Перечень экзаменационных вопросов по топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 308.89 Kb.
|
|
Проекции сосудисто-нервных образований передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, кото- рые располагаются между мышцами. Латеральный сосудисто-нервныйпучок: лучевая артерия (a. radialis) с двумя венами; поверхностной ветви лучевого нерва (r. superficialisn.radialis). Проекционная линия поверхностной ветви лучевого нерва (r. superfici- alisn. radialis) в верхних третях предплечья совпадает с проекцией луче- вой артерии. В нижней трети предплечья нерв отклоняется латеральнее, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья и далее на кисть. Лучевая артерия (a. radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка луче- вой кости. Эта линия соответствует лучевой борозде, которая служит ори- ентиром при обнажении лучевой артерии. По Н. И. Пирогову проекция лу- чевой артерии обозначается линией, проходящей от внутреннего края су- хожилия двуглавой мышцы плеча к точке определения пульсации этой ар- терии в нижнем отделе предплечья. Медиальный сосудисто-нервныйпучок: локтевая артерия (a.ulnaris) с двумя венами; локтевой нерв (n.ulnaris). Локтевой нерв (n. ulnaris) проецируется по линии, соединяющей точ- ку у медиального надмыщелка плечевой кости с точкой, расположенной на внутреннем крае гороховидной кости. Локтевая артерия и вена (a. etv. ulnaris) в верхней трети предплечья проходят от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях их ход соответствует проекции локтевого нерва. Два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной линии пред- плечья. Ближе к поверхности лежат: Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (n. me- dianusи a. comitansn.mediana). Проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плече- вой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. Глубже расположены: передняя межкостная артерии, вены и нерв (a.vetn. interosseaan- terior); проецируются по той же линии, что и срединный нерв. Проекционные линии медиального и латерального кожных нервов предплечья на всем протяжении предплечья соответствуют направлению лучевой (латеральный) и локтевой (медиальный) борозд предплечья. Топография задней области предплечья. Границы: верхняя — поперечная линия, проведенная на 4 см ниже уровня локтевого сгиба; нижняя — поперечная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей; боковые линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками лучевой и локтевой остей, делят предплечье на переднюю (re- gio antebrachii anterior) и заднюю (regio antebrachii posterior) области. Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди. Подкожная жировая клетчатка бедна жировой тканью. Кожная иннервация: — ветвями наружного и внутреннего кожных нервов и ветви n. cuta- neusantebrachiiposteriorиз лучевого нерва. Поверхностная фасция выражена слабо. Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья. Фасциальное ложе задней областиограничено: спереди костями предплечья и межкостной перепонкой; сзади — собственной фасцией; латерально — задней лучевой межышечной перегородкой; медиально — собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. Мускулатура задней области предплечья располагается в два слоя: поверхностный и глубокий. В поверхностном слое лежат: длинный лучевой разгибатель запястья (mm.extensorcarpiradialislongus); короткий лучевой разгибатель запястья (extensor carpi radialisbrevis); разгибатель пальцев (extensordigitorum); разгибатель мизинца (extensor digiti minimi); локтевой разгибатель запястья (extensor carpiulnaris). В глубоком слое: супинатор (m. supinator); длинная мышца, отводящая I палец (m. abductor pollicislongus); короткий разгибатель I пальца (extensor pollicisbrevis); длинный разгибатель I пальца (extensor pollicislongus); разгибатель II пальца (extensorindicis). Клетчаточное пространство задней области предплечья (глубокое) расположено между мышцами первого и второго слоя, по сторонам от об- щего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. По ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья — пространством Пирогова. Проекция основного сосудисто-нервного пучка задней области предплечья: Задняя межкостная артерия, вены и нерв (a.v., etn. interosseaposterior) проецируются по той же линии, что срединный нерв. Задний кожный нерв предплечья (n. cutaneusantebrachiiposterior) проходит по линии, которая, начинаясь у латерального надмыщелка пле- чевой кости, идет вниз, сначала между выпуклостями короткого и длинно- го лучевых разгибателей кисти, а затем — между длинной мышцей, отво- дящей большой палец и общим разгибателем пальцев кисти. Топография лучезапястного сустава. Запястье: сверху ограничено горизонтальной линией, проходящей на 1 см, проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей; снизу ограничено линией, проведенной дистальнее гороховидной косточки (соответствует дистальным поперечным складкам запястья). Линиями, проходящими через шиловидные отростки, запястье делит- ся на переднюю и заднюю области. Костную основу составляют восемь костей запястья, расположенных в два ряда. Проксимальный ряд с лучевой стороны — ладьевидная), полулунная), трехгранная) и горохо- видная. Дистальный ряд — кость-трапеция, трапециевидная , головчатая и крючковидная Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участву- ют в образовании лучезапястного сустава. Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав. Топография запястья, пястья, пальцев кисти. Область запястья Границы области: верхняя – горизонтальная линия, про- веденная через основания шиловидных отростков; нижняя – го- ризонтальная линия, проведенная через гороховидную кость. Вертикальными линиями, проведенными через шиловидные от- ростки, запястье делится на переднюю и заднюю области. Кост- ную основу запястья составляют 8 костей, расположенных в 2 ряда. Передняя область запястья Кожа тонкая, подвижная, собирается в складки, лишена волосяного покрова. Подкожная клетчатка развита слабо. В ней располагаются истоки v. cephalica, v. basilica, v. mediana an- tebrachii, конечные ветви медиального и латерального кожных нервов предплечья, ладонные ветви срединного и локтевого нервов. Поверхностная фасция тонкая, рыхло соединена с соб- ственной фасцией. Собственная фасция в этой области утолщается и носит название ладонной связки запястья. Спереди с ней срастается сухожилие длинной ладонной мышцы. Книзу собственная связ- ка запястья переходит в удерживатель сгибателей – retinacu- lum flexorum. У латерального края гороховидной кости находится лок- тевой канал запястья. Он является продолжением локтевой борозды предплечья и находится между lig. carpi palmare и reti- naculum flexorum. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая ар- терия с венами и локтевой нерв. Глубокая ветвь локтевого нер- ва отделяется сразу же по выходе из канала. Дистальнее отходит глубокая ветвь локтевой артерии. Направляясь в лучевую сто- рону, эти сосуды и нервы у медиального края ладонного апо- невроза переходят в срединное ладонное ложе. Через локтевой канал запястья возможно распространение гнойного процесса из срединного ложа ладони в клетчаточное пространство Пирого- ва. В передней области запястья через canaliscarpiпроходят срединный нерв и 9 сухожилий сгибателей пальцев (4 – поверх- ностного, 4 – глубокого сгибателя пальцев и сухожилие длинно- го сгибателя большого пальца). Канал образован ладонной по- верхностью костей запястья, расположенных в виде желоба и re- tinaculum flexorum, натянутым между крайними костями запя- стья. Через canalis carpi сухожилия сгибателей пальцев проходят в синовиальных влагалищах (мешках). Лучевой синовиальный мешок содержит сухожилие длин- ного сгибателя большого пальца, вверху он заходит в простран- ство Пирогова, слепо заканчиваясь. Книзу лучевой синовиаль- ный мешок заканчивается слепо на уровне основания ногтевой фаланги 1 пальца. Локтевой синовиальный мешок, окружая сухожилия сгиба- телей пальцев, продолжается в дистальном направлении вдоль сухожилий V пальца и слепо заканчивается у основания ногте- вой фаланги мизинца. В срединном ложе ладони этот мешок за- канчивается на уровне середины пястных костей. Вверху локте- вой синовиальный мешок также заходит в пространство Пиро- гова, где слепо заканчивается. В ряде случаев лучевой и локтевой синовиальные мешки сухожилий сгибателей пальцев на уровне запястного канала со- общаются друг с другом. Поэтому при тендовагинитах возмо- жен переход нагноительного процесса из одного мешка в другой (перекрестная или V-образная флегмона ладони). Гнойный про- цесс из локтевого мешка может прорываться в глубокое клетча- точное пространство Пирогова. Воспаление сухожилий сгибателей пальцев или утолщение удерживателя сгибателей может привести к компрессии средин- ного нерва и питающих его сосудов – синдрому запястного ка- нала. Это может происходить при профессиональном перена- пряжении пальцев и кисти (гимнасты, садоводы, строители и др.), артрозах запястья, опухолях запястного канала и др. Лучевой канал запястья образован расщеплением lig. car- pi palmare и содержит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное синовиальным влагалищем. Задняя область запястья Под lig. carpi dorsale, благодаря перегородкам, соединяю- щим связку с костями запястья, образуется 6 костно-фиброзных каналов. В каналах проходят сухожилия разгибателей, окружен- ные синовиальными влагалищами. Последовательность распо- ложения сухожилий с латеральной стороны запястья в медиаль- ную следующая: m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis; m. extensor carpi radialis longus et brevis; m. extensor pollicis longus; m. extensor digitorum et m. extensor indicis; m. extensor digiti minimi; m. extensor carpi ulnaris.