Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 308.89 Kb.
|
|
Верхняя треть бедра Сосудисто-нервный пучок проходит в бедренном треугольнике. В верхней половине треугольника сосуды и нерв лежат в подвздошно- гребенчатой ямке. Вена занимает медиальное положение, артерия — лате- ральнее вены, нерв занимает самое латеральное положение. В нижней половине треугольника бедренного нерва как такового уже не существует, сосуды сопровождаются его конечной ветвью — подкож- ным нервом, лежащим кнаружи от артерии; бедренная вена у вершины бедренного треугольника лежит значительной частью позади артерии. Средняя треть бедра Бедренные сосуды с подкожным нервом располагаются в бедренной борозде, которую образуют медиальная широкая мышца бедра и длинная приводящая мышца, спереди борозда прикрыта портняжной мышцей. Элементы пучка располагаются таким образом, что вена лежит почти це- ликом позади артерии, а нерв примыкает к артерии снаружи. Нижняя треть бедра Сосудисто-нервный пучок проходит в приводящий канал. Взаимное рас- положение элементов: нерв проходит спереди, артерия лежит глубже (кзади от нерва), вена — еще глубже и кзади от артерии. Подкожный нерв покидает ка- нал через переднее отверстие канала, сосуды — через нижнее отверстие. Таким образом, бедренный сосудисто-нервный пучок, выйдя из-под паховой связки через лакуны, сначала попадает в бедренный треугольник, далее в бедренную борозду и затем через канал приводящих мышц попада- ет в подколенную ямку. Проекция Бедренная артерия и вена проецируются по линии, соединяющей точ- ку на границе между средней и медиальной третью паховой связки с зад- ним краем медиального мыщелка бедренной кости. Конечность при опре- делении данной проекции необходимо согнуть в коленном и тазобедрен- ном суставах и ротировать кнаружи. Бедренный нерв проецируется на переднюю поверхность бедра на гра- нице наружной и средней трети паховой связки. Седалищный нерв, артерия, сопровождающая седалищный нерв с венами Верхняя треть бедра Седалищный нерв в проксимальной части верхней трети лежит под широкой фасцией бедра в промежутке между нижним краем большой яго- дичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы; в дистальной – при- крыт двуглавой мышцей. Средняя треть бедра Нерв располагается под длинной головкой двуглавой мышцы на зад- ней поверхности большой приводящей мышцы. Нижняя треть бедра Нерв располагается между полусухожильной и полуперепончатой мышцами (медиально) и двуглавой мышцей (латерально), на задней по- верхности большой приводящей мышцы. Проекция Седалищный нерв проецируется по вертикальной линии от точки, рас- положенной на середине расстояния между задним краем большого верте- ла и седалищным бугром, к точке на середине ширины подколенной ямки. Большая подкожная вена бедра проецируется по линии, идущей от заднего края медиального мыщелка бедра кверху до точки, расположенной на границе медиальной и средней трети паховой складки. Наружный кожный нерв бедра — точка его выхода находится меди- альнее и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Это соответст- вует желобку между портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широ- кую фасцию бедра. Задний кожный нерв бедра – место выхода проецируется на середине ягодичной складки. Топография бедренного канала, бедренного треугольника. Бедренный (скарповский) треугольник (trigonumfemorale) находится в пределах верхней трети бедра, ниже паховой связки. Границы треугольника: сверху — паховая связка (lig.inguinale); латерально — портняжная мышца (m.sartorius); медиально — длинная приводящая мышца (m. adductorlongus). Подвздошно-поясничная (m.iliopsoas) и гребенчатая (m. pectineus) мышцы формируют дно бедренного треугольника и располагаются таким об- разом, что между ними образуется углубление — подвздошно-гребенчатая ямка (fossailiopectinea). В верхней половине бедренного треугольника изнутри лежит бедрен- ная вена (v. femoralis), кнаружи от нее бедренная артерия (a. femoralis), кнаружи от артерии — бедренный нерв (n. femoralis). В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят 3 поверхностные ветви: поверхностная надчревная артерия (a. epigastricasuperficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, (a. circumflexailiumsuperficialis) и наружная половая артерия (aa. pudendaex- terna). На расстоянии 3–5см от паховой связки отходит самая крупная ветвь — глубокая артерия бедра (a. profundafemoris), которая отдает 2 крупные ветви: медиальную и латеральную артерии, огибающие бедрен- ную кость (aa. circumflexafemorismedialisetlateralis). Глубокая артерия бедра, спускаясь вниз, заканчивается 3–5 прободающими артериями, кото- рые через толщу приводящих мышц попадают на заднюю поверхность бедра и кровоснабжают мышцы задней группы. Бедренный нерв на расстоянии около 3 см от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви, наиболее длинной из которых является подкожный нерв (n.saphenus). Таким образом, в нижней трети бедренного треугольника сосудисто- нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и под- кожным нервом, причем нерв располагается латерально, а вена переходит на заднюю поверхность бедренной артерии и в нижней трети лежит лате- ральнее от бедренной артерии. Бедренный канал в норме отсутствует. