковой поверхности тел II поясничного позвонка и медиальных дугообразных складок. Между промежуточными и внутренними ножками образуется межмышечная щель, которая пропускает в заднее средостение справа – вену непарную, слева – вену полунепарную.В обратном направлении через щель проходят большой и малый внутренний нервы. Латеральные ножки начинаются от боковых поверхностей тел II и I поясничных позвонков и от латеральных дугообразных связок. В межмышечную щель, образованную промежуточной и наружной ножками в забрюшинное пространство проходит симпатический ствол. Все мышечные пучки сходятся в середине диафрагмы и образуют треугольной формы сухожильный центр, в правой части которого имеется отверстие для нижней полой вены и ветвей правого диафрагмального нерва. В мышечном отделе диафрагмы имеются промежутки треугольной формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых отсутствуют мышечные волокна, Эти треугольники являются слабыми местами диафрагмы. Грудино-реберный треугольник (щель Ларея), распологается между грудиной и реберной частями диафрагмы слева от мечевидного отростка, через которую проходят внутренние грудные сосуды, лучше выражены слева. Справа от мечевидного отростка выделяют аналогичный треугольник (щель Морганьи). Между реберной и поясничной частями диафрагмы и верхним краем XII ребра распологаются пояснично-реберные треугольники (треугольники Бохдалика). Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии. Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы. Отток крови – в вены диафрагмы; верхние впадают во внутренние грудные; нижние – в нижнюю полую вену. Топография плевры, плевральных синусов. Плевра образует два серозных мешка. Между двумя лист- ками плевры – висцеральным и париетальным - имеется щеле- видное пространство, которое называется плевральной поло- стью. В зависимости от области, которую выстилает париеталь- ная плевра, в ней различают: реберную, диафрагмальную, медиастинальную плевру. Границы: передняя и задняя – проекционные линии перехода реберной плевры в диафрагмальную: передняя граница правой идет позади грудины, достигая срединной линии и на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю. Передняя граница левой плевры, достигая IV ребра, отклоняется влево, пересекая хрящ ребра, достигая VI, переходит в нижнюю границу. Нижние границы плевр от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают по срединно-ключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии – X ребро, по лопаточной – XI ребро, по паравертебральной – XII ребро. Задняя граница левой плевры соответствует суставам между ребрами и позвонками; задняя граница правой плевры заходит на переднюю поверхность позвоночника, Высота расстояния купола плевры спереди на 2-3 см. выше ключицы, сзади – соответствует уровню остистого отростка VII шейного или I грудного позвонка. Части плевральной полости, которые располагаются в мес- тах перехода одного участка париетальной плевры в другой, на- зываются плевральными синусами: реберно-диафрагмальный синус; реберно-медиастинальный синус; диафрагмо-медиастинальный синус. Топография легких: доли, сегменты. Ворота и корень легкого. каждом легком различают три поверхности: наружная (реберная); нижняя (диафрагмальная); внутренняя (средостенная). В средостенной поверхности легкого имеется углубление – ворота легкого, где находится корень легкого (бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды, нервы, лимфатические сосуды, узлы). Проекция ворот легких на грудную стенку соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди. В правом легком три доли: верхняя, средняя, нижняя; в левом – верхняя и нижняя. Косая щель в правом легком отделяет верхнюю и среднюю доли от нижней (проецируется по линии, проведенной от остистого отростка III грудного позвонка до места перехода VI ребра в хрящ), а в левом легком – верхнюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель (проекция по линии от места пересечения проекции косой борозды со средней подмышечной линией на уровне IV ребра до прикрепления его хряща к грудине). Каждое легкое имеет бронхиальное дерево, состоящее из главного, долевых и сегментарных бронхов. Каждая доля легкого состоит из бронхолегочных сегментов. На вершине последнего находится его нижняя ножка, состоящего из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Бронхолегочные сегменты: 1) правое легкое: а) верхняя доля (верхушечный, задний передний); б) средняя доля (латеральный, медиальный); в) нижняя доля (верхушечный, медио-, передне-, латерально-заднебазальный). 