Лучевая артерия, проходящая на тыл кисти под сухожи- лиями лучевых разгибателей запястья и отводящей мышцы 1 пальца через «анатомическую табакерку», отдает в медиальном направлении тыльную ветвь запястья, которая участвует в обра- зовании retecarpidorsale. Область кисти Границы области: вверху – поперечная линия, проведен- ная на уровне гороховидной кости; внизу – ладонно-пальцевая складка. Различают ладонь кисти и тыл кисти. Ладонь На ладони определяется возвышение большого пальца (the- nar) и возвышение мизинца (hypothenar). Между этими возвыше- ниями находится треугольное углубление с вершиной, обра- щенной проксимально (соответствует форме и расположению ладонного апоневроза). Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижно- стью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ог- раниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладо- ни зияют, и их бывает трудно стянуть швами. Собственная фасция возвышений большого пальца и ми- зинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневро- зом. Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью и сращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продоль- ных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких попереч- ных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называ- ются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством. От ладонного апоневроза в глубину к III и V пястным кос- тям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией. В результате на ладони под апо- неврозом образуются 3 фасциальных ложа: два боковых – для мышц (большого пальца и мизинца) и одно среднее – для сухо- жилий сгибателей пальцев. Латеральное ложе (thenar) отграничено спереди собст- венной фасцией, сзади – глубокой фасцией, медиально – лате- ральной перегородкой, латерально – замыкается прикреплением собственной фасции к I пястной кости. В латеральном ложе располагаются мышцы thenar: m. ab- ductor pollicis brevis; m. opponens pollicis; m. flexor pollicis brevis. Между поверхностной и глубокой головками последнего прохо- дит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Эти мыш- цы иннервируются двигательной ветвью n. medianus. Медиаль- нее от сгибателей лежит m. adductor pollicis (иннервируется глу- бокой ветвью n. ulnaris). Медиальный отдел thenar занимает клетчаточное про- странство, отграниченное спереди горизонтальной частью ла- теральной перегородки, сзади – m. adductor pollicis. В этом про- странстве могут развиваться гнойные процессы или гнойные за- теки при прорыве гноя из лучевой синовиальной сумки. Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди – соб- ственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади – V пястной костью. В проксимальном и дистальном направлени- ях это ложе замкнуто. В нем располагаются мышцы возвышения мизинца: m. palmaris brevis (в подкожном слое); m. abductor digi- ti minimi; m. opponens digiti minimi и m. flexor digiti minimi bre- vis. Клетчаточное пространство hypothenar отграничено от срединного пространства ладони медиальной перегородкой. Клетчатка заполняет щели между мышцами. Среднее ложе ладони спереди ограничено ладонным апо- неврозом, по бокам – медиальной и латеральной перегородками, сзади – глубокой ладонной фасцией. В среднем ложе ладони различают 2 клетчаточных про- странства: поверхностное (подапоневротическое) и глубокое (подсухожильное). Поверхностное пространство находится ме- жду ладонным апоневрозом и слоем сухожилий сгибателей.Глубокое пространство ограничено сухожилиями сгибателей и глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мыш- цы. В подапоневротической клетчатке проходит поверхност- ная артериальная ладонная дуга, которая формируется за счет соединения локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят 3-4 общие пальцевые артерии, которые выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия. Они соединяются с пястными артериями из глубокой ладонной дуги, а затем де- лятся на собственные пальцевые артерии и снабжают обращен- ные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев. Под поверхностной ладонной дугой проходят 4 общих пальцевых нерва (3 из срединного нерва и 1 из локтевого нерва). Первая ветвь прободает латеральную межмышечную перего- родку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Место от- хождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается в хирургии как «запретная зо- на» кисти, или зона Канавела. Топографически она соответст- вует проксимальной трети области thenar. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание по- вреждения двигательных ветвей срединного нерва с последую- щим нарушением основной функции кисти человека – противо- поставления большого пальца. Подапоневротическое пространство сообщается: с под- кожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия, по ходу ладонных пястных артерий с подсухожильной клетчат- кой, через канал запястья с пространством Пирогова. В подсухожильной клетчатке лежит глубокая ладонная ду- га, образованная за счет лучевой артерии и глубокой ветви лок- тевой артерии, глубокая ветвь n. ulnarisи 4 червеобразные мышцы. Гнойные процессы из подсухожильного пространства мо- гут по ходу канала запястья распространяться в клетчаточное пространство Пирогова, по ходу червеобразных мышц – в клет- чаточное пространство тыла кисти. |