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа от бедренного кольца до под- кожной щели. Длина канала составляет от 0,5–1 до 3 см. Имеет форму трехгранной призмы. Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается пространство, заполненное клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Это пространство является глубоким кольцом (входом) бедренного канала, в отличие от канала есть в норме у каждого человека и является слабым местом передней брюшной стенки. Бедренное кольцо (annulusfemoralis) обращено в полость таза и ограничено спереди па- ховой связкой, сзади — гребенчатой связкой (связка Купера), медиально — лакунарной связкой, латерально — бедренной веной. На внутренней по- верхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки — бедренная перегородка (septumfemorale). Подкожное (поверхностное) кольцо (выход) бедренного канала соот- ветствует подкожной щели (hiatussaphenus). Оно прикрыто решетчатой фасцией (fasciacribrosa). Стенки канала: спереди — поверхностная пластинка широкой фасции бедра (laminasuperficialisfasciaelatae), сзади — глубокая пластинка широ- кой фасции бедра (laminaprofundafaciaelatae), прикрывающая гребенчатую мышцу (гребенчатая фасция), снаружи — влагалище бедренной вены. Ширина бедренного кольца (расстояние между бедренной веной и ла- кунарной связкой) составляет у мужчин в среднем 1,2 см, у женщин — 1,8 см. Большие размеры бедренного кольца предрасполагают к тому, что бедрен- ные грыжи чаще возникают у женщин. Топография приводящего канала (Гунтерова). В средней трети бедра, на протяжении от вершины бедренного тре- угольника до входного отверстия канала приводящих мышц, бедренные сосуды и подкожный нерв лежат в бедренной борозде (sulcusfemoralisan- terior), служащей продолжением подвздошно-гребенчатой ямки. Эту бо- розду образуют медиальная широкая мышца бедра (mvastusmedialis) (ла- терально) и длинная приводящая мышца (m. adductorlongus) (медиально). Спереди сосуды прикрыты портняжной мышцей. В нижней трети бедра сосуды проходят в бедренно-подколенном, или канале приводящих мышц — canalisfemoropopliteus, s. adductorius(иначе называется гунтеровым каналом). Канал имеет трехгранную форму, в его формировании основная роль принадлежит плотной апоневротической пластинке с поперечно идущими волокнами — laminavastoadductoria, ко- торая тянется от сухожилия большой приводящей мышцы к медиальной широкой мышце бедра. Стенки канала приводящих мышц следующие: спереди и латерально — медиальная межмышечная перегородка и медиальная широкая мышца бедра (septumintermuscularemedialeetm. vas- tusmedialis); сзадии медиально— большая приводящая мышца (m.adductormagnus); медиально и спереди — laminavastoadductoria. Канал имеет три отверстия: верхнее, переднее и нижнее. Верхнее отверстие ограничено теми же структурами, которые форми- руют стенки канала. В него вступает из бедренной борозды сосудисто- нервный пучок передней поверхности бедра (бедренные сосуды и подкож- ный нерв). Переднее отверстие находится в laminavastoadductoria. Через него выходит из канала подкожный нерв в сопровождении нисходящей колен- ной артерии (a. genusdescendens), которая отходит от бедренной артерии в пределах приводящего канала. Нижнее отверстие — сухожильная щель большой приводящей мыш- цы (hiatustendineusadductorius). Бедренные сосуды через это отверстие покидают приводящий канал и переходят в подколенную ямку, где стано- вятся подколенными сосудами. Топография подколенной ямки, коленного сустава. На задней поверхности колена после удаления подколенной фасции выявляется углубление ромбовидной формы — подколенная ямка. Границы подколенной ямки следующие: сверху и латерально — сухожилие двуглавой мышцы бедра; сверху и медиально — сухожилия полуперепончатой мышцы и ле- жащей более поверхностно полусухожильной мышцы; снизу и латерально — латеральная головка икроножной мышцы с располагающейся под ней подошвенной мышцей; снизу и медиально — медиальная головка икроножной мышцы. Дно подколенной ямки образуют: planumpopliteum— треугольная площадка на бедренной кости, ог- раниченная расходящимися губами шероховатой линии; задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой ду- гообразной связкой (lig. popliteumobliquum); подколенная мышца (m. popliteus). Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, в которой проходят сосуды, нервы и лимфатические узлы. Основной сосудисто-нервный пучок представлен подколенными ар- терией и веной (попадают в ямку через приводящую щель из канала Гру- бера), большеберцовый нерв (является одной из двух конечных ветвей се- далищного нерва). Топография СНП: наиболее поверхностно, по срединной линии, про- ходит n. tibialis, глубже и медиально от него лежит v. poplitea, а еще глуб- же и кнутри, ближе всего к кости a. poplitea. Ветви подколенной артерии, отходящие в пределах подколенной ям- ки: верхние медиальная и латеральная коленные, средняя коленная, ниж- ние медиальная и латеральная коленные артерии (участвуют в формирова- нии артериальной коленной суставной сети). Проекция сосудисто-нервного пучка: по линии, соединяющей верх- ний и нижний углы подколенной ямки. В ямке выделяют 3 группы лимфатических узлов: Глубокая группа (прилежат сзади к капсуле коленного сустава. Средняя группа (узлы, лежащие по ходу подколенных сосудов). Поверхностная группа (лежат непосредственно под собственной (подколенной) фасцией. Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, назы- ваемое жоберовой ямкой (через эту ямку нередко осуществляется опера- тивный доступ к сосудам подколенной ямки). Ямку ограничивают сле- дующие образования: спереди — сухожилие большой приводящей мыш- цы, сзади — сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, сверху — край портняжной мышцы, снизу — медиальная головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости. Пути распространения гнойных затеков из подколенной ямки: В заднее фасциальное ложе бедра по ходу седалищного нерва, да- лее сообщается с клетчаткой ягодичной области и малого таза. На переднемедиальную поверхность бедра в приводящий канал и далее в клетчатку в области бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов. На заднюю поверхность голени в канал Грубера по ходу основного СНП подколенной ямки. В переднее фасциальное ложе голени по ходу передней большебер- цовой артерии через отверстие в межкостной мембране. В наружное фасциальное ложе голени по ходу общего малоберцо- вого нерва. Коленный сустав образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей и суставной по- верхностью надколенника. На суставных поверхностях больше- берцовой кости имеются внутрисуставные хрящи – медиаль- ный и латеральный мениски, соединенные поперечной связкой колена. К утолщенным наружным краям менисков фиксируется суставная капсула. Медиальный мениск имеет форму буквы С, латеральный – форму буквы О. Мениски являются амортизато- рами и увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей. Крестообразные связки находятся внутри сустава, задняя их поверхность не имеет синовиального покрова. В связи с этим полость коленного сустава подразделяется на медиальный и ла- теральный отделы, которые впереди связок широко сообщаются между собой. Внесуставные связки: спереди – связка надко- ленника; по бокам – малоберцовая и большеберцовая коллате- ральные связки; сзади – косая и дугообразная подколенные связ- ки. Суставная капсула прикрепляется на передней поверхно- сти бедра на 5 см выше суставного хряща, по бокам – ниже надмыщелков. Эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. Спереди капсула фиксируется по хрящевому краю надколенника, на большеберцовой кости – по краю суставного хряща (эпифизарная линия располагается ниже суставной капсулы). Синовиальная оболочка образует 9 заворотов: спереди вверху – верхние медиальный, латеральный и непарный средин- ный завороты; спереди внизу – нижние медиальный и латераль- ный завороты; сзади – два задних верхних (медиальный и лате- ральный) и два задних нижних (медиальный и латеральный). Верхний передний заворот сообщается с синовиальной надко- ленной сумкой. Бурсит этой сумки может вызвать воспале- ние всего сустава (гонит). Топография передней поверхности голени. Голень разделяется на две области — переднюю и заднюю — двумя условными линиями: медиально — через медиальную лодыжку и медиаль- ный мыщелок большеберцовой кости; латерально — через латеральную лодыжку и головку малоберцовой кости. Собственная фасция к передним и задним краям малоберцовой кости отдает два отрога: переднюю и заднюю межмышечные перегородки. В ре- зультате кости голени и межкостная перегородка с одной стороны и меж- мышечные перегородки с другой стороны формируют 3 мышечных ложа: переднее, латеральное и заднее. Переднее ложе с разгибателями и латеральное ложе с малоберцовыми мышцами относятся к передней поверхности голени, заднее ложе – к зад- ней поверхности. |