2) Левое легкое: а) верхняя доля (верхушечно-задний, передний, верхний язычковый, нижний язычковый); б) нижняя доля (верхушечный, медиальный базальный, задний базальный). Корни легких: в воротах левого легкого вверху расположена легочная артерия, левый главный бронх – ниже и кзади от нее. В воротах правого легкого – правый главный бронх находится выше, а легочная артерия – ниже несколько впереди от него. Легочные вены занимают переднее положение, а бронх заднее. Кровоснабжение: учавствуют система легочных и бронхиальных сосудов. Первые несут дыхательную фунуцию, вторые – функцию питания легочной ткани. Между ними имеются анастомозы. Венозный отток осуществляется в легочные вены, бронхиальные вены, впадающие в вену парную или непарную. Иннервация осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нервов, которые образуют передние задние легочные сплетения. А также учавствуют ветви диафрагмальных нервов. Лимфатические сосуды впадают во внутрилегочные узлы, распологающиеся в местах деления бронхов, а отводящие сосуды – в узлах корня легкого, а затем в узлы, расположенные у трахеи. Топография органов верхнего средостения. Верхняя полая вена. Образуется при слиянии обеих плече-головных вен идет книзу вдоль правого края грудины; не доходя до перикарда принимает в себя парную вену. Справа вена прилегает к правой средостенной плевре, слева – к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади – правая легочная артерия, выше последний – правый бронх. Восходящая аорта. Длина ее 5-6 см. Начало ее прикрыто спереди и слева легочной артерией, спереди и справа – правым ушком. Позади аорты лежит правая легочная артерия, справа – верхняя полая вена. Дуга аорты. Начальный отдел ее прикрыт спереди правым плевральным мешком, конечный – левым плевральным мешком. Средний отдел прикрыт вилочковой железой, жировой клетчаткой с верхними передними средостенными лимфатическими узлами. Сзади от дуги лежит трахея, пищевод, грудной проток, с лимфатическими узлами. Сзади от дуги лежит трахея, пищевод, грудной проток, левый возвратный нерв, справа – начальный отрезок верхней полой вены. Пересекая дугу аорты спереди, проходит блуждающий нерв, а кпереди и кнутри от блуждающего нерва на уровне дуги аорты идет левый диафрагмальный нерв. Сверху и спереди от дуги аорты проходит левая плече-головная вена. Снизу к дуге примыкает правая легочная артерия и левый бронх, через который дуга перекидывается, переходя в нисходящую аорту. Легочной артериальный ствол и легочные вены. Легочной артериальный ствол выходит из правого желудочка, располагаясь спереди и слева от восходящей аорты. Под дугой аорты ствол делится на две легочные артерии – правую и левую. Четыре легочные вены, по две из каждого легкого, впадают в левое предсердие. Диафрагмальные нервы. Проникают в грудную полость, располагаясь между подключичной артерией и веной. В средостении правый диафрагмальный нерв проходит между верхней полой и медиастинальной плеврой, а затем направляется к диафрагме между перикардом и правой медиастинальной плеврой. Левый пересекает спереди дугу аорты, располагаясь между медиастинальной плеврой. Левый пересекает спереди дугу аорты, располагаясь между медиастинальной плеврой и перикардом. Трахея и бронхи. Позади трахеи проходит пищевод. Спереди от нее за рукояткой грудины находится дуга аорты с отходящими от нее truncus brachiocephalicus a. carotis communis sinistra. Справа – правый плевральный мешок, правый блуждающий нерв, слева – дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии, левый возвратный нерв. Правый главный бронх короче и шире левого. Спереди от правого бронха проходит полая вена, от левого бронха проходит дуга аорты; частично к тому и другому бронху примыкает спереди соответствующая легочная артерия. Позади правого бронха проходит правый блуждающий нерв и v. azygos; позади левого – пищевод, дуга аорты, левый блуждающий нерв. Вилочковая железа. Распологается на сердечной сорочке, небольшая часть и проходит в область шеи. Грудная часть вилочковой железы расположена между грудиной и трахеей и распространяется до уровня IV-V реберных хрящей. В грудном отделе вилочковая железа прикрывает спереди верхнюю полую вену левую безымяную вену, дугу аорты. Вилочковая железа подвержена возрастной инвалюции и ее размеры с возрастом уменьшаются. Топография органов нижнего средостения. Топография внутренней грудной артерии. Нисходящая аорта. Начинается на уровне IV (V) грудного позвонка. Грудной отдел переходит в брюшной на уровне XII грудного позвонка. Вначале аорта лежит на левой стороне тел позвонков, брюшная часть уклоняется влево. Спереди от грудной аорты располагается корень левого легкого, На уровне VIII или IX грудного позвонка спереди от аорты проходит пищевод. Сзади и слева от аорты в нижнем отделе средостения проходит v. hemiazygos. В верхнем отделе средостения ей соответствует по положению не всегда выраженная v. hemiazygas acessоria; слева – соприкасается с левым плевральным мешком. Справа – пищевод, грудной проток и непарная вена. Симпатический ствол. Грудной отдел образуют 11-12 узлов с межганглионарными ветвями. В области диафрагмы проходит между наружной и средней ножками диафрагмы. Пограничный ствол лежит на поверхности головок ребер и впереди межреберных сосудов, спрва – кнаружи от v. azygos, слева – кнаружи от v. hemiazygos. Спереди прикрыт внутригрудной фасцией, подплевральной клетчаткой и реберной плеврой. От ствола отходят ветви к межреберным