Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 308.89 Kb.
|
|
Тыл кисти Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка и по- верхностная фасция выражены слабо. В подкожной клетчатке расположены лимфатические сосуды и многочисленные вены, образующие rete venosus manus posterior. В связи с тем, что кожа ладони плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу, венозный и лимфатический отток имеет направление на тыль- ную сторону кисти. Поэтому здесь при воспалительных процес- сах характерно образование отека. Под собственной фасцией проходят сухожилия разгибате- лей пальцев и сосудисто-нервные пучки, представленные вет- вями a. radialis, поверхностной ветви лучевого нерва и n. ulnaris. Глубокая фасция покрывает тыльные межкостные мышцы. Ме- жду собственной и глубокой фасциями располагается подапо- невротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бо- кам прикреплением собственной фасции ко II и V пястным кос- тям. Пальцы Границы пальцев на ладони соответствуют дистальной поперечной кожной складке, а на тыле кисти – головкам пяст- ных костей. Ладонная поверхность пальцев отграничивается от их тыльной поверхности условными линиями по середине боко- вых поверхностей пальцев. Кожа ладонной поверхности плотная, малоподвижная. Подкожная клетчатка хорошо развита, имеет ячеистое строе- ние из-за наличия пронизывающих ее фиброзных тяжей, соеди- няющих кожу с надкостницей на дистальных фалангах и с фиб- розными влагалищами сухожилий сгибателей пальцев кисти – на проксимальных и средних фалангах. В подкожной клетчатке по середине боковых поверхностей пальцев проходят собствен- ные ладонные пальцевые сосуды и нервы. Поверхностная фас- ция на пальцах рук не выражена. Пальцевые артерии начинаются из поверхностной ладон- ной дуги. На дистальных фалангах они формируют сосудистую сеть в мякоти пальца. Пальцевые ветви тыльных пястных арте- рий лежат ближе к тыльной поверхности пальцев и до ногтевых фаланг не доходят. Вены более развиты на тыльной поверхно- сти пальцев, где образуют венозные сети. Кожная иннервация области hypothenar, V пальца и при- лежащей к нему поверхности IV пальца осуществляется ветвями локтевого нерва, а кожа большей части ладони и ладонной по- верхности I, II, III пальцев и наружной стороны IV пальца – сре- динным нервом. Кожа тыльной поверхности кисти и пальцев снабжается ветвями лучевого и локтевого нервов, причем распределение зон иннервации составляет примерно половину кисти и 2,5 пальца для каждого нерва. Фиброзные влагалища сухожилий сгибателей образованы за счет утолщенной ладонной фасции, которая вместе с надко- стницей и капсулами межфаланговых суставов формирует кост- но-фиброзное влагалище с плотными стенками. На протяжении всего канала сухожилие окружено синовиальным влагали- щем. Образующая его синовиальная оболочка сухожилия имеет 2 листка: наружный – перитенон, прилежащий к стенке костно- фиброзного канала, и внутренний – эпитенон, прилежащий не- посредственно к сухожилию и сращенный с ним. Брыжеечкой сухожилия (mesotenon) называется место пе- рехода эпитенон в перитенон в виде тонких пленок, соединяю- щих сухожилие с задней стенкой его влагалища в местах при- крепления сухожилия к фалангам. В других местах они стано- вятся узкими и имеют вид связочек. Мезотенон содержит сосу- ды, питающие сухожилие, что требует щадящего отношения при операциях, так как повреждение mesotenon приводит к нек- розу сухожилий. Оба листка синовиальной оболочки вместе образуют замк- нутую полость, содержащую синовиальную жидкость. Внутри этой полости сухожилие свободно скользит при движениях пальца. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на уровне основной фаланги разделяется на две ножки, прикреп- ляющиеся по бокам средней фаланги. Сухожилие глубокого сги- бателя проходит между этими ножками и прикрепляется к ос- нованию дистальнойфаланги. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев изолированные (замкнутые), что обусловливает при скоплении в них экссудата сдавление или расплавление брыже- ечки и нарушение кровоснабжения сухожилия. Поэтому при тендовагинитах необходимо раннее вскрытие синовиально- го влагалища, при этом важно сберечь мезотенон. Значимость гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев объясняется: функциональным значением кисти как орудия труда; своеобразным и тяжелым течением, обусловленным анатомическим строением; значительной частотой возникновения (более 50% па- циентов хирургических кабинетов поликлиник). Клетчаточные пространства плечевого пояса, плеча, предплечья. Пути распространения и способы дренирования гнойно-воспалительных процессов. Клетчаточные пространстваподмышечной области Подфасциальное клетчаточное пространство располагается под подмышечной фасцией. От spatium subpectorale оно отделяется листками ключично-грудной фасции, от сосудисто-нервного пучка – его влагалищем. От последнего отделяется плотная соединительнотканная пластинка, которая на уровне II ребра соединяется ключично-грудной фасцией, образуя купол, в последствие чего на этом уровне spatium subfasciale замыкается. По ходу сосудов и нервов, проходящих через трехстороннее и четырехстороннее отверстия, осуществляется связь подфасциального подмышечного пространства с подостной ямкой лопатки и поддельтовидным пространством. В spatiumsubfasciale располагаются подмышечные лимфатические узлы, nn. intercostobrachiales и cutaneus brachii medialis, мелкие вены и артерии. Клетчатка, сопровождающая основной сосудисто-нервный пучок подмышечной области, заложена внутри его влагалища. Вверху клетчатка, окружающая сосуды и нервы, достигает ключицы, а по направлению к низу она переходит в клетчатку, сопровождающую плечевые сосуды и их крупные ветви. Лимфатические узлы подмышечной области являются нередко источником гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию аденофлегмон. При аденофлегмонах подмышечной впадины гнойный процесс распространяется: через четырехстороннее отверстие в поддельтовидное клетчаточное пространство; через трехстороннее в лопаточную клетчатку, по ходу основного сосудисто-нервного пучка в плечевую и подключичную область. Клетчаточные пространстваподключичной области В обоих субпекторальных пространствах могут локализоваться субпекторальные флегмоны. Флегмоны могут образоваться в результате гнойного поражения подключичных лимфатических узлов. Гной распространяется под большую грудную мышцу либо по ходу сосудов и нервов, прободающих грудную фасцию, или путем расплавления фасции в ее наиболее податливых местах (у нижнего края). Чаще субпекторальная флегмона развивается на почве гнойного поражения nodi lymphatici pectorales. B запущенных случаях гной при субпекторальной аденофлегмоне, расплавляя ткани, может проникнуть через межреберные промежутки в плевральную полость или между волокнами большой грудной мышцы под кожу. Клетчаточные пространствадельтовидной области Клетчатка поддельтовидного пространства сообщается по ходу сосудисто-нервного пучка и клетчаточной подмышечной области, а по ходу клетчатки, сопровождающей сухожилия надостной и подостной мышцы, с одноименными кожно-фиброзными ложами лопаточной области. При флегмоне поддельтовидного пространства гной достигает дельтовидно-грудной борозды и здесь приближается к покровам. Клетчаточные пространствалопаточной области Клетчаточные пространства лопаточной области сообщаются с клетчаточными пространствами соседних областей. В верхнем отделе лопаточной области клетчаточное пространство между m. trapezius и m. supraspinatus сообщается с клетчаткой латерального треугольника шеи. Вблизи шейки лопатки надостная и подостная фасции значительно истончаются, и здесь клетчаточное надостное и подостное ложе сообщается с клетчаткой поддельтовидного пространства. По ходу vasa circumflexa scapulae клетчатка подостного ложа сообщается с клетчаткой подмышечной области Панариций, классификация, хирургическое лечение. Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальца. Причинами заболевания, как правило, являются: микро- травма, проникновение инфекции и снижение резистентности организма. Классификация панарициев: Кожный панариций. Самая легкая форма. Гнойник формируется в толще кожи. Околоногтевой панариций (паронихия). Воспаление локализуется в области околоногтевого валика. Подногтевой панариций. Развивается под ногтевой пластинкой. Подкожный панариций. Возникает в подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев. Костный панариций. Отличительной особенностью является вовлечение в гнойный процесс кости. Суставной панариций. Развивается в межфаланговых или пястно-фаланговыхсуставах. Костно-суставнойпанариций. Обычно возникает при прогрессировании суставного панариция, когда воспаление переходит на суставные концы костей фаланг. Сухожильный панариций. Локализуется в области сухожилия. Важнейшие условия при вскрытии гнойных очагов: раскрытие всех карманов и затеков, удаление некротических тканей, создание свободного оттока гноя (дренаж). Разрезы при гнойных процессах на пальцах должны вы- полняться по следующим правилам: разрезы должны располагаться на переднебоковых поверх- ностях пальца во избежание повреждения сосудисто- нервных пучков и утраты чувствительности рабочей по- верхности; разрезы производят с обеих сторон фаланги для обеспече- ния надежного оттока; разрезы должны быть достаточными, их нужно произво- дить на основной и средней фалангах, а также в области головки пястной кости (притендовагинитах); разрезы должны производиться только на протяжении фа- ланг пальцев, не повреждая крестообразной и кольцевой связок фиброзной оболочки; при тендовагинитах I и V пальцев разрезы проводят не только с обеих сторон фаланг, но и по ходу длинных сухо- жилий сгибателей этих пальцев на ладони (с учетом «за- претной зоны» кисти). Проекция сосудов и нервов нижней конечности. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ. ВЕРХНИЕ ЯГОДИЧНЫЕ СОСУДЫ И НЕРВ (a., v. et n. glutealis superior) проецируются на границе средней и медиальной трети линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия. НИЖНИЕ ЯГОДИЧНЫЕ СОСУДЫ И НЕРВ (a., v. et n. glutealis inferior) проецируются в точке, расположенной несколько ниже середины линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с латеральным краем седалищного бугра. Эта точка совпадает с положением подгрушевидного отверстия. В этой же точке проецируется выход в ягодичную область седалищного нерва. Вышеприведенные проекции сосудов определяют зоны, которые следует избегать при внутримышечных инъекциях. Безопасным для внутримышечных инъекций является верхне-латеральный квадрат ягодичной области. ОБЛАСТЬ БЕДРА. БЕДРЕННАЯ АРТЕРИЯ и ВЕНА (a. et v. femoralis) проецируется по линии, соединяющей точку на границе между средней и медиальной третью паховой складки с задним краем медиального мыщелка бедренной кости. Конечность при определении данной проекции необходимо несколько согнуть в коленном и тазобедренном суставах и ротировать кнаружи. БЕДРЕННЫЙ НЕРВ (n. femoralis) проецируется на переднюю поверхность бедра по границе наружной и средней трети паховой складки. СЕДАЛИЩНЫЙ НЕРВ (n. ischiadicus) проецируется по вертикальной линии от точки, расположенной на середине расстояния между задним краем большого вертела и седалищным бугром, к точке на середине ширины подколенной ямки. БОЛЬШАЯ ПОДКОЖНАЯ ВЕНА БЕДРА (v. saphena magna) проецируется по линии, идущей от заднего края медиального мыщелка бедра кверху до точки, расположенной на границе медиальной и средней трети паховой складки. НАРУЖНЫЙ КОЖНЫЙ НЕРВ БЕДРА (n. cutaneus femoris externus) – точка его выхода находится медиальнее и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Это соответствует желобку между портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра. ЗАДНИЙ КОЖНЫЙ НЕРВ БЕДРА (n. cutaneus femoralis posterior) – место выхода проецируется на середине ягодичной складки. ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА. ПОДКОЛЕННАЯ АРТЕРИЯ, ВЕНА и БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ НЕРВ (a., v. politea et n. tibialis) проецируется по линии, соединяющей верхний и нижний углы подколенной ямки. Место деления подколенной артерии находится у нижнего угла подколенной ямки, чему спереди соответствует бугристость большеберцовой кости. ОБЩИЙ МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ (n. peroneus communis) проецируется по задне-внутреннему краю сухожилия двухглавой мышцы. В области головки малоберцовой кости нерв несколько отходит от сухожилия и ложится на задне-нижнюю поверхность головки малоберцовой кости. В этой точке нерв пальпируется в виде тяжа, идущего косо сзади вниз и вперед. БОЛЬШАЯ ПОДКОЖНАЯ ВЕНА и ПОДКОЖНЫЙ НЕРВ (v. saphena magna et n. saphenus) проецируется в точке, расположенной позади медиального мыщелка бедра. МАЛАЯ ПОДКОЖНАЯ ВЕНА (v. saphena parva) проецируется по линии, соединяющей нижний угол подколенной ямки с точкой, расположенной по середине ширины подколенной ямки, что соответствует углублению между головками икроножной мышцы. ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ. ПЕРЕДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ АРТЕРИЯ (a. tibialis anterior) и ГЛУБОКИЙ МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ (n. peroneus profundus) проецируются по линии, проведенной от точки, соединяющей середину расстояния между бугристостью берцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками. ПОВЕРХНОСТНЫЙ МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ (n. peroneus superficialis) – точка выхода его под кожу распологается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами. ЗАДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ АРТЕРИЯ (a. tibialis posterior) и БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ НЕРВ (n. tibialis) проецируются по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахиловым сухожилием. МАЛОБЕРЦОВАЯ АРТЕРИЯ (a. peronea) проецируется в средней и нижней третях линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки к латеральной лодыжке. БОЛЬШАЯ ПОДКОЖНАЯ ВЕНА и ПОДКОЖНЫЙ НЕРВ (v. saphena magna et n. saphenus) проецируются по линии, соединяющей точку, расположенную на один поперечный палец кпереди от медиальной лодыжки, с задней поверхностью медиального мыщелка бедра. МАЛАЯ ПОДКОЖНАЯ ВЕНА (v. saphena parva) и МЕДИАЛЬНЫЙ ИКРОНОЖНЫЙ НЕРВ (n. ) проецируются по линии, соединяющей латеральный край ахиллова сухожилия с нижним углом подколенной ямки. ОБЛАСТЬ СТОПЫ. ТЫЛЬНАЯ АРТЕРИЯ СТОПЫ (a. dorsalis pedis) проецируется по линии, соединяющей середину расстоаяния между обеими лодыжками с первым межпальцевым промежутком. Точка пульсации артерии определяется кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца. ГЛУБОКИЙ МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ (n. peroneus profundus) проецируется на уровне первого межплюсневого промежутка. ЗАДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ АРТЕРИЯ (a. tibialis posterior) и БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ НЕРВ (n. tibialis) проецируются на середине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и ахиловым сухожилием. Точка деоения артерии и нерва на латеральные и медиальные ветви находится на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточным бугром. МЕДИАЛЬНАЯ ПОДОШВЕННАЯ АРТЕРИЯ и НЕРВ (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром до первого межпальцевого промежутка. ЛАТЕРАЛДЬНАЯ ПОДОШВЕННАЯ АРТЕРИЯ и НЕРВ (a. plantaris lateralis et n. plantaris lateralis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром до четвертого межпальцевого промежутка. Топография ягодичной области. Границы области: верхняя — подвздошный гребень; нижняя — ягодичная складка; медиальная — срединная линия крестца и копчика; латеральная — условная линия, идущая от передней верхней под- вздошной ости к большому вертелу. |