нервам, ветви к сплетениям органов грудной полости и два нерва к органам брюшной полости. Пищевод. Начинается на уровне VI шейного позвонка и проходит через диафрагму на уровне X грудного позвонка. Спереди от пищевода располагается трахея, ниже – дуга аорты, левый бронх и перикардит. На уровне корня легких подходят блуждающие нервы, из которых левый идет по передней поверхности органа, правый – по задней. Слева, до уровня VIII грудного позвонка граничит с нисходящей аортой; справа, от уровня IV грудного позвонка книзу, пищевод соприкасается с правой плеврой. Блуждающие нервы. Правый при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии. Далее блуждающий нерв проходит позади крупных вен (правой плече-головной, верхней полой, конечного отдела непарной вены), кзади от правого бронха и правых легочных сосудов и по задней поверхности пищеводаю Левый блуждающий нерв идет впереди левой подключичной артерии, позади левой плече-головной вены, спереди – пересекает дугу аорты, где огибает n. laryngeus. Далее проникает между дугой аорты и левой легочной артерией, проходит позади левого бронха и левых легочных вен и по передней поверхности пищевода. Грудной проток. Образуется из соединения правого и левого поясничных стволов и непарного кишечного ствола. В грудной полости располагается справа от аорты, между нею и v. azygas; кпереди лежит пищевод. Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) — отходит от нижней поверхности подключичной артерии. Она кровоснабжает щитовидную железу, соединительную ткань верхнего и нижнего переднего средостения, главные бронхи, небольшие ветви отходят к перикарду, пристеночной плевре,кровоснабжает грудину, диафрагму, межреберные и грудные мышцы, прямую мышцу живота и кожу данной области. Идет в верхнем и нижнем средостении. В верхнем: позади грудино-ключичного сустава. В нижнем: сзади хрящей первого-седьмого ребер на 2 см латеральней, и от бокового края грудины, под внутригрудной фасцией. Ниже хряща седьмого ребра она разветвляется на мышечно-диафрагменную и верхнюю надчревную артерию. Также от нее отходят: перикардодиафрагмальная артерия верхняя надчревная артерия — мышечно-диафрагмальная артерия — н пробадывающие ветви (rr. perforantes)- от них у женщин отходят медиальные ветви груди (rr. mammarii mediales) трахеальные ветви (rr. tracheales) ветви тимуса (rr. thymici) бронхиальные ветви (rr. bronchiales) грудинные ветви (rr. sternales) передние межреберные ветви (rr. intercostales anteriores) — отходят по два в каждом из пяти верхних межреберных промежутков средостенные ветви (rr. mediastenalii). Топография перикарда. органам переднего средостения относят перикард и сердце: Перикард. Перикард замкнутый серозный мешок в результате прикрепления его париетального листка к крупным сосудам сердца, где он переходит в висцеральный. Сверху эпикард прикрепляется к аорте, легочной артерии, верхней полой вене, с низу – к легочным венам, нижней полой вене, диафрагме. Желудочки полностью покрываются перикардом, и предсердия: небольшая часть их задней поверхности (между устьями вен) вне полости перикарда. Спереди в полости перикарда расположены, считая по порядку справа налево: конечный отдел верхней полой вены, восходящая аорта, легочный ствол. Кпереди от нижней полой вены и аорты распологается правое ушко, а к левой полуокружности легочного ствола примыкает левое ушко. В перикарде выделяют: передний – грудино-реберный отдел; боковые – плевральные; задние – средостенный отдел; нижний – диафрагмальный отдел. В полости перикарда выделяют синусы: Передне-нижний ( в месте перехода переднего отдела перикарда в диафрагмальный). Поперечный (ограничен сверху и спереди задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади – правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу – углублением между левым желудочком сердца и предсердием). Косой (ограничен спереди задней поверхностью левого предсердия, сзади – задней стенкой перикарда, слева и сверху – конечными отделами легочных вен, справа и снизу – нижней полой веной). Кровоснабжение перикардо-диафрагмальными, межреберными, бронхиальными и пищеводными артериями; задняя стенка – ветви нисходящей части аорты; висцеральный листок – венечными артериями сердца. Венозный отток – в непарную, верхние диафрагмальные, симпатические и блуждающие. Хирургическое лечение маститов различной локализации. Классификация гнойных маститов: поверхностные (премаммарные) маститы, распола- гающиеся в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей; интрамаммарные маститы, располагающиеся в доль- ках самой железы; ретромаммарные маститы, располагающиеся под глу- боким листком капсулы молочной железы до собствен- ной фасции груди. Разрезы при поверхностных маститах проводят параорео- лярно или в радиальном направлении, не затрагивая ореолу, рассекая кожу и подкожную клетчатку. Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по месту наибольшего размягчения в радиальном направлении длиной 6- 7 см, не затрагивая ореолу. |